中醫(yī)醫(yī)案學三醫(yī)案的類型讀案方法

1、中醫(yī)醫(yī)案學三醫(yī)案的類型讀案方法一、醫(yī)案的類型 1.實錄式醫(yī)案2.追憶式醫(yī)案3.病歷式醫(yī)案二、讀案方法1.順讀法2.逆讀法3.理讀法4.比較法主要內(nèi)容一、醫(yī)案的類型 1.實錄式醫(yī)案實錄式醫(yī)案即通稱的“脈案”，為醫(yī)家門診或出診時當場留下的文字資料。其格式比較固定，前為議論，稱為案語，后為藥物，一般寫在處方箋上。這種醫(yī)案的特點是：病情記錄比較真實，藥物、劑量、炮制等項目亦多詳細記錄，能忠實反映醫(yī)家診療的原貌。醫(yī)案的類型實錄式醫(yī)案在清代比較風行，著名的臨證指南醫(yī)案、末刻本葉氏醫(yī)案、柳選四家醫(yī)案、丁甘仁醫(yī)案和清代名醫(yī)醫(yī)案精華等，均是這類格式。根據(jù)各家案語寫法的不同，實錄式醫(yī)案可分為以下四種類型：醫(yī)案的類

2、型一、醫(yī)案的類型 王嫗 寒熱，嘔惡，飲食不進，腹痛痢下，日夜五六十次，赤白相雜，里急后重，舌苔膩布，脈象浮緊而數(shù)。感受時氣之邪，襲于表分，濕熱夾滯，互阻腸胃，噤口痢之重癥,先宜解表導滯。 荊芥 防風 豆鼓 薄荷葉 半夏 枳實 桔梗 赤芍 神曲 焦楂 生姜 紅茶 藿蘇梗 玉樞丹另開水先沖服四分 (丁甘仁醫(yī)案）醫(yī)案的類型（1）先述癥狀，后分析病因病機，然后下診斷、出治法者。如案：（2）先述病機，后述癥狀者。如案：病從少陽，郁入厥陰，復從厥陰，逆攻陽明，寒熱往來，色青，巔頂及少腹痛，此其峰也。泄厥陰之實，顧陽明之虛，此其治也。 人參 柴胡 川連 陳皮 半夏 黃芩 吳萸 茯苓 甘草 （柳選四家醫(yī)案尤在

3、涇醫(yī)案）醫(yī)案的類型（3）重在分析病狀之所以然，抓住主因，從而得出結(jié)論。如案：脅疼遇春即發(fā)，過之即止，此肝病也。春三月肝木司令，肝陽方張，而陰不能從，則其氣有不達之處，故痛；夏秋冬肝氣就衰，與陰適協(xié)，故不痛也。 阿膠 白芍 茯苓 丹皮 茜草 炙草 鮑魚湯代水(柳選四家醫(yī)案尤在涇醫(yī)案）醫(yī)案的類型蔡嫗 凡論病，先論體質(zhì)、形色、脈象，以病乃外加于身也。夫肌肉柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯。蓋陽虛之體，為多濕多痰。肌疏汗淋，唇舌俱白，干嘔胸痞，煩渴引飲，由乎脾胃之陽傷觸，邪得僭踞于中，留蓄不解，正衰邪熾。試以脈之短澀無神論之，陽衰邪伏顯然。況寒涼不能攻熱，清邪便是傷及胃陽之藥。今杳不納谷，大便漸稀，若不

4、急和胃氣，無成法可遵。所謂肥人之病，慮虛其陽。參擬一方，仍候明眼采擇。 人參 半夏 生于術(shù) 枳實 茯苓 生姜（臨證指南醫(yī)案） 醫(yī)案的類型（4）癥狀、病因、病機、診斷、治法等結(jié)合在一起，夾敘夾論者。如案：追憶式醫(yī)案，為醫(yī)者診后追憶診療的過程與效果，然后筆之于書的文字資料。由于已經(jīng)經(jīng)過作者本身的消化與加工，故又稱之為“醫(yī)話性醫(yī)案”。2.追憶式醫(yī)案 醫(yī)案的類型其特點是診療過程及療效比較清楚。有的醫(yī)案有醫(yī)家的辨證用藥體會，文字較為生動，易讀好懂。這種醫(yī)案多是醫(yī)家總結(jié)整理的平時所遇的比較有學術(shù)價值或體會較深的病例，故常常作為作者論著的佐證或從中闡述作者的某一個學術(shù)觀點。這類醫(yī)案除單獨出版外，更多地散見于

