炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見

1、 炎癥性腸?。↖BD）是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩病(CD)。炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見炎癥性腸病概述腸道非特異性炎癥，包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克隆氏?。–D）發(fā)病率：2-10/10萬/年 1 （歐美）患病率：40-100 /10萬/年 國內(nèi)尚未有完整的流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。罹患本病后難以根治，復(fù)發(fā)率高。炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見 UC是一種慢性非特異性結(jié)腸炎癥，重者發(fā)生潰瘍,病變主要累及結(jié)腸粘膜和粘膜下層；范圍多自遠(yuǎn)段結(jié)腸開始，可逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸，呈連續(xù)性分布；臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛和粘液

2、膿血便。 炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見 CD為一種慢性肉芽腫性炎癥，病變可累及胃腸道各部位，而以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主，多呈節(jié)段性、非對稱性分布；臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變和不同程度的全身癥狀。炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現(xiàn)。潰瘍性結(jié)腸炎(UC)炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見2. 結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為： 粘膜血管紋理模糊、紊亂，充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，亦常見粘

3、膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；慢性病變者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失、假息肉及橋形粘膜等。炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見3. 鋇劑灌腸檢查：主要改變?yōu)椋赫衬ご謥y和(或)顆粒樣改變； 腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見粘膜病理學(xué)檢查：有活動期和緩解期的不同表現(xiàn)?；顒悠冢汗逃心?nèi)有彌漫性、慢性炎癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；隱窩有急性炎癥細(xì)胞浸潤，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；可見粘膜表層糜爛、潰瘍

4、形成和肉芽組織增生。緩解期：中性粒細(xì)胞消失，慢性炎癥細(xì)胞減少；隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；腺上皮與粘膜肌層間隙增大；潘氏細(xì)胞化生。炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見 在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷UC： 根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查3項中之任何一項和（或）粘 膜活檢支持，可診斷本病。2. 根據(jù)臨床表現(xiàn)和鋇劑灌腸檢查3項中之任何一項，可診斷 本病。 炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸改變者，也可臨床擬診本病，并觀察發(fā)作情況。 臨床上有典型癥狀或既往

5、史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應(yīng)列為“疑診”隨訪。 初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，可隨訪36個月，觀察發(fā)作情況。炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見 一個完整的診斷應(yīng)包括: 臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。1. 臨床類型：可分為慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、暴發(fā)型和初發(fā)型。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化。炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見2. 臨床嚴(yán)重程度：可分為輕度、中度和重度。輕度：患者腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或

6、貧血，血沉正常；中度：介于輕度和重度之間；重度：腹瀉每日6次以上，明顯粘液血便，體溫37.5，脈搏90次/分，Hb 30mm/h。炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見 病變范圍：可累及直腸、直乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸 或區(qū)域性結(jié)腸。 病情分期：可分為活動期和緩解期。 腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼部、肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結(jié)腸及癌變等。炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見二、診斷步驟 根據(jù)臨床表現(xiàn)疑診UC時應(yīng)作下列檢查。大便常規(guī)和培養(yǎng)不少于3次。根據(jù)流行病學(xué)特點，為除外阿米巴痢疾、血吸蟲病等疾病應(yīng)作相關(guān)檢查。結(jié)腸鏡檢查，兼做活檢。暴發(fā)型患者宜暫緩檢查。

7、鋇劑灌腸檢查可酌情使用。常規(guī)實驗室檢查，如血常規(guī)、血漿蛋白、血沉、C-反應(yīng)蛋白等，有助于確定疾病的嚴(yán)重程度和活動度。炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見三、診斷舉例: UC 初發(fā)型、中度、直乙狀結(jié)腸受累、活動期。四、療效標(biāo)準(zhǔn) 1. 完全緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜大致正 常。2. 有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜輕度炎 癥或假息肉形成。3. 無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果均無改 善。炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 臨床表現(xiàn)：慢性起病、反復(fù)發(fā)作的右下腹或臍周腹痛、腹瀉，可伴腹部腫塊、腸瘺和肛門病變，以及發(fā)熱、貧血、體重下降、發(fā)育遲緩等全身

