從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治

1、從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治一、問題說明原著條文：263272條，計(jì)10條原文。教材條文1版全國教材、學(xué)校自編教材、新世紀(jì)規(guī)劃教材（七版）加入太陽病篇：第96、97、98、99、100、101、103、104、107、143、144、145、146、147、165、148條（計(jì)16條）；陽明病篇：第229、230條（計(jì)2條）。 從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治編寫條例依據(jù)：少陽篇原文266條：“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，協(xié)下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯?！保?）原著少陽病，仲景既論本身氣

2、化之為病的少陽?。ㄔ?63、264、265條）亦論轉(zhuǎn)屬而來的少陽?。ㄔ?66條）。因此把太陽病邪不解轉(zhuǎn)入的少陽病統(tǒng)放一起。（2）方便初學(xué)者系統(tǒng)理解太陽轉(zhuǎn)入少陽而病的主要以小柴胡湯類方治療的辨證論治體系。 （3）本人認(rèn)為回歸原文，把太陽病的條文仍回歸太陽病篇，更系統(tǒng)地了解太陽病的過程、變化何病的仲景原意，從而對太陽病這個(gè)大系統(tǒng)有完整的理解。從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治歷代注家、醫(yī)家對少陽病及小柴胡湯臨床應(yīng)用的研討（包括金匱要略的條文研究）從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治1、結(jié)合金匱學(xué)傷寒，可起到全面理解仲景學(xué)術(shù)思想的互補(bǔ)作用，對此應(yīng)重視。 金匱要略黃疸病脈證并

3、治第十：“諸黃，腹痛而嘔，宜柴胡湯?！苯饏T要略嘔吐噦下利病脈證并治第十七：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！苯饏T要略婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一：“大便堅(jiān)，嘔不能食，小柴胡湯主之?！苯饏T要略婦人雜病脈證并治第二十二：“熱入血室”證。 可見在金匱要略里，小柴胡湯分別治療“腹痛而嘔”、“嘔而發(fā)熱”、“產(chǎn)后大便堅(jiān)，嘔不能食”、“熱入血室”。從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治2、歷代發(fā)揮 （1）千金方、癥因脈治、太平圣惠方、玉機(jī)微義、濟(jì)陰綱目、名醫(yī)方考在傷寒論論述的主證上補(bǔ)充原方在臨床中的其他主病、主證學(xué)習(xí)小柴胡湯的擴(kuò)大應(yīng)用，源于傷寒論、超出傷寒論的靈活應(yīng)用思維從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中

4、醫(yī)的辨證論治（2）蘇沈良方、建殊錄以醫(yī)案說明小柴胡湯的應(yīng)用學(xué)習(xí)古人辨證論治法（3）普濟(jì)本事方、古方便覽、得效方、直指方、幼幼集成以藥物加減立論，了解小柴胡湯歷代應(yīng)用加減法，如古方便覽治水腫加平水丸，直指方治諸熱出血、血熱蘊(yùn)隆加烏梅。從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治3、現(xiàn)代應(yīng)用 廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒各科臨床中，但應(yīng)用的原則，也可以說“收效”的原則：當(dāng)符合小柴胡湯證的病機(jī)；當(dāng)符合中醫(yī)治病的理論基礎(chǔ)。 從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治二、正確理解少陽病及病變部位是辨治少陽病的前提1、六經(jīng)病的概念“六經(jīng)”實(shí)質(zhì)學(xué)說很多，但是探討六經(jīng)病，離不開中醫(yī)的整體觀，六經(jīng)既有經(jīng)絡(luò)臟腑

5、，氣血津液的物質(zhì)基礎(chǔ)及其功能活動(dòng)（氣化），又有病程、病位、病性及邪正斗爭，陰陽消長的病變規(guī)律。在這個(gè)大前提下，每經(jīng)病的概念就很清楚了，即：每經(jīng)病的生理發(fā)生了病理改變才能稱某某經(jīng)病。從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治2、少陽病的概念少陽生理：（1）手少陽經(jīng)三焦 起于無名指未端，上臂外側(cè)，肩入缺盆，布胸中散絡(luò)心包，下貫膈屬三焦 足少陽經(jīng)膽 起于目銳眥上抵頭角，下耳后入耳中，至肩入缺盆，下胸貫膈絡(luò)肝屬膽。從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治（2）臟腑 三焦：水火氣機(jī)升降之道，“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。 膽：中正之官，貯藏精汁，助肝疏泄，“凡十一臟，皆取決于膽”。（3）表里

