成都瓣膜會2020年經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)TAVR入路選擇及并發(fā)癥防治

1、成都瓣膜會2020年經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)TAVR入路選擇及并發(fā)癥防治從誕生之初至今，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）已積累大量的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在適應(yīng)證上不斷擴大范圍；與此同時，理論與技術(shù)的發(fā)展進一步促進了TAVR入路途徑的豐富以及穿剌、介入器械的更新,為術(shù)者提供了豐富的器械治療選擇。多種TAVR入路途徑優(yōu)勢對比PCR-CITCHINACHENGDUVALVES目前，臨床上的TAVR入路途徑主要分為經(jīng)股動脈入路、經(jīng)心尖入路、經(jīng)升主動脈入路、經(jīng)鎖骨下動脈入路、經(jīng)頸動脈入路及經(jīng)下腔靜脈入路等（圖1）。經(jīng)股動脈入路是最常見也是臨床經(jīng)驗最成熟的一種入路途徑，但其入路途徑長，操作過程中可能損傷主動脈。

2、相比較而言，經(jīng)心尖途徑路線短而直、易于操作，而這種入路方式造成的傷口相對較大，需要外科幫助縫合傷口，且對心臟存在損傷；不過國內(nèi)已推出適用于經(jīng)心尖入路的新型J-valve自膨脹瓣膜（需27F鞘管），該瓣膜可通過三個定位腳自動定位，在冠脈開口低、冠脈堵塞風(fēng)險高的患者人群中應(yīng)用優(yōu)勢明顯。經(jīng)升主動脈入路與經(jīng)鎖骨下動脈入路途徑同樣具有一定優(yōu)勢，但目前臨床應(yīng)用較少；另外，從患者生存率報道上來看，（鎖骨下二股動脈）（心尖二升主動脈）。入路途徑應(yīng)用憂勢注意專項活訂說汽.n:見的小?（:址嗆副猶廳厲守刖.忝川孫利縫希術(shù)證站蹄適,M制亂躊擋毎且E,孫于軻址心t:.j-:.、.宀Ji：.1心/甌地、I：崗展剜.:的

3、放生枇豐:遺肚開丨1抵_征脈堵茶甩阻島克擊有明園憂勢.就叫豈占臨曲脯倔期嘆吝肓廠中址寧、刑期口?送入礴時-五煖吧脖營再股砧毬前穿輒分克口童稍塚送入禍打住曲.；人路堤桂氏，經(jīng)過主請JL可能粗悟主動Mt*-ffJl招燈壯大，對心聯(lián)春九吃也；K科投卓；粕關(guān)僻孔掘：,.:沁光人側(cè)打.下皿斤硏fiE人功社c塔緲而亡:經(jīng)刊卞功耿不豎止杼外周動JMJt主動吐闿中：死亡車鞍心孌世無薫異*倔沬.fl!血較星赴囲：時KJS?an）有姿熱對干既把殆橋土毋S可儲楹旳橋盧香-希卿卜科醫(yī)主常助.-踣蝕凰姐.堆鎖畔下內(nèi)或理矗I做麺動肚遼於更盤量圮瞄郵岸發(fā)癥山壓舟時族經(jīng)琥骨下動眛疋行ilflUu不利于輸建酷5?iJ位卿捋.蔓

4、些耐辭人不軸好粛創(chuàng)鎖廿下動加崙走外科醫(yī)臨協(xié)開履化*AKjfc徑炬幾聖H+輜進希按昴于控制，整-血酥探梢i妙眼進閉*血宵轂機；：.吋進z扶加;導(dǎo)出導(dǎo)管可直按封達壬功昧網(wǎng)附近.把未覚全廉放的自機據(jù)無托怕蛙導(dǎo)I與吋耶就阻化恥的ji噸：帰外瞬醫(yī)押冋配分離域合詢ZU術(shù)廿的站克cifi上方）與傳攬的is動牡琲和平同：*18F|導(dǎo)韓悴進人體內(nèi)部舟較短，人路縞幷局灣ftUH較輪功引導(dǎo)弟管畀域曾動，故下術(shù)時兩周建QF屮并鮒背；罐舟粗規(guī)府應(yīng)毘貧適尬殲誹郊動彌況，彈晉有無出、動肚規(guī)何忑鞭審烏齊直應(yīng).肅百應(yīng)0E許曲有無丈腦輕也h旳!冰IL即比屛雖辿，馬F時沁5：f皿對出,圖1.各種入路途徑的優(yōu)勢對比值得一提的是，過去

5、臨床上一直擔(dān)憂經(jīng)頸動脈入路途徑可能導(dǎo)致嚴重的腦部并發(fā)癥，然而，近年來的臨床試驗結(jié)果顯示1-3，該入路途徑TAVR和其他途徑（經(jīng)股動脈、經(jīng)心尖）的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率并無顯著差異，即使是已經(jīng)實施過頸動脈剝脫術(shù)的患者4，或是在局麻下進行TAVR手術(shù)，選擇該入路途徑也是可行的5。經(jīng)頸動脈入路途徑短且筆直，輸送系統(tǒng)易于控制，瓣膜位置容易調(diào)整，入路血管表淺且較粗大，容易分離、縫合，也可送入較大鞘管；更重要的一點是，導(dǎo)引導(dǎo)管可直接到達主動脈瓣環(huán)附近，把未完全釋放的自膨脹瓣膜拉進導(dǎo)引導(dǎo)管鞘管，實現(xiàn)瓣膜的回收（圖1）。由于亞洲人身材普遍比西方人群細小，其股動脈血管也常常較西方患者更為細小，相當(dāng)一部分亞洲病患的

