呼吸機機械通氣參數的選擇

1、機械通氣的臨床應用1講座提綱1，機械通氣原理？2，機械通氣的目的、適應征是什么？3，機械通氣有什么禁忌證？4，如何設置呼吸機的各種參數？5，各種通氣模式有何特點？6，機械通氣有哪些并發(fā)癥？7，如何設置呼吸機的警報數值？8，機械通氣時怎樣監(jiān)護患者？9，撤離呼吸機的指征是什么？10，如何撤離呼吸機？11， 無創(chuàng)通氣的適應證是什么？如何調節(jié)無創(chuàng)通氣機？2正常人外呼吸過程 通氣過程: 氣體進、出肺泡 換氣過程: 肺泡毛細血管與肺泡間的氣體交換 平靜吸氣時膈肌和肋間肌收縮胸廓擴張，胸腔內容積增大，胸膜腔壓力從-0.49kPa降至-0.98kPa，肺泡內壓力從0降到-0.2kPa，上呼吸道與肺泡間的壓力差

2、使氣體進入肺內，平靜呼氣為被動過程，膈肌和肋間肌松弛，胸廓和肺靠彈性回縮力自然回縮肺泡內壓力增高并超出上呼吸道壓和大氣壓，肺內氣體排出體外，呼氣末時肺泡內壓力為0，即等于大氣壓氣流停止。3人工呼吸機概述 人工呼吸機是一系列肺通氣裝置（Lung Ventilator)的總稱。他不能代行完整的呼吸功能，只能完成氣體進出肺泡的通氣過程，對氣體交換過程的彌散、肺循環(huán)等影響少或無影響，不同于人工心肺機、人工腎等人工臟器。故又稱通氣機。人工呼吸機有下述三類： 負壓呼吸機 采用類似于生理情況產生胸內負壓將 氣體吸入肺泡內; 正壓呼吸機 用正壓直接將氣體送入肺泡內; 高頻呼吸機：采用遠高于正常機械通氣頻率和不

3、同 的機制完成肺的通氣和氣體交換 高頻正壓通氣 HFPPV高頻噴射通氣HFJV；高頻振蕩通氣HFO4正壓呼吸機 通過人工氣道，在吸氣時通過提高氣道口處的壓力，使其超過肺泡壓，將氣體壓入肺內，呼氣時除去 壓力，靠胸廓和肺的彈性回縮使氣體呼出。 正壓呼吸機是目前呼吸機的主流。 5正壓呼吸機 Giertz (Cauerbruch的助手)于1916證明正壓通氣比其他任何形式的壓差式呼吸機更優(yōu)越。 第一臺商用正壓呼吸機于1940年問世。 目前國際上應用的機械呼吸機多達數百種。新型呼吸機正向多功能，電腦化和智能化方 向發(fā)展 新的機械通氣模式不斷出現。 呼吸機除行機械通氣外，還具生理指標監(jiān)測 功能。6機械通

4、氣目的：生理目的1. 支持或維護肺部的氣體交換：維持正常肺泡通氣，使PaCO和pH 保持在正常范圍。*例外: 如降低顱內壓可進行過度通氣療法。*急性或慢性呼衰時，可允許PaCO升高(允許性高碳酸血癥)。維持正常動脈血氧合，使 PaO、SaO和 PaCO保持在能接受的范圍，SaO90%，PaO60mmHg。7機械通氣目的：生理目的2. 增加肺容量：在吸氣末使肺部擴張：每次呼吸后使肺部得到充分的擴張，以預防和治療肺不張，并改善氧合和肺部順應性。增加功能殘氣量（FRC）： ARDS 時使用 PEEP 維持和達到 FRC 的增加。3. 減少呼吸功： 氣道阻力增加或肺順應性降低、呼吸功增加時，機械通氣可

5、減輕呼吸功和呼吸肌群的負荷。8機械通氣的臨床目的1. 糾正低氧血癥。2. 治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性酸血癥， *但不必要恢復 PaCO至正常范圍。3. 緩解呼吸窘迫，當原發(fā)疾病緩解和改善時，逆轉患者的呼吸困難癥狀。4. 糾正呼吸肌群的疲勞。9機械通氣的臨床目的5. 手術麻醉過程中，ICU 的某些操作和疾病的過程中，為安全使用鎮(zhèn)靜劑和/或神經肌肉阻斷劑。6. 降低全身或心肌的氧耗量： *如心源性休克時，當呼吸肌群或其它肌群的活動，損害了全身氧釋放并使心臟的負荷增加，應用機械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。7. 降低顱內壓，在特定的情況下，如急性閉合性顱外傷，可使用機械通氣進行過度通氣

