臨床醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)編印成冊

1、門診醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值檢查評比方法扣分方法一、基礎(chǔ)質(zhì)量18基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)理論達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)90分基本操作、基本技能達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)90分應(yīng)考率100%666查文字材料查應(yīng)考名單每下降1分扣1分85分以下不得分每下降1%扣1分二、環(huán)節(jié)質(zhì)量36門診病歷書寫項(xiàng)目齊全、主訴、病史查體診斷或印象、處置、簽字副主任醫(yī)師以上人員出普通門診至少2次/周，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制隔離消毒符合要求門診病歷每欄填寫清楚門診三次不能確診者請上級醫(yī)師會診666666定期不定期的抽查病歷現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查及調(diào)查現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)一例不合格扣1分不執(zhí)行不得分發(fā)現(xiàn)一例不合格扣1分不合格不得分發(fā)現(xiàn)一例不合格不得分發(fā)現(xiàn)一例

2、不合格不得分三、終末質(zhì)量35門診病歷書寫符合規(guī)范90%門診處方合格率95%門診與出院診斷符合率90%門診登記合格率100%申請單合格率100%用品完好率100%傳染病漏報(bào)率05555555抽查病歷抽查處方查統(tǒng)計(jì)室現(xiàn)場查登記表現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查查登記本每下降1%扣1分每下降1%扣1分每下降1%扣1分每下降1%扣1分1例不合格扣1分發(fā)現(xiàn)一處不合格扣1分發(fā)現(xiàn)漏報(bào)1例不得分四、管理質(zhì)量11實(shí)行質(zhì)量監(jiān)控，每月檢查一次，有總結(jié)報(bào)告，找出主要缺陷制定改進(jìn)措施執(zhí)行規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)65查門診部資料查資料無資料不得分無資料不得分臨床科醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值檢查評比方法扣分方法一、基礎(chǔ)質(zhì)量18

3、由醫(yī)務(wù)科組織實(shí)施檢查考核基礎(chǔ)知識、基本理論達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)80分基本操作、基本技能達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)80分應(yīng)考率100%666查文字資料每下降1分扣0.5分低于85分不得分二、環(huán)節(jié)質(zhì)量36 由醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)1、管理組織12科室設(shè)有醫(yī)療（護(hù)理）質(zhì)量管理小組科室設(shè)有一名負(fù)責(zé)人主抓醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考評科室質(zhì)量管理小組分工合理442抽查科室質(zhì)管小組材料缺項(xiàng)不得分2、制度管理12科室有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理制度和科室工作制度有各級人員職責(zé)、技術(shù)操作常規(guī)完善必備的記錄本有醫(yī)療安全保障措施及醫(yī)療缺陷標(biāo)準(zhǔn)444查科室文字性材料及必備的記錄本、交班本缺項(xiàng)不得分3、管理質(zhì)量12科室有質(zhì)量管理方案（有目標(biāo)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)措施）有工作制度、有年度工作計(jì)

4、劃、年終有總結(jié)有考核、獎(jiǎng)懲辦法，有每日小組活動記錄人真實(shí)、內(nèi)容充實(shí)，對存在問題有分析、改進(jìn)措施，考核到人參加醫(yī)務(wù)科舉辦的法律、法規(guī)、質(zhì)量缺陷的專題講座對新分配醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格進(jìn)行崗前教育222222查科室文字材料及考核記錄缺項(xiàng)不得分三、終末質(zhì)量46 由信息科（病案室）提供信息1、工作質(zhì)量12門診處方合格率98%各種申請單填寫合格率100%甲級病歷率90%病床使用率85%床位周轉(zhuǎn)數(shù)24次/年平均住院日16天222222門診抽查100份處方到醫(yī)技科室檢查各種申請單由藥劑科（藥房）提供信息由信息科（病案室）提供信息1張不合格扣1分95分以下扣1分90分以下扣2分每下降1%扣1分缺少一次扣1分超過16天不

5、得分2、診斷質(zhì)量14門診診斷與出院診斷符合率90%出院診斷與入院診斷符合率90%手術(shù)前后診斷符合率90%臨床診斷與病理診斷符合率90%臨床診斷與放射診斷符合率90%入院三日確診率95%門診三次確診率90%2222222由信息科（病案室）提供終末質(zhì)量每下降1%扣1分下降2%不得分3、治療質(zhì)量20病房危重病人搶救成功率84%急診危重病人搶救成功率80%無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%門診處方抗感染藥物合理使用率80%住院病人抗感染藥物合理使用率95%圍產(chǎn)期抗感染藥物合理使用率98%傳染病漏報(bào)率02212221查信息科（病案室）材料統(tǒng)計(jì) 查院感科及藥劑科的統(tǒng)計(jì)檢查臨床科室 每下降1%扣1分每下降1%扣1

