超聲乳化的基礎(chǔ)

1、-PAGE . zThe Basic Phaco超聲乳化的根底所有超乳儀都有一些共同的構(gòu)造和概念根底。超乳儀通過小切口釋放超聲能量乳化白障,施以負(fù)壓吸除乳化的白障,同時維持眼的液流動力學(xué)平衡。 圖1 超乳儀有3項主要的功能(圖1): (1)向眼提供灌注; (2)施以負(fù)壓,吸除白障; (3)釋放超聲能量,乳化晶狀體核。 此3項功能分別和腳踏開關(guān)的3個檔位相應(yīng)。 腳踏開關(guān)是超乳儀重要的組成局部,用于白障手術(shù)中控制超乳儀。常規(guī)的腳踏操作方法是用優(yōu)勢腳下踩(多數(shù)醫(yī)生習(xí)慣于右腳)。 每個腳踏檔位都是前一個檔位的根底上新增功能,當(dāng)踩于2檔(負(fù)壓吸除)時,即在1檔灌注功 能的根底上新增負(fù)壓吸除功能。同樣地,

2、一旦腳踏踩于3檔(超聲能量)時,同時提供的還包括 1檔(灌注)和2檔(負(fù)壓吸除)功能。(圖2) 1檔:灌注 (圖2)非常重要的一點是,超乳是在非常狹小的前房和后房進(jìn)展的。術(shù)中我們必須維持操作空間的穩(wěn)定性,注意保護(hù)眼組織,特別是要防止前房和后房塌陷,前房和后房塌陷可招致嚴(yán)重的并發(fā)癥。 所謂超乳儀的灌注功能,是指在術(shù)中向眼提供液流灌注。踩腳踏于1檔時,即翻開灌注。灌注并非線性控制灌注要么是全開, 要么是全關(guān)。 灌注瓶的高度決定了術(shù)中的相對灌注壓和流速的大小。為了保證術(shù)中眼充盈,需要確保灌注流速大于流出流速。 (圖3) 2檔:負(fù)壓吸除 (圖3)腳踏2檔控制著眼液流流出速度和負(fù)壓大小。負(fù)壓和流速是線性

3、控制的,2檔初始位置的 負(fù)壓和流速最低,2檔最低位置時的負(fù)壓和流速最大。有些類似于汽車的油門腳踏,腳踏踩得越低,油門開得越大。 為了形成負(fù)壓和吸除液流,超乳儀必須具 備液流泵。蠕動泵和文丘里泵是最常見的兩種泵,將在后面的專欄加以介紹。 泵所產(chǎn)生的負(fù)壓和吸引力將液流從眼吸出,通過流出管道引入集液裝置。負(fù)壓和吸除是由腳踏開關(guān)控制的,下踩腳踏越低,負(fù)壓和吸除越強。超乳時液流流出有兩個主要途徑: 通過液流泵的作用,由超乳針流出,以及切口處的滲漏。 (圖4) 3檔:超聲能量 (圖4)腳踏最低位為3檔,控制乳化白障的超聲能量。超聲能量采用的是線性控制方式,如果是較致密的白障,就需要更多下踩腳踏,釋放更多能

4、量。 需加注意的是,腳踏位于3檔時,1檔和2檔的功能已全部應(yīng)用。灌注開放,負(fù)壓和吸除到達(dá)最大。只有在超乳針與白障接觸時,才可 以使用超聲能量。 超乳手柄連接有3根管線: (1)提供眼灌 注的灌注管; (2)超乳儀液流泵產(chǎn)生的負(fù)壓所吸除液流的流出管; (3)控制超乳針能量釋放的電線。此3根管線分別和腳踏開關(guān)的3個檔位相應(yīng)。 Basic Concepts of Fluidics液流動力學(xué)根底圖1 流體動力學(xué)方面一個重要的概念是,灌注流量必須超過流出量。保持穩(wěn)定的灌注壓和吸出流量設(shè)置,就可以保證術(shù)中眼充盈,不致塌陷。如果流出量超過灌注流量,即使為時短暫,眼也會出現(xiàn)浪涌, 造成前房不穩(wěn)定,眼球塌陷,誤

5、吸到后囊膜。所以,超乳液流動力學(xué)的首要原則就是保證灌注流量超過流出量。 超聲乳化術(shù)中液流都遵循一個根本公式,即泊肅葉公式: F = P r 4 / 8 L公式中,F=液流量,P=壓力差,r=管徑,=液流粘度,L=管道長度。我們可以從簡起見,在考慮液流時對公式做些簡化。液流的粘性是相對恒定的,管道長度也是一定的。和8都是常數(shù)。簡化后的公式為: F P r 4(圖2) 液流量與壓力差和管徑4次方的乘積成正比。因管徑大小為冪數(shù)關(guān)系,管徑略做調(diào)整,充分印證這層關(guān)系。 液流調(diào)整流出量調(diào)整從眼流出的液量包括:(1)液流泵產(chǎn)生的負(fù)壓通過超乳手柄吸出的液流;(2)切口處的滲漏。 通過超乳針的流出量由超乳針及吸

6、引管管 徑,及超乳儀液流泵產(chǎn)生的負(fù)壓所決定。切口處的滲漏量取決于切口大小及其與切口器械的適配程度。 切口處有一定的滲漏,有利于冷卻超乳針,預(yù)防熱灼傷,對初學(xué)超乳時有其重要。隨著超乳能量模式的改良,有經(jīng)歷的超乳醫(yī)生更習(xí)慣于較緊的切口,切口略緊,液流動力學(xué)情況約穩(wěn)定。 灌注管和引流管的構(gòu)造、材質(zhì)、大小均有差異。 (圖3) Flow Balance and Tubing pliance液流平衡與管道順應(yīng)性浪涌是指眼的流出液量超過灌注流量,即使這種變化為時甚短。浪涌發(fā)生時,前房塌陷,后囊膜可在瞬間被誤吸,造成后囊膜破裂, 玻璃體溢出。為了保證液流平衡,我們選用不同口徑的管道,以期灌注流量大于流出液量。

7、仔細(xì)觀察可以發(fā)現(xiàn),灌注管口徑明顯大于流出管。 圖 1: 灌注管與流出管比擬 灌注管與流出管比擬灌注管口徑較大,壁薄,因而彈性較好。這樣可以保證在壓力較低時也可以提供較大的液流。隨著灌注瓶高度增加,灌注管的壓力也隨之增大,不過這個變化總是有限度的。 流出管口徑較小,壁厚,因而硬度大,順應(yīng)性較差。因液流量與管徑的冪數(shù)正相關(guān),較小的管徑可以保證流出液量小于灌注流量。流出管壁厚且硬,順應(yīng)性差,可以預(yù)防浪涌產(chǎn)生。流出管的壓力取決于超乳儀液流泵的設(shè)置,一般均可到達(dá)500mmHg以上。 圖 2:順應(yīng)性好的管道可在術(shù)中出現(xiàn)塌陷,造成浪涌 灌注管與流出管比擬如果流出管壁薄,順應(yīng)性好,高負(fù)壓可以造成管道塌陷。如果