5、醫(yī)論醫(yī)著中。醫(yī)案的類型2.追憶式醫(yī)案 根據(jù)寫作的風格區(qū)分，追憶式醫(yī)案醫(yī)案可分為以下兩種：（1）簡略記敘疾病治療的過程，較少議論，多為治驗。宋、金、元、明的醫(yī)著中多見此類醫(yī)案。如案：醫(yī)案的類型2.追憶式醫(yī)案 鄉(xiāng)里有姓京者，以鬻繩為業(yè)，子年三十。初得病身微汗，脈弱惡風，醫(yī)以麻黃藥與之，汗遂不止，發(fā)熱，必多驚悸，夜不得眠，譫語不識人，筋惕肉瞤，振振動搖。醫(yī)者又進驚風藥，予曰：此強汗之過也。仲景云：脈微弱汗出惡風者，不可服大青龍湯，服之則筋惕肉瞤，此為逆也。惟真武湯可救，進此三服，佐以清心丸，竹葉湯送下，數(shù)日愈。 （普濟本事方許叔微醫(yī)案） 醫(yī)案的類型2.追憶式醫(yī)案 鐘大滿 腹痛有年，理中、四逆輩皆已服

6、之，間或可止。但病發(fā)不常，或一月數(shù)發(fā)，或兩月一發(fā)，每痛多為飲食寒冷之所誘致。自常以胡椒末用姜湯沖服，痛得暫解。一日，彼晤余戚家，談其痼疾之異，乞為診之。脈沉而弦緊，舌白潤無苔。按其腹有微痛，痛時牽及腰脅，大便間日一次，少而不暢，小便如常。吾曰：君病屬陰寒積聚，非溫不能已其寒，非下不能蕩其積，是宜溫下并行。而前服理中輩無功者，僅祛寒而不逐積耳！依吾法兩劑可愈。彼曰：吾固知先生善治異疾，倘得愈，感且不忘。即書于大黃附子湯：醫(yī)案的類型（2）詳細記述醫(yī)者辨證論治的過程和經(jīng)驗體會。如案： 大黃四錢 烏附三錢 細辛半錢 并曰：此為金匱成方，屢用有效，不可為外言所惑也。后半年相晤，據(jù)云：果二劑而瘥。噫！經(jīng)方

7、之可貴如是。 （治驗回憶錄）醫(yī)案的類型 脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。 大黃附子湯方 大黃三兩 附子三枚（炮） 細辛二兩 上三味，以水五升，煮取二升，分溫三服 若強人煮取二升半，分溫三服，服后如人行四五里，進一服。 金匱要略原文3.病歷式醫(yī)案近代一些中醫(yī)仿照西醫(yī)病歷的格式，分項記述病人一般情況、癥狀、病理、診斷、療法、處方、效果等，分類清楚，記載較為全面。這種醫(yī)案，稱之為病歷式醫(yī)案。由于采取分項記述，故醫(yī)案中“辨”與“論”的比重有所下降，可讀性受到一定影響。醫(yī)案的類型現(xiàn)代書刊雜志上刊載的不少驗案，大多有西醫(yī)學的檢查診斷，以至治療措施，格式與病歷檔案差別無幾，這些醫(yī)

8、案應歸屬“短篇報道”或“個案報道”。3.病歷式醫(yī)案醫(yī)案的類型春溫蓄血案病者：張東樓之妹，年十九歲，住常州陳巷。病名：春溫病因：去歲暮略受寒邪，寒郁化熱，至今春夏新感風寒而發(fā)，前醫(yī)令服解表藥數(shù)帖，汗出而熱不退。證候：初病頭疼身痛，胸悶食少，口渴引飲，晚間熱重，時或呢喃。一星期后，經(jīng)行忽停，因而少腹痛，連夜譫語，咳嗽粘痰，用力而不得出，齒焦舌刺，索茶而不多飲，屈指已二十七日。醫(yī)案的類型診斷：六脈弦數(shù)，尺部細，沉候則促，證屬春溫，而邪入陰分，蓄血胞宮也明矣。幸喜二九之年，真陰尚未消爍，如急救得法，猶可轉(zhuǎn)危為安。春溫蓄血案醫(yī)案的類型療法：治病必求于本，故重用黑玄參、原麥冬、鮮生地、肥知母、粉丹皮，滋陰

