龍口醫(yī)?？刭M(fèi)管理制度匯編資料

1、龍口市人民醫(yī)院醫(yī)保控費(fèi)管理制度一、醫(yī)保控費(fèi)管理（一）成立醫(yī)?；鸸芾砉ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組，由院長領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保科、財(cái)務(wù)科、藥事管理科及相關(guān)科室等多部門合作， 根據(jù)醫(yī)保定額對各科室實(shí)行定額管理，實(shí)行綜合性控費(fèi)措施。（二）醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療常規(guī)，做到因病施治、合理檢查、合理用藥，嚴(yán)禁分解檢查及住院。（三）醫(yī)務(wù)科及藥事管理科加強(qiáng)控制不合理用藥，控制藥 費(fèi)增長，加強(qiáng)對“大處方”的查處。（四）醫(yī)保科每月監(jiān)控各科室數(shù)據(jù)，對住院時(shí)間長、費(fèi)用 高的患者重點(diǎn)監(jiān)控，對檢查費(fèi)用高、藥品費(fèi)用高的醫(yī)生進(jìn)行重 點(diǎn)監(jiān)控，及時(shí)溝通，將檢查的問題直接反饋給相關(guān)科室，限期 整改，并酌情處罰。（五）醫(yī)?？评眯畔⑾?/p>

2、統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控全院醫(yī)保病人費(fèi)用、 自費(fèi)比例、報(bào)銷比例及超定額指標(biāo)，查閱患者的費(fèi)用明細(xì)，發(fā) 現(xiàn)問題及時(shí)與科主任溝通，每月通報(bào)全院各科室總費(fèi)用及超定 額費(fèi)用，對超定額者督促改進(jìn)并給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰。（六）手術(shù)科室盡量減少使用一次性高消耗材料，高耗材 及醫(yī)保限價(jià)材料使用前應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行告知簽字制定，并且使用數(shù) 量應(yīng)與病程記錄、材料標(biāo)簽相符，因未告知未簽字及數(shù)量不符等引起的糾紛由各科室承擔(dān)。（七）實(shí)行嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲管理制度。醫(yī)院每年對各臨床科室進(jìn)行年終考核評比，對費(fèi)用情況、 服務(wù)質(zhì)量、日?？己饲闆r等進(jìn)行考評，對成績顯著的科室發(fā)放 獎(jiǎng)牌及獎(jiǎng)金，全院通報(bào)表揚(yáng)。對日常及年終檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行 為，視情節(jié)輕重給予責(zé)任人及科

3、室經(jīng)濟(jì)處罰。二、考核獎(jiǎng)懲建立長效考核獎(jiǎng)懲機(jī)制，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)保辦根據(jù)煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理考 核辦法對醫(yī)院的醫(yī)保工作進(jìn)行考核，每月總結(jié)予以公示?？剖抑饕己藘?nèi)容：藥占比；目錄外項(xiàng)目占醫(yī)療費(fèi)用比 例；平均住院人次費(fèi)；平均床日費(fèi)；平均住院日；重復(fù)住 院次數(shù)；報(bào)銷比例；科室醫(yī)保工作質(zhì)量考核細(xì)則；轉(zhuǎn)診率; 各項(xiàng)簽字；在院率。三、獎(jiǎng)懲辦法（一）對每月醫(yī)保制度執(zhí)行好、各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到煙臺(tái)市基本醫(yī) 療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議要求科室給予表揚(yáng)。未達(dá)到服務(wù)協(xié)議要求科室給 予警示。（二）對每季度無嚴(yán)重違規(guī)現(xiàn)象且報(bào)銷比例達(dá)到煙臺(tái)市基本 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議要求的科室，給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，未達(dá)到服務(wù)協(xié)議 要求的科室給予

4、相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰并通報(bào)批評。（三）年終評選醫(yī)保工作先進(jìn)科室。四、醫(yī)務(wù)人員考核內(nèi)容：（一）對以下違規(guī)現(xiàn)象每次給予責(zé)任人20元經(jīng)濟(jì)處罰及扣績效分2分，同時(shí)承擔(dān)所造成的不良后果。1、各環(huán)節(jié)未按規(guī)定核對患者身份，造成誤報(bào)、錯(cuò)報(bào)的2、重復(fù)收費(fèi)、虛假收費(fèi)的，醫(yī)師醫(yī)囑下達(dá)不規(guī)范與費(fèi)用明細(xì) 不符的。3、醫(yī)師使用目錄外藥品或診療項(xiàng)目未簽署自費(fèi)協(xié)議的，未按 規(guī)定進(jìn)行限病種藥品申請的。4、責(zé)任心不強(qiáng)轉(zhuǎn)、記帳收費(fèi)失誤造成結(jié)算錯(cuò)誤的5、生院帶藥超量的6、市醫(yī)?；朔答佭`規(guī)的7、未及時(shí)完成病歷或虛假病歷的（二）未按規(guī)定轉(zhuǎn)診導(dǎo)致的糾紛及費(fèi)用由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)。（三）對統(tǒng)籌病種把關(guān)不嚴(yán)或模糊、 涂改病歷造成不良后果的， 由責(zé)任人承擔(dān)

5、誤報(bào)、錯(cuò)報(bào)費(fèi)用，同時(shí)承擔(dān)龍口市社保中心給予的 相應(yīng)處罰。（四）科室管理不到位，由現(xiàn)桂床住院現(xiàn)象， 一次給予責(zé)任科 室100元經(jīng)濟(jì)處罰。（五）科室管理不到位，由現(xiàn)冒名頂替、騙?，F(xiàn)象造成不良后 果的，查實(shí)后每例給予責(zé)任科室500元經(jīng)濟(jì)處罰，取消責(zé)任醫(yī)師6個(gè)月定崗醫(yī)師資格，同時(shí)承擔(dān)龍口市社保中心給予的相應(yīng)處罰。（六）其他違反醫(yī)保規(guī)定，視情節(jié)輕重給予責(zé)任人20-100元經(jīng)濟(jì)處罰，同時(shí)承擔(dān)所造成的其他不良后果。因科室負(fù)責(zé)人管 理不到位，導(dǎo)致嚴(yán)重后果或一個(gè)科室連續(xù)由現(xiàn)3次以上（含3次）違規(guī)現(xiàn)象，給予科室負(fù)責(zé)人一次性經(jīng)濟(jì)處罰100元。因醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題造成患者不滿的參照醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲辦法執(zhí)行。注：（一）本制度

6、適用于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)。（二）該制度自下發(fā)之日起執(zhí)行，與既往制度不同部分按 本制度執(zhí)行。龍口市人民醫(yī)院2016年6月1日附：醫(yī)?；鸸芾砉ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組名單組 長：姜 毅 副組長：姜文洲 組員：于殿波遇麗霞 王建民 朱潔 王春艷 王云妍傅繼東隋圣敏張惠麗馮紹杰于永文高永東張?jiān)品鍎⒂衿紗膛d茂于秉起劉桂君呂洪錦任曉 孫靈婭仲雷 劉春華劉建軍董和霞鄒春玲孫崢林鵬 張玲玲領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)?？讫埧谑腥嗣襻t(yī)院2016年6月1日龍口市第二人民醫(yī)院醫(yī)?；鹂刭M(fèi)制度為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理，根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定與醫(yī) 保中心達(dá)成協(xié)議，并簽訂了煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

7、用結(jié)算協(xié)議。 住院費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)付的付費(fèi)方式，統(tǒng)籌病種門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行 按病種預(yù)算的付費(fèi)方式。一、住院費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（一）職工總額控制標(biāo)準(zhǔn)為387.03萬元，月控制標(biāo)準(zhǔn)為一月26萬元、二月21萬元、三月30萬元、四月28.03萬元、五 月35.5 萬元、六月35.5 萬元、七月35.5萬元、八月35.5萬元、 九月35萬元、十月 35萬元、十一月 35萬元、十二月 35萬元。 有效住院人次不得低于 691人。（二）居民總額控制標(biāo)準(zhǔn)為226.82萬元，月控制標(biāo)準(zhǔn)為一月18萬元，二月18萬元、三月24.6萬元、四月20萬元、五月 19.22 萬元、六月19萬元、七月18萬元、八月18萬元、九月 18