8、流出管出現(xiàn)塌陷,在負(fù)壓降低時,管道將反彈回正常大小,這種反彈將會在瞬間從眼吸出平衡液,造成突然而危險的浪涌。高負(fù)壓下的管道塌陷最常見于超乳針堵塞時,一旦堵塞解除,管道反彈,浪涌即出現(xiàn)。此即堵塞解除后浪涌,這也是白障手術(shù)中后囊膜破裂的主要原因之一。 圖 3: 流速與超乳針口徑的冪數(shù)成正比 超乳針大小超乳針的大小在超乳液流動力學(xué)中也很重要,因為它和流出液流速度有一定關(guān)聯(lián)。泊肅葉公式的重要特點之一是,流量與管道的4次方成正比。如果其他條件一樣,比擬0.9mm和 1.1mm兩種超乳針的情況,可以驚訝地發(fā)現(xiàn)1.1mm超乳針的流量是0.9mm超乳針流量的兩倍還多。隨著超乳針口徑的變化,液流量將出現(xiàn)顯著改變

9、。 圖 4: 超乳針口徑的微小改變可導(dǎo)致流量的大幅減少 如果將1.1mm的超乳針換為0.9mm大小,而 其他超乳參數(shù)保持不變,相對流速將降至不到 一半只有原來1.1mm時的45%。為了在超乳針口徑減小的情況下維持同樣的流速,需要明 顯增加壓力差。 一旦確定了所需的管道和超乳針口徑大小,接著即可設(shè)定超乳儀的其他有個參數(shù)。很重要的一點是,管道和超乳針的口徑在液流動力學(xué)中具有非常重要的決定作用。 Optimizing Phaco Fluidic Settings液流平衡與管道順應(yīng)性白障手術(shù)的困難很大程度上在于操作空間有限。前房加上后房，總的空間缺乏1立方厘米，毫厘之差也不容大意。超乳液流動力學(xué)的功能

10、在于注入和流出液體量的平衡，以維持足夠的操作空間，超乳針吸除白障時不致造成眼球塌陷。超乳手術(shù)的效率和平安很大程度上取決于液流的控制。 蠕動泵較為常見，美國很多超乳儀配備的也是這種類型，其可設(shè)置的參數(shù)并不多：瓶高、液流速率、最大負(fù)壓，超乳針的口徑大小也可自行選配。 超乳針的口徑也許是最重要的參數(shù)。根據(jù)泊肅葉公式，和小口徑的超乳針相比，大口徑超乳針的液流有著非常顯著的不同。簡單地說，小口徑的超乳針適于高負(fù)壓、低流速，而大口徑的超乳針更適于高流速、低負(fù)壓。用不同口徑的吸管吸取杯中的奶昔，即是最好的例證。 蠕動泵的流速通常用cc/分鐘加以表示。流速取決于蠕動泵轉(zhuǎn)輪沿流出管道滾動的速度。超乳針在未堵的情

11、況下，流速可到達(dá)設(shè)置的最大值，眼情況變化的速度也和此有很大關(guān)系。超乳針被白障物質(zhì)堵住時，流速下降，甚至可以降到0。流速的大小，決定了超乳術(shù)中眼情況變化的快慢。 瓶高決定了注入眼的液流速度。如同水塔，位于術(shù)眼之上的液體由于重力作用而產(chǎn)生一定的液流：瓶高越高，產(chǎn)生的液流壓力和液流速度也越大。 超乳針未堵的情況下，流速到達(dá)最大，但是負(fù)壓很低遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于所設(shè)置的最大值。對于蠕動泵而言，僅在超乳針被堵的情況下才有負(fù)壓產(chǎn)生。負(fù)壓越高，握持力越大。所謂握持力，是指機械性劈核時固定白障核塊力量的大小。負(fù)壓大小，隨超乳針口徑，即超乳針的接觸面積而變化。同樣負(fù)壓水平時，超乳針的截面積越大，握持力越大。負(fù)壓決定了超乳針

12、抓住核塊，即握持力的大小。 優(yōu)化設(shè)置要想很好地優(yōu)化超乳液流控制，很重要的一點在于要將各種參數(shù)和所采用的超乳技術(shù)，以及手術(shù)醫(yī)生的喜好相匹配。 首先要做的就是選擇好超乳針大小，最常用的超乳針有的較小，只有0.9mm，大的可以達(dá)1.1mm。如果習(xí)慣快速吸除核塊，1.1mm的超乳針更為理想，因為這種超乳針提供的流速更快。如果希望手術(shù)過程較慢，但是能夠更好地控制整個過程0.9mm的超乳針應(yīng)該更適宜。 瓶高決定了注入眼的液流。為了防止浪涌，則需要始終保持注入的液流量高于流出量，這一點非常重要。注入的液流只有一個來源，即平衡液瓶，而流出卻有兩個途徑，一是經(jīng)超乳針的吸出，二是所有切口的滲漏。一旦流出超過注入，

13、眼球即出現(xiàn)塌陷，后囊膜經(jīng)常于此出現(xiàn)破裂。所以，開場時不妨將瓶高設(shè)置的高一些，保證一定的液流，隨后根據(jù)液流所造成的虹膜晶狀體隔后移變化，再逐漸調(diào)低瓶高。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)角膜皺褶或前房不穩(wěn)，可以調(diào)高瓶高。 如果采用劈核超乳，對核塊的握持力大小非常重要，機械性劈核時，需要很穩(wěn)定地握持住核塊。這種技術(shù)需要較高的負(fù)壓，1.1mm 的超乳針需要200250mmHg，0.9mm的超乳針需要300400mmHg。一旦核塊劈分完成，核塊吸入超乳針的速度取決于蠕動泵的流速設(shè)定，20cc/分鐘時吸入速度較慢，50cc/分鐘時吸入很快。劈核乳化術(shù)中處理核塊時可以維持同樣的負(fù)壓和流速設(shè)置。 分而治之超乳時，核塊處理有兩個不

14、同的步驟：核塊刻槽，和核塊乳化吸除，每個步驟需要不同的液流設(shè)置。核塊刻槽時，起主要作用的超聲能量，流速和負(fù)壓設(shè)置可以很低，只要滿足吸除每次前進(jìn)刻槽時所產(chǎn)生的核塊碎質(zhì)即可。低于100mmHg的負(fù)壓，缺乏30cc/分鐘的流速足以滿足與此。核塊乳化吸除時，需要一定的握持力將核塊吸引到超乳針，可以采用較高的負(fù)壓和流速，如200300mmHg，3050cc/分鐘，具體設(shè)置隨超乳針大小而有變化。 一旦理解了各種參數(shù)的具體含義，就可根據(jù)醫(yī)生不同的喜好和不同的技術(shù)，選用相應(yīng)的設(shè)置。詳細(xì)理解超乳液流設(shè)置的不同容，是實現(xiàn)高效和平安超乳手術(shù)的必要前提。 Fundamentals of Ultrasonic Phac

15、o Power超乳能量根底超乳針向眼釋放能量，粉碎白障，從而將其乳化、吸除。腳踏踩到3檔時，超乳針以固定頻率振動，即開場釋放能量。我們調(diào)整向眼釋放的能量時，振動頻率并無改變，只是調(diào)整其振動幅度，從而控制總的能量。振動時，金屬超乳針對白障物質(zhì)施加機械性作用，同時在超乳針前形成微泡，產(chǎn)生空穴效應(yīng)和破碎效應(yīng)。白障不斷有液體和微粒物質(zhì)組成的液浪形成，最后也帶來熱效應(yīng)，這是一種副反響。因此，選擇超乳能量設(shè)置很重要，防止過多的熱產(chǎn)生，角膜及其他眼精細(xì)組織可被這種過多的熱損傷。 指捏超乳針試驗是確定超乳能量設(shè)置是否可能損傷眼切口的簡單方法。你可以在實驗室，設(shè)定好超乳能量，去除超乳針的袖套，用手指捏住超乳針，