8、癥狀。CD家族史有助于診斷。2. 影像學(xué)檢查：根據(jù)臨床表現(xiàn)確定作鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸，必要時可結(jié)合進行?？梢姸喟l(fā)性、節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹窄、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉形成及鵝卵石樣改變等。B超、CT、MRI檢查可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫等?？肆_恩病(CD)炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見3. 內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡下可見節(jié)段性、非對稱性粘膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等，病變呈跳躍式分布。超聲內(nèi)鏡檢查有助于確定病變范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫。 4. 活檢：可見裂隙狀潰瘍、結(jié)節(jié)病樣肉芽腫、固有膜底部和粘膜下層淋巴細(xì)胞聚集，而隱窩結(jié)構(gòu)正常，杯狀細(xì)胞不減少，固

9、有膜中量炎癥細(xì)胞浸潤及粘膜下層增寬。5. 切除標(biāo)本：可見腸管局限性病變、跳躍式損害、鵝卵石樣外觀、腸腔狹窄、腸壁僵硬等特征；鏡下除以上病變外，更可見透壁性炎癥、腸壁水腫、纖維化及系膜脂肪包繞病變腸段等改變，局部淋巴結(jié)亦可有肉芽腫形成。炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見WHO推薦的CD的6個診斷要點 1具有診斷要點者為疑診，再加上 3項中之任何一項可確診。有第項者，只要加上 3項中之任何兩項亦可確診。炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見 在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎及白塞氏病等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷CD。1具有WH0診斷要點者

10、為疑診，再加上 3項中之任何一項可確診。有第項者，只要加上 3項中之任何兩項亦可確診。炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見根據(jù)臨床表現(xiàn)，若影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)符合，可以 診斷為本病。3根據(jù)臨床表現(xiàn)，若影像學(xué)或內(nèi)鏡表現(xiàn)符合，可以擬診為本病。4臨床表現(xiàn)符合為可疑，應(yīng)安排進一步檢查。5初發(fā)病例、根據(jù)臨床、影像學(xué)或內(nèi)鏡表現(xiàn)及活檢改變難以確診時，應(yīng)隨訪觀察36個月。與腸結(jié)核混淆不清者應(yīng)按腸結(jié)核作診斷性治療，以觀后效。炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見二、疾病的活動度、嚴(yán)重度、病變范圍、全身表現(xiàn)及并發(fā)癥1. 活動度：CD活動指數(shù)(CDAI)可正確估計病情及評價療效。臨床上采用較為簡便實用的Harv

11、ey和 Bradshow標(biāo)準(zhǔn)(簡化CDAI)。9分為重度活動期炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見2. 嚴(yán)重度：CD的嚴(yán)重度可參考CDAI作出。可將無全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻者定為輕度；明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀及并發(fā)癥者定為重度；界于其間者定為中度。 3病變范圍，參考影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查結(jié)果確定，如腸道病變可分為小腸型、結(jié)腸型和回結(jié)腸型。4全身表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有口、眼、關(guān)節(jié)、皮膚、泌尿及肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等。三、診斷舉例: CD小腸型、中度、活動期、肛周膿腫。炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見四、療效標(biāo)準(zhǔn)1臨床緩解：經(jīng)治療后臨床癥狀

12、消失，X線或結(jié)腸鏡檢查 發(fā)現(xiàn)炎癥趨于穩(wěn)定。2有效：經(jīng)治療后臨床癥狀減輕，X線或結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn) 炎癥減輕。 3無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、X線、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果 無改善。炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見 附：CD與腸結(jié)核的鑒別診斷一、臨床特點1如有腸瘺、腸壁或器官膿腫、肛門直腸周圍病變、活動性便血、腸穿孔等并發(fā)癥或病變切除后復(fù)發(fā)等，應(yīng)多考慮CD。2如伴其他器官結(jié)核，血中腺苷酸脫氨酶(ADA)活性升高，應(yīng)多考慮腸結(jié)核。炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見二、病理活檢CD可有結(jié)節(jié)病樣肉芽腫、裂隙狀潰瘍、淋巴細(xì)胞聚集，但無干酪樣壞死。腸結(jié)核的腸壁病變活檢可有干酪樣壞死，粘膜下層閉鎖。 對鑒別有困