9、清熱為主。川貝母、牛蒡子、廣陳皮，理氣豁痰為輔。又思蓄血下焦，大便燥結(jié)，揚湯止沸，莫若釜底抽薪，因用桃仁泥、廣箱黃，前后通行合治，而丹皮佐桃仁、甘草佐大黃，意在一則防緩，一則恐急。余若蘆根、茅根、銀、翹與川貝母、牛蒡等，不過邪由外入者，仍使之由外而出，所以吳鞠通、葉天士、陳平伯、王孟英諸先生謂為溫邪發(fā)表之要藥也。醫(yī)案的類型春溫蓄血案處方：肥知母三錢 川貝母三錢 桃仁泥三錢 生甘草五分 凈連翹三錢 黑玄參五錢 粉丹皮三錢 廣箱黃三錢 金銀花三錢 廣陳皮一錢 鮮生地五錢 原麥冬三錢 牛蒡子二錢 鮮蘆根三錢 鮮茅根一兩（去衣） 二味先煎代水醫(yī)案的類型效果：予于出一方，當時諸醫(yī)議論紛紛，謂死期將臨，尚

10、用大黃三錢，慫恿病家莫服。但病家使病者連服兩劑，果月信復來，腥臭難聞，夜不譫語，日不糊涂，身熱亦退，頗思飲食。延余復診，苔膩黃已化，脈弦數(shù)已緩，惟咳嗽稠痰，比前尤多。乃于前方去大黃、桃仁，加杏仁泥、全瓜萎，連服四劑而愈。廉按 病屬沖任伏熱，桃仁承氣加減，正合病機，然非素有膽識者，不敢擔任。(全國名醫(yī)驗案類編嚴執(zhí)中醫(yī)案) 醫(yī)案的類型二、讀案方法順讀法，即依照醫(yī)案書寫的順序，先讀案語，了解癥狀、病因病機、診斷、治法以后，再看處方用藥。此法適宜于讀理法方藥較嚴謹?shù)膶嶄浭结t(yī)案以及追憶式醫(yī)案。 讀案方法1.順讀法 案一張右，寒邪外束，痰飲內(nèi)搏，支塞肺絡，清肅之令不行，氣機窒塞不宣，寒熱無汗，咳嗽氣喘，難

11、于平臥。胃有蘊熱，熱郁而煩躁，脈浮緊而滑數(shù)，舌苔薄膩而黃。宜疏外邪以宣肺氣，化痰飲而清胃熱，大青龍加減。蜜炙麻黃四分，云苓三錢，橘紅八分，炙款冬二錢，川桂枝六分，象貝母三錢，半夏二錢，旋覆花二錢，石膏二錢，杏仁三錢，生甘草六分。 （丁甘仁醫(yī)案）讀案方法案二黃起山，男，45歲。先患太陽頭痛，斯至全部頭痛。主祛風散寒溫補之劑，無不嘗試，歷醫(yī)十余人。經(jīng)時五六歲，病仍依然，遂置不問。近來上午頭覺隱隱微痛，午后則痛如錐刺，經(jīng)脈突起，熱敷可少安，然無如之何。是月其兒病痢，亦以久醫(yī)未效，由其戚來相邀治。乃血虛發(fā)熱，挾寒下痢，吾以當歸四逆湯二劑治愈，彼驚為奇，因而以病求治。診脈弦澀，而癥則如昔，本病午后病劇，

12、晚尤劇，熱敷略減，是血虛夾瘀之證。蓋頭為諸陽之會，賊風久客，瘀塞經(jīng)隧，與氣相搏，遏而為病，即古人病久入絡之義。所以前投溫補涼瀉之藥皆非所宜，而去陳寒、疏經(jīng)絡，實為要著。讀案方法初用金匱桂苓丸以治之，數(shù)劑亦不效，乃思王清任善于治血者，方多奇中，因改用通竅活血湯：川芎錢半，桃、紅各二錢，赤芍二錢，老蔥六根，生姜三片，大棗三枚，麝香五厘（后沖），加歸尾、牛膝各三錢。 連服三劑，頭痛頓減，是瘀血化行，以著微效。前方廖進二劑，痛遂全止。如是知風邪之首犯頭經(jīng)，若不及時宣發(fā)，則經(jīng)絡瘀閉，又非疏解溫通所能已，故今以祛瘀疏絡獲救。然病無定型，治當隨證而變，若拘拘一格，陋矣！ ( 治驗回憶錄）讀案方法案二2.逆讀