16、全程下踩腳踏。如果你的設(shè)置過高，產(chǎn)熱過多，超乳針會逐漸變熱，甚至可能會灼傷手指。這樣可能損傷你手指的能量設(shè)置很可能也會損傷患者的角膜。 手術(shù)時，超乳儀自動計算平均超乳能量，即最大值的百分比，同時也記錄超聲能量釋放時間。這些數(shù)據(jù)顯示為U/S AVE，意即平均超聲能量，和EPT，即超聲作用時間。 我們可以計算、分析術(shù)中所用的超乳能量， 即實際超乳時間， U / S A V E 乘以EPT，這些超乳儀可以自動完成，顯示為APT。 舉例說，能量1 0 0 %，使用時間1 5秒，這相當(dāng)于50%的能量使用30秒，或25%能量使用60秒。這三個實例的APT(實際超乳時間)都是15秒。 所以，很重要的是，白障

17、手術(shù)時，應(yīng)該盡可能地使用低超聲能量。超聲能量很容易傷及角膜皮細(xì)胞，過多的超聲能量還可能引起人工晶狀體眼大泡性角膜病變和角膜失代償。 最重要的減少APT的方法是采用機械性方法碎開晶狀體核，如劈核超乳。這要比分而治之法有效的多，所需能量更少，手術(shù)時間也更短。 為了最大限度地減少APT，我們還需要減少超乳時間，降低平均超乳能量。降低超乳能量的方法包括腳踏位于3檔時，減少下踩幅度，或者調(diào)低超乳儀的最高能量設(shè)置。 減少超乳時間的方法有：僅在核塊吸在超乳針，且單用負(fù)壓不能吸除時才應(yīng)用超聲。將連續(xù)超聲模式改為更小脈沖或爆破能量模式，也有助于減少超乳時間。這種方法是將超聲能量劃分為短小脈沖或爆破模式釋放，即超

18、乳能量模式調(diào)整，我們在下一專欄討論。 如果優(yōu)化超乳能量參數(shù)，就有可能在不到1秒實際超乳時間吸除白障，術(shù)畢時角膜仍然清亮，患者也會更滿意(見圖2所示)。 Variable Duty Cycle可變循環(huán)比率能量設(shè)置的3種根本模式是：連續(xù)、脈沖和爆破。連續(xù)模式時，能量持續(xù)釋放，能量大小取決于腳踏下踩的幅度。最大能量預(yù)設(shè)好后，通過控制下踩腳踏的幅度控制實際釋放能量的大小，下踩越深，釋放的能量越大。 脈沖模式時，脈沖式能量的大小取決于下踩腳踏的幅度。下踩的時間越長，脈沖式能量就越大。脈沖模式實際是指每一次脈沖能量釋放后，都有一個間隙期，間隙期沒有能量釋放出來。能量釋放和間隙期相間隔的模式，可以減少一半的

19、能量釋放和熱能產(chǎn)生。 爆破模式時，每個爆破的能量是一樣的，但是爆破之間的間隔時間和腳踏下踩的幅度有關(guān)。腳踏下踩越深，爆破之間的間隔期越短。也就是說，最大限度地下踩腳踏時，爆破能量的釋放變?yōu)檫B續(xù)式釋放。 談到超乳能量模式時，脈沖和爆破也許容易混淆，實際上這是兩個完全不同的概念。醫(yī)生們常常稱 連續(xù) 模式為線性模式，即隨著腳踏的下踩，能量逐漸增大。脈沖模式也可以說是線性模式，只不過能量是以脈沖的形式釋放的。爆破模式則不同，腳踏下踩的越深，同樣能量的爆破釋放的越快，爆破之間的間隔期越短。 爆破模式可以實現(xiàn)以吸為主，以超為輔的晶狀體核乳化吸除。用負(fù)壓和液流作用吸除白障，僅在必需時釋放小的爆破式超乳能量。

20、我們可以通過程序?qū)⒈颇芰酷尫艜r間設(shè)置的非常短毫秒級，可以有效地釋放數(shù)百個小爆破，而總的超乳時間缺乏1秒。 腳踏控制的實際是爆破之間的間隔期時間，不能通過腳踏控制釋放的超乳能量的大小。所以，和脈沖和連續(xù)模式相比，爆破模式時的能量設(shè)置應(yīng)該設(shè)置的低一些。腳踏下踩到底時，爆破之間的間隔期趨于零，能量以連續(xù)的形式釋放。 如果選用分而治之法，刻槽時可以將腳踏踩到最低，連續(xù)釋放超乳能量，以利于刻槽。乳化核塊時，僅需在3檔位輕輕下踩腳踏，在乳化核塊所必需時釋放爆破能量。最后吸除表層核時，很少需要下踩到3檔，幾個爆破的能量即可完全吸除這些松軟的白障物質(zhì)。 大多數(shù)的超乳儀提供兩種爆破模式，單爆破和多爆破模式。單

21、爆破僅釋放一次爆破能量，可用于劈核前超乳針埋入核。我從來沒有用過這種模式，只用多爆破模式，因為選用多爆破模式時，我也可以通過輕踩到3檔位，僅釋放一次爆破能量，如果需要，我還可以在3檔位調(diào)整下踩的幅度，調(diào)整爆破間的間隔時間，釋放屢次爆破能量。 采用快速劈核法時，我通常的設(shè)置是：多爆破模式，爆破時間20 毫秒，能量10%，占空比50%。也就是說，如果我釋放50次這樣的爆破能量，也僅相當(dāng)于連續(xù)模式下10%的能量工作1秒。以實際超乳時間而言，我釋放 500次這樣的爆破，其實和連續(xù)模式下100%的能量工作1秒相當(dāng)。因此，大多數(shù)的白障通過這種方式手術(shù)，其所耗能量還不及100%的能量連續(xù)工作2 秒。 Hyp

22、er Settings高設(shè)置超聲乳化設(shè)置中的脈沖和爆破功能的圍已經(jīng)得到大延伸。舊一代的超聲乳化機器脈沖頻率只能到達(dá)20脈沖/秒，但是新一代的儀器已經(jīng)能到達(dá)120脈沖/秒了。同樣地，舊一代的機器爆破功能的間歇寬度為30毫秒，但是新型機器卻能到達(dá)僅為4毫秒。 這種程序上的升級有利于能量平穩(wěn)、準(zhǔn)確地傳送。脈沖模式的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置是，每個脈沖的發(fā)出和間歇時間是相等的，所以脈沖模式能量的發(fā)送恰恰是連續(xù)模式的一半(圖1)。每秒給出更多的脈沖，則能量的傳送更平穩(wěn)，就像刀刃上的鋸齒。 如果我們需要使用超乳手柄的雕刻和切開功能作晶狀體核刻槽，則光滑的刀片可以很好地完成這個功能。鋸齒距離很大的粗糙的鋸齒形刀片不可能切得

23、光滑。然而，如果我們使用非常好的鋸齒刀片，就能很好地切開。使用高達(dá)100脈沖/秒或更高頻率，則能到達(dá)非常好的鋸齒刀片的功能，而能量只是連續(xù)模式的一半(圖2)。 爆破功能的高設(shè)置允許更好更準(zhǔn)確的爆破能量的傳送。如果我們使用連續(xù)模式并試圖用我們的腳控制發(fā)出小爆破的超聲能量，最好我們能做到每半秒，即500毫秒，發(fā)出一個脈沖能量。使用新的高設(shè)置，我們能設(shè)定爆破模式為4毫秒，這比手術(shù)醫(yī)生使用手動控制更好且準(zhǔn)確100倍。 現(xiàn)代手術(shù)晶狀體核的吸出主要是超乳輔助的抽吸。去除眼的晶狀體核大多數(shù)使用的是液體流動的力量，包括液流、抽吸和真空的力量。一旦遇到一塊較致密的核塊，超聲能量就會輔助液流吸出核塊。我較喜歡的超