6、分細(xì)菌監(jiān)測符合要求院內(nèi)感染率80%副主任醫(yī)師以上人員出門診2次/周活產(chǎn)新生兒死亡率0.5%住院產(chǎn)婦死亡率0.02%入院后72小時(shí)內(nèi)擇期手術(shù)（特殊情況除外）221111由院感科提供檢查結(jié)果 現(xiàn)場查門診記錄抽查產(chǎn)科的死亡記錄 到病理現(xiàn)場查看不符合要求不得分其中1%扣1分不達(dá)標(biāo)不得分不達(dá)標(biāo)不得分不達(dá)標(biāo)不得分住院病歷質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值檢查評比方法扣分方法一、問診質(zhì)量10主訴精煉、寫出主要癥狀和發(fā)病時(shí)間。現(xiàn)病史內(nèi)容包括六大項(xiàng)，采集病史全面查體系統(tǒng)突出專科情況。根據(jù)情況做必要的常規(guī)和特殊檢查，遇有特殊情況及時(shí)請示上級醫(yī)師。343此項(xiàng)目有三項(xiàng)查住院病歷發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分檢

7、查出不完善扣1分出現(xiàn)不必要檢查扣1分二、查房質(zhì)量30各級醫(yī)師按照規(guī)定要求進(jìn)行三級醫(yī)師查房，病歷能夠體現(xiàn)出三級查房制度。上級醫(yī)師查房時(shí)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷，提出需要解決的問題。副主任醫(yī)師（科主任）查房：評價(jià)住院醫(yī)師的病歷質(zhì)量、診療計(jì)劃、提出相關(guān)問題，糾正錯(cuò)誤，補(bǔ)充不足，并提出指導(dǎo)性意見上級醫(yī)師查房記錄記載病程記錄中入院前3天每天記錄病程；術(shù)后連續(xù)3天記錄病程；慢性病人可13天記錄一次病程，并注明記錄的時(shí)間。首次病程記錄要有上級醫(yī)師簽字546852抽查5份病歷 參加主任查房，現(xiàn)場檢查 抽查5份病歷有缺陷扣1分，三級查房不落實(shí)不得分不達(dá)標(biāo)不得分按查房質(zhì)量相應(yīng)給分病程記錄不達(dá)標(biāo)不得分缺1項(xiàng)扣1分三、會診質(zhì)

8、量 24科間會診由醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意填寫會診單并簽字。請科主任會診，要求請會診科室主任簽字。病房普通會診要求被請會診醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成；病房急診會診被請會診醫(yī)師隨叫隨到；急癥科會診要求被請會診醫(yī)師在接到電話后10分鐘內(nèi)到達(dá)院內(nèi)會診，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意確定會診時(shí)間并通知相關(guān)人員參加，由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加科室有會診制度，履行會診手續(xù)，被請會診醫(yī)師做詳細(xì)檢查、記錄、提出處理意見，寫出會診記錄。66633抽查5份病歷，考察會診質(zhì)量現(xiàn)場查看會診記錄查會診記錄、醫(yī)務(wù)科記錄、病歷記錄查會診記錄查會診記錄不執(zhí)行不得分不執(zhí)行不得分不符合會診要求減分不執(zhí)行不得分無制度不得分記錄不完整減1

9、分四、病歷討論質(zhì)量10堅(jiān)持病歷討論制度,按時(shí)召開討論會.討論記錄齊全,記錄詳細(xì),整理后入病歷55病歷查討論制度查申請報(bào)告單及病程記錄無制度不得分不執(zhí)行不得分不合格減1分手術(shù)治療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值檢查評價(jià)方法扣分方法一、制度25擇期手術(shù)前一日上午送手術(shù)通知單嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批制度嚴(yán)格按各級醫(yī)師手術(shù)范圍施術(shù)擇期手術(shù)入院后72小時(shí)內(nèi)實(shí)施手術(shù)（特殊情況除外）術(shù)前小結(jié)有家屬簽字和上級醫(yī)師簽字有主刀醫(yī)師交待病情并患者簽字444334查當(dāng)日手術(shù)通知單并向手術(shù)室詢問查手術(shù)通知單查審批制度查各級醫(yī)師手術(shù)范圍規(guī)定查病歷抽查擇期手術(shù)病歷5份抽查手術(shù)病歷5份查病歷超過時(shí)間扣1分發(fā)現(xiàn)1例未簽字扣1分無制

