動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維護(hù)

1、生命線AV內(nèi)瘺的保護(hù)1提高認(rèn)識(shí)：充分認(rèn)識(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能是否良好，會(huì)直接影響血液透析的質(zhì)量和效果，提高自我監(jiān)測(cè)的意識(shí)。 掌握方法：患者和家屬均掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測(cè)和保養(yǎng)的方法，能積極主動(dòng)的保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，有利于延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命，也有利于提高透析患者的生活質(zhì)量。 講座目的2血液透析血管通路的種類永久性血管通路：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 半永久血管通路： 深靜脈長(zhǎng)期置管 臨時(shí)性血管通路：頸內(nèi)靜脈穿刺 鎖骨下靜脈穿刺 股靜脈靜脈穿刺 3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指將鄰近的動(dòng)脈、靜脈血管，通過外科手術(shù)吻合起來建立的血流通道，經(jīng)過這個(gè)通道動(dòng)脈血流至靜脈內(nèi)，靜脈由于血流量增加，壓力增高，靜脈血管擴(kuò)張，形成動(dòng)脈化的血管。45動(dòng)脈

2、端靜脈側(cè) 自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的吻合方式動(dòng)脈端靜脈端動(dòng)脈側(cè)靜脈側(cè) 6 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理1、直立時(shí)手術(shù)側(cè)肢體可自然彎曲到腹部，平臥時(shí)手術(shù)側(cè)肢體放到身體側(cè)面，可在手掌下墊一枕頭，使手部高于上臂，手術(shù)切口向上，不要長(zhǎng)時(shí)間下垂。2、避免術(shù)側(cè)肢體暴露于過熱或過冷的環(huán)境，衣袖寬松，包扎松緊適度，術(shù)側(cè)肢體勿受壓，有利于肢體血液回流。3、保持手術(shù)創(chuàng)面清潔干燥，注意觀察手術(shù)部位有無出血等異常。4、禁止手術(shù)側(cè)側(cè)臥，不能將內(nèi)瘺側(cè)肢體放在身體下面或枕頭下。5、禁止在造瘺側(cè)肢體量血壓、輸血、輸液、采血等。6、 注意維持足夠的血容量，在脫水量大、腹瀉、低血壓、高熱時(shí)，注意內(nèi)瘺是否通暢。7 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理7、每天檢查動(dòng)靜脈

3、內(nèi)瘺是否通暢，監(jiān)測(cè)血管震顫、血管雜音，有異常及時(shí)處理。8、術(shù)后約1014天拆線，拆線前手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)禁止做劇烈運(yùn)動(dòng)，以防瘺口出血；禁止傷口沾水。拆線后進(jìn)行功能鍛煉，促成瘺成熟，如握力器。方法：術(shù)側(cè)手臂自然下垂，握軟球捏緊加壓，數(shù)1-10再放松，重復(fù)5次。9、自體AV 內(nèi)瘺直到其內(nèi)徑足夠大，能夠保證成功的穿刺、提供足夠的血流量時(shí)才算成熟，這個(gè)過程至少需要1個(gè)月，最好在內(nèi)瘺成型術(shù)后34個(gè)月再使用。8AV內(nèi)瘺的物理檢查望診(inspection)：觸診 (palpation)：聽診 (auscultation)：脈搏增強(qiáng)測(cè)驗(yàn) (pulse augmentation test)：在AVF的動(dòng)靜脈吻合

4、處后端數(shù)公分處，用手指強(qiáng)力按壓AVF使得血流完全停止，正常的反應(yīng)是手指按壓處前端的脈搏會(huì)增強(qiáng)；若沒增強(qiáng)則表示前端有狹窄。舉臂測(cè)驗(yàn) (arm elevation test)：將有AVF的手臂舉起，正常的AVF會(huì)呈現(xiàn)塌陷狀態(tài)；若AVF仍維持飽滿狀態(tài)，則表示靜脈回流受阻。9 成功的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手摸到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管上可感覺有血液流動(dòng)的震顫，也即稱為“貓顫”。動(dòng)靜脈造瘺的手臂放在枕頭上人側(cè)睡或?qū)⑹直鄯旁诙跃鶗?huì)聽到打雷樣的聲音，也即稱為“血管雜音”。動(dòng)靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。10 理想的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 自然血流量 500800ml/min；透析血流量充分，能達(dá)到300ml/min以上有足夠長(zhǎng)度

5、，至少10cm以上，便于行雙針穿刺，位置表淺易穿刺，易止血，不影響患者的日常生活和活動(dòng)，無明顯副作用，感染和血栓等并發(fā)癥少，可長(zhǎng)期使用且又安全可靠。11透析泵控血流量與心功能透析中泵控血流量通常在150350ml/min之間；Alfurayh等在泵控血流速為250、350、450ml/min透析前、中、后用超聲心 動(dòng)圖測(cè)定HR（心率）、MAP（平均動(dòng)脈壓）、CO（心輸出量）、EF（左室射血分?jǐn)?shù)）等指標(biāo)，顯示無明顯差異；Ronco等對(duì)比了休息和分別以泵控血流量300、400和500ml/min在透析不超濾情況下MAP、HR、CO、EF、TPR（外周血管總阻力）等指標(biāo)，顯示無變化。12 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

