血液凈化概述

1、2 / 48血液凈化Blood purification4基本知識（概念、模式、適應癥）1235血管通路的建立置換液的配制抗凝應急預案、問題解答3 / 48基本知識 血液凈化：利用凈化裝置通過體外循環(huán)方式清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，異常血漿成分以及蓄積在體內(nèi)的藥物或毒物，以糾正體內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊亂的一組治療技術(shù)。CRRT：24h；IRRT：24hCRRT優(yōu)勢：血流動力學更穩(wěn)定； 水和溶質(zhì)的清除更和緩； 清除溶質(zhì)，水電解質(zhì)和酸堿的糾正更佳；4 / 48適應癥血漿置換適應癥：1、重癥肝?。褐匕Y肝炎、嚴重肝壞死、肝衰；2、膠原病、自身免疫性疾?。篠LE、重癥肌無力、多發(fā)性硬化、骨髓瘤3、腎臟疾?。壕衷钚杂不?、其它

2、：高脂血癥、閉塞性動脈硬化癥、藥物中毒1、容量負荷過多；2、清除溶質(zhì)：急性腎衰+心衰，腎衰+腦水腫3、急性腎衰有合并癥；4、酸堿、電解質(zhì)紊亂；5、非腎臟疾?。篠IRS、MODS、ARDS、重癥胰腺炎、擠壓綜合征、肝性腦病、藥物及毒物中毒連續(xù)性治療適應癥：5 / 48治療時機1、少尿（尿量200ml/12h），無尿（尿量30mmol/L）；4、高鉀或K快速上升；5、高熱；6、Na165mmol/L或Na115mmol/L；7、懷疑存在尿毒癥相關(guān)性疾病（心包炎、腦病、神經(jīng)病、肌病等）8、臨床上明顯的器官水腫；9、可透析毒物導致的中毒或藥物過量；10、有肺水腫或ARDS危險性，但需大量輸注血液制品的

3、凝血功能障礙者。6 / 48基本模式血液透析濾過HDF：彌散+對流，中小分子血漿置換MPS，血液灌流HP：吸附，大分子物質(zhì)血液濾過HF：對流，跨膜壓，中小分子(500-5000)血液透析HD：彌散，濃度差，小分子(300)7 / 48血透HD：彌散、濃度高濃度低開始:濃度不同時間結(jié)束:濃度相同彌散是所有分子隨機運動的一個結(jié)果 ( 布朗運動) 。TimePressure由于血液與透析液的滲透壓相近，實際上無法以滲透壓脫水，必須由機器來控制負壓,以超濾脫水。血濾HF：對流、跨模壓正 壓 (推)TMP負 壓 (拉)跨膜壓TMP，即膜兩側(cè)的壓力差，包括濾器內(nèi)血液側(cè)的正壓和置換液側(cè)的負壓血濾HF：對流、

4、跨模壓血濾HF：對流、跨模壓TMP，膜通透系數(shù)KfClick to edit Master title style各種凈化技術(shù)對炎癥因子的清除范圍血脂蛋白(LDL,HDL)免疫球蛋白蛋白復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎癥介質(zhì)化學毒素膽紅素維生素尿素氮肌酐糖水電解質(zhì)水份大分子雙重過濾血漿中分子血濾血小分子透流灌置換吸附療法13 / 48血管通路的建立股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈置換順序的選擇頸內(nèi)靜脈：男1315cm，女12-14cm股靜脈：19-20cm，25-30cm，10-14F導管直徑單位：F=Fr，3F=1mm14 / 48導管一般情況下，不要動靜脈端反接，無效循環(huán)15 / 48置換液的配制計算

5、方法相對分子質(zhì)量在數(shù)值上等于摩爾質(zhì)量 單位g/mol ml*濃度=g，g/(g/mol)=mol，mol*1000=mmolNaCl ，分子量為NaHCO3 ，分子量為84.01 KCl ，分子量為葡萄糖，含有1H2O，分子量為硫酸鎂，含有7H2O，分子量為氯化鈣注射液CaCl22H2O，分子量為葡萄糖酸鈣 C12H22CaO14H2O ，分子量為eg:Na= (NaCl量 * 0.009 / 58.44 +NaHCO3量* 0.05 / 84.01) * 1000 /總液體量 / 1000)配方調(diào)整慢性：第一個24h內(nèi)血清鈉變化速度不能超過12mmol/L，此后每24h不超過8 mmol/L

6、；急性：48h內(nèi)血鈉下降至120mmol/L以下，以12mmol/L.h速率提升至130mmol/L以上；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變。高于血鈉10mmol/L左右低鈉血癥：24h內(nèi)下降幅度10%以內(nèi)，0.50.7mmol/L.h；以避免腦水腫及顱內(nèi)高壓；低于血鈉10mmol/L左右高鈉血癥：配方調(diào)整19 / 48濾器的選擇在超濾面積相同的濾器中，選擇長度短、通透性高、高分子聚合物膜、生物相容性好、不激活補體系統(tǒng)、對凝血影響小血流阻力小的濾器。20 / 48抗凝21 / 48抗凝1、普通肝素：2、低分子肝素：Xa全身抗凝局部抗凝無抗凝1、枸櫞酸+鈣劑2、肝素+魚精蛋白高出血風險活動性出血P