10、度不得分無手術(shù)范圍規(guī)定不得分發(fā)現(xiàn)1例扣1分1例未完成扣1分發(fā)現(xiàn)1例未簽字扣1分二、術(shù)后準(zhǔn)備工作管理25診斷正確、手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)掌握正確有術(shù)前討論記錄術(shù)前一日開出醫(yī)囑,護(hù)理到位，準(zhǔn)備充分術(shù)前一日術(shù)者親自檢查病人接病人到手術(shù)室做好查對制度55555查病歷查討論記錄及病程記錄查病歷及醫(yī)囑本查術(shù)者檢查記錄并詢問病人詢問病人1例不合格扣1分無討論不得分1例不合格扣1分發(fā)現(xiàn)未查不得分不查對不得分三、手術(shù)工作中的管理25術(shù)中配合密切,不得講與本工作無關(guān)的話術(shù)式正確,手術(shù)步驟,程序符合要求術(shù)者操作輕柔.精確.解剖層次清楚,正常組織損傷小,止血完善嚴(yán)格無菌操作5667詢問病人及手術(shù)室護(hù)士查手術(shù)記錄5份查手

11、術(shù)記錄5份查術(shù)后切口感染率發(fā)現(xiàn)一次扣2分一處不合要求扣1分出現(xiàn)缺陷扣2分發(fā)現(xiàn)1例扣1分四.手術(shù)后的管理25術(shù)后病人未復(fù)蘇,手術(shù)醫(yī)師不得離開開術(shù)后醫(yī)囑,合理應(yīng)用抗菌素補(bǔ)液得當(dāng),輸血有輸血協(xié)議書,并簽字手術(shù)后產(chǎn)即完成術(shù)后病各記錄術(shù)后密切觀察病人的血壓、呼吸、心率、血氧飽和度等,并有記錄無手術(shù)后并發(fā)癥45444麻醉醫(yī)師反饋意見查術(shù)后醫(yī)囑查術(shù)后病程記錄查病歷查看術(shù)后觀察情況病歷5份查病歷5份發(fā)現(xiàn)1次扣2分發(fā)現(xiàn)1次不妥扣1分沒有輸血協(xié)議書扣1分發(fā)現(xiàn)1次未完成不得分發(fā)現(xiàn)1例未完成不得分發(fā)現(xiàn)1處缺陷扣1分出現(xiàn)1例并發(fā)癥扣2分麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值檢查評比扣分方法一、基礎(chǔ)質(zhì)量15基本知

12、識、基本理論達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)80分基本操作、基本技能達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)80分應(yīng)考率100%555查考核成績文字資料每下降1分扣0.5分低于85分不得分降1扣1分二、環(huán)節(jié)質(zhì)量451.術(shù)前準(zhǔn)備20術(shù)前麻醉醫(yī)師訪視病人堅(jiān)持術(shù)前討論制度術(shù)前認(rèn)真制定麻醉計(jì)劃堅(jiān)持病人入室后查對制度麻醉藥品、器械齊全、性能良好，保證隨時(shí)應(yīng)用麻醉醫(yī)師接到通知后10分內(nèi)做好麻醉前準(zhǔn)備433343查病歷、麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視查討論制度查麻醉計(jì)劃現(xiàn)場檢查現(xiàn)場抽查查出一處質(zhì)量缺陷扣1分無制度不得分無計(jì)劃不得分發(fā)現(xiàn)一處質(zhì)量缺陷扣1分，三處質(zhì)量缺陷不得分2.術(shù)中麻醉25麻醉者堅(jiān)守崗位，按時(shí)測量血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、觀察生命體征，及時(shí)記錄麻醉嚴(yán)格執(zhí)行麻

13、醉制度麻醉方法適當(dāng)、麻醉適合手術(shù)要求有預(yù)防和搶救意外的措施，并能及時(shí)正確處理無麻醉差錯(cuò)、事故及合并癥、后遺癥發(fā)生，麻醉死亡率55555查病歷麻醉記錄單，現(xiàn)場檢查查文字資料現(xiàn)場檢查查文字資料及病歷記錄信息反饋材料不符合要求不得分無制度不得分出現(xiàn)質(zhì)量缺陷一處扣1分無材料不得分，出現(xiàn)醫(yī)療缺陷扣1分發(fā)生一次合并癥、后遺癥扣1分三、終末質(zhì)量20麻醉醫(yī)師要認(rèn)真、準(zhǔn)確、完整、真實(shí)的填寫麻醉記錄單麻醉結(jié)束后認(rèn)真整理儀器設(shè)備、補(bǔ)充藥品按要求做好術(shù)后隨訪工作并有記錄術(shù)后由麻醉醫(yī)師將病人送回病房5555查文字材料現(xiàn)場考核查病歷中訪視記錄現(xiàn)場考核無材料不得分根據(jù)質(zhì)量缺陷相應(yīng)扣分記錄不完全扣1分無記錄不得分做不到不得分