6、來降低已升高的顱內壓。10機械通氣的適應證（一）預防性通氣治療 預防性通氣治療能減少呼吸功和氧耗量，從而減輕心肺功能負荷。指征：1. 發(fā)生呼吸衰竭高度危險性的患者 長時間休克；嚴重的顱外傷；嚴重的 COPD 患者腹部手術后；術后嚴重的膿毒血癥（敗血癥）；重大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴重衰竭的患者。2. 減輕心血管系統(tǒng)負荷 心臟術后；心臟功能降低或冠狀動脈供血不足者進行大手術后11機械通氣的適應證（二） 治療性通氣治療出現呼吸衰竭表現，如呼吸困難、呼吸淺速、紫紺、咳痰無力、呼吸將停止或已停止、意識障礙、循環(huán)功能不全時；不能維持有效的自主呼吸，近期內也不能恢復有效自主呼吸，呼吸功能已受嚴重影響，可應用機械通氣。

7、12治療性通氣治療1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭： COPD 急性惡化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO2潴留癥狀，紫紺、煩燥不安、神志恍惚和嗜睡等。但這類患者常能耐受缺氧和 CO潴留，一般先保守治療，如控制感染，改善通氣。然后用無創(chuàng)，不急于有創(chuàng)機械通氣治療。如保守治療無效，呼衰加重，pH 30-40 次/分，PaCO上升快，PaO 45 mm Hg，出現呼吸抑制、嚴重神志障礙時可應用機械通氣(無創(chuàng)通氣或常規(guī)機械通氣)。13呼吸道疾病所致的呼吸衰竭繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷、休克、嚴重感染、中毒等之后出現的 ARDS。呼吸衰竭早期表現為低氧血癥。如FiO為0.6時，PaO 60mmHg，可考慮機械通氣治療。嚴重

8、胸部外傷后合并呼吸衰竭，肺部手術后出現急性呼吸功能不全時。急性肺充血或肺水腫經保守治療無效者，可試用機械通氣治療。如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭此類呼吸衰竭主要為低氧血癥，可應用機械通氣促進氧合作用，并減少肺水。采用PSV模式以減輕對循環(huán)系統(tǒng)的影響。 14肺外原因所致的呼吸衰竭：中樞神經系統(tǒng)疾病引起的呼吸中樞功能不全，進而導致急性呼吸衰竭，如顱內高壓、腦炎、腦外傷、腦血管意外、藥物中毒、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑過量等。神經肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重癥肌無力、格林 巴利綜合征等，由于神經傳導功能受損，從而影響了呼吸機的活動，導致通氣不足、缺氧和 CO潴留。* 當最大吸氣壓力 24 cm HO

9、或肺活量 3040 次/分，可行機械通氣。心臟驟停復蘇后，為預防發(fā)生呼吸功能障礙，可短期應用呼吸機。15機械通氣的禁忌證 通氣技術進展，以往為禁忌證疾病，如急性心肌梗死，也可在監(jiān)護下采用適當的通氣模式（PSV）進行機械通氣。但某些情況下應禁忌： 巨大肺大泡或肺囊腫，若行機械通氣治療，可使大泡或肺囊腫內壓力升高，有發(fā)生破裂及發(fā)生氣胸的可能。 張力性氣胸伴有/不伴有縱隔氣腫，沒有進行適當引流時。 大咯血發(fā)生窒息及呼吸衰竭，因氣道被血塊堵塞，正壓通氣可把血塊壓入小氣道。此時應先吸凈氣管內的血塊，使氣道通暢后再行機械通氣治療。 活動性肺結核出現擴散時。16機械通氣臨床應用：參數的選擇 3N2L原則：

10、3N: 正常頻率，正常VT，正常I：E比 2L: 低壓力，低氧濃度 吸氧濃度（FiO2） 首先定 0.71.0 以便迅速糾正低氧血癥 逐漸降到0.60.4以下防止氧中毒 嚴重ARDS綜合調節(jié)FiO2和PEEP 防止氧中毒和氣壓傷17容量參數 潮氣量（Tidal Volume，VT）： 一般選擇1015ml/kg？ 7-8ml/kg！18壓力參數 吸氣峰壓（PIP）：PC時是肺膨脹的動力 決定VT的主要參數，肺病變愈重，Crs愈 差，相同PIP下VT降低；高PEEP時肺Crs 下降，有效PIP降低； 均需更高PIP。 正常 輕度病變 中度病變 嚴重病變 1020 2025 2530 30cmH2

11、O VC時，PIP增高表明Rrs上升和Crs下降， 需調整通氣參數，防止氣壓傷并對因治療19吸氣未正壓(PEEP) / CPAP作用 增加FRC，增加呼氣未肺泡容積，使萎陷 的肺泡擴張并防止其塌陷(肺不張）。 改善肺順應性，減少呼吸功。 改散氧合作用，提高PaO2，降低PIP： 使有血流的肺泡重新建立通氣并維持肺 通氣，改善通氣/血流比例，減少分流， 有利于氧向血液彌散。 避免高氧致肺損傷，有利于病變恢復。 20PEEP的不良作用PEEP過高使順應性好的肺泡過度擴張 增加死腔通氣，增加胸內壓，氣壓傷 增加肺血管阻力, 病變區(qū)血流, 分流 減少靜脈回流，顱內壓。 降低左室充盈壓，PEEP1.7k

