卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進：全球進展與中國對策

1、卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進：全球進展與中國對策18/2/2022中國腦血管病疾病負擔嚴重腦血管病是中國第一死因中國卒中死亡率是北美的5倍陳竺：衛(wèi)生部全國第三次死因調(diào)查，2008，人民衛(wèi)生出版社S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 34554（n/10萬）28/2/2022順位：2005年：22006年：12007年：22008年：32009年：32010年：3北京市衛(wèi)生工作統(tǒng)計資料北京市近五年腦血管病死亡率趨勢38/2/20222007-2010年度北京地區(qū)腦血管病出院病人出院人數(shù)總住院費用TCSC. Unpublished dta48/2/20

2、22中國和西方住院卒中疾病構(gòu)成Stroke type in CNSR and RCSN58/2/2022缺血性卒中臨床特點患者年齡性別68/2/2022影響卒中預后的因素患者疾病狀態(tài)嚴重程度(NIHSS)危險因素（行為和疾?。┎l(fā)癥患者社會經(jīng)濟地位性別年齡教育程度職業(yè)收入保險方式醫(yī)療機構(gòu)水平醫(yī)院規(guī)模卒中患者收治數(shù)量教學和非教學醫(yī)院有無卒中單元醫(yī)療質(zhì)量評測關(guān)鍵績效指標(KPI)78/2/2022Social economic Statue (SES)社會經(jīng)濟地位88/2/2022社會發(fā)展的維度健康A(chǔ) long and healthy life教育Knowledge財富A decent stand

3、ard of living98/2/2022社會發(fā)展指數(shù)（HDI）計算方法預期壽命指數(shù)(LEI)=(LE-20)/(83.2-20)教育指數(shù)(EI) =(MYSIEYSI)-0)/(0.951-0)平均學校教育年數(shù)指數(shù)(MYSI)=(MYS-0)/(13.2-0) 預期學校教育年數(shù)指數(shù)(EYSI)=(EYS-0)/(20.6-0)3. 收入指數(shù)(II)=(ln(GNIpc)-ln(163)/(ln(108211)-ln(163)108/2/2022基于國家人類發(fā)展指數(shù)的缺血性卒中特征和預后的差異Disparities In Ischemic Stroke Presentation And Ou

4、tcomes Based On Human Development Index Of A Nation: A Secondary Analysis Of International Stroke TrialYogesh Moradiya1; Sneha Modi21 State Univ Of New York Downstate Med Cntr, Brooklyn, NY2 Staten Island Univ Hosp, Staten Island, NY114/9/2020基于HDI的急性缺血性卒中人口學和臨床特點的差異128/2/2022HDI對缺血性卒中結(jié)局的影響138/2/202

5、2結(jié)論不同國家發(fā)展水平之間，缺血性卒中的臨床表現(xiàn)和預后有很大不同。這些差異在國際健康政策制定和缺血性卒中國際多中心臨床試驗中具有重要意義。148/2/2022Dhamoon M S et al. Stroke 2009;40:2805-2811Percentage of participants with BI 95 stratified by insurance status158/2/2022Dhamoon M S et al. Stroke 2009;40:2805-2811Percentage of participants with BI 60 stratified by insur

6、ance status168/2/2022CNSR Patient Disposition22,216 patients hospitalized with stroke , Exclude: 118 (0.5%) patients with undeterminable discharge diagnosis 1,765 (7.9%) patients transferred from other hospitals. 314 (1.4%) patients who had no baseline information1,437 (6.5%) patients who withdrew t

7、heir consents for follow-up. 1,165 TIA patients and 1,120 (6.6%) patients who died before discharge, 15,958 patients were discharged alive and completed at least one follow-up. 11,677 (73.2%) were diagnosed with ischemic stroke, 3,787 (23.7%) had ICH, 494 (3.1%) had SAH. 1,312 (8.2%) patients left h

8、ospital AMA (AMA-F) because of the financial constraints, 1,618 (10.1%) left for other reasons (AMA-NF). 178/2/2022Adjusted Kaplan-Meier survival curves for different types of DAMA188/2/20221-SpecificitySensitivityAUC: 0.68 (0.67-0.70)AUC: 0.83 (0.81-0.85)DAMA-FDAMA-NFROC curves for different types

9、of DAMA198/2/2022醫(yī)療質(zhì)量Care Quality208/2/2022質(zhì)量(quality)產(chǎn)品或工作的優(yōu)劣程度（百度百科）。反映實體滿足明確或者隱含需要能力的特性總和(ISO8402)。218/2/2022什么是醫(yī)療質(zhì)量正確的治療（藥物）在正確的時間給予正確的病人228/2/2022卒中醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量控制過程醫(yī)療質(zhì)量控制規(guī)范腦血管病醫(yī)療和疾病管理規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制關(guān)鍵績效指標腦血管病醫(yī)療質(zhì)量控制關(guān)鍵績效指標(KPI)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測體系數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)報告（國家醫(yī)療質(zhì)量年報）醫(yī)療質(zhì)量改進系統(tǒng)改進（全部績效指標）專項改進（溶栓、介入治療、血糖示范病房、卒中門診）238/2/20