14、四、管理質(zhì)量20有嚴(yán)格的值班及交接班制度麻醉病歷有關(guān)資料保存完整有安全制度及保障措施有麻醉、責(zé)任藥品管理制度并落實(shí)有麻醉意外及差錯(cuò)事故報(bào)告、討論制度44444查科室文字資料沒有材料不得分病理科醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值檢查評比方法扣分方法一、基礎(chǔ)質(zhì)量18基礎(chǔ)知識、基本理論達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)80分基本操作、基本技能達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)80分應(yīng)考率100%666查資料、考核結(jié)果查應(yīng)考人員名單每下降1分扣1分75分以下不得分每下降1%扣1分二、環(huán)節(jié)質(zhì)量 26執(zhí)行工作制度及履行崗位職責(zé)開展項(xiàng)目齊全防止交叉感染、廢棄標(biāo)本要無害化處理報(bào)告時(shí)間為最低時(shí)限6686查對制度及職責(zé)現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查無制度不得分缺1

15、項(xiàng)扣2分不達(dá)標(biāo)不得分1例不合格扣2分三、終末質(zhì)量34報(bào)告單書寫合格率100%病理切片、制片合格率100%石蠟切片診斷符合率冰凍切片診斷符合率尸檢率77776查當(dāng)日報(bào)告單查記錄看資料查記錄看資料查記錄看資料查記錄看資料每下降1%扣1分每下降1%扣1分每下降1%扣1分每下降1%扣1分不達(dá)標(biāo)不得分四、管理質(zhì)量22科室有質(zhì)量管理小組并有明確分工科室有年度質(zhì)量管理方案每月檢查一次本科室質(zhì)量工作，有記錄技術(shù)考核有記錄及參考人員名單6655檢查科室質(zhì)量管理小組材料材料不全一處扣1分，無材料不得分特檢科醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值檢查評比方法扣分方法一、基礎(chǔ)質(zhì)量18基礎(chǔ)知識、基本理論達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)80分

16、基本操作、基本技能達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)80分應(yīng)考率100%666查資料查應(yīng)考人員名單每下降1分扣1分75分以下不得分每下降1%扣1分二、環(huán)節(jié)質(zhì)量26執(zhí)行工作制度及履行崗位職責(zé)開展項(xiàng)目齊全報(bào)告單字跡清楚、符合要求要求立即寫出B超報(bào)告6668查制度及職責(zé)現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查無制度不得分查出一處不合格扣2分三、終末質(zhì)量34報(bào)告單合格率100%B超報(bào)告單陽性率30%報(bào)告診斷符合率90%萬元以上設(shè)備儀器完好率95%萬元以上醫(yī)療器械使用率30小時(shí)/周88855查當(dāng)日報(bào)告單查記錄看資料查記錄看資料查記錄看資料查記錄看資料每下降1%扣2分每下降1%扣2分每下降1%扣2分不達(dá)標(biāo)不得分不達(dá)標(biāo)不得分四、管理質(zhì)量22科室有質(zhì)

17、量管理小組并有明確分工科室有年度質(zhì)量管理方案每月檢查一次本科室質(zhì)量工作，有記錄技術(shù)考核有記錄及參考人員名單6655檢查科室質(zhì)量管理小組材料材料不全一處扣1分，無材料不得分放射科醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值檢查評價(jià)方法扣分方法一、基礎(chǔ)質(zhì)量18基礎(chǔ)知識、基本理論達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)90分基本操作、基本技能達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)90分應(yīng)考率100%666查文字資料及應(yīng)考名單每下降1%扣0.5分低于85分不得分二、環(huán)節(jié)質(zhì)量 由醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)1管理質(zhì)量36科室有質(zhì)量管理小組，并有分工科室有質(zhì)量管理方案（目標(biāo)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、措施）有醫(yī)療安全制度及保障措施每月檢查一次科室質(zhì)控的項(xiàng)目并有記錄制定各級醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)每年有工作計(jì)劃，年