8、萬元、十月18萬元、H一月18萬元、十二月18萬元，有效 住院人次不得低于 852人。二、門診月人均預(yù)算管理標(biāo)準(zhǔn)（一）職工：腦由血后遺癥 360元、顱內(nèi)占位性病變 400 元、全身各系統(tǒng)惡性腫瘤 600元、慢性心力衰竭500元、糖尿病 合并發(fā)癥620元、肝硬化失代償期 800元、腦梗塞后遺癥 440 元、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 600元、股骨頭壞死450元、再生障礙性貧 血650元、精神障礙350元、椎管內(nèi)站位 350元、慢性肺原性 心臟病500元。（二）居民（二檔）：腦由血后遺癥 350元、顱內(nèi)占位性病 變350元、全身各系統(tǒng)惡性腫瘤 300元、慢性心力衰竭150元、 糖尿病合并發(fā)癥200元、肝硬化

9、失代償期350元、腦梗塞后遺癥 150元、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 250元、股骨頭壞死200元、再生障礙 性貧血400元、精神障礙175元、椎管內(nèi)占位 200元、慢性肺 源性心臟病125元。結(jié)合本院的情況，將住院費(fèi)用定額分配到各個(gè)科室，具體分 配如附表所列。各科室根據(jù)定額標(biāo)準(zhǔn)合理控制住院費(fèi)用，超由定 額部分5%將按超支比例金額的 5%罰款處理，超由定額部分10% 將按超支比例金額的10%罰款處理。以此類推。門診統(tǒng)籌患者的 診治及費(fèi)用控制，暫時(shí)由梁濤副主任醫(yī)師主要負(fù)責(zé)。超由定額部 分5%將按超支比例的5%罰款處理，超由定額部分10%將按超支比例金額的10%罰款處理，以此類推。龍口市第二人民醫(yī)院2016年

10、4月1日中醫(yī)院醫(yī)?？剖铱刭M(fèi)管理制度一、嚴(yán)格掌握參保人員入院、由院標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定及時(shí)辦理住院和生院手續(xù)，不得分解住院。正確選擇藥品目錄 、診療項(xiàng) 目目錄內(nèi)自負(fù)比例低的藥品或診療項(xiàng)目，為參保病人進(jìn)行檢查、 治療，減少參保病人自負(fù)費(fèi)用，同時(shí)提高醫(yī)保墊付報(bào)銷的比例。二、嚴(yán)格控制參保病人住院人次費(fèi)、住院日，醫(yī)保辦列表分 析醫(yī)?？剖易≡簲?shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)指由問題，督促醫(yī)?？剖?工作，提高工作質(zhì)量，最終達(dá)到控制費(fèi)用的目的。三、醫(yī)保辦建立科室醫(yī)保定崗醫(yī)師獎(jiǎng)罰措施，每月進(jìn)行醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對超指標(biāo)科室或定崗醫(yī)師給予告知、警示、并實(shí) 行相應(yīng)的處罰。四、要求醫(yī)保定崗醫(yī)師根據(jù)疾病診斷為參保病人合理用藥、合理治療、合

11、理檢查，不得過度用藥治療和檢查。五、醫(yī)保定崗醫(yī)師嚴(yán)格按照病歷文書管理要求及時(shí)完善病歷、醫(yī)囑的書寫，杜絕先治療后補(bǔ)醫(yī)囑、病程記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確。六、醫(yī)保定崗醫(yī)生在為參保病人治療中要收費(fèi)合理，費(fèi)用明 細(xì)應(yīng)與治療、醫(yī)囑相符，杜絕亂收費(fèi)、頂替收費(fèi)。七、醫(yī)保定崗醫(yī)師在為參保病人治療過程中，要履行告知義務(wù)，及時(shí)簽訂自費(fèi)藥品或自費(fèi)治療項(xiàng)目或高耗材項(xiàng)目同意書。八、參保病人住院 48小時(shí)內(nèi)，醫(yī)保定崗醫(yī)師及時(shí)為參保病 人辦理住院醫(yī)保呈報(bào)手續(xù)，并完成住院協(xié)議的簽字告知。九、醫(yī)保定崗醫(yī)師嚴(yán)格掌握藥品目錄備注中限制用藥的 規(guī)定，熟悉藥物適應(yīng)癥、作用，嚴(yán)格掌握抗生素的應(yīng)用，杜絕亂 用藥。十、醫(yī)保定崗醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行由院帶藥規(guī)定

12、，帶藥量最多為7日量，帶藥品種、數(shù)量必須在病歷中有相關(guān)記錄，不得帶檢查治療項(xiàng)目。十一、醫(yī)?？剖覈?yán)格管理住院的參保病人遵守住院規(guī)范，住 院期間杜絕桂床。十二、嚴(yán)格遵守醫(yī)療行為規(guī)范，接受參保病人和社會(huì)監(jiān)督。中醫(yī)院基金定額考核措施一、合理控費(fèi)離不開醫(yī)院的規(guī)范化管理，規(guī)范化管理的重要 因素是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視。為此，我院成立由院長、主管副院長、醫(yī) 保辦等管理部門及各臨床科室主任組成的管理小組，實(shí)行多層協(xié) 調(diào)、上下監(jiān)控、分科落實(shí)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理。二、以煙臺(tái)市協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院數(shù)據(jù)指標(biāo)考核作為 中醫(yī)院醫(yī)?？剖夜ぷ髻|(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，把質(zhì)量管理建立到各醫(yī) ?？剖壹岸◢忈t(yī)師，將定額指標(biāo)下達(dá)到各科室，使各科室和每一 位

13、定崗醫(yī)師及時(shí)掌握醫(yī)保定額指標(biāo)運(yùn)行情況，根據(jù)醫(yī)保費(fèi)用實(shí)行 每月考核及獎(jiǎng)懲措施，以達(dá)到強(qiáng)化責(zé)任心，合理控費(fèi)目的。三、醫(yī)保辦在控費(fèi)管理過程中，對住院費(fèi)用總額、人次費(fèi)用、 住院天數(shù)、人次/人數(shù)比、床日費(fèi)、藥品比例、報(bào)銷比例、自費(fèi)項(xiàng) 目比例、轉(zhuǎn)診人數(shù)等數(shù)據(jù)全程監(jiān)查，目的是降低次均費(fèi)用，同時(shí) 增加收入，使醫(yī)保超支調(diào)控在合理范圍內(nèi)，讓有限醫(yī)保基金發(fā)揮 更好效益。四、醫(yī)保辦每月對各科室的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格分析，上報(bào)領(lǐng) 導(dǎo)下達(dá)科室，使各科室了解醫(yī)?；疬\(yùn)行情況。同時(shí)，對超定額 科室按照費(fèi)用正常合理增長比例外所超支費(fèi)用的2%進(jìn)行罰款，這樣使每個(gè)科室和每位定崗醫(yī)師認(rèn)識(shí)到不合理費(fèi)用增長是與自己利 益、科室利益密切相關(guān)的

14、，不利于定額指標(biāo)管理。10五、定期召開醫(yī)保工作會(huì)議，傳達(dá)醫(yī)保政策精神，有針對性 對相關(guān)醫(yī)?？剖疫M(jìn)行督促和指導(dǎo)，普及醫(yī)?？刭M(fèi)技巧，協(xié)調(diào)解決 醫(yī)保工作中遇到的難點(diǎn)問題，分析原因，改進(jìn)措施。六、建立院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦與科室進(jìn)行醫(yī)?；鸲~指導(dǎo)溝通 座談會(huì)，向科室公布各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)情況，使各科室對各項(xiàng)管理指 標(biāo)有清晰認(rèn)識(shí)和深刻理解，真正指導(dǎo)、控制醫(yī)療費(fèi)用落實(shí)到具體 工作中。對費(fèi)用較大的相關(guān)科室主任進(jìn)行面談指由問題，幫助查 找問題原因，協(xié)助科室主任指定措施并加以改進(jìn)。11中醫(yī)院醫(yī)保定崗醫(yī)師獎(jiǎng)懲措施為了更好地貫切執(zhí)行醫(yī)保政策，把中醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)工作做得更好，根據(jù)目前醫(yī)保基金使用情況，制定如下考評獎(jiǎng)懲措施：一、未簽

