產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向

1、醫(yī)學(xué)與哲學(xué)科學(xué)原則針對(duì)病情：疾病的病理、生理、治療方法，技術(shù)路線人文原則針對(duì)人情：病人的心里、意愿、生活質(zhì)量，個(gè)人與家人需求醫(yī)生要認(rèn)識(shí)，病人要理解產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向“沒(méi)有失誤就不可能失??？沒(méi)有失誤并不意味著成功。”“沒(méi)有錯(cuò)誤就等于完美無(wú)缺嗎？”“何況不犯錯(cuò)誤的醫(yī)生是從來(lái)沒(méi)有的?！碑a(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向中國(guó)古代政治家、哲學(xué)家說(shuō)：做事要”通天理、近人情、達(dá)國(guó)法“作醫(yī)生也當(dāng)如此天理自然規(guī)律，疾病的 發(fā)生發(fā)展過(guò)程人情人的思想、意識(shí)、 情感、意愿國(guó)法診斷原則、規(guī)范、 技術(shù)路線、方法、 技巧、政策產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向醫(yī)學(xué)應(yīng)該怎么辦？醫(yī)生應(yīng)怎么辦？現(xiàn)今的醫(yī)學(xué)模式 是：生物心理社會(huì)醫(yī)生要將科學(xué)與人文交融

2、：有完備的知識(shí)基礎(chǔ)優(yōu)秀的思維品質(zhì)有效的工作方法和諧的相互關(guān)系健康的身心狀態(tài)產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向感染所致早產(chǎn)通常為亞臨床常為上行感染，也可能為血源性感染約占早產(chǎn)的50，尤其孕周 100IU 生后 12h、 1月母 HBsAg 乙肝疫苗（重組酵母）5ug 5ug 5ug中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染學(xué)分會(huì)（慢性肝炎防止指南）2006年1月：孕期不主張HBIG的被動(dòng)免疫，而是生后主動(dòng)免疫。產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（一）減少圍生期發(fā)病率和死亡率 降低新生兒發(fā)生RDS、LVH的風(fēng)險(xiǎn)并不增加感染率。小于3032周的孕婦 倍他米松12mg肌肉注射，每24小時(shí)1次 地塞米松6mg肌肉注射，每12小

3、時(shí)1次產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（二）妊娠3234周的孕婦 如果試驗(yàn)證實(shí)胎兒肺不成熟或無(wú)法檢測(cè)，可給予糖皮質(zhì)激素治療。大于34周的妊娠 國(guó)外不建議給予糖皮質(zhì)激素治療 合并有妊娠期糖尿病等的高危孕婦或無(wú)NICU設(shè)備的中心也可考慮應(yīng)用。一般不主張重復(fù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向促宮頸成熟方法非藥物性方法 藥物性方法 人工剝膜 （基本不用）人工破膜（單獨(dú)用效果不好）水囊或Feley導(dǎo)（不常規(guī)用）吸濕擴(kuò)張物或Lamicel（少用）乳頭刺激 （不常用）針刺療法 （基本不用） 縮宮素小劑量低濃度靜滴 （常規(guī)用）PGE2凝膠宮頸管內(nèi)給藥 （少用）PGE2控釋陰道栓劑普貝生 （常用）米索

4、前列醇 （不常規(guī)用）卡孕栓 （不用）硫酸脫氫雄酮 （已不用）蓖麻油 （基本不用） 產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向妊娠期糖尿病的臨床與基礎(chǔ)研究產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向何謂妊娠糖尿病妊娠合并糖尿病，可在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠；或妊娠前為隱性糖尿病，在妊娠后進(jìn)展為臨床糖尿病；或妊娠后新發(fā)糖尿病，凡以上三種情況均稱妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,M）。產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向糖尿病分型1型糖尿?。阂葝u素依賴性糖尿?。?，I型）為自身免疫性疾病。胰島細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)缺乏包括免疫介導(dǎo)和特發(fā)性兩類；2型糖尿病：胰島素抵抗為主伴胰島素相對(duì)缺乏，或胰島素分泌缺陷為主伴胰島素抵抗