24、乳設(shè)置是爆破模式，使用一個非常好的爆破寬度。由于腳踏第3 檔踩壓幅度進(jìn)一步加深，踩壓越向下爆破間歇越短，直到爆破寬度和間歇時間一樣長，形成50%爆破和間歇循環(huán)周期。隨著爆破間歇的縮短，每秒有效的爆破數(shù)量增加。采用5毫秒的爆破寬度，且兩個爆破之間的間歇為5毫秒時，每秒最多的爆破數(shù)量是100(計算：1秒/10毫秒的循環(huán)=100個爆破/秒)。這樣能有效地通過腳踏控制循環(huán)周期和每秒的爆破頻率。 對于希望能繼續(xù)采用標(biāo)準(zhǔn)的超聲乳化手術(shù)的醫(yī)生，能很簡單地從連續(xù)模式轉(zhuǎn)換為100 脈沖/秒的高脈沖頻率，這樣能減少一半的能量使用。超聲能量的減半可以減少角膜皮細(xì)胞的損傷，產(chǎn)熱減少，保證術(shù)后角膜更透明，到達(dá)更好的術(shù)后

25、視力。需要對晶狀體核進(jìn)展分而治之方法的醫(yī)生，可以選擇轉(zhuǎn)向高脈沖模式，這樣你就可以馬上進(jìn)展更好的手術(shù)，而不需要改變你的技術(shù)。改變每秒的脈沖數(shù)不會改變傳送進(jìn)眼的能量的多少。不管我們用2脈沖/秒，還是8脈沖/秒，由綠色指針?biāo)@示的總能量都是一樣的(圖3和4)。當(dāng)我們比擬10脈沖/秒和100脈沖/秒時，結(jié)果亦是一樣的。能量傳送的減少是通過脈沖開/關(guān)的比率，也被稱為循環(huán)周期。Continuous, Pulse, and Burst Phaco Modes連續(xù)、脈沖、爆破的超乳模式能量設(shè)置的3種根本模式是：連續(xù)、脈沖和爆破。連續(xù)模式時，能量持續(xù)釋放，能量大小取決于腳踏下踩的幅度。最大能量預(yù)設(shè)好后，通過控制

26、下踩腳踏的幅度控制實際釋放能量的大小，下踩越深，釋放的能量越大。 脈沖模式時，脈沖式能量的大小取決于下踩腳踏的幅度。下踩的時間越長，脈沖式能量就越大。脈沖模式實際是指每一次脈沖能量釋放后，都有一個間隙期，間隙期沒有能量釋放出來。能量釋放和間隙期相間隔的模式，可以減少一半的能量釋放和熱能產(chǎn)生。 爆破模式時，每個爆破的能量是一樣的，但是爆破之間的間隔時間和腳踏下踩的幅度有關(guān)。腳踏下踩越深，爆破之間的間隔期越短。也就是說，最大限度地下踩腳踏時，爆破能量的釋放變?yōu)檫B續(xù)式釋放。 談到超乳能量模式時，脈沖和爆破也許容易混淆，實際上這是兩個完全不同的概念。醫(yī)生們常常稱 連續(xù) 模式為線性模式，即隨著腳踏的下踩

27、，能量逐漸增大。脈沖模式也可以說是線性模式，只不過能量是以脈沖的形式釋放的。爆破模式則不同，腳踏下踩的越深，同樣能量的爆破釋放的越快，爆破之間的間隔期越短。爆破模式可以實現(xiàn)以吸為主，以超為輔的晶狀體核乳化吸除。用負(fù)壓和液流作用吸除白障，僅在必需時釋放小的爆破式超乳能量。我們可以通過程序?qū)⒈颇芰酷尫艜r間設(shè)置的非常短(毫秒級)，可以有效地釋放數(shù)百個小爆破，而總的超乳時間缺乏1秒。 腳踏控制的實際是爆破之間的間隔期時間，不能通過腳踏控制釋放的超乳能量的大小。所以，和脈沖、連續(xù)模式相比，爆破模式時的能量設(shè)置應(yīng)該設(shè)置的低一些。腳踏下踩到底時，爆破之間的間隔期趨于零，能量以連續(xù)的形式釋放。 如果選用分而

28、治之法，刻槽時可以將腳踏踩到最低，連續(xù)釋放超乳能量，以利于刻槽。乳化核塊時，僅需在3檔位輕輕下踩腳踏，在乳化核塊所必需時釋放爆破能量。最后吸除表層核時，很少需要下踩到3檔，幾個爆破的能量即可完全吸除這些松軟的白障物質(zhì)。 大多數(shù)的超乳儀提供兩種爆破模式，單爆破和多爆破模式。單爆破僅釋放一次爆破能量，可用于劈核前超乳針埋入核。我從來沒有用過這種模式，只用多爆破模式，因為選用多爆破模式時，我也可以通過輕踩到3檔位，僅釋放一次爆破能量，如果需要，我還可以在3檔位調(diào)整下踩的幅度，調(diào)整爆破間的間隔時間，釋放屢次爆破能量。 采用快速劈核法時，我通常的設(shè)置是：多爆破模式，爆破時間20毫秒，能量10%，占空比5

29、0%。也就是說，如果我釋放50次這樣的爆破能量，也僅相當(dāng)于連續(xù)模式下10%的能量工作1秒。以實際超乳時間而言，我釋放500次這樣的爆破，其實和連續(xù)模式下100%的能量工作1秒相當(dāng)。因此，大多數(shù)的白障通過這種方式手術(shù)，其所耗能量還不及100%的能量連續(xù)工作2秒。 Variable Rise Time AndCustom Settings變化上升時間和習(xí)慣設(shè)置注意白障超聲乳化手術(shù)中超聲能量是一種斥力類似于手提鉆，超乳頭在混濁的晶狀體中以固定頻率(在不同操作平臺中頻率從28，500次/秒至40，000次/秒)來回移動。在手術(shù)過程中我們都看到此現(xiàn)象，我們通常稱之為振動當(dāng)超聲能量機械性地將晶狀體核從超乳

30、頭推下時。為減少超聲乳化手術(shù)中這種斥力我們可以降低超聲能量，但這并不總是最正確解決方法，尤其是當(dāng)核密度增高并且需要更大能量乳化時。 相反，如果我們在開場時以較低能量乳化晶狀體核，然后用超乳儀的抽吸探頭抽吸，我們可以將超聲能量升高至更高水平。在大多數(shù)超聲乳化平臺中新超聲能量調(diào)節(jié)軟件以毫秒準(zhǔn)確度自動運行此程序。 爆破和脈沖模式將矩形波能量以預(yù)定模式傳遞，這意味著能量從零立即到達(dá)預(yù)先設(shè)定水平，示波器中相應(yīng)波形類似正方形。在一次變化上升時段，我們可以在每一次脈沖或爆破過程中將超聲乳化能量提高至高值，這導(dǎo)致了斜形波的出現(xiàn)。 這種能量模式提高了對碎片的跟蹤能力并且使超乳頭更小震動幅度更小，使能量更低并且對