10、22美國卒中醫(yī)療質(zhì)量改進系統(tǒng)跟著指南走(Get With The Guidelines)按績效付費（Pay For Performance)國家急性卒中登記（National Acute Stroke Registry) 初級卒中中心認證(Primary Stroke Center)248/2/2022卒中醫(yī)療質(zhì)量定義急性期績效測量發(fā)病2小時內(nèi)rt-PA：癥狀出現(xiàn)2小時內(nèi)達到醫(yī)院、并且在癥狀出現(xiàn)3小時內(nèi)給予靜脈rt-PA治療。早期抗栓：住院48小時內(nèi)給予抗栓治療（抗血小板或抗凝）。預防DVT：對于DVT高風險患者(不能活動)在48小時內(nèi)給予深靜脈血栓預防（華發(fā)林、肝素、低分子肝素、其它抗凝劑、

11、氣動加壓裝置）。出院績效測量抗栓：出院時抗栓治療。房顫抗凝：證實有房顫的患者出院時有抗凝劑。LDL100或未測：如果LDL100mg/dl、或者入院前使用降脂治療、或者未測定LDL，出院時給予降脂藥物。戒煙：目前或最近吸煙者給予禁煙干預（咨詢或藥物）。其它質(zhì)量評測門到CT25分鐘：卒中癥狀在3小時內(nèi)的患者門到CT時間25分鐘。吞咽篩查：在經(jīng)口進食前吞咽篩查。卒中教育：對患者和或看護者提供健康教育，包括5部分內(nèi)容：可干預的危險因素、卒中預警癥狀、如何獲得院前急救服務(wù)、隨訪需要、服用藥物）?？祻停夯颊呓邮芸祻驮u價和或康復治療Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3

12、:291-302258/2/2022臨床干預對12個月復發(fā)的影響有意義的指標包括：出院抗栓藥物、房顫華發(fā)林、出院他汀、抗血壓患者降壓治療、糖尿病患者降糖治療268/2/2022臨床干預對12個月死亡的影響有意義的指標包括：前48小時抗栓治療、48小時內(nèi)VTE預防、頸動脈影像進食前吞咽困難篩查；出院抗栓藥物、房顫華發(fā)林、出院他汀、戒煙、抗血壓患者降壓治療、糖尿病患者降糖治療、卒中教育278/2/2022臨床干預對12個月致殘的影響有意義的指標包括：溶栓治療、前48小時抗栓治療、頸動脈影像；出院抗栓藥物、房顫華發(fā)林、出院他汀、戒煙、抗血壓患者降壓治療、糖尿病患者降糖治療288/2/2022中國的醫(yī)

13、療質(zhì)量關(guān)鍵績效指標（基于結(jié)局的KPI）急診或住院早期吞咽困難篩查IV溶栓 (tPA) 住院期間48h抗血小板藥物應用48h內(nèi)不能活動者VTE預防康復干預動脈篩查與評價出院時抗栓藥物治療他汀藥物/血脂管理房顫管理高血壓患者降壓治療DM降糖治療戒煙卒中健康教育美國GWTG的KPI中國國家卒中醫(yī)療質(zhì)控中心（增設(shè)KPI）298/2/2022中美卒中醫(yī)療質(zhì)量的評測指標的差異308/2/2022歐洲6國缺血性卒中醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵績效指標 318/2/2022Key performance Measures變化中的醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵績效指標328/2/2022房顫相關(guān)卒中：華發(fā)林338/2/2022348/2/202

14、2非瓣膜房顫口服抗凝劑預防卒中華發(fā)林（I類推薦，A級證據(jù)）、達比加群（I類推薦，B級證據(jù))、阿派沙班（I類推薦，B級證據(jù))、利伐沙班（IIa類推薦，B級證據(jù))都可作為非瓣膜性房顫導致首發(fā)和復發(fā)卒中的預防?？顾ㄋ幬锏倪x擇是個體化的，主要依據(jù)危險因素、花費、耐受性、患者選擇、藥物相互作用和其他臨床特征（如果服用華發(fā)林需要參考INR范圍）358/2/2022非瓣膜房顫口服抗凝劑預防卒中：達比加群對于伴有至少一個危險因素、且CrCI30ml/min的非瓣膜性房顫，達比加群（150mg，2日）在預防卒中首發(fā)和復發(fā)上是華發(fā)林的有限替代藥物（I類推薦，B級證據(jù)）?；谒幋鷦恿W資料，對于伴有至少一個危險因素