6、失功的原因 健康因素： 由于糖尿病、高血壓、高血脂、低血壓、心臟病、感染、損傷、血粘度過高等諸多因素均可直接造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成。 13 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的原因 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)不當(dāng)： *血容量不足，低血壓導(dǎo)致血栓形成，內(nèi)瘺閉塞 *穿刺后長(zhǎng)時(shí)間或長(zhǎng)強(qiáng)度壓迫止血造成血流阻斷 *過早使用14內(nèi)瘺的并發(fā)癥1，穿刺、壓迫不當(dāng)?shù)钠は卵[2，抗凝劑使用量不足、低 血壓造成的血管閉塞 3，出血4，感染5，假性動(dòng)脈瘤1516手術(shù)剝除的過度擴(kuò)張的血管瘤17內(nèi)瘺術(shù)后形成的大塊的血栓18內(nèi)瘺術(shù)后切口感染潰爛19202122發(fā)生血腫的處理方法常為吻合口穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫。一旦出血立即在腫脹處進(jìn)行冷敷或50%硫酸鎂

7、濕敷，24小時(shí)內(nèi)避免熱敷。適當(dāng)減少抗凝劑的用量。23動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的止血方法031、正確的止血方法：血液透析結(jié)束后，止血方法要正確，主要采用壓迫止血法。指壓法常以食指及中指指腹壓迫皮膚進(jìn)針點(diǎn)及血管進(jìn)針點(diǎn)，壓迫力度以不滲血而且能摸到血管震顫為宜，時(shí)間約410分鐘。2、壓迫時(shí)可適當(dāng)抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體。3、若按壓時(shí)出現(xiàn)出血，除適抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體外，可按壓穿刺點(diǎn)前段的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)切口處，（短時(shí)而且適當(dāng)力度）尋找穿刺點(diǎn)后壓迫止血。24發(fā)生血栓的表現(xiàn) 聽：用聽診器放在瘺口處聽不到清楚的血 流沖擊音或聲音減弱 摸：用手指觸摸造瘺口處， 感覺不到有力 的震顫或震顫減弱自我感覺：造瘺處血管疼痛 此時(shí)應(yīng)立即就診，及早處理

8、（使用紅外線理療儀，溶栓等）。25動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的表現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有時(shí)伴內(nèi)瘺閉塞；嚴(yán)重時(shí)會(huì)有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀，血培養(yǎng)陽性，甚至發(fā)生敗血癥、骨髓炎等。有少數(shù)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染處化膿，膿腫破潰時(shí)甚至發(fā)生大出血，直接造成生命危險(xiǎn)。 26動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我監(jiān)測(cè)方法 看：造瘺側(cè)瘺口處的皮膚有無腫脹、瘀斑、破 潰、皮疹、皮膚是否清潔 聽：用聽診器放在瘺口處可聽到清楚動(dòng)脈血 流沖擊音 摸：用手指觸摸造瘺口處可感覺有力的動(dòng)脈搏動(dòng) 伴有振顫，或皮下水腫的程度。 27動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我護(hù)理1、注意保暖,避免各種縮血管因素的刺激。2、保持內(nèi)瘺側(cè)手臂的皮膚清潔，禁止抓撓, 觀察傷口有

9、無滲血,滲液。每次透析前將造瘺側(cè)手臂徹底清洗干凈。3、透析結(jié)束當(dāng)日穿刺部位避免接觸到水，并用創(chuàng)口貼覆蓋4h以上，以防止感染。如果穿刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血并用冰袋冷敷。內(nèi)瘺處如有硬結(jié)，每日用40度溫水熱敷，再涂喜療妥環(huán)狀按摩，一天兩次，每次15min。4、造瘺側(cè)手臂不能受壓，衣袖要寬松，不能佩戴過緊飾物，手表等；夜間睡覺不要將造瘺側(cè)手臂墊于枕后，盡量避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)；造瘺側(cè)手臂避免持重物。 28動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我護(hù)理5、造瘺側(cè)手臂不能測(cè)血壓、輸液、靜脈注射、抽血等。6、掌握自我判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法，每日聽一次，即用非手術(shù)測(cè)手觸摸手術(shù)側(cè)的吻合口，如捫及震顫說明通暢；或用聽診器聽診，聽到

10、血管雜音則說明通暢。如果震顫、雜音消失，瘺管處有觸痛或疼痛，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的檢查必須每日進(jìn)行34次，這樣才能早期發(fā)現(xiàn)問題。7、內(nèi)瘺充盈度不夠時(shí)可適當(dāng)活動(dòng)造瘺側(cè)手臂可手握橡皮健球身進(jìn)行鍛煉。 29動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我護(hù)理8、避免造瘺側(cè)手臂外傷，最好經(jīng)常佩戴護(hù)腕，以免引起大出血。但護(hù)腕松緊適度，不能過緊壓迫動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，以防導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。有動(dòng)脈瘤的患者，應(yīng)采用彈力繃帶加以保護(hù)，避免繼續(xù)擴(kuò)張及意外破裂，同時(shí)也能減輕心臟負(fù)荷。9、合并有其他疾病如高血壓、低血壓、高血脂、糖尿病、心臟器質(zhì)性疾病時(shí)應(yīng)當(dāng)積極治療避免上述原發(fā)病對(duì)血管造成進(jìn)一步損傷，煙對(duì)血管的損傷很大 ，因此最好戒煙，透析治療時(shí)要注意預(yù)防低血壓，避免