5、 產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向糖尿病對(duì)孕婦的影響1，自然流產(chǎn)2，巨大胎兒3，妊娠期高血壓疾病4，感染5，羊水過(guò)多6，酮癥酸中毒7，早產(chǎn)8，F(xiàn)GR產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向糖尿病對(duì)圍產(chǎn)兒的影響1, 圍產(chǎn)兒死亡率：酮癥酸中毒時(shí)30%90%孕婦血糖：2224%，孕婦血糖：3.43.8%，2, 胎兒畸形3, 新生兒并發(fā)癥:NRDS,新生兒低血糖,新生兒紅細(xì)胞增多癥,新生兒肥厚型心肌病,新生兒低鈣低鎂血癥,等.產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向我國(guó)GDM的研究現(xiàn)狀廣泛篩查及時(shí)診治，我國(guó)GDM發(fā)病率逐漸升高。重視GDM孕期管理，嚴(yán)密血糖監(jiān)測(cè)和控制，圍產(chǎn)兒結(jié)局明顯改善，尤其，GIGT/GDMAI。國(guó)內(nèi)學(xué)者圍繞GDM發(fā)病機(jī)制相關(guān)的

6、研究（經(jīng)典IR，細(xì)胞因子，基因多態(tài)性等）2005年成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)分會(huì)全國(guó)妊娠合并糖尿病協(xié)作組。產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向GDM與2型糖尿病發(fā)病機(jī)制相類似GDM發(fā)病機(jī)制與發(fā)病誘發(fā)因素支持點(diǎn)：50以上GDM2型DM 2002年美國(guó)學(xué)者Catherine等（Diabetes care，2002） 19652001年期間發(fā)表的28篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析GDM患者將來(lái)2型糖尿病的累及發(fā)病率為。 近十年發(fā)表GDM隨訪的文章進(jìn)行分析，GDM遠(yuǎn)期發(fā)生糖尿病總的相對(duì)危險(xiǎn)度增加（95CI）。產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向 GDMType 2 diabetes in later life高危因素產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向GD

7、M母兒近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥增加后代近期 巨大兒、產(chǎn)傷 低血糖、NRDS遠(yuǎn)期 肥胖 IR&青少年糖尿病 1/3 eddspring-IGT , type 2 DM by age 17 Sihvnnan et al: (Diabetes 1993;21(Suppl 2):142-149)孕婦PreeclampsiaC-section遠(yuǎn)期糖代謝異常2型糖尿?。ɡ奂鞍l(fā)生率為2240）產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向近十年糖代謝異常孕婦合并癥GITI組（N634）例數(shù) GDM組（N777）例數(shù) DM組（N79）例數(shù) 慢高 8 1.317 2.28 10.1先兆子癇48 7.868 8.825 31.6羊水過(guò)多16 2.

8、547 6.08 10.1早產(chǎn)46 7.381 10.425 31.6巨大胎兒70 11.0100 12.910 12.9“GIFT與GDM，DM組比較 P，；” “GDM組與DM組比較 P0.05”同期糖代謝正常孕婦先兆子癇發(fā)生率同期糖代謝正常孕婦巨大胎兒發(fā)生率為6.5%產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向糖尿病的高危因素高齡孕產(chǎn)婦 :國(guó)外資料表明，年齡在40歲及以上的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)是20-30歲孕婦的倍。 多胎次及異常孕產(chǎn)史孕婦 :產(chǎn)次超過(guò)3次時(shí)，孕產(chǎn)婦的糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)增加到倍以上 有家族史的孕產(chǎn)婦:肥胖孕產(chǎn)婦及PCO者 :孕前肥胖及超重者是妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)因素。尤其是中重度肥胖的孕產(chǎn)婦，

9、其發(fā)生妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)性可為體重正常者的倍 反復(fù)VVC：本次妊娠期間糖尿陽(yáng)性或有糖尿病癥狀。本次妊娠合并羊水過(guò)多、巨大兒、胎兒畸形或其他產(chǎn)科并發(fā)癥。產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向診 斷一,糖尿病合并妊娠:1,妊娠前已確診為糖尿病2,孕前從未進(jìn)行過(guò)血糖檢查,孕期出現(xiàn)以下癥狀:有多食、多尿、多飲、酮癥及體重迅速下降者的糖尿病典型癥狀，一天中任意時(shí)間的靜脈血糖，經(jīng)復(fù)查一次證實(shí)無(wú)誤者，可診斷糖尿??；妊娠20周前,空腹血糖7.0mmol/L,經(jīng)復(fù)查無(wú)誤后，可診斷糖尿??；任何時(shí)候血糖及空腹血糖可排除糖尿?。划a(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向妊娠期糖尿病的診斷50gGCT:1，所有非糖尿病孕婦，應(yīng)在孕2428周，常規(guī)做50g