13、法 逆讀法即先看處方用藥，以方測證，以藥測證，然后再參考其案語。這種方法，對于一些案語簡略，或僅列主證，或僅列主脈，或僅敘述病機而未載癥狀的醫(yī)案最為適合。讀案方法 此血郁也，得之情志，其未有漸其去亦不易也。 旋覆花 薤白 郁金 桃仁 代赭石 紅花 詒按：此必因血郁，而絡氣不通，有胸脯板痛等見證，故立方如此。 鄧評：想系胸痹噎膈之類，法取降逆祛痰導瘀。 （增評柳選四家醫(yī)案尤在涇醫(yī)案）讀案方法案一按：此案僅示血瘀病機，然可以從處方分析。其用旋覆花、代赭石，當有胃氣上逆之證，薤白、郁金、桃仁、紅花宣痹活血，當有胸膈悶痛板痛等癥。此病屬胸痹、噎膈之類，瘀血頑痰，治療非易。 水神閣彭左，不大便五日，頭痛

14、，脈滑。下之愈。 生川軍一錢 火麻仁三錢 炒萊菔子三錢 炒枳實二錢 芒硝錢半沖 （曹穎甫先生醫(yī)案） 讀案方法案二按：此方為峻下通便劑，頭痛用此，必有腹脹滿，舌紅苔糙，內(nèi)有積滯壅熱的陽明證。3.理讀法 理讀法，即按照中醫(yī)理論，從醫(yī)案中記載的病名、病機、治法等來推測主證、主法，揣摩辨證論治、處方用藥的思路與經(jīng)驗的方法。前人醫(yī)案的寫法和現(xiàn)在的病歷記載有所不同，主要是根據(jù)現(xiàn)有癥狀，抓住辨證立法的關(guān)鍵，雖然記載較簡略，但有理論依據(jù)可循。讀案方法例：以“陽黃”來說明目黃、小便黃、皮膚色黃鮮明如橘子色等一系列發(fā)黃證，而有時也提到未曾表現(xiàn)的癥狀以示鑒別；以“小便不黃”來說明沒有內(nèi)熱；以“大便不溏”來說明脾氣尚

15、健；以舌質(zhì)的淡紅、胖、老來說明癥情的寒熱虛實，作為用藥的依據(jù)。讀案方法 還有一些眾所周知的常法，醫(yī)案中也不加復述，而記錄的大多數(shù)是疑難的、復雜的、較特殊的、非典型的病證，因此案語中往往只述及醫(yī)者識證、立法以及用藥的關(guān)鍵之處。因此，我們可以通過醫(yī)理來推測其隱而未發(fā)的癥狀與治法。讀案方法（案一）偏枯在左，血虛不營筋骨，內(nèi)風襲絡，脈左緩大。制首烏四兩（烘） 枸杞子（去蒂）二兩 歸身二兩（用獨枝者去梢） 淮牛膝二兩（蒸）明天麻二兩（面偎） 三角胡麻二兩（打碎水洗十次烘） 黃甘菊三兩（水煎汁） 川石斛四兩（水煎汁） 小黑豆豉四兩（煎汁） 用三汁膏加蜜，丸極細，早服四錢，滾水送。 （臨證指南醫(yī)案）讀案方法

16、讀案方法按：此案的癥狀只提到“偏枯在左”。偏枯即半身不遂，半身不遂屬中風病，突然發(fā)作時可伴有昏厥、口眼喎斜等癥，案中并不敘列，說明此病人乃中風后遺，其它癥狀已不存在。半身不遂有左血右氣之分，案中特別指出“偏枯在左”且左脈緩大，說明此病為肝腎血虛，虛風內(nèi)生，雖未言治法，而養(yǎng)血熄風已在情理之中。 案二邵師母，苦腹脹。膈下逐瘀湯 （近代中醫(yī)流派經(jīng)驗選集范文虎醫(yī)案）讀案方法按：本案語極簡，并沒有明確指出有關(guān)瘀血的癥狀，但其“苦”一字，以示腹脹久延，常法不效，氣病久而入血，亦即久痛入絡。久脹入絡之意，范氏投膈下逐瘀湯亦是有依據(jù)的。4.比較法 比較法，即通過兩個以上的同類醫(yī)案在主證、治法、方藥上的相互比較

