急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合癥

1、關(guān)于急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合癥 第一張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、定義：急性肺損傷（acute lung injury,ALI）急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS） 是指由各種非心源性原因所致的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，血管通透性增高的臨床綜合征。表現(xiàn)為急性、進(jìn)行性加重的呼吸困難、難治性低氧血癥和肺水腫。 第二張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/20222一、定義：ALI和ARDS：不是一種特異性的疾病 是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的復(fù)雜的臨床綜合癥 早期階段為ALI 重度的ALI即ARDS第三張，PP

2、T共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/20223二、病因： ALI和ARDS的病因 肺直接損傷 肺外間接損傷胃內(nèi)容物誤吸 膿毒癥肺部感染（流行性、醫(yī)源性） 胸部以外的多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷（肺挫傷等） 休克、DIC吸入毒性氣體 放射線 急性壞死性胰腺炎淹溺 大量輸血脂肪栓塞等 體外循環(huán)、長(zhǎng)時(shí)間吸入純氧第四張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/20224三、病理生理： 肺毛細(xì)血管 內(nèi)皮細(xì)胞損傷 肺間質(zhì)水腫 氧彌散障礙 血管壁通透性增加 肺泡水腫 肺泡透明膜形成 廣泛肺損傷 低氧血癥 肺微循環(huán)障礙 （呼吸窘迫）（痙攣、淤血、DIC） 肺泡型細(xì)胞 肺泡群萎陷 肺內(nèi)分流增加 損傷，表

3、面活性 肺順應(yīng)性降低 物質(zhì)缺失第五張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/20225四、發(fā)病機(jī)制： 目前認(rèn)為ALI、ARDS是全身炎性反應(yīng)綜合征SIRS 與代償性抗炎反應(yīng)綜合征CARS的失衡 參與ALI的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)有： 促炎細(xì)胞因子（TNF、IL-1、IL-6、IL-8）等； 抗炎因子（IL-4、IL-10、IL-11)等；兩者之間的平衡，維持機(jī)體環(huán)境的穩(wěn)定。第六張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/20226五、臨床表現(xiàn)： 癥狀和體征：有導(dǎo)致ALI和ARDS的病因或誘因，如：感染、創(chuàng)傷、休克、器官移植、大量輸血等；在13日內(nèi)，突然出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，呼吸頻率

4、增快，重者可達(dá)60次/分以上；常規(guī)吸氧難以糾正的頑固性低氧血癥?？捎胁煌潭瓤人院蜕偬?，晚期有典型的血水痰；胸部聽診可聞及少許細(xì)濕性羅音，后期多可聞及水泡音。 第七張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/20227五、臨床表現(xiàn)： 影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查： X線胸片；常在癥狀出現(xiàn)后1224小時(shí)，雙肺可見邊緣模糊的網(wǎng)狀或點(diǎn)片狀陰影；晚期大片侵潤(rùn)性陰影或兩肺彌漫性陰影，可形成小膿腫。血?dú)夥治觯?早期低氧血癥明顯，且不被吸氧所改善；PaCO2早期可降低，PaCO2增高提示瀕危。氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）是診斷ARDS與判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。 第八張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/

5、31/20228六、臨床分期ARDS分期： 呼吸 肺部羅音 PaO2 PaCO2 X線胸片 第一期 困難不明顯 不明顯 正?；?呼吸頻率 正常低值 第二期 呼吸淺快 少許細(xì)濕 示肺間質(zhì)液體 輕度困難 羅音 第三期 呼吸困難 示肺間質(zhì)肺泡 呼 呼吸窘迫 水腫 第四期 嚴(yán)重 示白肺 呼吸窘迫 第九張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/20229七、診斷標(biāo)準(zhǔn)： ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)有發(fā)病的高危因素；急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫； 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）300mmHg（無論是否使用PEEP）； X線胸片示雙肺侵潤(rùn)影；肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）18mmHg或無左房壓力增高的臨床證據(jù)。 第