15、寫醫(yī)保病人住院協(xié)議書、自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書、高耗材同意書，每例罰款 50元。二、自費(fèi)藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款20元,同時(shí)承擔(dān)病人及醫(yī)保中心不能報(bào)銷和支付的費(fèi)用。三、特殊檢查（MIR、CT、彩超、多普勒、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測、動(dòng)態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)、胃鏡、腸鏡、DR等）未書寫醫(yī)囑，未在病程中記錄，無檢查報(bào)告單每例罰款50元。四、按科室統(tǒng)計(jì)：藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例不高于45%自費(fèi)藥品比例不高于 5%范圍外費(fèi)用比例不高于 8%報(bào)銷比例不低 于74%,住院日不高于醫(yī)院總平均住院日。以上超標(biāo)科室，每項(xiàng) 罰款100元。五、杜絕桂床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款100 元。六、抗生素使用要合理，同時(shí)

16、使用兩種或兩種以上昂貴抗生素，每例罰款50元。七、生院帶藥未書寫醫(yī)囑，不對癥帶藥、超量帶藥，每例罰款50元（住院患者由院帶藥量最多為7日量）。八、隱瞞事實(shí)真相虛報(bào)意外傷害，每例罰款200元，并承擔(dān)12病人住院全部醫(yī)療費(fèi)用。九、醫(yī)保定崗醫(yī)師相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)應(yīng)按時(shí)參加，無故不參加者 或考核不合格者，每次罰款50元，成績突生者，每人獎(jiǎng)勵(lì)100元。十、由現(xiàn)投訴醫(yī)保科室或定崗醫(yī)師后，醫(yī)院給予警告、按情 節(jié)輕重處罰；發(fā)生醫(yī)療事故后，醫(yī)院將追究醫(yī)?？剖液投◢忈t(yī)師 相關(guān)責(zé)任，根據(jù)責(zé)任程度處罰或停職。13中醫(yī)院醫(yī)保轉(zhuǎn)診制度一、轉(zhuǎn)診醫(yī)生必須由具備副高級以上職稱的科主任或?qū)＜邑?fù) 責(zé)轉(zhuǎn)診工作。二、所轉(zhuǎn)診的醫(yī)院必須是符合醫(yī)

17、療保險(xiǎn)規(guī)定要求的三級醫(yī)院。三、轉(zhuǎn)診審批表必須由醫(yī)保辦蓋章、醫(yī)保中心審批后生效，有效期不超過10天。四、確因定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)， 不能滿足參保人員治療疾病 的需要準(zhǔn)予轉(zhuǎn)診。五、確因定點(diǎn)醫(yī)院的設(shè)備條件受限， 不能為參保人員明確診 斷疾病準(zhǔn)予轉(zhuǎn)診。六、凡是符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的參保人員， 醫(yī)院不得以各種理由推 諉、拒絕辦理轉(zhuǎn)診，延誤治療，違者處罰。七、醫(yī)保辦實(shí)行每月、年度轉(zhuǎn)診登記統(tǒng)計(jì)。煙臺(tái)龍礦中心醫(yī)院14醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作實(shí)施方案各部門、科室：醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況不僅代表一個(gè)單位的管理水平，更體 現(xiàn)一個(gè)單位的醫(yī)療質(zhì)量。為使我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康有序發(fā)展， 最大限度保障廣大參?；颊呦硎軆?yōu)質(zhì)、高效、便捷、周到的

18、醫(yī)療 服務(wù)，按照醫(yī)院內(nèi)部“五個(gè)規(guī)范、五個(gè)一”的工作要求，以“四 降一提”為總體工作目標(biāo)，結(jié)合我院實(shí)際情況，我們已經(jīng)制定了 中心醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，并發(fā)揮了巨大作用。但根據(jù)煙臺(tái)市 社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心對近三年基金運(yùn)行情況的分析可以看由，我市 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支由增幅持續(xù)在高位運(yùn)行，2015年職工醫(yī)保已由現(xiàn)收不抵支，預(yù)計(jì)2016年職工和居民醫(yī)?；鸬某嘧址謩e達(dá)到3.8億和2.6億，如何控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長已經(jīng)成為地方醫(yī)保 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理重點(diǎn)。根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，結(jié)合我院實(shí)際 工作情況，為確保內(nèi)部控費(fèi)制度落到實(shí)處，特制訂本實(shí)施方案。一、成立醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長：李連世副組長：鄒強(qiáng)成員：

19、王淑芳唐玉清初志忠王霞于芳李宏臨床科室主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由醫(yī)保辦負(fù)責(zé)具體事務(wù)。二、領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室職責(zé) ：15（一）建立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度。包含培訓(xùn)計(jì)戈I、 培訓(xùn)內(nèi)容、考試成績。每季度組織一次培訓(xùn)，每次培訓(xùn)后組織一 次考試，考試成績納入醫(yī)?？己?，與科室績效工資桂鉤。（二）建立住院結(jié)算管理及費(fèi)用指標(biāo)監(jiān)控系統(tǒng)。1、結(jié)算管理包括：預(yù)算分配方法、分配計(jì)劃、預(yù)算指標(biāo)監(jiān)控 方案等。分配方法有統(tǒng)一的思路，分配計(jì)劃要落實(shí)到科室。2、數(shù)據(jù)監(jiān)測包括：住院數(shù)據(jù)指標(biāo)監(jiān)控目標(biāo)（參考考核指標(biāo)） 數(shù)據(jù)指標(biāo)異常的處置措施和獎(jiǎng)懲辦法等。醫(yī)院要按月分析結(jié)算數(shù) 據(jù)指標(biāo)，指標(biāo)分析要具體到科室、到病種。醫(yī)院對數(shù)

20、據(jù)異常的情 況要有具體的處置措施和獎(jiǎng)懲措施，責(zé)任落實(shí)到科室、到人。監(jiān) 控?cái)?shù)據(jù)指標(biāo)包括：人次人數(shù)比、次均費(fèi)用、人均費(fèi)用、平均住院 日費(fèi)用、藥占比、報(bào)銷比、平均住院日、范圍外費(fèi)用占總費(fèi)用的 比例、自費(fèi)藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例等。（三）建立就醫(yī)管理制度。包括：針對桂床、分解住院、冒 名住院、由入院標(biāo)準(zhǔn)把握不嚴(yán)、自費(fèi)藥品過度使用、大型檢查率 不高、高耗值醫(yī)用材料使用過多、意外傷害調(diào)查不實(shí)、統(tǒng)籌病種 申請把關(guān)不嚴(yán)、門診開藥超范圍等方面的管理措施、考核標(biāo)準(zhǔn)和 獎(jiǎng)懲辦法。（四）建立定期例會(huì)制度。按月召開專題會(huì)議，研究分析定 額使用情況、費(fèi)用指標(biāo)等情況。分析不要局限在全院層面，還要 具體到科室。對控費(fèi)好的科室，

21、要總結(jié)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，落實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)措施， 在全院推廣；對控費(fèi)不好的科室，要限時(shí)整改，落實(shí)懲罰措施，16在全院通報(bào)三、內(nèi)部控費(fèi)制度工作日程安排。分四階段實(shí)施。第一階段：制訂和完善工作方案和獎(jiǎng)懲制度階段（6月10號前）。第二階段：學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和落實(shí)階段（6月11日至7月10日）。第三階段：修訂階段。根據(jù)社保中心整理的 制度匯編和醫(yī)院運(yùn)行實(shí)際情況，及時(shí)修訂內(nèi)部控費(fèi)方案。第四階段：工作推進(jìn)和常規(guī)運(yùn)行階段（7月11日以后-）。要確保工作 的可實(shí)施性和有效性并堅(jiān)持運(yùn)行。四、根據(jù)醫(yī)院近三年的基金運(yùn)行情況和2016年醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議及醫(yī)院總定額基金，分解指標(biāo)至相關(guān)臨床科室，下發(fā)考核辦 法予以實(shí)施。煙臺(tái)龍礦中心醫(yī)院2016

22、年6月1日附件煙臺(tái)龍礦中心醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo)考核實(shí)施方案（試行）17各臨床科室：為加強(qiáng)我院基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金住院結(jié)算管理，結(jié)合我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的規(guī)定和2016年地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與我院簽署的住院結(jié)算協(xié)議書的相關(guān)內(nèi)容要求，經(jīng)院務(wù)會(huì)討論決定：在醫(yī) 保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院實(shí)施住院結(jié)算金總額預(yù)付，合理超支額給予彈 性結(jié)算補(bǔ)助【年終考核分值達(dá) 95分以上，返還超支總額60%（2016 年超支額能否按60%單性結(jié)算尚是未知數(shù)）的大政策下，為盡可 能減少因此給醫(yī)院導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失，提高醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展后勁， 決定對臨床科室實(shí)施醫(yī)保指標(biāo)月度、季度、年度考核，具體標(biāo)準(zhǔn) 如下：一、各科室要嚴(yán)格按照我院醫(yī)保工作管理制度的要求，