13、難者建議先行抗結(jié)核治療。有手術(shù)適應(yīng)證者可行手術(shù)探查，除切除的病變腸段需作病理檢查外，還要取多個腸系膜淋巴結(jié)作病理檢查。炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見Shanahan F. Gastroenterology 2001;120:622635pANCA: 抗中性白細(xì)胞胞漿抗體-核周型ASCA: 抗釀酒酵母菌抗體炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見Shanahan F. Gastroenterology 2001;120:622635炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見IBD的治療原則誘導(dǎo)緩解維持治療并發(fā)癥處理手術(shù)指征炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見常規(guī)藥物治療5-ASA激素免疫抑制

14、劑抗生素其它炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見目前國內(nèi)幾種常用藥物的比較藥品名稱 劑型特點 釋放部位 藥效的發(fā)揮美沙拉嗪緩釋顆粒 Sparklet技術(shù) 末段回腸 病灶部位藥物濃 （艾迪莎） PH依賴溶解特性 結(jié)、直腸 度高、副作用少 柳氮磺胺吡啶 片劑 結(jié)腸 依賴腸道 菌群的分解 美沙拉嗪緩釋片 直徑的 十二指腸 與PH無關(guān)、在小腸（彼得斯安） 顆粒壓制成片 空回結(jié)腸 中釋放約50%的藥物 炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見IBD治療的新進展氨甲蝶呤抗腫瘤壞死因子抗體治療克羅恩病鎮(zhèn)靜劑 （Thalidomide）治療潰瘍性結(jié)腸炎生長激素治療克羅恩病LDP-02 治療潰瘍性大腸炎粒細(xì)胞吸

15、附療法內(nèi)科藥物治療：炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見抗腫瘤壞死因子抗體Infliximab (antiTNF-a) 對CD有效，對UC尚無確切有效的證據(jù)； 適用于較嚴(yán)重的活動性或有瘺道 的CD; 維持治療是否有效尚不清楚; 適合作為緩慢作用的免疫抑制劑（如嘌呤類、 MTX）的“橋梁”。5mg/kg/次, 輸注炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見 甲氨蝶呤Methotrexate 對慢性活動性CD有效，包括激素依賴者； 可用于維持緩解，作為嘌呤類的替代藥物； 療效有時優(yōu)于嘌呤類。 對UC的療效尚未確立。誘導(dǎo)緩解：25mg，每周1次肌注；16周維持緩解：15mg，每周1次肌注；40周口服方

16、便，但吸收不可靠炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見環(huán)孢霉素Cyclosporine 對UC有效，適用于激素療效差的急性重型UC； 適合作為慢作用免疫抑制劑的“橋梁”； FK506 (tacrolimus)的作用比環(huán)孢霉素更強； 對CD的療效不確切。炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見鎮(zhèn)靜劑治療UC：Lori Kam 博士（洛杉磯）進行了鎮(zhèn)靜劑治療潰瘍性結(jié)腸炎的研究。7個成人男性患有中等程度的活動期的UC，這些患者對氨基水楊酸、類固醇或免疫抑制劑治療療效不好，接受50毫克或100毫克的Thalidomide治療按照Truelove -Witts 標(biāo)準(zhǔn)，在第四星期，三個患者有療效。根據(jù)IBD

17、Q報告顯示患者在生活方面也有改善。炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見生長激素治療克羅恩?。篈lfred E. Slonim 博士使用生長激素索馬托品（somatropin）和高蛋白飲食治療中度克羅恩病患者119名患者接受治療，每天注射索馬托品 5mg，持續(xù)一星期，并且每天口服持續(xù)四個月。 18名患者接受安慰劑治療。所有的患者增加蛋白攝入至少每天2g/Kg。所有治療IBD 的藥物都繼續(xù)使用在第4個月時，生長激素實驗組的74%患者的CDAI分?jǐn)?shù)降低超過90分，并且7個服用強的松的患者停服或減少劑量。在安慰劑組，CDAI減少明顯的低，并且6個服用強的松的患者沒有減量1：The New Engla