18、終有總結(jié)666666查科室的文字材料缺陷不得分2工作質(zhì)量16開展項(xiàng)目齊全有照片管理制度急診X線片30分鐘內(nèi)出報(bào)告執(zhí)行制度，履行崗位職責(zé)4444查制度和職責(zé)現(xiàn)場檢查缺項(xiàng)扣1分無制度不得分不達(dá)標(biāo)不得分缺項(xiàng)不得分3終末質(zhì)量 30報(bào)告單書寫合格率100%照片合格率95%甲片率40%大型X光陽性率40%報(bào)告診斷符合率90%萬元以上設(shè)備儀器完好率85%完成指令性任務(wù)100%取片登記10044444424查登記表現(xiàn)場檢查、照片及報(bào)告單查文字資料現(xiàn)場檢查報(bào)告的時(shí)限下降1%扣1分下降1%扣1分低于40%不得分下降1%扣1分下降1%扣1分無材料不得分，下降1%扣1分下降1%扣1分檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)

19、容及標(biāo)準(zhǔn)分值檢查評比方法扣分方法一、基礎(chǔ)質(zhì)量 15基礎(chǔ)知識、基本理論達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)90分基本操作、基本技能達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)90分應(yīng)考率100%555查文字材料看考核成績查參考人員名單每下降1分扣1分85分以下不得分下降1%扣1分二、環(huán)節(jié)質(zhì)量30開展技術(shù)項(xiàng)目齊全嚴(yán)格消毒滅菌防止交叉感染廢棄的檢驗(yàn)標(biāo)本要無害化處理試劑藥品菌種保管使用符合規(guī)定設(shè)備保管使用符合要求保證臨床用血、采血、配血、發(fā)血符合操作規(guī)程ICU或急診應(yīng)在30分鐘內(nèi)出報(bào)告，檢驗(yàn)報(bào)告單書寫認(rèn)真、規(guī)范、清楚44444442查科室開展項(xiàng)目現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查查發(fā)血記錄缺1項(xiàng)扣1分根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重適當(dāng)扣分不合理不得分不符合規(guī)定不得分不符合要求不得分1

20、例不合格扣1分三、終末質(zhì)量35臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格120血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績以上細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率80%報(bào)告單合格率100%免疫室間質(zhì)評成績在全國均值以上77777查科室工作記錄及有關(guān)文字資料查文字資料現(xiàn)場考查查文字資料不達(dá)標(biāo)不得分不達(dá)標(biāo)不得分下降1%扣1分發(fā)現(xiàn)例不合格扣1分不達(dá)標(biāo)不得分四、質(zhì)量管理20有嚴(yán)格的值班和交接班制度有安全制度及保障措施有科室技術(shù)操作考核規(guī)定有輸血制度5555查文字資料查文字資料查文字資料查文字資料無制度不得分無制度不得分無制度不得分無制度不得分院感科醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及質(zhì)量分值檢查評比方法扣分方法一、基礎(chǔ)質(zhì)量15基礎(chǔ)知

21、識、基本理論達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)80分基本操作、基本技能達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)80分應(yīng)考率100%555查文字材料每下降1分扣1分75分以下不得分每下降1%扣1分二、環(huán)節(jié)質(zhì)量42執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)定（試行）有按照規(guī)定認(rèn)真填寫報(bào)院內(nèi)感染各種監(jiān)測報(bào)表建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記制度有控制院內(nèi)感染的教育制度合理使用抗感染的措施有對產(chǎn)房、手術(shù)室、治療室等特殊區(qū)域的保潔監(jiān)控措施777777查規(guī)范查資料、各種報(bào)表查資料、登記記錄查資料查措施查措施無規(guī)范不得分無報(bào)表不得分 無資料及登記表不得分無資料不得分無措施不得分無措施不得分三、終末質(zhì)量33細(xì)菌學(xué)監(jiān)測達(dá)標(biāo)率100%滅菌后的醫(yī)療用品不得檢出任何微生物消毒后的用品不得檢出病原微生

22、物醫(yī)院感染率10%院內(nèi)感染漏報(bào)率20%無菌手術(shù)切口感染率0.5%655566查各科室細(xì)菌監(jiān)測記錄現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查查資料查資料查資料一處不達(dá)標(biāo)扣2分查出微生物不得分查出病原微生物不得分每上升1%扣1分每上升1%扣2分每上升1%扣2分四、管理質(zhì)量10有本院控制感染方案，各項(xiàng)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及管理制度有健全的院內(nèi)感染監(jiān)控及反饋系統(tǒng)55查資料查資料無資料不得分無資料不得分藥劑科醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值檢查評比方法扣分方法一、基礎(chǔ)質(zhì)量20基礎(chǔ)知識基礎(chǔ)理論達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)90分基本操作基本技能達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)90分應(yīng)考率100776查資料、考核結(jié)果參考人員名單每下降1分扣1分85以下不得分每下降1扣1分二、工作