23、做好 “五個(gè)規(guī)范、五個(gè)一”工作。即：規(guī)范檢查、規(guī)范診斷、規(guī)范用藥、規(guī)范治療、規(guī)范收費(fèi)；一要審核患者身份，杜絕冒名頂替； 一要杜絕桂床住院，騙取醫(yī)?；?；一要對高新項(xiàng)目檢查進(jìn)行事 前審批；一要對自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)用進(jìn)行簽署協(xié)議；一要落實(shí)藥品與技 術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的目錄對應(yīng)關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員要規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，為病人 提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。違反相關(guān)規(guī)定將按相關(guān)制度和法律、法 規(guī)予以相應(yīng)處理。二、具體考核指標(biāo)及考核辦法。根據(jù)指標(biāo)的完成情況采取月 度考核、季度平衡、年終總決的考核方案。（一）月度考核指標(biāo)：四項(xiàng)即按月計(jì)劃醫(yī)保結(jié)算總額、由院 總?cè)藬?shù)、人次費(fèi)、人數(shù)人次比。結(jié)算總額為獎(jiǎng)金扣罰標(biāo)準(zhǔn)，對超預(yù)支三10%勺科室不予處罰。超

24、預(yù)支10%科室，生院人數(shù)比計(jì)劃增幅三10%按超支額的25%從 科室獎(jiǎng)金中扣除；由院人數(shù)比計(jì)劃增幅10%按超支額的20%從18科室獎(jiǎng)金中扣除；由院人數(shù)比計(jì)劃增幅15%按超支額的 出從科室獎(jiǎng)金中扣除；由院人數(shù)比計(jì)劃增幅20%按超支額的 畫從科室獎(jiǎng)金中扣除；由院人數(shù)比計(jì)劃增幅25%分兩種情況：超支比/超人數(shù)比1,按超支額的5%從科室獎(jiǎng)金中扣除；超支比/超人 數(shù)比三1,不再從超支額中扣除獎(jiǎng)金。人次費(fèi)、人數(shù)人次比作為通 報(bào)指標(biāo)由現(xiàn)。（二）季度平衡考核指標(biāo)：每季度對三個(gè)月的醫(yī)保結(jié)算總額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對季度超預(yù)支三 10碗且由院總?cè)藬?shù)不低于計(jì)劃總數(shù)， 人數(shù)人次比符合規(guī)定要求（三 1.10）的科室，返還科室三個(gè)月

25、被 扣罰獎(jiǎng)金總額。（三）年度總決考核指標(biāo)：根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院年終考核和合理超值額彈性結(jié)算補(bǔ)助實(shí)際情況，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失 額度，在對科室實(shí)施全面考核指標(biāo)評價(jià)的基礎(chǔ)上（包括超支總額、由院總?cè)藬?shù)、人次費(fèi)、人數(shù)人次比、藥占比、自費(fèi)項(xiàng)目比例、報(bào)銷比、轉(zhuǎn)診率等）據(jù)情予以處罰 本辦法自6月份試行。煙臺(tái)龍礦中心醫(yī)院2016年6月1日2016年北海醫(yī)院控費(fèi)制度為進(jìn)一步健全并完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和醫(yī)療費(fèi)用控制制 度，保障患者的利益，嚴(yán)格遵循合理檢查、合理治療，合理用藥的 原則，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)保障參保人民的基本醫(yī)療需要，根據(jù)煙臺(tái)19市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議、全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理考核標(biāo)準(zhǔn)的通 知、關(guān)于印發(fā)煙

26、臺(tái)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理考核暫行辦法 的通知，結(jié)合本院的實(shí)際情況，特制定我院醫(yī)保工作相關(guān)控費(fèi)制 度。具體細(xì)則如下：一、院內(nèi)成立醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下：組長：鄭緒鵬副組長：仲光維成員：馬國華姜秋華 陶麗艷史敬朋 徐志波韓名勝 李迅張麗芳王樹憲隋長百孫支余 湯麗王新李廷忠 張煥明李方柯董世亮、加強(qiáng)醫(yī)保政策及山東省住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院考核標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，定期培訓(xùn)考試（每季度一次），個(gè)人分?jǐn)?shù)低于95分的年末取消評先續(xù)優(yōu)的資格， 科室平均低于95分 的取消年末科室先進(jìn)的資格。三、科室及個(gè)人違規(guī)項(xiàng)目處罰（一）熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，自覺履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 服務(wù)協(xié)議和規(guī)定。對參

27、保人員認(rèn)真宣傳和解釋醫(yī)療保險(xiǎn)政策， 醫(yī)?？婆c醫(yī)務(wù)科不定時(shí)的到臨床核查患者，對桂床住院的患者桂 床當(dāng)日的費(fèi)用不予報(bào)銷，由科主任、主管醫(yī)師、護(hù)士長三人承擔(dān)。（二）臨 床醫(yī)師應(yīng)執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格掌握住院標(biāo) 準(zhǔn)，不推諉、拒收參保人員，不誘導(dǎo)參保病人住院，不以各種借 口要求參保人員提前或延遲由院。接診參保人員時(shí)，仔細(xì)查驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn) 就醫(yī)憑證，杜絕冒名門診。對收治的住院參保人員，嚴(yán)格執(zhí)行住院即訪20 制度，防止冒名住院、空床住院和桂床住院。參保人員急診入院未能及 時(shí)劃卡的，提醒其24小時(shí)內(nèi)劃卡住院。對冒名住院、由入院標(biāo)準(zhǔn) 把握不嚴(yán)的發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷由主管醫(yī)師負(fù)擔(dān)，舉報(bào)冒名住院 的一次性給予1000元獎(jiǎng)勵(lì)

28、。（三）臨床醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)持“因病施治”原則，嚴(yán)格執(zhí)行藥 物目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。合理 檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法, 不開大處方，不濫檢查，不濫用或超范圍使用抗菌藥物，不超劑 量開藥（生院帶藥為住院期間服的藥品一周量），限病種用藥嚴(yán)格按要求執(zhí)行，違反以上要求發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷由主管醫(yī)師負(fù)擔(dān)。（四）收治明確或疑似犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、 非法墮胎、食用經(jīng)營企業(yè)食品發(fā)生的食物中毒和集體性食物中毒 以及工傷、交通事故等的參保人員時(shí)，仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)并如實(shí)做 好醫(yī)療記錄，形成病歷不得篡改、銷毀、轉(zhuǎn)移病案。對意外傷害 調(diào)查不實(shí)發(fā)生的違規(guī)費(fèi)用由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)，并安

29、院內(nèi)制訂的管理 制度處罰。對舉報(bào)意外傷害不實(shí)的獎(jiǎng)勵(lì)1000元。（五）規(guī)范書寫醫(yī)療保險(xiǎn)專用病歷，保證病歷、處方、 醫(yī)囑、藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格、收費(fèi)、清單、票據(jù)對應(yīng)一 致。（六）為 參保人員使用需要個(gè)人全部或部分負(fù)擔(dān)的藥 品、特殊醫(yī)用材料和診療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)書面告知患者或其 家屬并簽字同意。家屬或患者未簽字發(fā)生的費(fèi)用由主管醫(yī)師負(fù)擔(dān) 并給予相應(yīng)的處罰。21（七）門診統(tǒng)籌病種開藥超量或超范圍的違規(guī)費(fèi)用由處方醫(yī)師負(fù)擔(dān)。（八）每月核算科室次均費(fèi)用、藥占比、報(bào)銷比、住院日、 日費(fèi)用等，按照上一年度月科室費(fèi)用所占比將本年度協(xié)議費(fèi)用分 配至每個(gè)科室，超規(guī)定費(fèi)用處罰如下：為采取月度考核、季度平衡、年終總決算的