31、眼部的熱傳導(dǎo)更小。不過也存在應(yīng)用變化上升模式困難的時候，比方當(dāng)脈沖寬度或爆破寬度過短以至于沒有足夠的時間充分升高每次超乳能量。例如，當(dāng)用時4毫秒將能量從零升高到預(yù)設(shè)水平時，確定的爆破寬度僅25毫秒，難以得到期望的超乳能量水平。 對手術(shù)醫(yī)生的建議設(shè)置首先，記住將超乳頭和負(fù)壓及流速水平設(shè)置在你常用的水平。當(dāng)然也不需要對手術(shù)技巧進(jìn)展調(diào)整。唯一需要改變的是超聲能量傳遞的方式。 如果習(xí)慣于連續(xù)超聲乳化模式，你在開場時會很舒適的使用6 0至1 2 0脈沖/秒高脈沖模式，開場時為50%占空比(占空比是指高電平在一個周期之所占的時間比率)，并使用習(xí)慣的一樣最大能量模式。這種單一簡單改變會減少醫(yī)生手術(shù)時間和一半

32、的超聲能量，而且實際上對醫(yī)生的技術(shù)沒有影響。 如果手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣于脈沖超乳模式，當(dāng)將占空比降低到25%至45%時，醫(yī)生會舒適的保持每秒一樣的脈沖數(shù)量并保持一樣的超聲能量。并且可以利用變化上升時間來降低超聲乳化手術(shù)時間和能量并且提高獲得的能量和跟蹤能力。 超聲乳化劈裂手術(shù)時更容易使用高爆破超聲能量模式。記住手術(shù)醫(yī)生會通過第三點在一樣爆破間控制間隔周期，醫(yī)生應(yīng)該將最大超聲能量控制在相對低的水平。醫(yī)生將不能通過腳踏板控制能量百分率水平，所以建議設(shè)置最大能量的10%至30%，將爆破寬度保持在20毫秒和80毫秒間,并且確保使用50%端口占空比。根據(jù)使用的機器， 需要輸入 最小爆破周期，這需要同醫(yī)生的以毫秒

33、計算的爆破寬度一樣，以便獲得有效的50%端口占空比。 手術(shù)醫(yī)生可以調(diào)整設(shè)置以便更適合他的技術(shù)和病人群，且不改變手術(shù)技巧。使用這種新型超乳能量調(diào)節(jié)軟件是提高手術(shù)成果和效率的相對容易的方法，同時減少了進(jìn)如眼的熱和能量。 Creating A Clear-CornealCataract Incision如何做白障透明角膜切口對于超聲乳化白障手術(shù)，透明角膜切口具有眾多優(yōu)點：容易操作、為白障提供良好的入路、自閉效果好。 經(jīng)典的超聲乳化白障手術(shù)中，通常做兩個切口：主切口和穿刺切口。兩切口一般距離6090度，非主力手(通常為左手)做穿刺切口，而主切口可以做在斜軸上以減少散光(圖1)。 可以采用分步法切口或直

34、切口：分步法切口可有2個或3個切面，而直切口只有1個切面。分步法切口具有眾多優(yōu)勢，特別是形成鉸合時。然而，所有的這些切口，都有一個共同的特點：具有長遂道(可見圖2)。 長遂道可使切口封閉效果更好，散光更少，正是由于這些原因，推薦采用更為直方的切口。長遂道可能更具有漿-鎖樣感覺，但在眼的操作性受到一定限制，然而這樣的限制通常沒有多大影響。 短遂道可導(dǎo)致切口經(jīng)線上更多的散光性變平，且?guī)缀醪荒茏蚤]。由于更少漿-鎖效應(yīng)，從更為靠后的位置進(jìn)入前房時，更容易導(dǎo)致虹膜脫垂(圖4)。如果對切口的水密性不確定時，最好進(jìn)展縫合封閉。 縫合角膜切口時，通常使用10-0尼龍線或10-0 vicryl線，并將線結(jié)埋入角

35、膜基質(zhì)層。縫合的位置應(yīng)在切口的中部，深度為1/22/3角膜厚度?？p合力應(yīng)該能很好的封閉切口，同時不要引起更大的散光。 對于散光的治療，須始終牢記的時長遂道致散光效應(yīng)少，通常認(rèn)為不引起散光，而短遂道可導(dǎo)致角膜變平，從而引起散光(圖6)。由于遂道越長切口外表積越大，因此，更長的遂道自封閉效果更好(圖7)。手術(shù)完畢時，眼壓具有向外的作用力，將切口層局部往外推，使角膜嚴(yán)密閉合。術(shù)后患者可能會有一過性低眼壓，因此，長遂道有助于預(yù)防任何原因的切口滲漏。 完美的透明角膜切口是現(xiàn)代超聲乳化白障手術(shù)不可分割的局部，是白障醫(yī)生必須掌握的手術(shù)技能。 Hand Position & Holding Instrumen

36、ts手法與器械握持方法手柄位置:在拿起超乳頭前，我們已歷時多年通過書寫和形成神經(jīng)通路來精細(xì)地控制手部運動。對于多數(shù)白障超聲乳化手術(shù)醫(yī)生來說，持筆樣手持超乳頭更容易、更自然，尤其在使用筆形超乳頭時。 握手柄的力量同良好運動控制的關(guān)系是相反的：握手柄的力量越輕越容易控制超乳頭。如果有一疊十散開的復(fù)寫紙，要求你用力書寫使得最下面一紙也可以看到筆跡，你會非常用力的握筆。但筆跡或許會很差。另一方面，如果要求你在一紙上用你最優(yōu)美的筆跡盡力整潔書寫，您會用很小的力量握筆。輕握最適合于超乳手術(shù)及其它眼手術(shù)。 在肩部放松的情況下，雙手應(yīng)舒適地放在在病人眼水平位置。雙手可以輕放在病人面部/頭部手術(shù)巾上，或者放在腕

37、套上。對超乳頭及眼器械的控制來自手指，在*種程度上來自腕部；前臂，手臂，肘及肩部大的動作不適于眼部手術(shù)。 繞軸旋轉(zhuǎn)手術(shù)器械，尤其是超乳頭，應(yīng)在切口懸浮。在任何方向或切緣均不應(yīng)用力推。應(yīng)用任何器械引起的切口扭曲會導(dǎo)致角膜變形，進(jìn)而影響對眼的觀察。由于超乳手術(shù)中液體處于精巧動態(tài)平衡，切口扭曲會導(dǎo)致液體和粘彈劑過度泄露，且前房不穩(wěn)定將增高囊膜破裂的風(fēng)險。最后，請記住超乳頭產(chǎn)生的超聲能量會產(chǎn)生大量的熱，這樣在切口邊緣用力推動超乳頭會在數(shù)秒灼傷角膜。在切口懸浮是關(guān)鍵。 為使眼手術(shù)操作中防止在切口處行推的動作，我們需要使器械以軸做旋轉(zhuǎn)。這一動作非常類似于船的劃槳動作。槳放置在槳架上類似于手術(shù)切口，為使槳將

38、水推離我們，需要將槳拉向我們。 在眼，預(yù)將超乳頭向下移動時，不要在切口處向下推。而是將超乳頭末端向上提，從而使其在切口做繞核旋轉(zhuǎn)，超乳頭會向下移動。這樣在切口無變形情況下即完成手術(shù)，前房得到維持且角膜保持不變形。 保持第一眼位注視在雙切口，即主切口和穿刺切口，以及應(yīng)用兩種眼器械的情況下，即使采用表麻，病人也不能轉(zhuǎn)動眼球。這兩點固定是雙手白障手術(shù)的另一優(yōu)勢。單手超乳相當(dāng)過時，因此，對于住院醫(yī)生和學(xué)生，我不教授此方法。 當(dāng)病人仰臥于手術(shù)臺時，手術(shù)醫(yī)生的最正確觀察和操作狀態(tài)是第一眼位。通過在切口懸浮，我們可以將眼球保持在這一眼位。在眼任何來自器械的有力推動會導(dǎo)致眼球遠(yuǎn)離力的作用點-通常向/外眥方向運