12、Pa(15cmH20) 時CO明顯降低，PIP與PEEP壓差減少， VT下降和C02滯留。21使用PEEP的適應癥支氣管哮喘：是搶救危重哮喘的有效 方法, 輕癥可用面罩CPAP。 ARDS：表現為難治性低氧血癥。 PEEP最好1.96kPa。 COPD：此種病人往往呼氣不充分， 22平均氣道壓（MAP） MAP PIPTi 十 PEEPTe Ti 十 Te 平均氣道壓過高 15（20）cmH20時可致肺損傷和心臟壓迫 一般應保持在 15（20）cmH20， 如需更高MAP則應插入肺動脈導管 行心輸出量監(jiān)測23同步觸發(fā)靈敏度 觸發(fā)壓一般選 - 0.5-2.0cmH2O 偏流（BIAS Flow）

13、紐邦呼吸機 流量觸發(fā)(稱Flow-by) 能減少WOB 增加同步靈敏度。如 BENNET， BEAR 等呼吸機24時間參數 通氣頻率(Rate)：應接近正常呼吸頻率 一般：新生幾 3040次/分 嬰兒及小兒 2030次/分 年長兒 1620次/分 吸氣時間（IT）： 一般：新生兒 0.50.6秒， 嬰幼兒 0.70.8秒 年長兒 1. 01.2秒，25時間參數 呼氣時間（Expiratory Time，ET） 吸/呼時間比：通常1 : 1.5 1 : 2 時間常數（Tc） 1個Tc使63， 2個Tc 使85% 3個Tc使 95%， 4個TC使98 5個99的肺充氣，壓力達平衡 吸氣時間過長肺不

14、再擴張。26PaCO2增高的處理 最佳PaCO2的概念：應視具體情況而定 大多數病人：3050mmHg(4.06.67kPa) COPD病人：有CO2潴留，使pH7.357.45 顱內高壓：先過度通氣，繼后3035mmHg 糾正高碳酸血癥：分鐘通氣量V = VTRR 增加每分鐘通氣量便可降低PaCO2。 增加通氣頻率（用較低頻率時） 增加潮氣量(定容型呼吸機使用較高頻率時) 增加PIP（定壓型呼吸機）。27PaCO2低的處理 原理：降低分鐘通氣量糾正低碳酸血癥， 降低通氣頻率: A/C通氣時頻率較高，病人 無呼吸，逐漸降低設定的外控頻率，直致 病人呼吸出現，如PaCO2仍低，則可用鎮(zhèn) 靜劑降低

15、呼吸中樞興奮性。定容型呼吸機 降低VT，定壓型呼吸機降低PIP。 慢性:電解質失衡,心律紊亂,肝腎功受損 絕不能用機械通氣糾正代謝性酸鹼失衡！28PaO2降低的處理 維持正常HGB：血紅蛋白是決定CTO2的 最重要因素，血氧99%由HGB運輸，輸 RBC或全血。 提高FiO2：PaO260mmHg時 SaO290% 調節(jié)VT，氣體流量使其足夠。 提高PEEP：當FiO2己高或非心源性肺水腫 時PEEP可達515cmH2O或更高。 糾正酸鹼失衡和改善組織血供。 機械通與自主呼吸的協(xié)調。29機械通氣的撤離主要生命器官功能穩(wěn)定：動脈血氣分析結果正常 當FiO20.4，PaO28.0kPa(60mmH

16、g)； PEEP80mmHg， PaCO250mmHg, 7.35pH（20mmHg） 出現嚴重心率不齊 PaO28.0kPa（60mmHg） PaCO27.33kPa（55mmHg） pH7.30。32撤機方法 直接撒機 T形管試驗性撤機 IMV或SIMV過渡撒機 PSV過渡撒機 PSVSIMV過渡撒機 間斷CPAP撒機 33拔管步驟 早產兒拔管前12天可用氨茶堿 前1224小時停肌松劑及呼吸抑制藥 前68小時禁食，拔除胃管前2小時徹底吸痰，FiO2提高0.10.2，用純氧35分鐘，擠壓皮囊拔除導管，吸除口鼻分泌物，咽部噴氫化可的松，用鼻導管，面罩或頭罩給氧。34激素的應用和拔管后監(jiān)測激素的應用：對長時間帶管者為防止 喉水腫，可于拔管前1小時用地塞米 松2mg/kg；或于拔管前12小時、拔管 時、撥管后6、12小時分別用地塞米 松0.5