30、考核辦法。1、月度考核指標(biāo)：四項(xiàng)即按月計(jì)劃科室醫(yī)保結(jié)算總額、由院 總?cè)藬?shù)、人次費(fèi)、人數(shù)人次比。結(jié)算總額為獎(jiǎng)金扣罰標(biāo)準(zhǔn)，對超預(yù)支三 15%的科室不予處罰。超預(yù)支15%科室，生院人數(shù)比計(jì)劃增幅三10% ,按超支額的25%從科室獎(jiǎng)金中扣除;由院人數(shù)比計(jì)劃增幅10% ,按超支額的2。從科室獎(jiǎng)金中扣除;由院人數(shù)比計(jì)劃增幅15% ,按超支額的115%小科室獎(jiǎng)金中扣除；出院人數(shù)比計(jì)劃增幅20% ,按超支額的110% |從科室獎(jiǎng)金中扣除；出院人數(shù)比計(jì)劃增幅25% ,分兩種情況：超支比/超人數(shù)比1 ,按超支額的 扁從科室獎(jiǎng)金中扣 除；超支比/超人數(shù)比三1 ,不再從超支額中扣除獎(jiǎng)金。人次費(fèi)、人 數(shù)人次比作為通報(bào)指

31、標(biāo)由現(xiàn)。2、季度平衡考核指標(biāo)：每季度對三個(gè)月的醫(yī)保結(jié)算總額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對季度超預(yù)支三15%而且由院總?cè)藬?shù)不低于計(jì)劃總數(shù)，人數(shù)人次比符合規(guī)定要求（三1.10 ）的科室，返還科室三個(gè)月被扣罰獎(jiǎng) 金總額。3、年度總決算考核指標(biāo)：根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院年終考核 和合理超值額彈性結(jié)算補(bǔ)助實(shí)際情況，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失額 度，在對科室實(shí)施全面考核指標(biāo)評價(jià)的基礎(chǔ)上（包括超支總額、22由院總?cè)藬?shù)、人次費(fèi)、人數(shù)人次比、自費(fèi)項(xiàng)目比例、轉(zhuǎn)診率等）據(jù)情予以處罰。藥占比、報(bào)銷比以全院平均數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)，每低于1個(gè)百分點(diǎn)扣科室獎(jiǎng)金 500元。（九）醫(yī)保日?；橹胁橛傻膯栴}規(guī)定如下 ：違規(guī)費(fèi)用門診及 住院扣罰至主管醫(yī)師，每扣一分

32、扣責(zé)任人 1000元，其他違規(guī)項(xiàng) 目扣相關(guān)檢查的項(xiàng)目費(fèi)用四、對違反醫(yī)保相關(guān)政策行為的，將按市相關(guān)文件執(zhí)行；違反規(guī)定被查處的，所發(fā)生費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、每月醫(yī)保科將違規(guī)及超規(guī)定的費(fèi)用上報(bào)財(cái)務(wù)科，由財(cái)務(wù) 科統(tǒng)一處罰。六、本制度自2016年1月1號執(zhí)行。煙臺(tái)市北海醫(yī)院2016年1月龍口南山醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)制度一、龍口南山醫(yī)院（下稱：醫(yī)院）實(shí)行多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、 分級實(shí)施的管理體制進(jìn)行合理控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)， 醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科作為牽頭單位，聯(lián)合醫(yī)、藥、護(hù)一線醫(yī)務(wù)人員以 及財(cái)務(wù)部門和相關(guān)管理部門，實(shí)行綜合性控制措施。、醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療常規(guī)及嚴(yán)格23 執(zhí)行醫(yī)保目錄，做到因病

33、施治，合理檢查、合理治療、合理用藥， 禁止過度服務(wù)。嚴(yán)禁超量用藥、超限用藥、重復(fù)用藥；嚴(yán)禁實(shí)施 與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴(yán)禁分解處方、分解檢查、分 解住院。門診醫(yī)師嚴(yán)格遵循處方管理規(guī)定，杜絕不合理的退費(fèi)、 退藥。住院醫(yī)師嚴(yán)格掌握參保人的入院標(biāo)準(zhǔn)、由院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將 可在門診、急診、留觀及門診特定項(xiàng)目實(shí)施治療的病人收入住 院。三、密切監(jiān)控異常收費(fèi)，定期檢查。發(fā)現(xiàn)有普通疾病高收費(fèi) 等情況應(yīng)立即進(jìn)行嚴(yán)格的審核，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相 關(guān)科室和部門，并限期整改，查由有不根據(jù)病情診治導(dǎo)致高費(fèi)用 現(xiàn)象的將酌情處罰。四、充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理控制。通過 醫(yī)院信息系統(tǒng)監(jiān)控醫(yī)保住院患者

34、的治療、檢查等醫(yī)療服務(wù)情況以 及費(fèi)用情況，各臨床科室主任及醫(yī)保工作員應(yīng)及時(shí)掌握人均患者 平均費(fèi)用情況和月度人均患者費(fèi)用現(xiàn)狀。五、嚴(yán)格貫徹和執(zhí)行國家物價(jià)政策及各項(xiàng)物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī) 療收費(fèi)行為，加強(qiáng)對醫(yī)院收費(fèi)人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。嚴(yán)禁分解收費(fèi)、 重復(fù)收費(fèi)。注重加強(qiáng)費(fèi)用管理環(huán)節(jié)：病房護(hù)士長核查住院病人的 費(fèi)用明細(xì)；采用一日明細(xì)清單，明確每日費(fèi)用項(xiàng)目和金額。六、加強(qiáng)控制不合理用藥情況，控制藥費(fèi)增長。通過藥品處 方的統(tǒng)計(jì)信息隨時(shí)了解醫(yī)生開藥情況，有針對性地采取措施，加 強(qiáng)對“大處方”的查處，建立處方點(diǎn)評制度和藥品使用排名公示24 制度，并加強(qiáng)醫(yī)保病人門診和由院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行 政部門的限量管理規(guī)定。

35、七、加強(qiáng)對醫(yī)保費(fèi)用合理控制的組織實(shí)施和管理工作。加強(qiáng) 培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)普及醫(yī)療保險(xiǎn)政策和控費(fèi)技巧。通過各種醫(yī) 保宣傳資料，定期集中醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各類醫(yī)保管理知識(shí)培訓(xùn)，定 期利用早交班時(shí)間到臨床科室做專題輔導(dǎo)。對住院時(shí)間比較長、 費(fèi)用比較高的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，跟進(jìn)病例的治療情況，對檢查 費(fèi)用高、大型檢查陽性率不高、藥品費(fèi)用高的醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控 并進(jìn)行及時(shí)溝通提示；及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，督促科室 加以改進(jìn)。確保真正實(shí)現(xiàn)多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級管理的預(yù)期 目的。充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)“在院病人費(fèi)用查詢”功能，監(jiān)測 全院醫(yī)保病人費(fèi)用、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用等指標(biāo)，查詢在院醫(yī) 保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，查

36、閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問 題及時(shí)與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。醫(yī)保工作 領(lǐng)導(dǎo)小組通過院例會(huì)通報(bào)、書面反饋等多種方式，將每月、季、 半年、全年將全院各科室數(shù)據(jù)指標(biāo)反饋到科室負(fù)責(zé)人，使各科心 中有數(shù)，可以更合理地控制費(fèi)用。八、實(shí)行嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)院每年對各臨床科室進(jìn)行年終 醫(yī)?？己嗽u比，對費(fèi)用情況、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行考評，對成績顯著 的科室發(fā)放獎(jiǎng)牌及獎(jiǎng)金，全院通報(bào)表揚(yáng)；對檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為 視情節(jié)輕重給予相應(yīng)扣當(dāng)事人科室和責(zé)任人質(zhì)控分的處罰。25龍口南山醫(yī)院2016年3月龍口市心理康復(fù)醫(yī)院內(nèi)部控費(fèi)制度、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理理工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長：胡東光副組長：石峰李玉波組員 張曉蕾 莊曉

37、磊 張紅 欒元鳳、醫(yī)療保險(xiǎn)政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)26我院每季度組織一次醫(yī)保培訓(xùn)，每次培訓(xùn)后組織一次考試， 考試結(jié)果納入醫(yī)?？己?，與職稱評定、科室績效工資等桂鉤。學(xué) 習(xí)內(nèi)容包括醫(yī)保報(bào)銷、醫(yī)保結(jié)算、日?；椤⑨t(yī)保管理制定和年 度考核等方面的政策。對醫(yī)保新生臺(tái)政策如：轉(zhuǎn)診、新增慢性病 病種、目錄調(diào)整、病例抽查評審等每季度增加一次培訓(xùn)學(xué)習(xí)。三、住院結(jié)算管理及費(fèi)用指標(biāo)監(jiān)控（一）2016年龍口市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心給予我院的預(yù)算 標(biāo)準(zhǔn)為城鎮(zhèn)職工115.09萬元，城鎮(zhèn)居民為 396.62萬元。根據(jù)我 院的總額預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)特制定全年各科室定額分配制度：精神科1病區(qū)城鎮(zhèn)職工31.96萬元，城鎮(zhèn)居民285.06萬元。精神科2病