17、，從而揭示作者辨證立法用藥的主要經(jīng)驗與學術(shù)思想。各案的具體內(nèi)容是千差萬別的，當讀案中見到個別醫(yī)案記錄分析欠詳時，運用比較的方法，就能使散在于醫(yī)案中的辨證、立法、處方、用藥的點滴經(jīng)驗系統(tǒng)起來，加深認識；同時，也能比較客觀地掌握某些疾病的變化規(guī)律，研究探討名醫(yī)的學術(shù)思想與用藥特點。讀案方法華岫云曾將比較法作為讀臨證指南醫(yī)案的重要方法加以介紹，他說：“就一門而論，當察其病情、病狀、脈象各異處，則知病雖同而源不同矣。此案查用何法，彼案另有何法；此案用何方，彼案另有何方，從其錯綜變化處，細心參玩。切勿草率看過，若但得其皮毛，而不得其精髓，終無益也”。（臨證指南醫(yī)案凡例）讀案方法 運用比較法的關(guān)鍵，是注意

18、醫(yī)案之間的可比性。按照中醫(yī)的特點，一般可從病證、癥狀、治法、方藥以及醫(yī)家等方面進行比較和分類。讀案方法1.同一位醫(yī)家，同一種病證的醫(yī)案比較，重在了解該病證的辨證論治規(guī)律。例如： 讀案方法（案一） 某，24。病后胃氣不蘇，不饑少納，故與清養(yǎng)。 鮮省頭草三錢 白大麥仁五錢 新會皮一錢 陳半夏曲一錢 川斛三錢 烏梅五分讀案方法臨證指南醫(yī)案選案讀案方法（案二） 陸，23。陰虛體質(zhì)，風溫咳嗽，以苦辛開泄，肺氣加病，今舌咽干燥，思得涼飲，藥劫胃津，無以上供。先以甘涼，令其胃喜，仿經(jīng)義虛則補其母。 桑葉 玉竹 生甘草 麥冬（元米炒） 白沙參 蔗漿（案三） 王，數(shù)年病傷不復，不饑不納。九竅不和，都屬胃病。陽土

19、喜柔，偏惡剛燥，若四君、異功等，竟是治脾之藥。腑宜通，即是補，甘濡潤，胃氣下行，則有效驗。 麥冬一錢 火麻仁一錢半炒 水炙黑小甘草五分 生白芍二錢 臨服入青甘蔗漿一杯讀案方法（案四） 華，38。勞怒用力，傷氣動肝，當春夏天地氣機皆動，病最易發(fā)，食減過半，熱升沖咽，血去后，風陽皆熾。滋養(yǎng)胃陰，勿用清寒理嗽。 生扁豆 沙參 天冬 麥冬 川斛 茯苓讀案方法（案五） 某，懷妊，痢滯半月，胃陰既虧，陽氣上逆，咽中阻，飲水欲噦，舌尖紅赤，津液已耗，燥補燥劫，恐陰愈傷，而胎元不保，議益胃和陽生津治之。 熟地 烏梅 白芍 山藥 建蓮 茯苓 用川石斛煎湯代水讀案方法 蘇，54。向來翻胃，原可撐持，秋季驟加驚憂，

20、厥陰陡升莫制，遂廢食不便，消渴不已，如心熱，嘔吐涎沫，五味中喜食酸甘。肝陰胃汁，枯槁殆盡，難任燥藥通關(guān)。胃屬陽土，宜涼宜潤；肝為剛臟，宜柔宜和，酸甘兩濟其陰。 烏梅肉 人參 鮮生地 阿膠 麥冬汁 生白芍（案六）讀案方法（案七） 張，17。入夏嗽緩，神倦食減，渴飲，此溫邪延久，津液受傷，夏令暴暖泄氣，胃汁暗虧，筋骨不束，兩足酸痛，法以甘緩，益胃中之陰，仿金匱麥門冬湯制膏。 參須二兩 北沙參一兩 生甘草五錢 生扁豆二錢 麥冬二兩 南棗二兩 熬膏讀案方法按： 從以上幾則胃陰虛證醫(yī)案對比分析，可以略見葉天士于胃陰虛證的辨證論治經(jīng)驗:胃陰虛的辨證方面，以不饑少納、內(nèi)熱口渴為主證，或便秘，或嘔穢，或咳血，