6、十張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/202210七、診斷標(biāo)準(zhǔn)： ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)有發(fā)病的高危因素；急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200mmHg（無論是否使用PEEP）； X線胸片示雙肺侵潤(rùn)影；肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）18mmHg或無左房壓力增高的臨床證據(jù)。 第十一張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/202211八、鑒別診斷： A 心源性肺水腫： 有心臟病史和相應(yīng)的體征；如高心病、冠心病、心肌心肌炎引起左心衰； 有相應(yīng)的胸部X線表現(xiàn)和心電圖變化； 在老年人心源性肺水腫和ARDS可同時(shí)存在； 水腫液蛋白含量不高，利尿和降低肺動(dòng)脈壓

7、可緩解；解； ARDS引起肺水腫的水腫液蛋白含量高； 心源性肺水腫致呼吸困難吸氧可緩解； 而ARDS吸氧不能奏效； 第十二張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/202212八、鑒別診斷： B 非心源性肺水腫： 有相應(yīng)疾病的病史、臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查；如輸如輸液過多、血漿膠體滲透壓過低等； 胸部X線征象出現(xiàn)較快、治療后消失亦快；低氧血氧血癥不嚴(yán)重也易糾正； ARDS低氧血癥比較頑固； 肺部陰影短期內(nèi)難以消失。 第十三張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/202213八、鑒別診斷： C 急性肺栓塞：多見于手術(shù)后或長(zhǎng)期臥床不起者，血栓來源于下肢深靜脈和盆腔靜脈；脂肪栓塞見

8、于長(zhǎng)骨骨折后；起病突然，以呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺為主要臨床表現(xiàn)；血?dú)夥治鯬aO2和PaCO2均降低與ARDS相似，但胸部X線肺內(nèi)可見典型圓形或三角形陰影，心電圖I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大Q及倒置T波；放射性核素肺掃描及肺動(dòng)脈造影可確診； 第十四張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/202214ALI 和 ARDS 放射線特點(diǎn)PneumoniaTraumaSARS第十五張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管外肺水血管外肺水(EVLW)通過經(jīng)肺熱稀釋法得到, 已被染料稀釋法和重量法證實(shí)已證實(shí)血管外肺水(EVLW)與ARDS的嚴(yán)重程度, 病人機(jī)械通氣的天數(shù), 住I

9、CU的時(shí)間及死亡率明確相關(guān), 其評(píng)估肺水腫遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于胸部X線肺血管通透性指數(shù)(PVPI)一定程度上反映了肺水腫形成的原因PVPI = EVLW / PBV第十六張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月隱匿性肺水腫的檢測(cè)指標(biāo)EVLW增加臨床癥狀100 200%胸片100 200%氧合(機(jī)械通氣時(shí))300%EVLW (PiCCO)10 15%第十七張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性與繼發(fā)性ARDS/ALI的鑒別患者人群(n = 10)原發(fā)性ARDS/ALI (n = 4): 肺炎, 誤吸繼發(fā)性ARDS/ALI (n = 6): 全身性感染評(píng)價(jià)指標(biāo)ITBVIEVLWIPVPI (EVL

10、W/ITBV)Morisawa K, Taira Y, Takahashi H, Matsui K, Ouchi M, Fujinawa N, Noda K. Do the data obtained by the PiCCO system enable one to differentiate between direct ALI/ARDS and indirect ALI/ARDS? Critical Care 2006, 10(Suppl 1):P326 (doi: 10.1186/cc4673)第十八張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月隱匿性肺水腫的檢測(cè)指標(biāo)EVLW增加臨床癥狀1

11、00 200%胸片100 200%氧合(機(jī)械通氣時(shí))300%EVLW (PiCCO)10 15%第十九張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性與繼發(fā)性ARDS/ALI的鑒別患者人群(n = 10)原發(fā)性ARDS/ALI (n = 4): 肺炎, 誤吸繼發(fā)性ARDS/ALI (n = 6): 全身性感染評(píng)價(jià)指標(biāo)ITBVIEVLWIPVPI (EVLW/ITBV)Morisawa K, Taira Y, Takahashi H, Matsui K, Ouchi M, Fujinawa N, Noda K. Do the data obtained by the PiCCO system e