38、區(qū)城 鎮(zhèn)職工36.67萬元，城鎮(zhèn)居民77.38萬元。精神科3病區(qū)城鎮(zhèn)職 工46.67萬元，城鎮(zhèn)居民 34.18萬元。（二）我院按照以上各科室分配制度，每月分析結(jié)算數(shù)據(jù)指 標(biāo)，監(jiān)控各科室數(shù)據(jù)指標(biāo)，數(shù)據(jù)指標(biāo)包括：人次人數(shù)比、次均費(fèi) 用、人均費(fèi)用、平均住院日費(fèi)用、要占比、報(bào)銷率、范圍外占總 費(fèi)用的比例、自費(fèi)藥品占總費(fèi)用比例等。（三）根據(jù)以上數(shù)據(jù)指標(biāo)對各科室進(jìn)行考核?？己藰?biāo)準(zhǔn)如下：城鎮(zhèn)職工住院報(bào)銷率不低于74%城鎮(zhèn)居民不低于 55%,沒低于一個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分，每高于一個(gè)百分點(diǎn)加 0.2分。藥占比不高于 47%,范圍外占總費(fèi)用比例控制在8減下，自費(fèi)藥品不高于 5%每增加一個(gè)百分比扣 0.2分。人均住院

39、費(fèi)用控制在上年度110%以內(nèi)，每增加一個(gè)百分點(diǎn)扣0.2分。平均住院日費(fèi)用控制在上年度的110%以內(nèi)，每增加一個(gè)百分點(diǎn)扣0.2分。四、就醫(yī)管理制度27（一）我院實(shí)行多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級實(shí)施的管理體制 進(jìn)行合理控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)，醫(yī)?？茽款^，聯(lián)合醫(yī)、 藥、護(hù)一線醫(yī)務(wù)人員以及財(cái)務(wù)部門和相關(guān)管理部門，實(shí)行綜合性控制措施。（二）醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療常規(guī)，做 到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務(wù)。 嚴(yán)禁超量用藥、超限用藥、重復(fù)用藥、自費(fèi)藥品過度使用；嚴(yán)禁 實(shí)施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴(yán)禁分解處方、分解檢查、 分解住院、桂床住院、冒名住院。門診醫(yī)師嚴(yán)格

40、遵循處方管理規(guī) 定，杜絕不合理的退費(fèi)、退藥。住院醫(yī)師嚴(yán)格掌握參保人的入院 標(biāo)準(zhǔn)、由院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項(xiàng)目 實(shí)施治療的病人收入住院。（三）入院患者住院 48小時(shí)內(nèi)，醫(yī)?？茖M(jìn)行稽查，住院 稽查率達(dá)到100%稽查內(nèi)容：患者與證件是否一致，患者是否住 院，是否有外傷情況。若患者或家屬告訴有外傷史，一定要進(jìn)行 以外傷害調(diào)查，同時(shí)還要做證人證言的填寫。（四）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)處和醫(yī)務(wù)科組成收費(fèi)檢查小組，密切 監(jiān)控異常收費(fèi)，并進(jìn)行定期檢查。發(fā)現(xiàn)有普通疾病高收費(fèi)等“異 動(dòng)”情況應(yīng)立即進(jìn)行嚴(yán)格的審核，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給 相關(guān)科室和部門，并限期整改，查由有不根據(jù)病情診治導(dǎo)致高費(fèi)

41、用現(xiàn)象的將酌情處罰。（五）財(cái)務(wù)處負(fù)責(zé)嚴(yán)格貫徹和執(zhí)行國家物價(jià)政策及各項(xiàng)物價(jià) 標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，加強(qiáng)對各收費(fèi)員、物價(jià)管理員的業(yè)務(wù) 指導(dǎo)。嚴(yán)禁分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。注重加強(qiáng)費(fèi)用管理環(huán)節(jié)：設(shè)立28物價(jià)檢查員，專職核查住院病人的費(fèi)用明細(xì)；采用一日明細(xì)清單，明確每日費(fèi)用項(xiàng)目和金額。（六）加強(qiáng)控制不合理用藥情況，控制藥費(fèi)增長。通過藥品 處方的統(tǒng)計(jì)信息隨時(shí)了解醫(yī)生開藥情況，有針對性地采取措施， 加強(qiáng)對“大處方”的查處，建立處方點(diǎn)評制度和藥品使用排名公 示制度，并加強(qiáng)醫(yī)保病人門診和由院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生 行政部門的限量管理規(guī)定。（七）對以上管理對各科室進(jìn)行考核，為參保人員提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、和醫(yī)

42、用材料及超限額等事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)先征得參 保人員或其家屬的同意并簽訂自費(fèi)協(xié)議書，為按照規(guī)定的執(zhí)行的，每例扣0.5分。嚴(yán)格執(zhí)行由院帶藥規(guī)定，帶藥量最多為7日量，帶藥品種、數(shù)量必須在病例中有相關(guān)記錄，不得帶檢查治療項(xiàng)目，未按規(guī)定執(zhí)行的，每例扣 0.5分。病例記錄要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、 及時(shí)、完整、規(guī)范，未按規(guī)定執(zhí)行的每例扣0.2分。詳細(xì)記錄以外傷害患者的受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因、致傷機(jī)理等，并于患者或 家屬簽字確認(rèn)，未明確記錄意外傷害情況的，每例扣 0.2分，未 簽字確認(rèn)的每例扣 0.2分。意外傷害情況說明表 有患者提填寫 后，首診醫(yī)師應(yīng)簡明扼要填寫患者受傷情況，填寫不全的每例扣 0.2分。合理檢查、治療、用

43、藥、不得誘導(dǎo)參保人員過度消費(fèi)或 在門診開藥用于住院治療。未按規(guī)定執(zhí)行的，被查實(shí)的，每例扣 0.5 分。五、我院每月組織召開專題會(huì)議，研究分析每月定額使用情 況，費(fèi)用指標(biāo)等，具體分析到各科室。通過院例會(huì)通報(bào)、書面反饋等多種方式，每月、季、半年、29 全年將全院各科室總費(fèi)用、定額費(fèi)用、自費(fèi)率、超定額費(fèi)用及時(shí) 反饋到科室負(fù)責(zé)人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費(fèi)用。 對控費(fèi)效果好的科室，要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在全院推廣，對控費(fèi)效果不 好的科室，要限時(shí)整改，在全院通報(bào)。六、我院實(shí)行嚴(yán)格的管理獎(jiǎng)懲制度醫(yī)院每年對各臨床科室進(jìn)行年終醫(yī)?？己嗽u比，對費(fèi)用情況、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行考評，希望各科室嚴(yán)格按照以上考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，90

44、分以上每分處罰 50元，90分以下60分以上的每分處罰 100元, 60分以下扣除當(dāng)月績效。對成績顯著的科室發(fā)放獎(jiǎng)金，全院通報(bào) 表揚(yáng)，對檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為視情節(jié)輕重給予相應(yīng)扣當(dāng)事人科室 和責(zé)任人扣分的處罰。龍口市心理康復(fù)醫(yī)院2016.06.07洼里醫(yī)院控費(fèi)制度管理實(shí)施方案醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況不僅代表著一個(gè)單位的管理水平，更 體現(xiàn)了一個(gè)單位的醫(yī)療質(zhì)量。為使我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康有序開 展，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度。但根據(jù)煙臺(tái) 市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心對近三年基金運(yùn)行情況的分析可以看由,我30市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支由增幅持續(xù)在高位運(yùn)行，2015年職工醫(yī)保已由現(xiàn)收不抵支，預(yù)計(jì) 2016年職工和居民