23、質(zhì)量70門診處方合格率95調(diào)配處方出門差錯(cuò)率1%中藥處方秤量誤差5%藥品存放有序核對精神毒麻劇藥品的管理做到合理使用專人專柜專帳保管藥庫按規(guī)定購入發(fā)放、保管藥品做到帳物卡相符向病人說明用藥方法不準(zhǔn)自行開處方、自行取藥、修改處方藥物品種齊全，滿足臨床需要新藥及規(guī)格改變及時(shí)通知臨床嚴(yán)禁假藥、劣藥及過期藥有本院藥品目錄有科普宣傳欄（包括新藥介紹等內(nèi)容）55555555555555抽查降低1扣1分發(fā)現(xiàn)1例扣1分 發(fā)現(xiàn)1例扣1分三、管理質(zhì)量10有質(zhì)量管理小組和工作記錄開展臨床藥學(xué)定期分析處方和用藥情況對合理用藥進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)執(zhí)行制度和崗位職責(zé)每月有質(zhì)量管理總結(jié)和分析報(bào)告2.52.52.52.5看材料考核和

24、聽取臨床意見查制度看材料器械科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值檢查評比方法扣分方法一、基礎(chǔ)質(zhì)量18基礎(chǔ)知識、基本理論達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)80分基本操作、基本技能達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)80分應(yīng)考率100%666查資料查應(yīng)考人員名單每下降1分扣1分75分以下不得分每下降1%扣1分二、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量 62 工作室內(nèi)材料物品擺放整齊有序大型醫(yī)療器械每半年下科室進(jìn)行維修、保養(yǎng)、除塵隨時(shí)維修醫(yī)療器械，及時(shí)服務(wù)于臨床，做到下收下送對需要維修的醫(yī)療器械要在7天內(nèi)修好未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)修好器械，及時(shí)請會診、及進(jìn)維修醫(yī)療器械在維修時(shí)堅(jiān)持本院內(nèi)維修，減少外出修理，節(jié)省費(fèi)用購置醫(yī)療器械時(shí)執(zhí)行招標(biāo)采購的規(guī)定510101071010現(xiàn)場檢查現(xiàn)

25、場檢查、查維修記錄查維修記錄，聽全科室的匯報(bào)現(xiàn)場檢查、查記錄現(xiàn)場檢查會診記錄外出維修記錄查規(guī)定、查招標(biāo)采購記錄發(fā)現(xiàn)一處不合格扣1分不執(zhí)行不得分不執(zhí)行不得分發(fā)現(xiàn)一次不達(dá)標(biāo)，超1天扣2分不執(zhí)行不得分不執(zhí)行不得分 不執(zhí)行不得分三、管理質(zhì)量20科室有質(zhì)量管理小組執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)認(rèn)真填寫工作記錄有年度工作總結(jié)5555查文字資料查制度及職責(zé)查工作記錄本查文字資料無材料不得分不執(zhí)行不得分無工作記錄不得分無工作總結(jié)不得分信息科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值檢查評比方法扣分方法一、基礎(chǔ)質(zhì)量15基礎(chǔ)知識、基本理論達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)80分基本操作、基本技能達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)80分應(yīng)考率100%555查文字材料每下降

26、1分扣1分75分以下不得分每下降1%扣1分二、環(huán)節(jié)質(zhì)量25有年度工作計(jì)劃和總結(jié)，有季度工作總結(jié)每日下科室收集工作報(bào)表每日、每月，有各項(xiàng)工作指標(biāo)的報(bào)表完成全院各科室統(tǒng)計(jì)工作，為科室及管理部門提供信息要求各種記錄真實(shí)可靠，及時(shí)全面完成各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表對所轄內(nèi)人口動態(tài)和就診病人的疾病發(fā)生動態(tài)的分析應(yīng)提出對策444544查資料無資料不得分無資料不得分無資料不得分無資料不得分一處不可靠扣1分無資料不得分三、終末質(zhì)量44入院診斷與出院診斷符合率90%手術(shù)前后診斷符合率95%主要臨床診斷與病理診斷符合率90%急診危重病人搶救成功率80%病房危重病人搶救成功率84%無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%病床使用率85-

27、90%平均住院日18天病床周轉(zhuǎn)次數(shù)20次/年單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)到衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)單病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)44444444444查資料每下降1%扣1分四、管理質(zhì)量16對各種報(bào)表要作季度分析，找出存在問題每季度向醫(yī)務(wù)科反饋信息88查科室記錄無記錄不得分醫(yī)務(wù)科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值檢查評比方法扣分方法認(rèn)真履行醫(yī)務(wù)科職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和工作程序，落實(shí)崗位目標(biāo)責(zé)任制；認(rèn)真貫徹落實(shí)上級有關(guān)醫(yī)政管理會議、文件精神，按相關(guān)規(guī)定做好全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)做好醫(yī)療質(zhì)量管理、督導(dǎo)檢查工作。7由院醫(yī)療管理委員會督查。一項(xiàng)做不到位扣0.5分負(fù)責(zé)制定年度