10、GCT ；2，具有GDM高危因素的孕婦，首次孕期檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行50gGCT，血糖正常者孕24周后重復(fù)50gGCT。產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向50g葡萄糖篩查方法可在一天中任意時(shí)間進(jìn)行，即在空腹或進(jìn)餐后進(jìn)行均可?？诜咸烟?0g（溶于200ml水中5分鐘內(nèi)服完），一小時(shí)后抽血。1小時(shí)血糖為異常，應(yīng)進(jìn)行75gOGTT. 1小時(shí)血糖，不必再做OGTT,FBG正常者應(yīng)盡量早做OGTT。有專家推薦用末梢血糖（手指血糖）若為不正常。末梢血檢查更簡(jiǎn)便、實(shí)用，更適合臨床篩查.產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向75gOGTT方法病人準(zhǔn)備：1， 試驗(yàn)前三日患者每日攝入的總熱量應(yīng)足以維持身體需要，其中飲食中的碳水化合物含量每日不應(yīng)少

11、于300g。2， 試驗(yàn)前一日晚餐后開(kāi)始禁食（814小時(shí)）至試驗(yàn)結(jié)束。方法：1，晨起從前臂采靜脈血1ml，作為血糖對(duì)照值(空腹血糖)。2，75g葡萄糖粉溶于300ml2030溫開(kāi)水中，可加幾滴食醋或O25g檸檬酸，于35分鐘內(nèi)飲完。3，從喝糖第一口開(kāi)始計(jì)時(shí)，于服糖后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)分別在前臂采血測(cè)血糖。4，四項(xiàng)值分別為：，8.1mmol/l產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向診 斷二,妊娠期糖尿病:符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷：1，兩次或兩次以上。2，OGTT兩項(xiàng)值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)。3， 50gGCT1小時(shí)血糖，。4，妊娠期糖耐量受損或減低（GIGT）： OGTT四項(xiàng)值中任何一項(xiàng)異常。產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方

12、向GDM分級(jí)A1級(jí)：FBG5.8mmol/l,，經(jīng)飲食控制，餐后2小時(shí)血糖。A2級(jí)：FBG 5.8mmol/L,或經(jīng)飲食控制，餐后2小時(shí)血糖。產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向孕期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間空腹三餐前餐后2hr夜間血糖（mmol/L）產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向孕期血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)DM/GDMA2：每周至少測(cè)定： 夜間、三餐前和三餐后2hr末梢BGGDMA1或GITI：每周測(cè)定： 空腹及三餐后2hr末梢BG妊娠期易出現(xiàn)酮癥，血糖異常者測(cè)定尿酮體產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向妊娠終止時(shí)機(jī)選擇ADA（2004為避免巨大胎兒發(fā)生38周終止ACOG（2005）不支持上述建議GDMA1和GIGT控制好，終止在孕40周以內(nèi)GDM

13、A2和孕前糖尿病，孕3839周終止產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向High-risk首診50g GCTNo-high risk2428周50g GCT50g GCT異常，OGTTGDMA1或GITI飲食運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)無(wú)異常孕40周終止需要胰島素治療者孕32周NST，必要時(shí)羊穿孕39周引產(chǎn)首次產(chǎn)前檢查測(cè)定有無(wú)高危因素篩查正常者產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向產(chǎn)程中胰島素應(yīng)用評(píng)價(jià)產(chǎn)時(shí)高血糖胎兒宮內(nèi)耗氧增加Taylor等（2002年）的研究表明：產(chǎn)程中孕婦血糖水平與新生兒低血糖發(fā)生密切相關(guān)研究糖尿病孕婦產(chǎn)程中血糖波動(dòng)大，需要監(jiān)控（北大醫(yī)院2003）產(chǎn)程中血糖：5.6mmol/l(3.95.6mml/l)停用所有皮下注射ins

14、ulin，根據(jù)產(chǎn)程中血糖值（12h），調(diào)整靜脈胰島素（采用輸液泵更能準(zhǔn)確調(diào)整胰島素用量）產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向產(chǎn)時(shí)血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：mg/dl (mmol/l) (ACOG)BG220 (12.2)BG250 （）INS(U/hr) 液體（125ml/hr）0 5GS-NS0 5GS-NS 1.0U NS1.5U NS2.0U NS2.5U NS4U/hr靜脈點(diǎn)滴insulin時(shí)，應(yīng)該每小時(shí)測(cè)定血糖1型糖尿病孕婦在產(chǎn)程中每小時(shí)測(cè)定血糖產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向口服降糖藥的評(píng)價(jià)2000年，美國(guó)2代磺脲類降糖藥（優(yōu)降糖,Glybride）胎盤(pán)通過(guò)通透性極低（N Engl J Med，2000）2001年，