45、醫(yī)?；鸬某嘧址謩e達(dá)到 3.8億和2.6億，如何控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長已經(jīng)成為地方醫(yī) 保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理重點(diǎn)。根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，結(jié)合我院實(shí) 際工作情況，為確保內(nèi)部空費(fèi)制度落到實(shí)處，特制定本實(shí)施方案。一、成立醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長：王福運(yùn)成員：呂 波、劉玉珍、欒紹剛、張 芳、于小琳、王鋒、連冬海二、領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：（一）建立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度。包含培訓(xùn)計(jì)劃、 培訓(xùn)內(nèi)容、考試成績。每季度組織一次培訓(xùn)，每次培訓(xùn)后組織一 次考試，考試成績納入醫(yī)?？己?，與科室績效工資桂鉤。（二）建立住院結(jié)算系統(tǒng)及費(fèi)用指標(biāo)監(jiān)控系統(tǒng)。結(jié)算管理包 括：預(yù)算分配方法、分配計(jì)劃、預(yù)算指標(biāo)監(jiān)控方案等。數(shù)據(jù)監(jiān)

46、測 包括：醫(yī)院要按月分析結(jié)算數(shù)據(jù)指標(biāo)，具體分析要到科室、到病 種。醫(yī)院要對數(shù)據(jù)情況有具體的處置措施和獎(jiǎng)懲措施，責(zé)任落實(shí) 到科室、到人。監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)指標(biāo)包括：人次人數(shù)比、次均費(fèi)用、人 均費(fèi)用、平均住院日費(fèi)用、藥占比、報(bào)銷比、平均住院日、范圍 外用藥占總費(fèi)用的比例、自費(fèi)藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例等。（三）建立就醫(yī)管理制度。包括：針對桂床、分解住院、冒 名住院、由入院標(biāo)準(zhǔn)把握不嚴(yán)、自費(fèi)藥品過度使用、大型檢查率31 不高、高耗值醫(yī)用材料使用過多考核標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲辦法。（四）建立定期例會(huì)制度。按月召開專題會(huì)議，研究分析定 額使用情況、費(fèi)用指標(biāo)等情況。分析不要局限在全院層面，還要 具體到科室、個(gè)人。針對本院藥占比及較

47、高、報(bào)銷比例不達(dá)標(biāo)等 情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，針對個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)罰處理。三、內(nèi)部控費(fèi)制度工作日程安排。分四個(gè)階段實(shí)施。第一階段：制定和完善工作方案和獎(jiǎng)懲 制度階段。第二階段：學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和落實(shí)階段。第三階段：修 訂階段。第四階段：常規(guī)運(yùn)行階段。要確?？刭M(fèi)制度的實(shí)施和 運(yùn)行。龍礦集團(tuán)洼里煤礦職工醫(yī)院2016.06.0532龍婦幼20161號關(guān)于成立醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知根據(jù)龍口市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心會(huì)議精神要求，現(xiàn)成立龍口市婦幼保健院醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，名單如下：組長：劉雪梅 院長副組長：王偉副院長成員：王艷鳳醫(yī)保辦主任王雪梅醫(yī)保辦副主任張艷麗醫(yī)務(wù)科主任戴奎歆婦產(chǎn)科主任孫向華 兒科主任張艷辦

48、公室主任趙程遠(yuǎn)檢驗(yàn)科主任原因護(hù)理部主任孫君查體中心主任楊磊影像科主任劉艷不孕癥主任王瑞娟藥劑科主任33孫行仕 麻醉科主任領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)保辦，負(fù)責(zé)具體事務(wù)。龍口市婦幼保健院2016年6月2日龍口市婦幼保健院醫(yī)療保險(xiǎn)政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度根據(jù)煙臺(tái)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法煙臺(tái)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法（煙臺(tái)市人民政府令第123號），煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議以及煙臺(tái)市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議（2016年）要求，結(jié)合我院實(shí)際34 情況，制定本學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度。一、培訓(xùn)目的（一）對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳，及時(shí)傳達(dá)新政策。（二）定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保工作反饋，讓醫(yī)護(hù)人員

49、知曉 市醫(yī)保中心審核過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容。二、培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保報(bào)銷、醫(yī)保結(jié)算、日?；楹椭贫瓤己说确矫娴尼t(yī) 保政策，尤其是加強(qiáng)對醫(yī)保新生臺(tái)政策的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，如轉(zhuǎn)診、新 增慢性病病種、目錄調(diào)整、病歷抽查評審等。三、培訓(xùn)方式與安排（一）培訓(xùn)方式：季度培訓(xùn)、月培訓(xùn)、崗前培訓(xùn)I、臨時(shí)培訓(xùn)I。（二）開展形式：會(huì)議講座（PPT模式）、座談交流、科室小 組討論等季度培訓(xùn)，每次培訓(xùn)后組織一次考試，考核結(jié)果納入醫(yī)?？?核，與職稱評定、科室績效工資等桂鉤。月培訓(xùn)，主要針對科室專業(yè)技術(shù)所涉及的醫(yī)保操作的人員， 個(gè)人經(jīng)過多次培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對社保政策與操作仍然不能掌握， 在平時(shí)工作經(jīng)過由錯(cuò)以及臨床轉(zhuǎn)科的醫(yī)務(wù)人員

50、，關(guān)鍵崗位和科室 人員。崗前培訓(xùn)，針對新進(jìn)員工，調(diào)崗員工臨時(shí)培訓(xùn)，主要針對醫(yī)院落實(shí)政府新生臺(tái)的政策法規(guī)要求而35 下達(dá)任務(wù)的培訓(xùn)。四、基本要求科室科主任、科護(hù)士長及管理人員做好本科室培訓(xùn)記錄，并 做好科室醫(yī)保存檔管理工作；每名參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員做好筆記 和到會(huì)簽名；逢培訓(xùn)時(shí)間值班人員，必須另選擇時(shí)間參加相同內(nèi) 容培訓(xùn)。醫(yī)保辦2016年06月龍口市婦幼保健院2016年基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付資金控制工作方案根據(jù)2016年煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議我院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)付的付費(fèi)方 式，統(tǒng)籌病種門診醫(yī)療費(fèi)用按病種實(shí)行預(yù)算管理，36因我院是?？漆t(yī)院，以婦科單病種為主，按照 煙

51、臺(tái)市城鎮(zhèn) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算管理辦法 等規(guī)定，我院特制定婦科 的分配計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn)如下：一、分配計(jì)劃（一）住院費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1、職工總額控制標(biāo)準(zhǔn)為 2.84萬元，月控制標(biāo)準(zhǔn)為：一月0.1萬元，二月 0萬元，三月 0萬元，四月 0.3萬元， 五月0.3萬元，六月0.3萬元，七月0.3萬元，八月0.3萬元， 九月0.3萬元，十月 0.3萬元，十一月 0.3萬元，十二月 0.34萬 元。2、居民總額控制標(biāo)準(zhǔn)為 3.73萬元，月控制標(biāo)準(zhǔn)為：一月0萬元，二月 0萬元，三月 0.373萬元，四月 0.373萬 元，五月0.373萬元，六月0.373萬元，七月0.373萬元，八月 0.373萬元，九月

52、0.373萬元，十月 0.373萬元，H-一月 0.373 萬元，十二月 0.373萬元（二）門診月人均預(yù)算管理我院目前沒有統(tǒng)籌病種門診醫(yī)療費(fèi)用。龍口市婦幼保健院醫(yī)保科2016-4-26龍口市婦幼保健院醫(yī)保住院數(shù)據(jù)指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)規(guī)章制度根據(jù)煙臺(tái)市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控費(fèi) 制度要求，建立本院醫(yī)保住院數(shù)據(jù)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)如下：、住院數(shù)據(jù)指標(biāo)監(jiān)控目標(biāo):37以煙臺(tái)市協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院數(shù)據(jù)指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)為參考考 核標(biāo)準(zhǔn)，（附件一）。（附件一）：煙臺(tái)市協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院數(shù)據(jù)指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)（滿分：30分）類別項(xiàng)目考核內(nèi)容分值考核標(biāo)準(zhǔn)自評 得分考核得分目錄 管理6分診療項(xiàng) 目服務(wù) 設(shè)施及 藥品檢查檢驗(yàn)費(fèi)