21、或唇赤舌干。用藥以甘寒甘平為主，如麥冬、石斛、沙參、生扁豆、鮮蓮子、大麥仁等。讀案方法讀案方法清養(yǎng)法：適宜于病后胃氣不舒，藥取甘寒與微苦微辛之品，想系濕熱病后，余邪未盡而胃陽已傷，故有鮮省頭草（佩蘭）、陳半夏曲、新會皮以化濕和胃（案一）；變化有四：甘涼法：適宜于胃陰傷而內(nèi)有燥熱者，證見風溫咳嗽、舌咽干燥、思涼飲、便秘、咳血等，用藥純?nèi)「蕸?，如麥冬、沙參、蔗漿、石斛、知母、桑葉等（案二至案四）；讀案方法酸苦法：適宜于肝胃陰傷者，證見嘔惡、唇赤舌干、眩暈等，藥用烏梅、麥冬、生白芍、石斛、生地、木瓜等，酸甘兩濟其陰（案五至案六）；讀案方法甘緩法：適宜于脾氣胃陰俱不足者，多見神倦、食少、咳血、易于傷風

22、、色黃、脈空大等癥，葉氏多以人參、黃芪、粳米、大棗、甘草以扶脾氣，北沙參、麥冬、生扁豆以養(yǎng)胃陰（案七）。讀案方法綜觀諸案，屢用食物中藥，如大麥仁、蔗漿、生扁豆、山藥、蓮子、粳米、大棗等，甘平益胃，久服無弊，于胃虛者尤為適合。讀案方法2.同一位醫(yī)家，同一張方劑的醫(yī)案比較，重在探討該醫(yī)家運用此方的經(jīng)驗。如案：讀案方法（案一） 陽微，陰濁泛逆，尤為咳喘，繼而腹?jié)M便溏，所謂喘必生脹是也。 真武湯。讀案方法未刻本葉氏醫(yī)案選案（案二） 脈歇，陽傷陰干，便泄腹膨，宜節(jié)食物。 真武湯 （案三） 脈微陽虛，三瘧形浮。 真武湯 讀案方法（案四） 陽微飲逆，咳嗽嘔惡。 真武湯（案五） 陽微，陰濁上干，脘悶，氣沖至咽

23、，大便溏泄，議用真武法。 真武湯讀案方法（案六） 本為少陰挾邪下利，但舌苔濁膩，脘悶不爽，太陰亦傷矣，癥勢最險。 真武湯（案七） 哮喘遇勞即發(fā)，發(fā)則大便溏泄，責在少陰陽虛。 真武丸讀案方法 從以上7案可見，葉天士將真武湯用治咳喘、瘧、痢、痰飲、泄瀉諸病之屬太陰、少陰陽微者，證見便溏脘悶、嘔惡、腹膨、足腫、舌苔濁膩、脈微歇止等，是陽氣衰微，水氣不化而泛溢使然。真武湯壯元陽以消陰翳，逐留垢以清水源，正為此等證設。葉氏之學深得仲景心法，于此亦可見一斑。讀案方法按：傷寒論原文太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。（82）少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小

24、便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（316）讀案方法柳選四家醫(yī)案曹仁伯醫(yī)案案選（案一）脾陽不足，濕濁有余，少納多脹，舌白脈遲。茅術(shù)理中湯合四七湯。四七湯(局方) 蘇葉 半夏 厚樸 茯苓 生姜 大棗（案二）單腹脹，脾氣固虛，久則腎氣亦虛，大便溏者，氣更散而不收矣。所用之藥，比之尋常溫補脾腎者，當更進一層，然用之已晚，惜乎！附桂理中湯加肉果 當歸 牡蠣 木瓜 茯苓 生脈散讀案方法（案三）大腹脹滿，便溏，舌苔冷白，口喜熱飲，膚熱脈數(shù)。脾陽大虛，無力運化濕濁，而成臌也。理之棘手。附桂理中湯加木瓜 草果 當歸讀案方法再診：進溫補四劑，腹脹漸和，其

