慢性移植腎腎病

1、慢性移植腎腎病 Chronic allograft nephropathy1 慢性移植腎腎病的定義腎移植術(shù)后三個(gè)月以后出現(xiàn)的進(jìn)行性移植 腎功能減退，伴或不伴有血壓升高、蛋白尿排除急性排斥及導(dǎo)致慢性腎功能損害有明確病因的疾患2 CAN的發(fā)病機(jī)制移植抗原依賴的因素（免疫因素） 免疫因素導(dǎo)致CAN的機(jī)制尚不清楚，可能是因?yàn)槊庖呒?xì)胞和炎癥細(xì)胞的活化，產(chǎn)生多種細(xì)胞因子和炎癥因子造成移植物損傷，損害因素的持續(xù)存在，最終導(dǎo)致移植器官病變，形成CAN。 非移植抗原依賴的因素（非免疫因素）3移植抗原依賴的因素HLA配型（human leukocyte antigen）群體反應(yīng)性抗體（panel reactive

2、 antibody）急性排斥(acute rejection)亞臨床排斥（subclinical rejection）慢性體液性排斥反應(yīng)（chronic humoral rejection）預(yù)致敏未達(dá)到足夠的免疫抑制4非移植抗原依賴的因素 供者因素供體年齡（年齡大者有效腎單位數(shù)量減少）供腎大小與受者大小匹配缺血和再灌注損傷受者因素移植腎功能恢復(fù)延遲（delayed graft function）藥物毒性（免疫抑制劑）高血壓高血脂感染（如巨細(xì)胞病毒）蛋白尿56 CAN的診斷1.臨床表現(xiàn)2.排除導(dǎo)致慢性腎功能損害有明確病因的疾患3.移植腎活檢病理7臨床表現(xiàn) 多發(fā)生于腎移植術(shù)后數(shù)月或數(shù)年，主要表現(xiàn)為

3、移植腎功能出現(xiàn)緩慢的進(jìn)行性減退，伴或不伴有高血壓、蛋白尿等，最終導(dǎo)致移植腎功能衰竭。8排除導(dǎo)致慢性腎功能損害有明確病因的疾患急性排斥(acute rejection) CAN需與下列有明顯病因的腎功能減退鑒別 腎小球腎炎復(fù)發(fā) 梗阻/反流 腎血管狹窄 急性CSA/FK506中毒等9移植腎活檢病理一. 腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化二. 腎小球病變 腎小球基膜斷裂分層 三. 腎血管病變 腎小球動(dòng)脈血管內(nèi)膜纖維性增厚 C4d在管周毛細(xì)血管的沉積10 CAN的預(yù)防提高供腎質(zhì)量減少供、受者間的HLA錯(cuò)配防治急性排斥反應(yīng)預(yù)防和治療感染防治高血壓、高血脂11 CAN的治療1.調(diào)整免疫抑制劑2.應(yīng)用ACEI或血管緊張

4、素受體拮抗劑 3.限制蛋白質(zhì)飲食4.治療蛋白尿5.治療高血壓6.降低血脂7.抗凝、改善腎血流12調(diào)整免疫抑制劑分析和查找CAN的具體原因，綜合評(píng)估各種影響因素，選擇合理的免疫抑制方案。 免疫抑制不足，采用更強(qiáng)效的免疫抑制劑或適當(dāng) 提高藥物濃度 藥物毒性，則減少CsA用量，加用驍悉或轉(zhuǎn)換藥物，以FK506取代CsA，Aza轉(zhuǎn)換為MMF等，又或撤停CNI，改用雷帕霉素為基礎(chǔ)的免疫抑制方案。13應(yīng)用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑 TGF-1（轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子1 ）作為一個(gè)關(guān)鍵的纖維發(fā)生因子，可能在CAN的發(fā)生中起著重要的作用，而它的產(chǎn)生受腎素-血管緊張素系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)誘導(dǎo)腎小球系膜細(xì)胞

5、產(chǎn)生和分泌TGF-1。應(yīng)用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑可明顯降低血漿TGF-1水平，不但可以降血壓，還可明顯降低蛋白尿。 14限制蛋白質(zhì)飲食長(zhǎng)期高蛋白飲食可通過(guò)累計(jì)效應(yīng)導(dǎo)致腎小球持續(xù)高濾過(guò)，造成腎小球硬化。限制蛋白質(zhì)飲食可減少體內(nèi)代謝產(chǎn)物的生成，達(dá)到減輕殘余腎單位壓力、減少腎小球的損傷、延緩腎功能衰竭的目的，為了防止?fàn)I養(yǎng)不良，應(yīng)給予必需氨基酸，補(bǔ)充維生素。15治療蛋白尿雷公藤多甙、火把花根糖皮質(zhì)激素有效的降血壓16治療高血壓鈣拮抗劑：拜新同、波依定、心痛定受體阻滯劑：倍他洛克、洛雅ACEI及Ang受體拮抗劑:洛汀新、代文受體阻滯劑：馬沙尼、高特靈其他：利尿劑等17降低血脂使用神經(jīng)經(jīng)鈣調(diào)素抑制劑的患者大多合并有高脂血癥，CAN血管內(nèi)膜中層增厚的表現(xiàn)類似于常見的動(dòng)脈粥樣硬化。使用氟伐他汀等HMG-CoA抑制劑可以減少由于高脂血癥導(dǎo)致的心血管疾病，理論上亦可以延緩CAN進(jìn)程，但尚需要更多研究證