ICU醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進相關目標及質量考核標準

1、ICU醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進相關目標及質量考核標準 / 31ICU 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進相關目標及質量考核標準 / 31醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案及質量考核標準重癥監(jiān)護室一、質量管理相關目標及相關評價指標（一）質量管理相關目標重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。建立健全重癥監(jiān)護病房質量管理制度，并組織實施。醫(yī)務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水平。嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染

2、實行監(jiān)控。加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。（二）相關評價指標1. 患者入、出重癥監(jiān)護病房標準（三）重癥監(jiān)護室質量考核標準質用考核內容及標準評分方法“量管理相關目標1.重癥監(jiān)護病房布局是否合理，布局不合理每處扣5分；2.人員、設備、設施配備是否與其功能、任務相適應，科間緊密協(xié)作， 呆障診療工作需要。設施設備不適用，每件扣5分；3.是否建立健全重癥監(jiān)護病房質量管理制度，未建立制度扣5分；4.是否組織實施相關制度。未組織實施扣10分；5.醫(yī)務人員是否實行崗位準入管理資質不符合要求，每人次扣10分；6.是否進行強化理

3、論和技能培訓；未進行理論和技能培訓，每人次扣 5分；7.考試考核是否合格?？荚嚳己瞬缓细瘢咳舜慰?分；8.是否制定患者入、出重癥監(jiān)護病房標準；無標準扣5分；9.是否嚴格執(zhí)行標準。不符合標準，每人次扣3分；10.加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及等特殊 染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、見醫(yī)院感染項。留置導尿管所致感染實行監(jiān)控。11.是否制定運行病歷監(jiān)控與管理制度；無制度職責扣5分；12.病情變化觀察是否及時病情笠化觀察不及時每次扣5分；13.危重患者搶救成功率是否小于80%搶救成功率小于80%每彳氐于1咐口 5分；夭療服務安全和指令性任務1.每季度至少

4、開展一次科室醫(yī)療服務安全教育， 提高醫(yī)療服務安全意識。少開展一次扣分；2.及時才艮告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時報告和處理扣分；3.認真完成政府指令性及衛(wèi)生支農任務，積極參加政府組織的社會公 益性活動。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農任務扣分；科室質量管理小組職責1.醫(yī)院的科室質量管理專業(yè)性強、 技術復雜，本身就構成了一個復雜 的技術系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質量水平。除同行專家評審，作為一般業(yè)務行政職能部門是沒有能科室所發(fā)生的質控扣分，質控小組成員承擔50%力直接控制質量形成的全過程。環(huán)節(jié)質量控制、終末質量控制、評價是科主任及科室質量管理小組的職責及經常性

5、工作。年終質控扣分，末五名扣除該科科主任院長2.科室質量管理小組負責組織本科室各級人員落實質量管理的各項規(guī)章制度，并結合本科室的質量教育、檢查等與質量管理有關的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正3.科室質量管理小組負責收集匯總本科質量管理的有關資料，進行分析研究和總結，并定期向醫(yī)療質量管理委員會和質控科匯報質量管理工作科室醫(yī)院感染管理小組職責1.對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導;2.對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、 分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施;3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、 統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告；基金的35%

6、科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等，作提供指導；.對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；.對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、“織有關部門進行處理；.對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核；.組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作；.完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦的其他工作。1目關評價指

7、標：1.入出院診斷符合率A 95%。每低于標準1聽口 5分（不足1哪1%+算）2.手術前后診斷符合率A 95%。每低于標準1尚10分（不足1%$ 1%+算）3.臨床主要診斷、病埋診斷符合率A 60%。每低于標準1尚10分（不足1%$ 1%+算）4檢查陽性率A 70%。每低于標準1聽口 5分（不足1哪1%+算）5檢查陽性率A 70%。每低于標準1聽口 5分（不足1哪1%+算）6.大型X光機檢查陽性率A 70%。每低于標準1聽口 5分（不足1哪1%+算）7.急危重癥搶救成功率A 80%。每低于標準1聽口 5分（不足1哪1%+算）8.治愈好轉率A 90%。每低于標準1聽口 5分（不足1哪1%+算）9