18、nd Journal of Medicine， 6，1， 2000炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見LDP-02 是一個抗47抗體，47是IBD的炎性分子Feagan （倫敦）報告了用LDP-02治療潰瘍性大腸炎的研究28個患者被分為5個治療組，每組接受一個劑量的LDP-02治療（0.15 mg/kg皮下注射，或按0.15 mg/kg, 0.5 mg/kg, or 2.0 mg/kg或給予安慰劑）。與2/8服用安慰劑的患者相比，40%服用0.5 mg/kg的患者癥狀減輕LDP-02 治療潰瘍性大腸炎：炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見是一種對癥療法。用粒細(xì)胞吸附器將血液濾過，約60的活

19、化粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、殺傷性T淋巴細(xì)胞等活化的白細(xì)胞被吸附，從而抑制炎癥治療每周1次，每次1小時，5次為一療程，需定期維持治療在日本兵庫醫(yī)科大學(xué)第四內(nèi)科下山孝教授的研究中，105例潰瘍性結(jié)腸炎患者被分成皮質(zhì)類固醇治療組（52例）和粒細(xì)胞吸附療法組（ 53例） ，綜合評定兩組治療的有效率和安全性，結(jié)果，粒細(xì)胞吸附療法組為，顯著高于皮質(zhì)類固醇組的 （ P=0.045 ） ，而不良反應(yīng)發(fā)生率，皮質(zhì)類固醇組，吸附療法組僅粒細(xì)胞吸附療法：炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見UC處理的原則性意見1確定UC的診斷：排除各種“有因可查”的結(jié)腸炎；對疑診病例可行治療診斷，但建議先不用類固醇激素。掌握好分級、分期

20、、分段治療的原則。參考病程和過去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制病情，防止復(fù)發(fā)。1：對炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的建議 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見UC處理的原則性意見掌握好分級、分期、分段治療的原則：分級指疾病的嚴(yán)重度，分為輕、中、重度，采用不同藥物和不同治療方法分期指疾病的活動期和緩解期，活動期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標(biāo)，而緩解期應(yīng)繼續(xù)控制發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)分段治療指確定病變范圍以選擇不同給藥方法，遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可采用局部治療，廣泛性及全結(jié)腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見UC的治療方法活動期UC的治療目標(biāo)： 盡快控

21、制炎癥，緩解癥狀；緩解期： 應(yīng)繼續(xù)維持治療，至少6-18周，以5-ASA或SASP為主要治療藥物。 炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見活動期UC的處理 輕度UC的處理：可選用柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑，每日34g，分次口服；或用相當(dāng)劑量的美沙拉嗪(5-ASA)制劑?；蛳喈?dāng)劑量的美沙拉嗪制劑灌腸。中度UC的處理：可用上述劑量水楊酸類制劑治療，反應(yīng)不佳者適當(dāng)加量或改服皮質(zhì)類固醇激素，常用強的松3040mg/d，分次口服。炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見活動期UC的處理重度UC的處理：作出診斷后應(yīng)及時處理。1) 及時-腸外營養(yǎng)，注意防止及早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。2) 足量-甲基強的松龍40mg-

22、80mg/天，3 ) 聯(lián)合-免疫抑制劑（2-4mg/kg環(huán)孢素），廣抗生素。反復(fù)發(fā)作性的難治性的UC的處理:免疫抑制劑細(xì)胞因子（LDP-02)鎮(zhèn)靜劑腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見UC治療的療效標(biāo)準(zhǔn)1完全緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜大致正常。有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜輕度炎癥或假息肉形成。無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果均無改善。 1：對炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的建議 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病的診斷和治療進展以及方法意見UC的外科手術(shù)治療指征絕對指征：大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性損害輕中度異型增生。相對指征：重度UC伴中毒性巨結(jié)腸，靜脈用藥無效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對類固醇激