53、用占總費(fèi)用的比例： 三級醫(yī)院不高 于40%二級醫(yī)院不高于 35%其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) 不高于25%2每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣0.2分。藥品費(fèi)用支出占醫(yī)療總費(fèi)用的比例：三級醫(yī)院 不高于42%二級醫(yī)院不高于 47% 一級醫(yī)院 不高于60%2每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣0.2分。自費(fèi)藥品費(fèi)用占總藥費(fèi)的比例： 三級醫(yī)院不得 高于8%二級醫(yī)院不得高于 5% 一級醫(yī)院不 得高于3%2每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣0.2分。醫(yī)療 費(fèi)用 結(jié)算 管理18分費(fèi)用控 制指標(biāo)次均住院費(fèi)用控制在上年度的110%Z內(nèi)。2每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣0.2分。人均住院費(fèi)用控制在上年度的110%Z內(nèi)。2每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣0.2分。平均住院日費(fèi)用控制在上年度的110%Z內(nèi)

54、。2每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣0.2分。范圍外費(fèi)用占總費(fèi)用的比例： 三級醫(yī)院要控制 在12%Z下，二級醫(yī)院控制在 8%Z下，一級醫(yī) 院控制在5%Z下，?？漆t(yī)院控制在 10%Z下。4每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣0.2分。職工住院報(bào)銷比例：三級醫(yī)院不低于68%二級醫(yī)院不低于74%, 一級醫(yī)院不低于 80%4每低于1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分， 每高于1個(gè)百分點(diǎn)加0.2分 最高加4分。居民住院報(bào)銷比例：三級醫(yī)院不低于44%二級醫(yī)院不低于55%, 一級醫(yī)院不低于 68%4每低于1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分， 每高于1個(gè)百分點(diǎn)加0.2分， 最高加4分。醫(yī)療 服務(wù) 質(zhì)量 管理 6分質(zhì)量控 制指標(biāo)實(shí)行總額預(yù)付的，實(shí)際結(jié)算人次與規(guī)定的服務(wù) 人

55、次比不小于1;實(shí)行按住院人次結(jié)算的，要 嚴(yán)格控制住院人次與人數(shù)比，不超過去年同期 水平。2實(shí)行總額預(yù)付的，每低于 0.1 ,扣0.2分；實(shí)行按住院 人次結(jié)算的，每超過0.1 ,扣 0.2 分。平均住院日不高于同類同級別醫(yī)院的平均水 平。2超過同級別醫(yī)院平均水平 的，不得分。38每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣0.2分轉(zhuǎn)診率：三級醫(yī)院不高于3%二級醫(yī)院不高于4% 一級醫(yī)院不高于 5%二、數(shù)據(jù)指標(biāo)異常的處置措施和獎(jiǎng)懲辦法（一）醫(yī)院按月分析結(jié)算數(shù)據(jù)指標(biāo)，指標(biāo)分析到科室，到病種。（二）醫(yī)院對數(shù)據(jù)異常的情況具體的處置措施和獎(jiǎng)懲辦法，責(zé)任落 實(shí)到科室、到人。（三）具體的處置措施和獎(jiǎng)懲辦法按照醫(yī)院制定的有關(guān)規(guī)章制度辦 理

56、。三、監(jiān)控的數(shù)據(jù)指標(biāo)包括：（一）人次人數(shù)比（二）次均費(fèi)用、（三）人均費(fèi)用、（四）平均住院日費(fèi)用（五）藥占比（六）報(bào)銷率（七）平均住院日（八）范圍外費(fèi)用占總費(fèi)用的比例（九）自費(fèi)藥品費(fèi)用占總藥費(fèi)的比例（十）其它醫(yī)保辦2016年06月龍口市婦幼保健院醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理制度一、門診就醫(yī)（一）接診醫(yī)生上班時(shí)間在崗在位，認(rèn)真審核就診的門診患 者醫(yī)療保險(xiǎn)證或社保卡，不得發(fā)生門診患者死亡后或住院期間門39 診醫(yī)療費(fèi)用。（二）詳細(xì)記錄病歷，檢查、治療、用藥須與病情相符。不 得以任何理由留存門診患者的門診專用病歷和專用處方；不得以 免起付線、免自付等方式進(jìn)行不正當(dāng)經(jīng)營和競爭。（三）嚴(yán)格執(zhí)行門診處方外配制度，對符合規(guī)

57、定的，不得以 任何理由拒絕開具外購藥品處方，干涉參保人員到定點(diǎn)零售藥店 的購藥行為。（四）藥品由入庫微機(jī)化管理，定期進(jìn)行盤點(diǎn)，確保賬物相 符。（五）嚴(yán)格執(zhí)行門診處方藥量規(guī)定，每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。普通疾病一次處方量為 7日量；急診處方不超過 3日量； 慢性疾病不超過15日量。門診處方應(yīng)有發(fā)藥人簽字，保存期為 2 年。（六）為患者使用自費(fèi)和必須個(gè)人部分負(fù)擔(dān)的藥品、檢查時(shí)，須告之患者，患者同意方可使用。自費(fèi)藥品不能使用醫(yī)保處方。（七）不允許跨科開藥、非適應(yīng)癥用藥、超量用藥、重復(fù)用 藥、超說明書用藥以及改變用藥途徑。（八）嚴(yán)格使用相關(guān)部門規(guī)定的門診發(fā)票，不得使用定額發(fā) 票、手寫發(fā)票和過期發(fā)票，發(fā)

58、票存根應(yīng)按發(fā)票管理辦法要求 保存?；颊呋蚣覍傩柙陂T診發(fā)票和報(bào)銷單上簽字確認(rèn)并留聯(lián)系方 式，不得代簽。（九）嚴(yán)格執(zhí)行門診定額預(yù)算、總量控制、彈性結(jié)算管理辦 法，合理使用市醫(yī)保中心核撥的門診醫(yī)療費(fèi)用，不得將病種定額40指標(biāo)分解給患者，不得以定額預(yù)算指標(biāo)推拒患者確需的醫(yī)療需求O住院就醫(yī)（一）醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)管理：1、嚴(yán)格掌握參保人員入院、由院指征，不得以免自付、免起 付線或降低起付線等方式誘導(dǎo)參保人員住院，不得辦理變通住院、虛假住院，及時(shí)為符合生院條件的參保人員辦理由院手續(xù)，不得 人為分解住院；2、按規(guī)定為參保人員提供日費(fèi)用清單及住院費(fèi)用匯總明細(xì) 單。住院日費(fèi)用清單、費(fèi)用匯總明細(xì)單應(yīng)與醫(yī)囑相符，項(xiàng)目名

59、稱、 數(shù)量、價(jià)格等內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確；3、臨床科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)要認(rèn)真審核住院參保人員的身份 證、醫(yī)療保險(xiǎn)證或社會(huì)保障卡，并與參保人員簽訂參保 人員住院協(xié)議，督促住院參保人員在住院 48小時(shí)內(nèi)及時(shí)辦理住 院醫(yī)保登記手續(xù)。4、住院協(xié)議應(yīng)由主治以上主管醫(yī)師（無主治以上醫(yī)師應(yīng)由科 室負(fù)責(zé)人）簽字，并按要求存檔。凡未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理醫(yī)保登 記手續(xù)的，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員應(yīng)對參保人員住院情況進(jìn) 行核實(shí)，確認(rèn)后，填寫住院補(bǔ)登證明，辦理補(bǔ)登手續(xù)。住院補(bǔ)登證明應(yīng)加蓋醫(yī)保管理科室公章保存至少2年。5、醫(yī)保辦工作人員負(fù)責(zé)具體住院稽查管理工作。（二）參保人員的住院管理： 住院參保人員不得以任何理由在 院外留宿，不得桂

60、床住院。41醫(yī)院或參保人員有下列行為之一的，視為桂床住院：1、參保人員辦理入院登記后，定點(diǎn)醫(yī)院無正當(dāng)理由，在 48 小時(shí)內(nèi)未上傳住院信息的；2、參保人員入院48小時(shí)內(nèi)，未按照住院病人的診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn) 行規(guī)范化管理，病歷資料中缺病歷首頁、入院記錄、首程記錄、 長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑等資料的；3、參保人員住院期間同一床位同時(shí)有兩人及以上人員的；4、參保人員住院期間無固定床位的或與主管醫(yī)師、護(hù)士及參保人員提供的床位號不符的；5、參保人員住院期間在單位上班或回家休養(yǎng)的；6、其他被視為桂床住院行為的。（三）參保人員的醫(yī)療費(fèi)用管理1、參保人員住院期間，凡是發(fā)生院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療的，具跨科室 發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)