膝關節(jié)骨關節(jié)階梯治療

1、膝關節(jié)骨關節(jié)階梯治療定 義 骨關節(jié)炎（Osteoarthritis)又稱 增生性關節(jié)炎 老年性骨關節(jié)炎 退行性骨關節(jié)炎 肥大性關節(jié)炎應稱 膝關節(jié)病較確切，與炎癥所致的 疾病相區(qū)別。骨關節(jié)炎發(fā)病機制流行病學30歲開始軟骨退變10%55歲出現(xiàn)臨床癥狀1/8男:女為1:2發(fā)病率與年齡性別，職業(yè)，遺傳有關，病殘：在美國50歲以上是僅次于心臟病導致工作能力喪失的第二位原因。病因病理原發(fā)性膝骨關節(jié)炎的發(fā)病原因目前尚不清，可能為多因素作用的結果。 1年齡：2損傷和過度使用；3肥胖：4遺傳；5其他：病 理OA的病理是以軟骨破壞為因，繼發(fā)骨組織增生，骨贅形成為果，最終出現(xiàn)關節(jié)疼痛、腫脹，活動障礙，甚至僵硬等臨床

2、表現(xiàn)。1、軟骨變化關節(jié)軟骨是玻璃樣軟骨再生能力隨年齡增長而下降。正常情況下磨損與再生維持平衡，用同位素測定： 表層無再生能力 深層有再生能力但個體不同 深層變化能力有異，因而雖在同一環(huán)境，同一工種，OA發(fā)生率不一。膝關節(jié)軟骨退變（IV期），刨削后可行微骨折技術修理 物理 機械 軟骨細胞損害軟骨下骨折年齡 軟骨基質中拈多糖分泌 纖維成分 韌性，耐磨度下降， 軟骨 細胞損害2、骨質的變化表層軟骨磨損深層鈣化軟骨增生，周圍血管入侵活躍新骨形成，（骨刺及軟骨下骨板微密）在應力作用下，新骨多沼肌腱，韌帶，關節(jié)囊生長。負重區(qū)軟骨下松質骨反復受壓，骨小梁萎縮，吸收，產生囊性變。其內為關節(jié)液或纖維組織。3.滑

3、膜的變化早期無變化晚期-增生，增厚，絨毛狀改變關節(jié)囊 纖維化。滲出-關節(jié)腫脹纖維性變-關節(jié)活動受限軟骨成片脫落-關節(jié)游離體（交鎖）分 類根據(jù)有無局部原因存在原發(fā)性OA-年齡、性別、體質、工種。繼發(fā)性OA-畸形、骨折后、結核病后。臨床特點 1、原發(fā)性 A、多發(fā)生50歲 B、受累為多關節(jié)，多部位，一活動 量大 負重多為多見。2、繼發(fā)性 A、年齡在40歲左右。 B、局部多有病變歷史，范圍較局限。主要癥狀A、疼痛可持續(xù)性或間歇性頓痛或刺痛，休息可緩解，活動加重。B、關節(jié)活動受限早期膠著現(xiàn)象，稍活動有好轉過久又出現(xiàn)疼痛。不能在一個體位停留過長時間，必須經常轉換姿勢。C、常感乏力，有滑落感，關節(jié)不穩(wěn)。 D

4、、有游離體出現(xiàn)-交鎖癥。E、易輕微外傷-關節(jié)出血，腫脹數(shù)周后 自行緩解。F、骨贅刺激（壓迫）神經，脊髓出現(xiàn)相 應癥狀。檢 查A、關節(jié)增大，滑膜增厚，積液，浮臏 Tera（+）。B、關節(jié)主動及被動均受限，在本人允許 范圍內無不適，超過一定范圍則出現(xiàn)疼痛。 C、捫及捻發(fā)音或磨擦音。D、晚期可出現(xiàn)關節(jié)畸形。 E、 x光片-間隙變窄，骨贅形成軟骨面不平，囊性變或致密性改變，骨質出現(xiàn)廢用性疏松，關節(jié)半脫位現(xiàn)象。F、血尿常規(guī)基本正常，抗“o”（-）。 SR少數(shù)病人升高。X_RAY所見:診 斷依據(jù)：1、年齡 50歲以上。2、病史 注意職業(yè)及外傷史。3、疼痛特點 時好時壞，活動加重，休 息減輕。4、局部無病因

5、。5、化驗基本正常。6、x光片 。全膝關節(jié)OA膝關節(jié)OA（側位）骨關節(jié)炎治療的目的緩解疼痛及相關癥狀減輕關節(jié)僵硬及腫脹維持關節(jié)功能減少病殘/提高生活質量目前為止，骨關節(jié)炎的確切病因還不清楚，現(xiàn)有的治療措施基本上都是改善癥狀，而不能阻止病情的發(fā)展。患者教育（信息，自我管理）患者自理項目（關節(jié)炎基金會自理項目）個體的社會支持（電話）降低體重：減輕疼痛，改善功能。鍛煉：運動療法：力量訓練和有氧運動，水中運動；集體化運動比在家里獨自鍛煉好。理療原地運動骨關節(jié)炎的一般治療骨關節(jié)炎的一般治療8.增加肌力的活動9.協(xié)助行走的工具10.恰當?shù)男?1.側高的鞋墊12.拐杖13.理療14.保護管節(jié)和省勁的措施1