39、動譯者注：歐美國家白障手術(shù)切口多在顳側(cè)。這將限制手術(shù)醫(yī)生的觀察和操作，因此是危險的。 調(diào)整手的位置使切口處無推力，你會發(fā)現(xiàn)眼球恢復(fù)到第一眼位。在表麻情況下，病人可以通過直接注視顯微鏡光源對你提供進(jìn)一步幫助。 總之，術(shù)中應(yīng)將手放在正確而舒適的位置，應(yīng)正確、精巧的握持器械，應(yīng)使器械在切口輕巧的懸浮，應(yīng)通過繞軸旋轉(zhuǎn)使術(shù)眼保持在第一眼位。 Constructing A Scleral Tunnel Incision鞏膜遂道切口的制作如果你近距離觀察超乳頭，觀察超乳頭本身，你將發(fā)現(xiàn)是以一定的角度進(jìn)展切割，呈一斜面?，F(xiàn)今使用的超乳頭大多數(shù)都有一個斜面，從而在被帳手術(shù)中增加他們的實用性和有效性。 斜面位置最

40、普遍的斜面呈30度角，意味著是與超乳頭長軸呈30度角進(jìn)展切割。還有45度和90度，及手柄本身彎曲或頭端本身傾斜的超乳頭可供選擇。這些種類可以在白障核移除過程中提供不同的選擇，但是我仍然建議在早期學(xué)習(xí)的過程中使用傳統(tǒng)的30度針頭。 超乳頭的斜面可以置于斜上、側(cè)斜、斜下等位置。斜上是槽切技術(shù)的最正確方位，此時超乳頭的動作類似冰淇淋勺，其目的是在制作凹槽時僅有局部晶狀體核物質(zhì)填充超乳頭。側(cè)斜位可以有效的進(jìn)展晶狀體核塊的去除，超乳頭口可直接朝向最大的晶狀體核塊使其能量作用于白障物質(zhì)，易于將其吸入超乳頭。斜下方位可對核形成最大的吸引力。 使用普通的真空吸塵器去拾取一紙時，為了到達(dá)最大的吸力應(yīng)該使得吸頭完

41、全堵塞。同樣的道理也適用于超聲乳化白障摘除術(shù)，為了到達(dá)最大的抽吸力并更有效的控制白障核，要求蠕動泵抽吸頭完全堵塞。一旦晶狀體核被結(jié)實的吸引，則超聲劈核或其它的晶狀體核切割技術(shù)會變得相對容易。 自經(jīng)典的透明角膜切口與晶狀體核呈30度角，與斜下方位的30度角超乳頭完全吻合。超乳頭一接觸到晶狀體核，即可輕易地實現(xiàn)超乳頭的堵塞，因而可結(jié)實地吸緊晶狀體核進(jìn)展劈核。而斜面向上時則不能封閉超乳頭，因蠕動泵無法到達(dá)最大真空狀態(tài)而吸力弱。 通過輕巧且精致的手柄，采用執(zhí)筆式握住超乳頭，可以通過手指簡單的旋轉(zhuǎn)運動使超乳頭在斜上或斜下方位間轉(zhuǎn)換。 切口間距以前的專欄中，我們闡述了制作一個適宜的透明角膜切口的方法。請記

42、住我們需要準(zhǔn)確地制作兩個切口：一個寬約1.0mm(或更小)的穿刺口；一個寬約2.5至2.8mm的主切口。為了使手術(shù)醫(yī)生更加舒服并獲得最正確的可操作性，我更喜歡將兩切口成60度角，主切口位于右手邊，穿刺口位于左手邊。 因為穿刺口是一個小切口，可以制作的比擬平坦，并與虹膜平行。當(dāng)然我們也可以在角膜平面完成以獲得較長的隧道長度，但這可能會限制輔助器械的移動性。 因為主要的透明角膜切口較寬，較長的隧道就顯得更為重要，因此制作時要對準(zhǔn)角膜平面。 正確的角膜切口位置及正確的超乳頭斜面位置，可以使得我們的手術(shù)更加平安，更有效率Foot Pedal Control During Steps Of Surger

43、y手術(shù)中腳踏板的控制手術(shù)期間，我們很需要準(zhǔn)確地控制雙手來握持設(shè)備，并且在眼前節(jié)圍操作。同時我們還需很好地協(xié)調(diào)雙腳。 手術(shù)中腳踏板的控制手術(shù)期間，我們很需要準(zhǔn)確地控制雙手來握持設(shè)備，并且在眼前節(jié)圍操作。同時我們還需很好地協(xié)調(diào)雙腳，因為其在控制腳踏板過程中起到很關(guān)鍵的作用。傳統(tǒng)的安放位置是在左腳放置顯微鏡腳踏板，而右腳放置超聲乳化儀腳踏板。顯微鏡主要的控制工程為焦距、放大倍數(shù)和居中。附加功能包括顯微鏡燈開關(guān)和光亮度調(diào)節(jié)。 顯微鏡需要在每個病例使用開場時重置和居中，才能提供最大的應(yīng)用適應(yīng)調(diào)試圍。對于普通患者，防止高的放大倍數(shù)，這樣可以防止不必要的視野受限。在超聲乳化過程中更加重要的腳踏板是超乳腳踏板

44、，可以通過其進(jìn)展注、吸和超聲能量的發(fā)送。通過練習(xí)，可以獲得良好的流量和能量控制。超乳腳踏板三個檔位分別為：1檔灌注、2檔抽吸和3檔超聲。每一檔都累加前一檔的功能，因此當(dāng)踏在2檔時，同時具有灌注和抽吸的功能。在3檔時可以獲得灌注、抽吸和超聲能量釋放。 1檔灌注起到開啟和關(guān)閉灌注的作用但腳踏板沒有調(diào)節(jié)灌注量的功能。可以通過調(diào)節(jié)灌 注瓶高度和灌注管道的直徑來控制水流量。當(dāng)腳完全離開踏板時稱為0位，因為此時超乳針頭不運作。 2檔可以線性控制抽吸：2檔位開場時，為低抽吸狀態(tài)，當(dāng)腳踩得更深時，可以獲得更大的吸力。這和汽車的氣壓踏板相類似，加速度和踏板踏下的量成比例。 3檔也具備線性控制的功能，超聲能量隨著

45、腳踏板踏下程度的增加而增加。在超乳脈沖模式，踏板壓下的程度越深，超乳針頭的脈沖長度越長。在超乳爆破模式中，踏板壓下的程度越深，就可通過縮短相鄰爆破時間來增加每秒爆破的數(shù)量。 手術(shù)過程中腳踏板的位置在超乳針頭進(jìn)入眼球之前，腳踏板應(yīng)在1檔位置，灌注水流將防止眼球塌陷。軟核可以在2檔通過抽吸去除，但是任何有明顯核的白障均需要超聲能量粉碎。 乳化白障，超乳針頭在朝前行進(jìn)擊打核時應(yīng)釋放超聲能量，在退回超乳針頭時無需超聲能量，所以在回退時放在2檔抽吸檔，或者在僅有灌注的1檔。 一旦產(chǎn)生了晶狀體核碎片，我們就要置于2檔將碎片吸在針頭上準(zhǔn)備進(jìn)展乳化。當(dāng)白障碎片位于超乳針頭上時，置于3檔進(jìn)展乳化。 現(xiàn)代白障手術(shù)