8、.清潔手術切口甲級愈合率A 97%。每低于標準1尚10分（不足1%$ 1%+算）10.清潔手術切口感染率W 1.5%。高于標準扣10分11.麻醉死亡率W 0.02%。高于標準扣30分12.尸檢率A 15%。13.醫(yī)院感染現(xiàn)患率w 10% ,特殊科室如、血?科、腫瘤科w 15%。高于標準扣5分14.醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率A 96%。每低于標準1聽口 2分（不足1哪1%+算）15.院內急會診到位時間w 10分鐘。高于標準扣10分16.開展成分輸血比例A 85%。每低于標準1聽口 5分（不足1哪1%+算）17.輸血適應癥合格率A 90%。每低于標準1尚10分（不足1%$ 1%+算）18.平均住院日W

9、 15天。每超過1天扣2分（特殊科室）19.擇期手術患者術前平均住院日w 3天。高于標準扣3分20.病床使用率85 93% 85咐口 20分（特殊科室）21.病床周轉次數(shù)A 19次/年。19次/年求扣5分22.藥品收入占醫(yī)療總收入比例100,是否履行告知手續(xù).知情同意手續(xù)是否規(guī)范及完整知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣 2分三、臨床合理用藥質量考核內容及標準評分方法貫徹落實藥品管理法、醫(yī)療機構藥事營埋暫仃規(guī) 定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原 則、麻醉藥品臨床應用指導原則和精神藥品臨 床應用指導原則等有關法律、法規(guī)和規(guī)范。每年至少 進行2次醫(yī)護人員合理用藥培訓。違反有關法律法規(guī)和規(guī)范，每次

10、扣 20分； 每少于一次培訓扣10分。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物安全 性監(jiān)測、藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌 藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好名電菌耐藥監(jiān)測。提供合理 用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。每一環(huán)下不到位扣5分；加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保 障合理用藥。每一環(huán)下不到位扣5分；加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神 藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。每一環(huán)下不到位扣10分；對抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物、抗腫 瘤藥物及生物制品等前十位用藥品，實施排名并監(jiān)控， 及時進行超常預警并定期公布排名前十位，每人次扣5分；未

11、進行及時整改扣 10分;按照安全、有效、經濟的原則選擇用藥，做到用藥適應 癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復用藥情況發(fā)生， 合理用藥合格率A 95%（著重對抗菌藥物、消化道藥物、 抗腫瘤藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物和生物制品進行評 價）；藥品收入比例不超過本院總收入的 45%.抽查的100張?zhí)幏胶?0份住院病歷（運行病歷10份，歸檔病歷10份），低于1咐口 5分；.無分析評估才跆扣5分；.藥占比每超1咐口 5分；執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則及江西省抗菌藥 物分線使用及分級管理辦法（試行），合理使用抗菌藥 物并對抗菌藥物進行評價；建立抗菌藥物監(jiān)測網，抗菌 藥物占藥品消耗比例W 25% ;.抽查1

12、0份I類切口的手術病歷；看圍手術期預 防性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分;.抽查內科病歷歸檔病歷20份，看治療性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣 10分；.看抗菌藥物占藥品消耗比例是否超過25%超過標準扣20分；住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進行病原微生物檢測及 藥敏試驗；未進行病原微生物檢測及藥敏試驗每例扣5分；病原微生物檢測及藥敏試驗送檢率 60%送檢率不達標扣分。；執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定；未按規(guī)定執(zhí)行每次扣5分；開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，配備 4名以上專職臨床藥師（乙等醫(yī)院 3名以上），建立臨床藥師制 并履行職責，落實臨床藥師培訓工作計劃；無工作記錄扣5

13、分，無臨床藥師培訓計劃扣5分;1人未培訓扣5分；“立工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應監(jiān)測報 上制度并按要求報告例數(shù)。無報告登記記錄和監(jiān)測記錄各扣 10分，設立“藥學咨詢窗口” ，并有咨詢工作記錄；每年至少“寫發(fā)布藥訊四期；.未設立藥學咨詢窗口扣5分；.有無咨詢記錄扣5分；.每少一期扣10分;開展治療藥物濃度監(jiān)測（），監(jiān)測的藥物不少于 5種；開展藥物生物利用度、藥動學和藥效學研究；.未按規(guī)定要求進行監(jiān)測扣10分；.未開展每項扣10分。四、臨床用血質用考核內容及標準評分方法1.嚴格掌握輸血指征；無輸血指征者，每次扣20分；2.簽訂輸血治療同意書100%每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣 20分