25、邪從下焦而泄，所以大便作瀉。然膚熱未退，小便未長，干欲熱飲，胃不思谷，白苔已薄，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，中陽稍振，濕熱未清。理苓湯讀案方法理苓湯（張氏醫(yī)通)人參 干姜 白術(shù) 甘草 茯苓 豬苓 澤瀉 桂枝 傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰；太陰當發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃；至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。（278）傷寒論原文（案四） 大便作瀉，小水又長，肝脾腎三經(jīng)，即有陰邪，亦可從此而消，何以隱癖尚踞于中，腹脹不和，是陽虛也。 四君子湯加黃芪 當歸 桂枝 附子 陳皮 肉果 沉香 干姜 牡蠣 鱉甲 雞內(nèi)金讀案方法讀案方法（案五） 太陰腹?jié)M，寒濕有余，真陽不足，脈弦，下體不溫，

26、干不欲飲，妨食氣短，其勢頗險，擬以溫通化濕法。 附子茅術(shù)理中湯加川樸 半夏 溫補元陽，浮腫脹滿，有增無減，陽之衰也，極矣！臍平脈遲之候，非溫不可，非補亦不可；然溫補亦不見長，蓋下泄者，腎更傷耳。 附子理中湯合四神丸 來復丹讀案方法 四神丸（內(nèi)科摘要) 破故紙 五味子 肉豆蔻 吳茱萸 生姜 紅棗 （案六） 來復丹(局方) 玄精石 硝石 五靈脂 硫磺 青皮 橘皮 （案七） 太陰腹?jié)M，寒濕使然，陽若不旺，勢必成臌。 附子理中湯加川樸 大腹皮 澤瀉 豬苓 讀案方法中陽不足，寒濕有余，脘痞納少，舌白便溏，脈細小，法當溫化，即平為妙。茅術(shù)理苓湯加大腹皮 雞內(nèi)金 葛花 川樸再診：溫化不足以消脹滿，陽之虛也，

27、甚矣！重其制以濟之。茅術(shù)錢半 川附錢半 干姜錢半 黨參三錢 肉桂七分 防風二錢 茯苓三錢 五茄皮三錢 陳皮一錢三診：諸恙向安，仍守前法，以祛留濕。川附一錢 桂枝一錢 黨參三錢 生于術(shù)錢半 干姜四分 茯苓錢半讀案方法（案八） 按：以上諸案，皆用理中湯加減治療，病機均涉及太陰陽虛一層。其證有大便溏薄、腹脹滿、少納、口干而不欲飲、浮腫、舌苔白等。曹氏于此方加減法頗多：讀案方法案一，濕滯而兼氣郁，故合四七湯，其苔白必濁，故用茅術(shù)。案二，附桂理中湯加溫澀之肉果，養(yǎng)血柔肝的當歸、牡蠣、木瓜，滋養(yǎng)氣陰的生脈散，是因脾腎兩虧，而腎中陰陽已見不足，故用藥如此。讀案方法案三，口喜熱飲，膚熱脈數(shù)，是陽虛不能化津，而

28、陰火上沖之征，故用溫補法，其舌苔冷白，正是用附桂的指征，故用方四劑，而陽氣振動，大便作瀉，邪從下而出。二診見舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，知中陽稍振，濕蘊化熱，遂去附桂，外加四苓驅(qū)濕。案四，為啟峻湯，溫補脾腎且施消積除癖。讀案方法案五，寒濕有余，真陽不足，脈弦腹脹氣短，是寒凝氣滯，故于附子茅術(shù)理中湯加川樸、半夏溫通化濕，亦參合平胃二陳之意，雖未載舌象，但舌苔白濁自不待言。案六，腎陽衰甚，合附子、四神丸、來復丹大劑溫陽祛寒，較腎氣丸更進一層。讀案方法案七，頗重，故溫化滲利合法。案八，純?yōu)楹疂?，宜于溫化無疑。二診重其劑，理中加附桂即得效驗；三診茅術(shù)改于術(shù)，想系重濁之白苔已化。觀曹氏運用理中湯，配溫腎、利水、燥濕、理氣

29、、固澀、養(yǎng)肝諸藥較多，很少單獨使用，可見脾虛者病機叢雜難純。此外，本方變換也有規(guī)律，若寒濕有余，舌白者，多以茅術(shù)易白術(shù)，濕輕中虛者，換于術(shù)。讀案方法茅術(shù):蒼術(shù)以江蘇茅山一帶產(chǎn)者質(zhì)量最好,故稱“茅術(shù)”。于術(shù):白術(shù)以浙江于潛所產(chǎn)者品質(zhì)最佳,特稱為“于術(shù)”。 中藥大辭典3.同一種病證，多位醫(yī)家的醫(yī)案比較，在于了解各家診治此病的特色。讀案方法（案一）脈沉弦滑，腿骱刺痛，腰部酸疼，背脊作響，諸節(jié)亦然，舌苔白濁。風濕痰三者著于肝腎之絡也。肝著湯合腎著湯、桂枝湯 柳選四家醫(yī)案曹伯仁醫(yī)案）讀案方法 腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久