28、醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃、總結(jié)、上報(bào)材料并認(rèn)真組織實(shí)施；認(rèn)真做好上級與醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的各種檢查考核、驗(yàn)收的準(zhǔn)備和迎檢工作。7查看相關(guān)資料一項(xiàng)做不到位扣0.5分負(fù)責(zé)制定年度繼續(xù)教育專業(yè)知識、“三基三嚴(yán)”、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)理論知識和技能及相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范等相關(guān)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作計(jì)劃和新上崗專業(yè)技術(shù)人員的崗前培訓(xùn)工作計(jì)劃并組織實(shí)施。7查看相關(guān)資料一項(xiàng)做不到位扣0.5分負(fù)責(zé)制定年度選派技術(shù)人員輪流去上級醫(yī)院臨床專業(yè)中、短期業(yè)務(wù)進(jìn)修學(xué)習(xí)工作計(jì)劃和重點(diǎn)學(xué)科培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施和做好相關(guān)資料登記與存檔工作。7查看相關(guān)資料一項(xiàng)做不到位扣0.5分負(fù)責(zé)建立健全醫(yī)師定期考核工作制度，做好醫(yī)師定期考核、建立醫(yī)師行為檔案工作

29、并做好存檔管理工作。7查看相關(guān)資料一項(xiàng)做不到位扣0.5分負(fù)責(zé)制定醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療安全教育工作計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施（每年開展教育最少2次）。7查看相關(guān)資料一項(xiàng)做不到位扣0.5分負(fù)責(zé)建立和完善醫(yī)療應(yīng)急、醫(yī)療事故（糾紛）防范和處理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等各種應(yīng)急處理預(yù)案，并組織實(shí)施模擬演練每年1-2次，通過演練活動及時(shí)修改各應(yīng)急預(yù)案，促其更具適用性和可操作性。7查看相關(guān)資料一項(xiàng)做不到位扣0.5分做好醫(yī)療質(zhì)量管理工作，并督導(dǎo)各科室完成上級規(guī)定的各項(xiàng)指標(biāo)，做到醫(yī)療質(zhì)量查房半月一次，處方點(diǎn)評每周一次，病歷書寫質(zhì)量評審每季度一次，每季度一通報(bào)。確保完成如下各項(xiàng)指標(biāo)：處方書寫合格率98%；醫(yī)療文書書寫合格率90%；

30、各種申請單、報(bào)告單書寫合格率98%。9查看相關(guān)資料一項(xiàng)做不到位扣0.5分負(fù)責(zé)做好全院科研課題和科技論文的申報(bào)、登記工作及資料存檔管理工作。7查看相關(guān)資料一項(xiàng)做不到位扣0.5分負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各臨床醫(yī)療科室和輔助臨床科室的與診療相關(guān)的工作，確保醫(yī)療科室工作得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)。7查看相關(guān)資料一項(xiàng)做不到位扣0.5分負(fù)責(zé)做好來院臨床業(yè)務(wù)進(jìn)修人員的審批、登記和進(jìn)修結(jié)束填寫醫(yī)院進(jìn)修意見、蓋章及資料存檔管理工作。7查看相關(guān)資料一項(xiàng)做不到位扣0.5分負(fù)責(zé)做好醫(yī)療事故、糾紛事件的接訪、上報(bào)分管院長、協(xié)助組織調(diào)查處理工作，并做好記錄和上報(bào)工作，并將相關(guān)資料存檔保管以備查。7查看相關(guān)資料一項(xiàng)做不到位扣0.5分負(fù)責(zé)做好臨床用血、輸

31、血的審批管理，確保臨床用血、輸血安全。7查看相關(guān)資料一項(xiàng)做不到位扣0.5分及時(shí)完成各項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)交給的其他工作任務(wù)。7一項(xiàng)做不到位扣0.5分護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值檢查評比方法扣分方法建立科室護(hù)理質(zhì)量管理小組并進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理 1 、建立健全護(hù)理質(zhì)量考評組織，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量控制工作 2 、考評組織分工及職責(zé)明確 3 、有護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 4 、有考評制度 5 、活動記錄符合要求 6查看資料及相關(guān)內(nèi)容落實(shí)記錄1、未建立護(hù)理質(zhì)量考評組織扣 0.5分； 2、組織分工及職責(zé)不明確扣 0.5分； 3、無指控標(biāo)準(zhǔn)扣 1分； 4、無考評制度扣 1分； 5、制度落實(shí)不到位、活動記錄不符合要求扣 2分有