14、，填寫不規(guī)范扣5分。3.輸血前完善相關檢查項目；規(guī)范填寫輸血申請 k履行審批（主治以上醫(yī)師審核，大品用血醫(yī) ,科是否審核）手續(xù)。無故未行輸血前檢查者，每次扣 20分；未規(guī)范填寫輸血申請單，未履行審批手續(xù)，每缺一項扣 10分。4.嚴格遵守取血制度；輸血前嚴格進行雙人核 k輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交 配血申請單上。輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣 20分；輸血前未 進行雙人核對，每違規(guī)一次扣20分；輸血完畢后將血袋 條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上， 每違規(guī)一次扣 5分。5.輸血記錄準確及時。輸血記錄不規(guī)范每次扣5分；6.嚴格執(zhí)行輸血袋回收制度。輸血袋在24小時內未及時交回輸血科

15、每次扣 5分。7.成份輸血率A 90%每卜降1咐口 10分;8.規(guī)范開展輸血注不良反應檢測、登記、才艮告和 “查處理。輸血不良反應未及時才給到輸血科扣 10分，發(fā)現(xiàn)1例未調查處理扣20分；五、醫(yī)院感染管理質用考核內容及標準評分方法1.是否根據國家有關的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染 管理辦法要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī) ,制度；未根據本科實際情況制定相關制度扣 5分；制度未落實 每項扣10分;2.是否根據醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任k 建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；.科室未建立感染管理小組扣 5分；.院感小組未履行職責則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%年終院感扣分，末五名扣

16、除該科科主任院長基金的15%3.醫(yī)院感染管理部門是否實行目標管理責任制，職責明確；未建立目標管理責任制扣5分；責任一處未落實扣5分;4.醫(yī)院的建筑布局、設施是否合理；設施布局不合理扣5分；5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣5分；6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染才給制度；未建立制度扣5分；7.是否按規(guī)定報告；未按規(guī)定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分8.是否指定相關制度加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等未

17、制定制度扣5分；9.是否存在違反規(guī)范的情況。違反規(guī)范每次扣5分10.是否有加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留每超過1咐口 2分（總計10分）；置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。上述醫(yī)院感染率W 10%11.是否建立醫(yī)務人員無菌技術操作、消毒隔離工作 “度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。無制度扣5刀”；1項制度未落實扣10分；12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分；13.是否對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相士證明進行審核；J相關證明未進行審核，每次扣 20分；14.按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，是否實

18、施了嚴 的清洗、消毒或者滅菌；并進行效果監(jiān)測。重復使用的醫(yī)療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分；15.監(jiān)測效果是否達標。監(jiān)測效果不達標，每次扣10分；16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合埋選用抗菌藥物。未按規(guī)定進行病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣 5分；17.是否按檢查結果選用抗菌藥物；未按檢查結果選用抗菌藥物，每例次扣 10分；18.是否按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣 5分；19.是否建立員工職業(yè)安全制度；未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落實扣10分；20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時才艮告發(fā)生職業(yè)暴露未扣10分；21.相關評價指標醫(yī)院感染現(xiàn)患率w 10%,特

19、殊科室如、血液科、腫瘤科w 15%每超過1咐口 5分；醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率A 96%。每卜降1%口 2分;醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%。每卜降1咐口 10分;六、感染性疾病管理質量考核內容及標準評分方法1.感染性疾病科建設是否符合規(guī)定建設不符合要求扣分；2.是否嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度。木執(zhí)們制度扣分；3.是否嚴格執(zhí)行傳染病防治法及相關法律、未健全相關制度扣分；法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。4.是否建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預 防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。未執(zhí)行相關制度防止發(fā)生傳染病爆發(fā)流行扣分；5.是否有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作；無專人負責扣分；6.是否按照規(guī)定進行網絡直