12、nable one to differentiate between direct ALI/ARDS and indirect ALI/ARDS? Critical Care 2006, 10(Suppl 1):P326 (doi: 10.1186/cc4673)第二十張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性與繼發(fā)性ARDS/ALI的鑒別Morisawa K, Taira Y, Takahashi H, Matsui K, Ouchi M, Fujinawa N, Noda K. Do the data obtained by the PiCCO system enable one t

13、o differentiate between direct ALI/ARDS and indirect ALI/ARDS? Critical Care 2006, 10(Suppl 1):P326 (doi: 10.1186/cc4673)直接ARDS/ALI間接ARDS/ALIP值ITBVI984 331.71279 312.10.0001EVLWI13.2 4.716.8 6.50.014PVPI0.59 0.270.44 0.220.006第二十一張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月SIRS及ARDS: 肺血管通透性與肺水腫PVPISIRS組(n = 31)2.37 1.0ARD

14、S組(n = 13)3.2 1.10非ARDS組(n = 18)1.7 0.44非SIRS組(n = 10)1.2 0.21Tagami T, Kushimoto S, Atsumi T, Matsuda K, Miyazaki Y, Oyama R, Koido Y, Kawai M, Yokota H, Yamamoto Y. Investigation of the pulmonary vascular permeability index and extravascular lung water in patients with SIRS and ARDS under the PiCC

15、O system. Critical Care 2006; 10(Suppl 1): P352 (doi: 10.1186/cc4699)第二十二張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管外肺水的測(cè)定胸片, 氧合障礙及PAWP與EVLW之間的相關(guān)性很差床旁測(cè)定EVLW為危重病患者的診斷, 隨訪及治療評(píng)估提供了新的方法第二十三張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月九、治療： 治療原則： 消除和治療原發(fā)病因； 盡早呼吸支持； 改善循環(huán)和組織氧供； 預(yù)防并發(fā)癥； 維護(hù)肺和其它器官功能，預(yù)防MODS。第二十四張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/202224（一）控制原發(fā)病與抗感

16、染治療 原發(fā)病是影響ALI、ARDS預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵控制致病因素是治療的首要原則。 遏制全身失控性炎癥反應(yīng)是預(yù)防和治療ALI/ARDS的必要措施。 感染是導(dǎo)致ALI/ARDS的第一高危因素。第二十五張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/202225 1.機(jī)械通氣治療的目的：維持合適的氣體交換和充分的組織氧供。避免或減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的干擾。減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。避免氧中毒。為病因治療和肺損傷的修復(fù)贏得時(shí)間。（二）機(jī)械通氣支持治療第二十六張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/202226（二）機(jī)械通氣支持治療 （1）肺保護(hù)性通氣策略(LPVS)： 低潮氣量通氣（68ml

17、/kg） 低通氣壓（平臺(tái)壓7.15) 加用適度PEEP的通氣方式(515cmH2O) 1.機(jī)械通氣治療的目的：第二十七張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/202227（二）機(jī)械通氣支持治療 （2）肺復(fù)張策略：促進(jìn)萎陷的肺泡重新復(fù)張可改善ARDS患者肺的順應(yīng)性和組織氧合。呼氣末正壓通氣（PEEP)是最常用的模式。目前治療ARDS的呼吸模式幾乎都與PEEP聯(lián)用。為什么使用PEEP和什么是最佳PEEP? 1.機(jī)械通氣治療的目的：第二十八張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/202228（二）機(jī)械通氣支持治療維持FRC，避免肺泡萎陷，維持小氣道開放，促進(jìn)CO2排除；糾正通