32、建立健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程1 、有健全的護(hù)理工作制度 2 、各班護(hù)理工作職責(zé)明確 3 、有本科室相關(guān)疾病護(hù)理常規(guī) 4 、有護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，操作合格率 95（達(dá)標(biāo)分析 95分） 5 、建立護(hù)理工作應(yīng)急預(yù)案6查看資料及相關(guān)內(nèi)容的落實(shí)記錄一項(xiàng)內(nèi)容不健全扣 1分護(hù)士知曉并落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程應(yīng)急預(yù)案等 1 、護(hù)理人員熟知并嚴(yán)格落實(shí)所涉及的制度、職責(zé)、護(hù)理常規(guī)操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案等 2 、落實(shí)上述內(nèi)容體現(xiàn)以人為本，流程符合消毒、隔離、安全有效的原則 201 、現(xiàn)場考核護(hù)士操作2 、考核護(hù)士相關(guān)制度、職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案等掌握情況及落實(shí)記

33、錄。如交接班制度、記錄及簽字情況；對本班危重病人病情掌握情況；接班人對毒麻藥數(shù)目的核對，接班人對應(yīng)急、搶救物品檢查核對記錄3 、一般操作考核項(xiàng)目包括吸氧、吸痰、靜脈輸液、輸血、配藥、胃腸減壓、心肺復(fù)蘇、鼻飼、翻身叩背、口腔護(hù)理 4 、詢問病人是否了解正在應(yīng)用的藥物的副作用，對疾病的健康指導(dǎo)知曉情況，床單位處理及滿意度5 、查看輸血卡：了解簽字情況是否屬實(shí)。查看空床的床頭桌、床單位的終末處理質(zhì)量，查看病人基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量護(hù)理技術(shù)操作 95分，扣 1分護(hù)士不掌握相關(guān)制度或記錄內(nèi)容不全，一項(xiàng)扣 0.1分病人不滿意或不知曉相關(guān)內(nèi)容扣 1分一項(xiàng)落實(shí)不到位扣 0.1分基礎(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理的管理措施到位

34、1 、有基礎(chǔ)護(hù)理與分極護(hù)理標(biāo)準(zhǔn) 2 、護(hù)理操作準(zhǔn)確、及時(shí)、安全 3 、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，查對制度，確?；颊哂盟帯⒅委煼?wù)規(guī)范 4 、級別護(hù)理考核及措施落實(shí)到位，護(hù)理記錄、病人床頭卡、一覽表與護(hù)理級別相符 101 、查看資料 2 、現(xiàn)場考核 3 、詢問病人和護(hù)士落實(shí)情況 1、基礎(chǔ)護(hù)理合格率 90扣 1分； 2、資料不健全一項(xiàng)扣 0.5分； 3、落實(shí)不到位一項(xiàng)扣 0.1分； 4、病人反應(yīng)落實(shí)不到位一項(xiàng)扣 1分建立并實(shí)施專科護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1 、建立?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2 、有?？谱o(hù)士培訓(xùn)及考核原始資料 3 、?？谱o(hù)理質(zhì)控記錄體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) 81 、查看資料及落實(shí)記錄 2 、詢問護(hù)士是否熟悉本單元的相關(guān)?？谱o(hù)理常規(guī)，是否掌握所負(fù)責(zé)病人的情況，?？谱o(hù)理落實(shí)到位，護(hù)理記錄體現(xiàn)?？谱o(hù)理，準(zhǔn)確及時(shí) 3 、護(hù)士長熟悉各項(xiàng)?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1、資料不健全每項(xiàng)扣 0.1分； 2、護(hù)士不熟悉相關(guān)?？谱o(hù)理常規(guī)一項(xiàng)扣 0.1分； 3、對病人情況不了解扣 0.1分； 4、護(hù)士長不熟悉專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣 0.5分按照病歷書寫基本規(guī)范進(jìn)行護(hù)理文件書寫，有定期的評價(jià)記錄 1 、有護(hù)理記錄檢查、考核、培訓(xùn)記錄 2 、護(hù)理記錄體現(xiàn)病人病情的發(fā)生、發(fā)展變化，病歷書寫符合相關(guān)規(guī)定邯鋼醫(yī)院護(hù)理文件書寫質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 121 、查看科室原始檢查、培訓(xùn)記錄 2 、抽查運(yùn)行和出院病歷 1、科室無檢查、培訓(xùn)原始資