6、之臟三焦心包 少陽厥陰 膽肝 （4）氣：少陽為“少火”，“少火生氣”指對生命有溫煦長養(yǎng)，又稱“游部”。指其氣游行于三焦上下，內(nèi)外長養(yǎng)且助脾胃運(yùn)化，助肝暢達(dá)情志。從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治（5）部位由于成無已注解傷寒論中有“與小柴胡湯以除半表半里之邪”，成氏乃傷寒第一注家，對后世影響頗大，故自成氏以來，大家就以少陽為半表半里，但半表半里是指何部位，見仁見智許多。常見的幾個(gè)論點(diǎn)：半表半里，指腠理。（皮之內(nèi)，肌肉之外）但少陽病是否腠理病呢？97條“血弱氣盡腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”。從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治指口、咽、目（不可謂之表、不可謂之里，

7、是表之入里、里之出表處，所謂半表半里也），三者能開能合，恰合樞機(jī)之象，仲景又有“口苦、咽干、目?！敝畻l文，但上癥單指“少火上炎”，對“樞機(jī)不利”當(dāng)如何理解呢？許多醫(yī)家指脅下部位（不上不下，不前不后，居太陽、陽明之間）但單指“樞機(jī)不利”一類病變。軀殼之內(nèi)，臟腑之外以上種種論述，只能說明“半表半里”的部位。要認(rèn)識(shí)少陽病在“半表半里”意義還須從傷寒論仲景原文探析。從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治仲景在148條中所論“半在里半在外”見證“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，”這里的“微惡寒，手足冷”雖屬外證，但病機(jī)是“陽氣內(nèi)郁，不能達(dá)外”，大

8、便硬雖屬“里證”亦為氣機(jī)不暢，津失敷布，胃腸干燥所致。這與230條“脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯”中的“不大便”機(jī)理當(dāng)為一致?！靶南聺M，口不欲食”是由于少陽樞機(jī)不利，膽胃氣滯；脈沉細(xì)是少陽陽氣郁結(jié)的證明，故用小柴胡湯樞轉(zhuǎn)少陽，宣達(dá)氣機(jī)，疏利膽胃，氣機(jī)調(diào)暢則諸證愈。在230條中仲景明確指出這種機(jī)轉(zhuǎn)是“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，可謂前后呼應(yīng)，妙哉相彰。從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治從原文中我們可以得出一個(gè)較清楚的結(jié)論：分析條文中癥狀，辨析的機(jī)理，病在“半表半里”是少陽氣機(jī)被郁，流通暢達(dá)的陽氣不能達(dá)外，影響膽胃，膽胃氣滯。陽氣內(nèi)郁不僅出現(xiàn)“陽微

9、結(jié)”，還可郁而化火出現(xiàn)“口苦、咽干、目?！保嗄苄坝艚?jīng)氣不暢而見“頭痛、耳聾”等癥。故“半在表，半在里”不是一半表證，一半里證，就六經(jīng)言，亦不是半在太陽半在陽明。從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治所謂的“半表半里”不是某些學(xué)者想象中的某些特指部位，而是指少陽病外連表而連里，病涉面廣，這也是“少陽主樞”為“游部”的生理特點(diǎn)所定。故中醫(yī)“病在半表半里”突出的是“證”而不是病在何位，這是中醫(yī)學(xué)辨證的精髓。少陽主樞有其獨(dú)特的生理、病理、治療意義。關(guān)于少陽主樞論述很多，談幾點(diǎn)看法： a、首見于內(nèi)經(jīng)：太陽開 陽明合 少陽樞從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治b、人體的陰陽升降出入靠開