18、氣/血流比值的失調(diào)；能有效提高PaO2，改善動(dòng)脈氧合，降低FiO2，改善通氣效果；（2）肺復(fù)張策略：第二十九張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/202229 （2）肺復(fù)張策略：為防止非萎陷肺泡遭受容量損傷和避免肺泡的反復(fù)開啟，Amato等提出應(yīng)用最佳PEEP使肺泡都處于開放狀態(tài)。保持PEEP高于出現(xiàn)肺泡萎陷的氣道壓臨界水平（肺壓力容量曲線的低拐點(diǎn)），限制擴(kuò)張壓不高于其高拐點(diǎn)，以免容量傷。（二）機(jī)械通氣支持治療第三十張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/202230（二）機(jī)械通氣支持治療肺壓力容量曲線高拐點(diǎn)低拐點(diǎn) （2）肺復(fù)張策略：第三十一張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作

19、于2022年6月7/31/202231（3）盡可能的保留或加強(qiáng)自主呼吸的作用。（4）在保證氧合的情況下盡量使用最低吸入氧濃 度。（二）機(jī)械通氣支持治療第三十二張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/202232（二）機(jī)械通氣支持治療 2.通氣模式的選擇及輔助方式：（1）多種通氣模式均可用于ARDS患者。 目前多傾向于使用“壓力預(yù)設(shè)通氣模式”。此外“雙水平氣道正壓通氣”“成比例輔助通氣” “高頻振蕩通氣”第三十三張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/202233（二）機(jī)械通氣支持治療 2.通氣模式的選擇及輔助方式：（2）俯臥位通氣：促進(jìn)分泌物引流和肺內(nèi)液體移動(dòng)，促進(jìn)萎陷

20、肺組織復(fù)張，減少肺內(nèi)分流，有效改善通氣/血流比值，提高ARDS病人的氧合。第三十四張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/202234 2.通氣模式的選擇及輔助方式：(3)部分液體通氣：應(yīng)用全氟碳液注入肺內(nèi)（注入量相當(dāng)于功能殘氣量）部分代替空氣進(jìn)行呼吸，促進(jìn)肺復(fù)張，改善肺順應(yīng)性和氣體交換；全氟液是一種與肺有很好的相溶性，可攜帶氧，可降低肺泡表面張力、增加通氣肺組織、且不被血液吸收，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及其他器官無影響；（二）機(jī)械通氣支持治療第三十五張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/202235半臥位與VAP的預(yù)防研究表明，由于氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械

21、通氣患者胃腸內(nèi)容物易反流誤吸進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致VAP。低于30角的平臥位是院內(nèi)獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，機(jī)械通氣患者均應(yīng)保持半臥位，預(yù)防VAP的發(fā)生。第三十六張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）藥物治療 腎上腺皮質(zhì)激素： 可保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低毛細(xì)血管通透性，穩(wěn)定溶酶 體體膜，減輕炎性反應(yīng)，防止纖維化； 對(duì)纖維化肺應(yīng)用小劑量，有一定治療價(jià)值； 對(duì)脂肪栓塞、誤吸、呼吸道燒傷、內(nèi)毒素、刺激性氣體所致宜早期、大量、短時(shí)應(yīng)用，效果好； 目前認(rèn)為激素的療效難以評(píng)價(jià)可能與激素的使用時(shí)機(jī)、療程、給藥途徑有關(guān)。第三十七張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/202237（三）藥物治療一氧化氮（nitric oxide,NO） 可選擇性地?cái)U(kuò)張有通氣區(qū)域的肺血管，降低肺循環(huán)阻力，改善通氣/血流比值，減少肺內(nèi)分流，提高PaO2。 第三十八張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7/31/202238 （四）液體管理 液體管理是ARDS治療的重要部分。 嚴(yán)格限制液體輸入已形成共識(shí)。 慎用膠體液，以免加重肺泡及肺間質(zhì)水腫。 對(duì)于合并低蛋白血癥者，可