15、ADA指南：評(píng)價(jià)其作用國(guó)外學(xué)者對(duì)以下新型口服降糖藥孕期應(yīng)用提出評(píng)價(jià)（OB&GYN Survey，2004）產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向孕期二甲雙呱應(yīng)用評(píng)價(jià)二甲雙呱，早孕期可以應(yīng)用（FDA，B類），（動(dòng)物研究結(jié)果提示：不增加異常發(fā)生率）明顯減低PCOS患者，胎兒早期丟失率孕期使用，尤其遠(yuǎn)期安全性?其胎盤(pán)通透性，臍血中濃度分析研究尚未完成？23項(xiàng)研究：孕期應(yīng)用二甲雙呱治療，建議某些糖尿病孕婦中應(yīng)用產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向妊娠期口服降糖藥臨床應(yīng)用推薦胰島素增敏劑：二甲雙呱 FDA B類藥物 （animal studies show no ill effects） 孕前和妊娠早期應(yīng)用二代磺脲類降糖藥：（Glu

16、bride）幾乎不透過(guò)胎盤(pán) 妊娠中，晚孕期應(yīng)用 （I）產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向新生兒低血糖預(yù)防分娩前24小時(shí)和產(chǎn)程中血糖控制正常。新生兒生后，喂10葡萄糖5ml10ml/kg/h，早開(kāi)奶。不能口飼或口服糖后低血糖不能糾正者，緩慢靜點(diǎn)10Glu，35ml/kg/小時(shí)，停用前逐漸減量，不可間斷注射高滲糖。癥狀性低血糖者，應(yīng)用25Glu，34ml/Kg靜推（1ml/分），然后維持10Glu，靜點(diǎn)，維持監(jiān)測(cè)新生兒血糖的變化。產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向產(chǎn)科出血搶救-經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向產(chǎn)科醫(yī)生如何才能“常年河邊走，就是不濕鞋”導(dǎo)師語(yǔ)錄：“三性、兩戒”原則性靈活性主動(dòng)性一戒盲目觀察二戒輕舉妄動(dòng)產(chǎn)科熱

17、點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向過(guò)于依賴化驗(yàn)和檢查使我們喪失了正常的判斷能力-盲目觀察1.沒(méi)有辦法做DIC篩查和確診試驗(yàn)怎么辦？試管內(nèi)凝血試驗(yàn)：靜脈血5ml置15ml試管內(nèi)，一般于6分鐘內(nèi)凝集，提示血液中纖維蛋白原含量150mg/dl。如果30分鐘不凝，提示血液中纖維蛋白原含100mmHg,心率30ml/hr， HCT 30%。產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向產(chǎn)科醫(yī)生要主動(dòng)，不盲動(dòng)，才會(huì) 不被動(dòng)-輕舉妄動(dòng)產(chǎn)科醫(yī)生的特點(diǎn)：Just Do It!其實(shí)我們更應(yīng)該：多看（觀察），多說(shuō)（溝通），少做（少干預(yù)）但是：該出手時(shí)就出手Surgery earlier rather than late Hysterectomy early

18、 rather than late (GRADE B) 產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向產(chǎn)后出血的處理原則REACT Resucitation Evaluation Arrest hemorrhage Consult Treat complications產(chǎn)科成功的金科玉律： 永遠(yuǎn)要提早一步！產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向ResuscitationHOTHead down tilt Oxygen by mask, 8 litres / minTransfuse (兩路靜脈14 G 針頭 ) 晶體 (e.g. Hartmanns) 膠體 (e.g. Gelofusine) 補(bǔ)液超過(guò) 3.5 升后,如果沒(méi)有交叉配血

19、，輸 O 型血，如果有交叉配血，輸交叉配血。產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向Evaluate 監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室及生命指標(biāo)：血液常規(guī)檢查 凝血功能檢查 T，P，R，BP ECG ，氧飽和度導(dǎo)尿管:尿量/hrCVP 討論是否轉(zhuǎn) ICU 產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向Arrest hemorrhage Moppale按摩子宮 (massage)縮宮素(oxytocin)前列腺素(prostaglandins) 欣母沛的用法：外婆/媽媽/女兒填塞紗布(uterine packaging)子宮動(dòng)脈結(jié)扎(artery ligation)子宮動(dòng)脈栓塞(embolization) 每一步都做對(duì)了就對(duì)了嗎？產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方向Consult (call 6！)Call 有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士 Call 產(chǎn)科醫(yī)生/上級(jí)醫(yī)生 Call 麻醉醫(yī)生 /上級(jí)醫(yī)生 Alert 血液科醫(yī)生 Alert 血庫(kù) Call 輔助人員拿血送標(biāo)本 產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題和發(fā)展方