10、合把持，開合的作用由樞機(jī)來維系調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)樞機(jī)便能調(diào)節(jié)開合，調(diào)節(jié)開合便能調(diào)節(jié)升降出入，所以樞機(jī)對整體來說可謂觸一發(fā)而動(dòng)全身。歷史上有許多善用柴胡劑的醫(yī)家，人稱“柴胡派”，善用一個(gè)方即成一派，多不簡單。為什么柴胡劑化裁能治那么多的疾?。扛镜囊粋€(gè)原因就在于它對樞機(jī)的特殊作用。 從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治c、少陽為少火，生命之火，“游部”， 主人體氣機(jī)，上下內(nèi)外、三焦、臟腑，無處 不到，為氣的樞紐，可見，一旦受邪，百病由生。 從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治少陽病的概念a.定義少陽病是病邪侵襲后，影響少火之敷布與樞機(jī)之運(yùn)轉(zhuǎn)，而出現(xiàn)的少火被郁與樞機(jī)不利的病變。從少陽病

11、及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治b.病因病機(jī) 少陽病有由本經(jīng)自受外邪而發(fā)病者，亦有太陽先病由外向內(nèi)轉(zhuǎn)屬少陽而發(fā)病者。太陽病之所以能轉(zhuǎn)屬少陽，多由正氣較弱，所謂“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”所致。少陽屬生發(fā)之氣，郁則病作，自發(fā)于少陽本經(jīng)的，病變以少火被郁為主；轉(zhuǎn)屬的少陽病，表現(xiàn)為樞機(jī)不利之證。從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治c.證候分類原發(fā)的少陽病，反映了“少陽被郁，郁而化火”的特點(diǎn)，證見“口苦、咽干、目?！?，又根據(jù)少火被郁的輕重表現(xiàn)，分為少陽傷寒和少陽中風(fēng)。僅僅是脈弦脈細(xì)而頭痛發(fā)熱者，為少陽傷寒；兼目赤，胸中滿而煩者，為少陽中風(fēng)。由太陽病轉(zhuǎn)屬而來的少陽病，反映了邪結(jié)脅下，正

12、邪分爭而見往來寒熱，胸脅苦悶，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔等證。從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治三、少陽病“但見一證便是”反映了中醫(yī)辨證論治的特色基于前述，很清楚“但見一證便是”這一證是什么？這一證必須是能反映少陽病病機(jī)的一證。但歷代傷寒學(xué)者及臨床醫(yī)家眾說紛紜，甚至連歷版的教科書亦人云亦云，使學(xué)習(xí)者不知就里，果真凡是小柴胡湯主之的諸多條文中（共14條，參見前述）所論某一證就可用小柴胡湯嗎？答案：否。 從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治仲景何以單在少陽病證治中提“但見一證便是”呢，正如前所述少陽病病位特殊，外連太陽，內(nèi)涉陽明，為“游部”、“主樞機(jī)”，所樞之氣無所不到，見證不是

13、正邪交爭在表的表證，也不是正邪亢爭在里的陽明證，少陽病病面涉廣，臨癥復(fù)雜多變，故仲景在96條中除論主證“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”，又論七個(gè)或然證，并又論及了太少并病的柴胡桂枝湯證，兼陽明里熱的柴胡加芒硝湯證，兼熱結(jié)氣分的大柴胡湯證，兼夾有水飲的柴胡桂枝干姜湯證，兼邪火內(nèi)擾的柴胡加龍骨牡蠣湯證。從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治至于小柴胡湯原方應(yīng)用所治病證，除96條外亦還見“熱入血室”證、腹中急痛證、不大便證、頭汗出證等等，這足以說明了“但見一證”提示學(xué)者臨證當(dāng)識(shí)少陽病的特殊性，在繁雜的臨床見證中緊緊抓主癥，什么是主癥，反映少陽病病機(jī)的一癥才是主癥，這才不失中醫(yī)的