46、采用超聲輔助進(jìn)展晶狀體吸除，去除晶狀體的主要方法是抽吸，同時超聲能量起到輔助作用。這樣能將作用于眼的能量減至最小，獲得更好的結(jié)果。 準(zhǔn)確的腳踏板控制需要耐心來掌握，但是一旦掌握，將可以使您在超聲乳化手術(shù)中獲得更大的平安圍并增加工作效率。 Viscoelastics: Dispersive & Cohesive粘彈劑：黏著性和分散性粘彈劑，也稱之為眼科粘彈手術(shù)設(shè)備(OVDS)，是一種黏性物質(zhì)，可以在開場制作進(jìn)入眼球的第一個切口時就使得超生乳化手術(shù)更為便捷和平安。一旦制作第一個切口進(jìn)入眼球，隨著球房水的外溢，眼球有塌陷的趨勢。切口越大，眼球塌陷的傾向越明顯，患者危險也越大。通過用較稠厚的粘彈劑置換

47、房水，就能防止眼球的塌陷。 目前有兩種主要的粘彈劑：分散型和黏著型，它們各有不同的特點。分散型的O V D S具有糖漿或蜂蜜的特性，流動時猶如很稠的液體。這使得分散型的OVDS能很好地覆蓋眼球構(gòu)造，同時這種覆蓋物不易被術(shù)中的平衡鹽液沖散。分散型的 OVDS能幫助保護(hù)角膜皮免受術(shù)中超聲波的損害；黏著型OVDs更具有固體性而不是液體性，具有凝膠的特性，意味著更不容易覆蓋或流動。但由于其稠密很多，所以能很好地保持空間和增加眼球壓力。這樣就能很好地保持前房形態(tài)、在撕囊時保持前囊膜的平坦、移開虹膜或其他組織以及保持囊袋開放以便植入人工晶狀體。 了解粘彈劑譜是很重要的，中等粘度的OVD可同時具有一定程度的

48、分散性和黏著性，對許多手術(shù)醫(yī)生而言，使用中等粘度OVD可同時起分散和黏著的作用，是唯一在整個手術(shù)過程都可使用的。另外一些手術(shù)醫(yī)生則選擇在同一次手術(shù)中使用兩種粘彈劑，一種黏著型，一種分散型。 在手術(shù)開場，當(dāng)粘彈劑注入眼，目的是實施一種置換：注入OVD，讓房水流出。這一過程通過置于前房的套管注入，從而使得房水從同一切口處流出見圖。手術(shù)中理想粘彈劑的特性： 在撕囊時保持前房深度：黏著型為保持操作空間和前囊膜平坦，黏著型粘彈劑在這一步驟中最為重要 超生乳化過程中角膜皮保護(hù)：分散型因為其具有覆蓋的能力，在超乳過程中，分散型粘彈劑可以很好的保護(hù)角膜皮 防止虹膜術(shù)中脫出：黏著型密封眼球的功能和保持空間使用黏

49、著型粘彈劑最好，因此，虹膜脫出就需要這種粘彈劑處理。 潤滑人工晶狀體注入系統(tǒng)：分散型 稀釋的分散型OVDs可以輕松的涂布人工晶狀體注入系統(tǒng)，使得人工晶狀體推注容易。 撐開空囊袋以便人工晶狀體植入：黏著型重申： 維持空間和撐開空囊袋， 黏著型OVDs效果令人滿意。此處防止使用超黏著型OVDs，其可能固體性明顯導(dǎo)致人工晶狀體偏位。在手術(shù)完畢時從眼完全移出粘彈劑是非常重要的，否則其會阻塞小梁網(wǎng)導(dǎo)致患者術(shù)后眼壓非常高。由于分散型有延展的趨勢并覆蓋于眼球構(gòu)造，所以較難移出。黏著型則粘聚在一起形成單一的團塊，較易完全移出。粘彈劑可以使手術(shù)醫(yī)生更容易地進(jìn)展超聲乳化手術(shù)，對患者更平安。這便是其成為手術(shù)中的一局

50、部的原因。Capsulorhe*is Creation撕囊數(shù)十年前，白障手術(shù)的方法是囊手術(shù)，將整個白障及囊膜全部摘除。這種狀況已經(jīng)改變了，現(xiàn)在99%的白障我們都采用僅摘除白障物質(zhì)而保存囊膜和睫狀帶構(gòu)造，因此稱為囊外摘除術(shù)。 一開場，我們用針在前囊膜做多處穿刺以翻開前囊處理晶體核，然而，經(jīng)這種方法處理的晶體囊袋并不穩(wěn)定，并發(fā)癥發(fā)生率較高。取而代之，更好的方法是進(jìn)展連續(xù)環(huán)形撕囊(continuouscurvilinear capsulorhe*is,CCC) 對大多數(shù)病例而言，理想的撕囊直徑應(yīng)該是約5mm，中心、圓形的前囊撕開，這樣能充分接觸晶體核，而且在手術(shù)快完畢時能夠平安地將標(biāo)準(zhǔn)的后房型人工晶

51、體植入囊袋。典型的人工晶體直徑為6mm，5mm的撕囊口可以將晶體的光學(xué)部包繞，手術(shù)后能使其平安在位。 在撕囊過程中，保持前房深度以及晶體前囊平整非常重要。這樣能防止過度撕囊,使操作能夠更好控制。維持前房穩(wěn)定和囊膜平坦的關(guān)鍵在于：使用好的聚性粘彈劑并在切口操作。這樣能防止前房變淺。在前一專欄中你可能已經(jīng)了解到在切口操作的重要性，它不會使眼球變形并能固定器械。 第一步：開場撕囊之前，在前囊膜的中心用一個叫做截囊針的彎針或用撕囊鑷頭做一穿刺。我的撕囊鑷標(biāo)記了兩條刻度，一個在2.5mm處，一個在5mm處。這樣能更加便于撕囊而且時刻能保持5mm的直徑。當(dāng)撕囊鑷銳利的針頭刺入前囊中心部位時，2.5mm標(biāo)記

52、指示著我們預(yù)計的撕囊直徑。 第二步：為了擴大撕囊圍，保持撕開的囊膜在上方折疊非常重要，這樣能使繼續(xù)撕囊更加可控。對于撕囊所需力量的把握，我建議可通過用手指在報紙上撕出10cm大小的圓來體會。 第三步：進(jìn)展環(huán)形撕囊時，我們需注意撕囊到一半時，撕囊鑷上2.5mm標(biāo)記應(yīng)正好位于穿刺中心，而5mm條形標(biāo)記應(yīng)在撕囊口的外側(cè)緣。上述要點是確保撕囊大小適宜的有效方法。 第四步：通過一樣的方法完成撕囊后，我們將撕開的中央剩余物從眼移除并丟棄。假設(shè)囊膜呈放射狀撕開，一定要立即停頓撕囊，注入更多聚性粘彈劑，盡量使其再次回到中心。如果囊膜放射狀撕開過遠(yuǎn)甚至達(dá)懸韌帶，可能無法挽回了，這時，可以通過反方向進(jìn)展撕囊，或者

53、用截囊刀的彎針在預(yù)期的位置屢次穿刺防止止撕囊破口進(jìn)一步擴大。 由于撕囊是一個完整連續(xù)的過程，它能維持囊袋穩(wěn)定性與強度，同時還能保證人工晶體平安地居于中心。因此這是確保術(shù)后屈光效果良好和患者滿意度一致的重要環(huán)節(jié)。Hydrodissection and Hydrodelineation水別離術(shù)和水分層術(shù)撕囊一經(jīng)完成，應(yīng)用平衡鹽溶液有助于松解和別離白障從而使之易于去除。這兩種主要技術(shù)是水別離術(shù)和水分層術(shù)，二者都是用裝在3ml注有平衡生理鹽水注射器上的鈍性27號套管來完成。 水別離術(shù)在晶狀體囊膜與白障皮質(zhì)之間進(jìn)展，使白障自囊袋游離出來并能自由轉(zhuǎn)動。再小心慎重地將鈍性套管置于前囊膜邊緣并朝向晶狀體赤道部