7、lt2（外源性凝血）APTT60s（內(nèi)源性凝血）1、血流200-300ml/min2、前置換3、肝素鹽水預沖管路無出血風險22 / 48抗凝-普通肝素 5000-200006250IU:1ml+NS 24ml（6250IU/25ml=250IU/1ml)，初始劑量：多種數(shù)據(jù)10005000IU，2530IU/kg 動脈端輸入維持劑量：510 IU/（kgh）Eg:70kg 首劑：0.5ml=3125IU，持續(xù)：2ml/h=500IU劑量及配置方法：肝素12500IU：2ml/支；魚精蛋白50mg：5ml/支治療前，治療中46h：ACT，APTT （濾器后100140s反應抗凝效果、體內(nèi)3545

8、s反應安全性），治療后抗凝活性半衰期與計量有關(guān)，100IU/kg對應1h預計停止治療前3060min停用個體代謝差異較大，不能通過透析或血濾清除，主要肝臟、部分腎臟代謝監(jiān)測：23 / 48抗凝-低分子肝素不同廠家生產(chǎn)的藥物分子量，抗凝活性，半衰期均不同；首劑：6080IU/kg追加劑量：46小時，3040 IU/（kgh） 治療時間越長，追加劑量應逐漸減少劑量及配置方法：5000IU/支,平均分子量3500-5000出血風險小，對CT、ACT影響小，引起HIT較普通肝素明顯減少靜脈：半衰期2小時，經(jīng)腎臟代謝，腎功能不全半衰期延長，需調(diào)整劑量需監(jiān)測Xa活性0.250.35IU/mL；靜脈注射后2

9、030min達高峰濃度，推薦開始治療前2030min用藥監(jiān)測：24 / 48抗凝-普通肝素+魚精蛋白肝素6250IU:1ml+NS 24ml（6250IU/25ml=250IU/1ml），魚精蛋白50mg+NS 5ml（50mg/10ml=5mg/1ml）濾器前：肝素10001666IU/h（46.5ml/h），濾器后：魚精蛋白按1mg :100IU，1016.6mg（23.2ml/h) 劑量及配置方法：肝素12500IU：2ml/支；魚精蛋白50mg：5ml/支保持濾器后APTT 130s左右魚精蛋白用量需個體和隨時間變化，100IU肝素需要0.62mg中和，需用中和試驗調(diào)整劑量使濾器前AC

10、T250s和患者外周血ACT250s和患者外周血ACT180s監(jiān)測：26 / 48不良反應過敏反應血管通路不暢及連接不良體外循環(huán)凝血及血栓出血氣栓低溫水電解質(zhì)平衡障礙感染營養(yǎng)丟失液體管理的不良反應27 / 48應急預案-膜反應性發(fā)生原因：與膜的生物相容性差有關(guān)，或濾器消毒有關(guān)，過敏體質(zhì)A型：重，開始幾分鐘內(nèi)發(fā)生，呼吸困難、發(fā)熱、皮疹、痙攣、血壓下降 虛脫、心臟驟停 *立即停止治療、吸氧、丟棄管路中的血液、對癥處理B型：輕微，開始后2040min，胸痛背痛 *吸氧，抗組胺藥等對癥處理處理：預防措施：選擇生物相容性好的濾器，消毒方法28 / 48應急預案-空氣栓塞突發(fā)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺臨床表現(xiàn)：

11、規(guī)范操作、預沖管路及濾器要完全、鹽水回血、注意開機自檢預防：停止血泵，檢測靜脈壺以下管路有無氣體，無氣體回血，頭低足高，左側(cè)臥位，吸氧，高壓氧等，拍片處理：違規(guī)操作、空氣探測器、預沖不完全、人為消音發(fā)生原因：29 / 48應急預案-低血壓頭暈、心慌、出汗，低血壓，反應遲緩，意識不清臨床表現(xiàn)：引血速度，觀察血壓變化，超濾量循序漸進，治療前暫停降壓藥預防：停止超濾，體位，吸氧，補液擴容，必要時升壓藥處理：超濾量大，引血較快，低鈣、低鹽，心功能不全或心包積液，血管活性藥物發(fā)生原因：30 / 48應急預案-管路、濾器凝血血液顏色變暗，靜脈壓200300mmHg和/或跨膜壓升高臨床表現(xiàn)：增加血流，合適的抗凝，分析引血不暢的原因預防：關(guān)閉動脈端，動脈端生理鹽水沖管，觀察阻塞情況，必要時更換，分析原因，調(diào)整抗凝方案處理：抗凝，血流慢，反復出現(xiàn)血流量不足發(fā)生原因：31 / 48應急預案-失衡綜合征輕：頭痛、頭暈，煩躁、視物模糊、共濟失調(diào)、肌肉痙攣重：意識不清，癲癇發(fā)作臨床表現(xiàn)：初次治療：低血量、延長治療時間，使毒素水平緩慢下降，首次治療BUN下降不超過30%預防：輕：觀察，對癥處理；重：停止治療，對癥處理處理：新病人，BUN明顯增高，嚴重代酸，有精神疾病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生原因：32 / 48應急預案-破膜漏血臨床表現(xiàn)：超濾率不要過高，跨膜壓不超過400mmHg，合理抗凝，好的濾器預