6、股動脈條件難以滿足TAVR要求；因此，經(jīng)頸動脈途徑TAVR對亞洲人群而言或許具有更高的應(yīng)用價值。入路篩選與鞘管選擇PCR-CITCHINACHENGDUVALVES鑒于各項TAVR入路途徑均各有優(yōu)缺點，術(shù)者還應(yīng)根據(jù)患者解剖學(xué)特點及病情選擇最佳入路途徑。從個人角度而言，推薦首選股動脈，次選經(jīng)頸動脈路徑；主動脈瓣反流患者或冠脈開口偏低的患者選擇經(jīng)心尖入路的J-Valve瓣膜相對更具優(yōu)勢。目前，多層螺旋CT（MSCT）評估結(jié)果是臨床上TAVR入路篩選的主要依據(jù)來源，臨床醫(yī)師在使用時應(yīng)遵循以下三項原則：原則一：總體觀察，從穿刺點到主動脈根部；原則二：全面觀察，重點關(guān)注主要參考最狹窄處內(nèi)徑，但同時觀察鈣

7、化、扭曲、夾層、血栓、瘤樣擴張等；原則三：術(shù)中造影與操作手感（鞘管阻力）互相印證（但可能略有不同），注意某些患者因術(shù)中用了縮血管藥物，造影時外周血管會變細。依據(jù)以上三原則，優(yōu)先選擇股動脈；若不滿足條件，則選擇經(jīng)頸動脈或經(jīng)心尖；其他途徑目前較少使用。在股動脈入路的鞘管選擇上，如無鈣化，鞘管內(nèi)徑/股動脈內(nèi)徑比值（SFAR）應(yīng)不超過1.15；如存在鈣化，則比值應(yīng)不超過1.05；鞘管面積/股動脈面積比值原則上不應(yīng)超過1.35。在血管直徑偏細時，術(shù)者亦可考慮啟用一些特殊技術(shù)，例如無鞘技術(shù)、植入帶膜血管內(nèi)通道后再行TAVR。無鞘技術(shù)可進一步減少對血管內(nèi)徑要求，如5mm足夠，可先使用大鞘擴張管進行探查；進出

8、輸送系統(tǒng)是容隱出現(xiàn)，需要有效按壓；前后球囊擴張時仍需要使用大鞘擴張管。穿刺點選擇及相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防PCR-CITCHINACHENGDUVALVES合適的髂-股動脈解剖形態(tài)應(yīng)滿足以下幾點：直徑6mm；SFAR1.05;無較大迂曲；穿刺點無鈣化結(jié)構(gòu)。在常規(guī)穿刺股動脈時，穿刺點應(yīng)選擇腹股溝韌帶下方，距離股動脈分叉至少10mm處；同時，術(shù)者應(yīng)選擇合適的指導(dǎo)手段幫助穿刺，如：透視指導(dǎo)下穿朿U、豬尾導(dǎo)管指導(dǎo)下穿刺、超聲指導(dǎo)下穿刺等，確保從血管前壁的正中央穿刺進入（避免側(cè)面穿刺）。在無縫合器輔助的情況下，術(shù)者可先行造影，確認穿刺點準(zhǔn)確無誤后，采用微創(chuàng)的手段進行穿刺。ISCULJJMtwsMrup歸和創(chuàng)&39

9、輛:邛：.行凱iAd：4m：h股動脈途徑頸動脈途徑5:?從毗I.上“：11tRA:INSKMJFUUK掃才陽2IW&S2X5t-樹dnHapJm.337/1311爭r?圖2.股動脈途徑與頸動脈途徑對比如選擇經(jīng)頸動脈入路，無神經(jīng)癥狀及腦血管病史的患者在TAVR術(shù)前可只行頸椎動脈CTA評估，有病史者則需再行進一步評估。不同于股動脈入路，經(jīng)頸動脈入路時術(shù)者的站位應(yīng)于患者的左肩上方，且術(shù)中需要外科醫(yī)師同臺幫助分離和縫合傷口、預(yù)先縫合荷包；在輸送鞘管過程中，股動脈途徑的輸送系統(tǒng)多靠外壁，而頸動脈途徑下的輸送系統(tǒng)多靠近于主動脈瓣內(nèi)壁，不同軸現(xiàn)象更明顯、容易過低，故釋放時起始位置不宜太低（圖2）。另外，由于經(jīng)頸動脈入路時鞘管進入體內(nèi)部分較短、入路部分局部組織較松動，鞘管容易滑動，術(shù)者一定要固定好導(dǎo)引鞘管，避免術(shù)中出現(xiàn)滑動，繼而引發(fā)大出血、血管損傷等并發(fā)癥（圖1）?？偨Y(jié)PCR-CITCHINACHENGDUVALVES總體而言，經(jīng)股動脈入路、經(jīng)心尖入路及經(jīng)頸動脈入路等途徑均各有優(yōu)劣，臨床醫(yī)師在TAVR術(shù)前需結(jié)合MSCT檢查結(jié)果，詳細評估患者的病史、主動脈解剖結(jié)