14、辨證大法。例： 189條：陽明胃熱 口苦 263條：少陽膽火上炎從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治四、正確理解小柴胡湯“和”法 “汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)”是中醫(yī)治療大法，就傷寒論而言，太陽病用汗法，陽明病用清、下法，少陽病的治療稱“和”法。章虛谷先生在闡述小柴胡湯作用時(shí)曰：“小柴胡湯升清降濁，通調(diào)經(jīng)脈，是和其表里，以轉(zhuǎn)樞機(jī)，故為少陽之總方。”這段話已初步闡明了小柴胡湯的治法是和其表里，最后的目的仍是轉(zhuǎn)樞機(jī)，所以正確認(rèn)識(shí)“和其表里”之“和”法是正確辨證應(yīng)用小柴胡湯的前提。這個(gè)“和”實(shí)際提示我們小柴胡湯相對治太陽的麻、桂發(fā)汗，白虎、承氣的清、下法而言。 少陽病如前所述，它反映的

15、病機(jī)是邪郁膽經(jīng)，樞機(jī)不利，郁則生熱、生火，故此處的“和”實(shí)指清疏（清熱、疏通）三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、調(diào)暢氣機(jī)，使邪樞轉(zhuǎn)于外而病愈。 從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治從藥物組方解析：方中柴胡善于宣透解熱，能疏解少陽郁滯，助少陽之氣外達(dá)；黃芩苦寒善清少陽之熱，柴芩合用加強(qiáng)驅(qū)少陽郁邪之力。邪結(jié)、邪郁少陽，樞機(jī)不利，陽氣出入不利必影響脾胃之氣升降，故用半夏、生姜開結(jié)氣，調(diào)脾胃，相對正邪交爭在表，亢爭在里的太陽、陽明病而言，此是“血弱氣盡，腠理開”，并“休作有時(shí)”說明正抗邪之力較太陽、陽明階段為弱，故用人參、甘草、大棗扶正以抗邪，用藥后的“蒸蒸而振”、“濈然汗出”可作證明。但決不可一見

16、人參、甘草、大棗即與三陰之虛相等，試思考半夏瀉心湯、黃連湯中的人參、甘草、大棗。 從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治很清楚，小柴胡湯稱“和”只是指相對傷寒論中的“汗、清、下、補(bǔ)”不同法而言，實(shí)是清散郁火、疏暢氣機(jī)、樞轉(zhuǎn)少陽樞機(jī)的方法。后人把“和”法機(jī)械地認(rèn)為“和其表里”，然后把“寒熱并用”的主方稱“和其寒熱”，治肝脾不和的方藥，肝胃不和的方藥，和營衛(wèi)的方藥統(tǒng)稱“和”法，和小柴胡湯的“和”相提并論。這種無限擴(kuò)大“和”的內(nèi)涵與外延，混淆了臨床用“小柴胡湯”的思路，對臨床應(yīng)用“和”法帶來了很大弊端，要說“和”中醫(yī)所有的治法都是為了和，和什么，和其陰陽，使“陰平陽秘，精神乃治”。如桂枝湯是

17、調(diào)和營衛(wèi)之劑，祛邪才能達(dá)到調(diào)和營衛(wèi)的目的，祛邪的途徑是汗，故稱“汗法”。所以小柴胡湯為“和”法之意不可不明，明是為了臨床更好的運(yùn)用小柴胡湯。古人“和”之說戴北山“寒熱并用謂之和，補(bǔ)瀉和劑謂之和，表里雙解謂之和，平其亢逆謂之和”?！昂汀睂?shí)際是把各種方法有機(jī)結(jié)合起來的一種方法。 從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治五、小柴胡湯類方的臨床新用之辨析癥狀 往來寒熱 飲食減少 口苦 咽干口渴 胸脅苦滿 惡心嘔吐 眩暈例數(shù) 497338325318306287263占樣本例數(shù)百分比 65.48% 65.48% 52.81% 41.89%4.31% 37.81% 34.65% （一）小柴胡湯759