6、5.協(xié)助日常生活活動的輔助工具1. 口服藥物對乙酰氨基酚23G/天；對肝/腎功能損害；消化道風險太大，主要是改善疼痛（目前爭議）鎮(zhèn)痛抗炎類 阿斯匹林，消炎痛，炎痛喜康，諾松 選擇性COX2抑制劑：昔布類藥物：塞來昔布celecoxib傳統(tǒng)NSAIDs 米索前列醇或質子泵抑制劑非乙酰水鹽酸藥物其他單純鎮(zhèn)痛劑骨關節(jié)炎的藥物治療軟骨體護類 硫酸葡萄糖胺，維骨力，鹽酸 氨基葡萄糖葡立曲馬多鴉片類：中/輕度疼痛，副作用：惡心，便秘， 旋暈維生素E其他營養(yǎng)補充藥物骨吸收抑制劑：雌激素與阿侖磷酸鈉骨關節(jié)炎的藥物治療2. 關節(jié)腔內給藥皮質激素（14周內效果好，不能多用）透明質酸（412月評價）？骨關節(jié)炎的藥物

7、治療透明質酸鈉：人體機油，就象機器要上機油一樣。注射后8周評價，效果可。藥物選擇3. 外用藥 布洛芬第一年外用效果好，第二年口服效果好。辣椒素甲基水楊酸鹽臨床治療（OARSI 指南更新） 一般治療 1、解除病因：正確診斷前提作好解釋工作。2、保護關節(jié)：充分休息，減少有損害的運動。科學養(yǎng)護關節(jié)，享受健康生活減少可能增加關節(jié)負擔的不合理運動，避免不良姿勢。適當減肥，減輕關節(jié)負荷。進行不增加關節(jié)負荷的有氧鍛煉，如游泳、騎車、散步等。開展關節(jié)功能訓練，如關節(jié)在非負重位下屈伸活動，以保持關節(jié)的最大活動度；肌力訓練，如直腿抬高進行股四頭肌鍛煉和髖關節(jié)外展肌群的訓練；天氣變化時注意關節(jié)的保暖，避免久居潮濕環(huán)

8、境。以上6點歸結為一句話：避免或減輕關節(jié)磨損。而避免或減輕關節(jié)磨損最主要就是改變運動方式，選擇恰當?shù)腻憻挿绞健?3、物理治療：A、熱療-緩解疼痛，減輕僵直。B、非負重下活動關節(jié)-維持關節(jié)活動功 能，加強關節(jié)周圍肌肉力量。C、被動活動關節(jié)-避免關節(jié)僵直。4、藥物治療5、外科治療外科治療:關節(jié)鏡的應用膝關節(jié)1.骨性關節(jié)炎游離體摘除，射頻氣化清理術關節(jié)腔灌洗與清理術有爭議，主要是適應癥問題。外科治療:關節(jié)鏡及微創(chuàng)清理術的應用膝關節(jié)1.骨性關節(jié)炎髁間窩成形術 -在理論上有兩種方法 Overview刺激關節(jié)軟骨軟骨再生與修復技術。移植修復 。（一）刺激關節(jié)軟骨再生與修復技術骨髓刺激術（Marrow st

9、imulation techniques）：軟骨下骨鉆孔、磨蝕關節(jié)成形術和微骨折成形術(Microfracturing technique)。股骨髁軟骨損傷關節(jié)鏡下行微骨折術1、骨髓刺激術Marrow stimulation techniques 骨四，32床，抗美援朝醫(yī)生，70歲Articular cartilage injury Arthroscopic micrefractures修復效果與缺點 About microfracture骨髓刺激術修復的軟骨外觀上接近正常軟骨。但是此種方法修復出來的軟骨是纖維軟骨，無論在結構上，還是生物力學特性上均與正常軟骨相去甚遠?；颊叨唐趦劝Y狀緩解，長期

10、效果差，只能用來做為延遲進行關節(jié)置換術時間的一種選擇。 Benefits:-relative simple/reproducible -inexpensive -long history of clinical useLimitations: -Creates fibrocartilage/poor wear charateristics -More effective on smaller defect(4cm2) -6-12weeks protected weight bearing and CPM is mandatory-Steps of the microfracture techn

11、ique. Left: Damaged cartilage is removed. Center: Awl is used to make holes in the subchondral bone. Right: Healing response brings new, healthy cartilage cells.Mosaicplasty type osteochondral autograft transplantation procedure.Autologous Chondrocyte Implantation (ACI)Autologous Chondrocyte Implant