54、移行。假設(shè)不想刺破晶狀體囊膜或損傷晶狀體懸韌帶，應(yīng)該防止晶狀體赤道部向后退縮。靜置套管，使得在囊膜邊緣和白障之間形成密閉空間。如果移動過多套管或者這種密閉解除，液體就會返流而不能不能向前推進(jìn)。 然后，輕推注射器芯，將平衡鹽溶液注入白障前方四周，就會看到一股或者多股液體環(huán)繞白障并擴散，當(dāng)然越多越好。隨著液體擴散，白障就會從囊袋松解并游離出來，一局部液體會滯留其前方。用套管輕拍晶體核中央，就會將這局部液體推向前方。這一步的關(guān)鍵是動作要輕柔，不恰當(dāng)?shù)耐饬斐赡夷て屏?、晶狀體核半脫位至玻璃體。 該使用多大的力量呢？非常小，因為關(guān)鍵就是手法慢且穩(wěn)。可以設(shè)想一下使用的力量，如果用帶27號套管的3ml注射

55、器在眼外注射，可以形成一股輕柔的弧形液流，僅達(dá)幾英寸遠(yuǎn)。假設(shè)使用的力量可以將液體射出房間，就用力過大了。這需要手法穩(wěn)定和對液體控制的良好感覺。 水分層術(shù)是為了將晶狀體核與外核進(jìn)展別離。中央核密度較高，需要較高的超聲能量才能去除而外核殼軟易于去除。從進(jìn)展晶狀體核超聲乳化時外核殼能起到保護(hù)后囊膜的作用角度考慮，可以選擇這一步驟操作。很多醫(yī)生并不做這一步，他們更喜歡不進(jìn)展層間別離而直接將晶狀體核整個去除。 為了防止套管出來的液體在囊膜與白障之間移行，即水別離術(shù)所完成的作用，套管頂端應(yīng)該置于撕囊口囊膜邊緣而不能超出囊膜。將套管頂端置于晶狀體核并使之保持在直徑5mm圍之。這樣可以順利進(jìn)展水分層，分開部位

56、有持續(xù)的水流形成金環(huán)現(xiàn)象。 一旦白障通過水別離術(shù)自囊膜游離，并經(jīng)水分層將其分成核、外核，我們就準(zhǔn)備用超聲乳化探頭的超聲能量去除晶狀體核。 Concepts Of Nucleus Removal核去除的概念超聲乳化探頭僅用于手術(shù)的一局部：吸除白障核。其他手術(shù)步驟所需的器械就簡單多了。但是，這些步驟在整個手術(shù)過程中至關(guān)重要，假設(shè)操作不當(dāng)將會使白障核吸除變得非常困難。 白障摘除是個細(xì)致的手術(shù)，前面每一步成功操作是繼續(xù)下一步操作的根底。當(dāng)每一步都進(jìn)展順利時，手術(shù)就會很成功，視力改善的同時患者也會很滿意。 白障手術(shù)的成功始于嚴(yán)格的患者篩選、有效的麻醉、手術(shù)視野充分暴露和覆蓋以及手術(shù)醫(yī)生的充分準(zhǔn)備。下一步

57、是做一個大小正好、適宜的手術(shù)切口以保證術(shù)中前房深且穩(wěn)定。前房形成良好，才能減少對懸韌帶的壓迫，撕囊才能圓且居中。這樣就能有效去除白障核與皮質(zhì)并保證IOL植入。然后這些切口閉合良好、幾乎無散光出現(xiàn)。所有上述步驟共同完成，視力就會改善而令患者滿意。 白障手術(shù)的并發(fā)癥有點棘手。假設(shè)一開場選擇的患者不適宜、麻醉效果不佳而且手術(shù)視野暴露不充分，我們就會陷入困境。這些問題包括構(gòu)造不適宜的手術(shù)切口，術(shù)中容易滲漏而使前房變得不穩(wěn)定甚至消失。懸韌帶上承受的壓力會造成撕囊困難或撕囊不規(guī)則。同時增加了囊膜破裂和玻璃體喪失的風(fēng)險。然后，玻璃體會嵌頓于患者滲漏的切口處。患者開展成黃斑囊樣水腫，視力為20/200或者更糟

58、。這樣，患者和醫(yī)生都會非常失望。 顯而易見，非常重要的一點是要確信我們正在建立成功的白障手術(shù)的金字塔。既然讀過這一專欄的大局部醫(yī)生都已經(jīng)對患者選擇、麻醉以及手術(shù)視野的暴露等有了明顯體驗，下一步我們就可以集中學(xué)習(xí)晶狀體核吸除的概念。 根本的概念是我們正施行的是超聲輔助的白障抽吸。只有當(dāng)真正的白障物質(zhì)位于超聲乳化探頭頂端時才可以使用超聲能量。因為在腳踏3檔位置，如果超聲乳化探頭頂端未接觸白障組織，釋放的超聲能量就會通過房水傳遞到角膜皮，導(dǎo)致術(shù)后角膜水腫。 超聲乳化儀的液體控制用于將白障碎片吸至超聲乳化探頭頂端。切記在蠕動泵型機器，只有當(dāng)超聲乳化探頭頂端被阻塞時才能到達(dá)最大負(fù)壓水平。這一點不同于ve

59、nture系統(tǒng)，它不需要被阻，能夠立即產(chǎn)生負(fù)壓。手術(shù)初學(xué)者的一個通病就是嘗試?yán)贸暷芰繉渍纤槠撂筋^頂端，而事實上，超聲能量是逐漸減退的。 將晶狀體核劈成四份或者碎片會使超聲乳化探頭更容易吸除白障核。劈核的方法包括分而治之法、攔截劈裂法以及快速劈裂法。大局部醫(yī)生開場學(xué)習(xí)時按這種順序進(jìn)展，最終選擇*一種超聲乳化劈核法作為主要方法。在以后的專欄中，我們將逐個討論這些方法。 Divide-and-Conquer分而治之使用超乳頭去除晶體核時，將核分成四份或更小的核塊將使之更易吸出。傳統(tǒng)的單手超乳是用超聲能量吸出晶體核，但這樣做的弊端包括超聲能量過大、手術(shù)時間變長且很麻煩。使用手法劈核的方法可使

60、吸出更容易。 一種簡單有效的技巧就是分而治之：先用超乳頭在核上刻槽，然后用輔助鉤將核劈開，使核更容易被吸出。 刻槽時，超乳機的設(shè)置應(yīng)當(dāng)調(diào)整到最有利于刻槽的狀態(tài)。脈沖頻率為每分鐘60-120次，脈沖能量作用周期為50%或者更多，根據(jù)核硬度將最大能量設(shè)置于20%到60%。如果您的超乳機不具有高脈沖頻率和可調(diào)性工作周期的功能，也可以使用持續(xù)超乳能量模式。但要注意此模式將會有更多能量作用于眼球，可能導(dǎo)致角膜皮細(xì)胞損失比率增高。灌注液的作用僅僅是為維持前房深度，當(dāng)機器以小流量和負(fù)壓吸出劈開的碎核時仍形成良好前房。 開場刻槽時要盡量靠近切口下區(qū)域，以到達(dá)最長的刻槽長度。注意不要用超乳頭吃到撕囊口的邊緣，并