18、例醫(yī)案共記載癥狀402個(gè)，5136癥次，平均每例近7個(gè)癥狀，把出現(xiàn)次數(shù)占前七位的癥狀列表如下：從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治根據(jù)上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，論中少陽病提綱三癥和小柴胡湯四癥（除外心煩）均為多見癥狀，說明歷代醫(yī)家是遵從仲師原旨辨證施治的，驗(yàn)之病案，如此應(yīng)用確是絲絲入扣，行之有效的。此七癥作為多見癥狀且有本方證癥狀診斷指標(biāo)意義，反映了邪犯少陽、正邪分爭、樞機(jī)不利、疏泄失調(diào)、膽火上炎、脾胃失和的病理機(jī)制。 從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治 病例分析肝硬化腹水張建新在遼寧中醫(yī)雜志1987年4月41期報(bào)道：證見腹脹脅痛，納差干嘔，口苦咽干，頭暈?zāi)垦?，大便干結(jié)，小便

19、黃赤，面色晦暗，形體消瘦，腹部膨隆明顯，腹壁靜脈怒張，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢輕度浮腫，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑。超聲波示肝硬化腹水。證屬樞機(jī)不利，水氣內(nèi)結(jié)。處以小柴胡湯加減：柴胡25克，半夏、黃芩、黨參各12克，甘草10克，茵陳25克，澤瀉15克，白術(shù)12克，茯苓15克，枳實(shí)10克，大黃6克。水煎服。6劑后小便增多，矢氣頻頻，腹脹減半。守方去黨參、甘草，加厚樸、陳皮各10克，繼服4劑，腹脹全消。超聲波示腹水液平消失。隨訪年余，再未復(fù)發(fā)。從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治（二）柴胡桂枝湯臨床新用辨析 1.柴胡桂枝湯調(diào)脾胃出入升降治胃疾的中醫(yī)理論（1）桂枝湯調(diào)出入利升降的機(jī)理（2）小柴胡

20、湯轉(zhuǎn)樞機(jī)利升降的機(jī)理（3）柴胡桂枝湯調(diào)氣機(jī)升降出入以治胃疾的機(jī)理從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治2.柴胡桂枝湯組方法則柴胡：辛苦涼，神農(nóng)本草經(jīng)言：“主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳出新?！泵t(yī)別錄“五臟間游氣，大腸停積”；都明言其調(diào)理胃腸氣滯之功。神農(nóng)本草經(jīng)中有“推陳出新”作用的藥物除了柴胡之外，還有大黃，一為疏解，一為蕩利，治胃疾可橫調(diào)可豎治之意非常明白。從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治黃芩：苦寒，可清泄胃熱，與柴胡相合同半夏、生姜配伍，有辛開苦降之妙，而辛開苦降法是治療胃疾特別是氣機(jī)阻滯的常用大法。金匱要略一書中，含有苦味藥和辛味藥物的方劑有61方，其中

21、有32方堪稱苦辛法方劑6。雖非流動(dòng)之品，卻寓有舍性取用的用藥至理。桂枝：辛甘溫，神農(nóng)本草經(jīng)言：“主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)。”其調(diào)氣之功已初露端倪。從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治芍藥：神農(nóng)本草經(jīng)稱“芍藥味苦平”有活血行瘀之功，與桂枝合用，歷來被視為調(diào)和營衛(wèi)之對藥。因?yàn)楣鹬π粮蕼?，其性屬陽，與衛(wèi)氣屬性一致；白芍苦平或酸苦或酸甘寒，其性偏陰，正與營氣屬性相合。所以人們自然而然地接受兩藥為調(diào)和營衛(wèi)之對藥，而不論其他。有其道理，卻失之偏頗。梅國強(qiáng)7教授說：“雖然血之與營，異名同類，而活血化瘀以利經(jīng)脈與調(diào)和營衛(wèi)以利經(jīng)脈，臨床之際，仍有分辨。大凡瘀血較重者，使用前法；氣郁較重者，宜乎后法?！庇盅浴安〔魂P(guān)太陽，而借用其方?！睘槭裁茨軌蚪栌?，病機(jī)有相似之處，調(diào)營衛(wèi)即可調(diào)暢氣機(jī)。從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治半夏：味辛性溫燥，質(zhì)潤。歷來有止嘔圣品，化痰妙藥之稱。然為什么能止嘔？半夏疏通表里，暢利營衛(wèi)是其功效，嘔止是其結(jié)果。生姜：氣味辛微溫，與半夏常相須為用。外臺(tái)秘要載崔