12、ation (ACI)Autologous Chondrocyte Implantation (ACI)，自體骨軟骨移植 軟骨細胞培養(yǎng)后支架植入的方法掌握在極少數(shù)公司手里。如：美國的Genzyme 公司MACI；澳大利亞2000例/5500例。費用貴13萬23萬人民幣。自體軟骨細胞培養(yǎng)，再植入 異體骨軟骨移植 術前CT掃描及X片情況，股骨內髁深而大的骨軟骨缺損。(CT evalution) 2.cm骨軟骨破壞面，深約1.5cm. 先做關節(jié)鏡手術，確認適應癥及處理關節(jié)內病變；再做小開放4CM長手術口，修補骨軟骨缺損。 Harvest Implantation 脛骨高位截骨術/股骨髁上截骨術 -媽

13、媽的就是最好的？ 手術適應證：年齡55歲，體形無肥胖，要求活動量大，術前活動度：屈曲達到90，屈曲攣縮15，內翻10，單間室關節(jié)炎，膝關節(jié)穩(wěn)定性好。 2022/7/30二沙島醫(yī)院骨科做馬賽克技術時要注意下肢力線的糾正！病例，19歲，男性，術前X線可見右膝關節(jié)內翻畸形約15，脛骨平臺前傾畸形132022/7/30二沙島醫(yī)院骨科術前膝關節(jié)MR示：右膝內側脛、股骨骨軟骨面已有缺損并囊性變 圖4 應力位過伸畸形明顯2022/7/30二沙島醫(yī)院骨科術后X片術后6月X片示右膝內翻、前傾畸形已矯正，脛骨截骨處愈合，腓骨未愈合，但無癥狀。 力線糾正，才能提供穩(wěn)定的條件。才能為軟骨生長提供環(huán)境。2022/7/3

14、0二沙島醫(yī)院骨科軟骨置換技術-Arthrosurface HemiCAP技術 適用于：既往手術失敗，需快速恢復工作能力，關節(jié)要求較高的患者。2022/7/30二沙島醫(yī)院骨科軟骨置換技術-Arthrosurface HemiCAP技術 骨性關節(jié)炎的其他治療膝關節(jié)表面單側置換軟骨變化，骨質增生作全膝關節(jié)置換術.外科治療費用：國產42000元（假體15000元）；進口52000元（假體30000元，其他22000元，全包52000）中醫(yī)治療 1肝腎不足主證：膝部酸痛反復發(fā)作，無力, 關節(jié)變形，或有膝內翻,或筋骨外移，伴有耳鳴，腰酸，舌質淡，苔白，脈細或弱。方藥：右歸飲加減。2肝腎不足，脈絡瘀阻主證：

15、關節(jié)疼痛，猶如針刺，痛有定所，固著不移，負重或勞累后則痛勢增劇，骨節(jié)僵硬，屈伸不利，舉動困難；形體消瘦，腰膝酸軟，倦怠乏力，舌淡苔薄白，脈沉細弱或細澀。方藥：補腎活血湯。 分型論治分型論治 3濕熱下注主癥：膝痛，紅腫，覺熱感，得冷則舒，得溫痛劇，痛不可近，關節(jié)不能活動，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。方藥：四妙散加味。 4風寒濕痹主癥：膝部腫脹，膝關節(jié)內有積液，膝部酸重沉著，活動不便，疼痛纏綿，陰雨寒濕天氣加重，舌質淡紅苔薄白膩，脈濡緩。方藥：獨活寄生湯加減。 其他療法 中藥離子導入法按摩治療 藥包法 針灸療法 ：緩解疼痛有一定的效果 理療如電磁療法等 ：不推薦，可能無效。熏洗法方法簡便易行，無

16、明顯副作用，對減輕或緩解疼痛及改善關節(jié)的活動功能有良好的效果。中藥熏洗：使用金桂外洗方（組成：半風荷60 入地金牛60 生川烏30 生草烏30 寬筋藤30 海桐皮30 大黃18 桂枝18），用于關節(jié)炎后期關節(jié)強直拘攣，疼痛麻木等。借助藥力和熱療綜合作用于局部。吃什么食物有幫助？葛根？ 綠黃豆（青豆）？蛇？黃芪？牛大力？山藥？全蝎，蜈蚣？營養(yǎng)品？預防與調理 提高目標人群對膝骨關節(jié)炎的認識,改善患者的生活方式,通過信息的交流,促進目標人群自愿采納有利于健康的行為和生活方式,消除或減少膝骨關節(jié)炎的危險因素,從而預防疾病,使患者達到最佳的健康狀態(tài)。適量運動，可保護關節(jié),如游泳、打太極拳和步行等,盡量減少上下樓梯,以減輕膝關節(jié)的負荷。老年人多走路、曬太陽，不可過度負重；免受涼受潮、免久坐，尤其不宜長久屈膝大