20、報。未按要求進行網絡直報扣分；7.是否定期對工作人員進行傳染病防治知識 和技能的培訓。培訓每年少于一次扣分；七、病案管理質用考核內容及標準評分方法1.是否貫徹落實醫(yī)療事故處理條例、病 歷書寫基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機構病歷 理規(guī)定等有關法規(guī)、規(guī)范。違反有關法規(guī)、規(guī)范，每次扣10分；2.醫(yī)療文書書寫是否真實、客觀；病歷書寫不真實、客觀，每次扣 20分；3.醫(yī)療文書書寫是否及時、準確、完整、規(guī)不及時、準確、規(guī)范每項次扣10分；4.是否建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、由朋度；未建立病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度扣 5分；5.是否加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理；運行病歷未實時監(jiān)控與管理扣10分；6.病

21、歷質量達到規(guī)定水平。甲級病歷率A 90%乙級病歷每份扣20分；丙級病歷每份扣50分;年度乙級病歷超過3份或丙級病歷超過2份，取消科室及個人評優(yōu) 評先。.是否建立病案管理制度并組織落實.病案保存時限是否符合規(guī)定。無病案管理制度扣5分；病案保存時限不符合規(guī)定，每份扣 5分；9.是否建立病案借閱、復印或復制病歷資料制度；無病案借閱、復印或復制病歷資料制度扣 5分；10.是否遵守病案借閱、復印或復制病歷資料制度；違反病案借閱、復印或復制病歷資料制度，每次扣 10分；11.借閱病歷，是否遺失或破損；借閱病歷，每丟失一份扣 50分；借閱病歷，導致病歷不完整、破損的，每份扣30分；12.借閱病歷，是否按時歸

22、還。借閱病歷超過時限歸還，每超過T扣 10分；八、患者安全目標管理質用考核內容及標準評分方法每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣 10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣 30分；查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣 10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程 序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴 格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方 法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的 唯一依據）

23、.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患 者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正 確的患者實施正確的操作.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、產房之間流程） 的患者識別措施.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、急診搶救室、手術室、新生兒科 /室患者未建立腕帶用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手 每發(fā)現(xiàn)一次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣 30分;段（、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）.職能部門（醫(yī)務處、護理部、門診部）落實督導職能,每個部門落實不到位扣10分;有記錄 目標二、提高用藥安全.診療區(qū)藥柜內的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制藥柜無專人管理扣1

24、0分，誤用風險的藥品無醒目標志度/規(guī)范并分區(qū)放置扣10分；由此導致的差錯扣每次扣 30分;.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對未認真核對每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣 30分;程序，且有簽字證明.在開據與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣 20分，由此導致的差錯配伍禁忌扣每次扣30分;.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣 20分；由此導致的差天院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設施 錯扣每次扣30分;5.病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，關師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文證明考核各科

25、醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣每次5分，臨床使用藥品時未加強巡視和觀察扣 11分;6.臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、 品信息及用約不良反應的咨詢服務指導臨床藥師未履行職責每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分。7.合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；目標二、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1.在通常診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正 ，執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；2.只有在對危重癥患者緊急搶救急

26、的特殊情況下，對醫(yī) 而下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時 ，施雙重檢查緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每次扣10分；由此導致的差錯扣30分；3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的 檢驗結果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結果和 報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī) 師使用目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤.擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，表明該手術前的各項 準備工作已經全部完成.建立手術部位識別標志制度.多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估 制度與工作流程目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求.手部衛(wèi)生。

27、貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和 手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設 施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施接檢驗科危急值報告者未規(guī)范、完整記錄和進行復述， 并提供給醫(yī)師使用每次扣10分；由此導致的差錯扣每 次扣30分;發(fā)現(xiàn)未完善術前準備下達擇期手術醫(yī)囑每次扣10分;由此導致的差錯扣每次扣30分；手術部位未標志每次扣10分；未制定扣5分。每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分;.操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控 制的基本要求.手術后的廢棄物。應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要 求目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度.制定出適合本單位的“危急值”報告制度.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提 供咨詢服務?！拔＜敝怠眻蟾嬷攸c對象是急診科、手術室、各類重癥 監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者未遵循無菌操作規(guī)范每次扣 10分；由此導致感染每次扣30分;使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣 10分；由此導致感染每次扣30分；不合要求扣10分；手術后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣 10分;未制定或不合實際扣5分;每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分;.“危急值”項目可根據醫(yī)院實際情況認定，至少應包 包含項目不符合實際情況扣5分;括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、