30、得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。 甘草干姜茯苓白術(shù)湯方 甘草二兩 白術(shù)二兩 干姜四兩 茯苓四兩 上四味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腰中即溫。 肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋復花湯主之。 旋復花湯方 旋復花三兩 蔥十四莖 新絳少許 上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。 金匱要略五藏風寒積聚病脈證并治第十一 寒濕之氣，從外而入于內(nèi)，遍體歷節(jié)疼痛，而又胸滿嘔痰。經(jīng)云：從外之內(nèi)者，治其外。又云：胃為藏府之長，束筋骨，利機關(guān)，皆胃氣之流行；然則外通經(jīng)絡，內(nèi)和胃氣，便是治法之綱領(lǐng)矣。川附 茯苓 南星 半夏 陳皮 木瓜 竹瀝 姜汁 （柳選四家醫(yī)案王旭高醫(yī)案）讀案方法（案

31、二）四肢經(jīng)隧之中，遇天冷陰晦，疼痛拘攣，癰疽瘍潰膿，其病不發(fā)，瘍愈，病復至，抑且時常衄鼽。經(jīng)以風寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡，蓋有諸矣。倘失其治，年多氣衰，延至廢棄沉疴。當歸須四兩 干地龍二兩 穿山甲二兩 白芥子一兩 小撫芎一兩 生白蒺二兩 酒水各半法丸 （臨證指南醫(yī)案）讀案方法（案三）煥章兄，脈緊而沉，舌淡白，寒濕入絡，腰酸脊痛。茯苓一兩 白術(shù)一兩 薏仁一兩 桂枝二錢 車前子三錢 （近代中醫(yī)流派經(jīng)驗選集范文虎醫(yī)案）讀案方法（案四）（案五）腰髀痹痛，連及胯腹，痛甚則泛惡清涎，納谷減少，難于轉(zhuǎn)側(cè)。腰為少陰之府，髀為太陽之經(jīng)，胯腹為厥陰之界，產(chǎn)后血虛，

32、風寒濕乘隙入太陽少陰厥陰之絡，營衛(wèi)痹塞不通，厥氣上逆，挾痰濕阻于中焦，胃失下順之旨。脈象尺部沉細，寸關(guān)弦澀，苔薄膩。書云：“風勝為行痹，寒勝為痛痹，濕勝為著痹?！蓖礊楹矗魸裰?，顯然可見。恙延兩月之久，前師謂肝氣入絡者，又謂血不養(yǎng)筋者，理亦近是，究未能審其致病之源。鄙擬獨活寄生湯合吳茱萸湯加味，溫經(jīng)達邪，泄肝化飲。讀案方法紫丹參 云茯苓 全當歸 大白芍 川桂枝 青防風 厚杜仲 懷牛膝 熟附片 北細辛 仙半夏 淡吳萸 川獨活 桑寄生 （清代名醫(yī)醫(yī)案精華丁甘仁醫(yī)案）（案五）讀案方法（案六）楊某，女，60歲。病史：既往有風濕病史。1974年8月初，身覺不適，畏寒、頭昏、身痛。某日正彎腰時，忽感腰部劇烈疼痛，不能伸直，頭上直冒冷汗，遂倒床不起。邀范老診治，按太陽證風濕論治，十余日痊愈。診治：腰痛如割，不能轉(zhuǎn)側(cè)，自覺陣陣畏寒發(fā)熱，手腳麻木，面色青暗，唇烏，舌質(zhì)微紅，苔白滑膩，觸雙手背微涼，脈浮虛。此為太陽證，風濕相搏，衛(wèi)陽已虛。法宜溫經(jīng)散寒，祛風除濕。以桂枝附子湯主之。讀案方法處方：桂枝15克，制附片60克（久煎一個半小時），生姜3O克，炙甘草10克，紅棗30克。上方連服四劑后，諸證悉減。再服四劑，基本痊愈。從此行走、勞動如常。 （范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選）（案六）讀案方法 傷寒八九日，風濕相搏，身體疼