15、、且CrCI30ml/min的非瓣膜性房顫患者，可以考慮使用達比加群(75mg，2日），但是安全性和有效性尚未完全證實（IIb類推薦，C級證據(jù)）。對于更為嚴重的腎衰，沒有資料支持使用達比加群，因此不推薦對于CrCI15ml/min的患者使用達比加群（III類推薦，C級證據(jù)）。368/2/2022非瓣膜房顫口服抗凝劑預防卒中：阿派沙班對于伴有至少一個危險因素不適合用維生素K拮抗劑的非瓣膜性房顫，如果具備下列一個以上特點：年齡80歲、體重60kg、血清肌酐1.5mg/dl。在這種情況下，阿派沙班（5mg，2日）是阿司匹林的有限替代藥物（I類推薦，B級證據(jù)）。對于伴有至少一個危險因素不適合用維生素K

16、拮抗劑的非瓣膜性房顫，如果具備下列一個以上特點：年齡80歲、體重60kg、血清肌酐1.5mg/dl。在這種情況下，盡管沒有證實期安全性和有效性，阿派沙班（2.55mg，2日）可以考慮是阿司匹林的有限替代藥物（IIb類推薦，C級證據(jù)）。378/2/2022非瓣膜房顫口服抗凝劑預防卒中：阿派沙班對于伴有至少一個危險因素適合用維生素K拮抗劑的非瓣膜性房顫，如果具備下列一個以上特點：年齡80歲、體重60kg、血清肌酐1.5mg/dl。在這種情況下，阿派沙班（5mg，2日）華發(fā)林的有限替代藥物（I類推薦，B級證據(jù)）。對于伴有至少一個危險因素適合用維生素K拮抗劑的非瓣膜性房顫，如果具備下列一個以上特點：年

17、齡80歲、體重60kg、血清肌酐1.5mg/dl。在這種情況下，盡管沒有證實期安全性和有效性，阿派沙班（2.55mg，2日）可以考慮是華發(fā)林的有限替代藥物（IIb類推薦，C級證據(jù)）。對于CrCI25ml/min的患者不應該使用阿派沙班（III類推薦，C級證據(jù)）。388/2/2022對于中高度風險（既往TIA、卒中、系統(tǒng)栓塞病史，伴有2個其他危險因素）的非瓣膜性房顫，利伐沙班(20mg日）可以作為華發(fā)林的替代治療（IIa類推薦，B級證據(jù)）。對于伴有腎功能障礙、且有中高度風險（既往TIA、卒中、系統(tǒng)栓塞病史，伴有2個其他危險因素）的非瓣膜性房顫，CRCl15-50ml/min，可以考慮使用利伐沙班

18、(15mg日），但是安全性和療效尚未確定（III類推薦，C級證據(jù)）。對于CrCI15ml/min的患者不應該使用利伐沙班（III類推薦，C級證據(jù)）。非瓣膜房顫口服抗凝劑預防卒中：利伐沙班398/2/2022尚未確定達比加群、阿派沙班、利伐沙班和抗血小板藥物聯(lián)合使用的有效性和安全性（IIb類推薦，C級證據(jù)）。非瓣膜房顫口服抗凝劑預防卒中408/2/2022The Strategies of Continue Quality Improvement of Stroke care in China中國卒中醫(yī)療質(zhì)量控制戰(zhàn)略418/2/2022醫(yī)療質(zhì)量改進機構(gòu)：國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心腦血管病醫(yī)療質(zhì)量

19、監(jiān)測 建立監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)與監(jiān)測中心管理監(jiān)測年報（中國腦血管病醫(yī)療質(zhì)量白皮書）腦血管病醫(yī)療質(zhì)量改進醫(yī)療質(zhì)量改進體系（金橋工程）落實衛(wèi)生部電子病歷和臨床路徑腦血管病醫(yī)療質(zhì)量培訓全國城市培訓會 (腦卒中疾病管理培訓)腦血管病醫(yī)療質(zhì)量控制年會（天壇會議）腦血管病醫(yī)療質(zhì)量控制國際交流中國腦血管病醫(yī)療質(zhì)量合作框架協(xié)議（備忘錄）中美腦血管病醫(yī)療質(zhì)量峰會428/2/2022明確中國腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制體系衛(wèi)生部衛(wèi)生部腦卒中臨床規(guī)范診療和醫(yī)療質(zhì)量控制專家組國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心省級腦卒中臨床規(guī)范診療和醫(yī)療質(zhì)量控制專家組省級國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心地市級及以下腦卒中臨床規(guī)范診療和醫(yī)療質(zhì)量控制專家組地市及以下國家腦卒

20、中醫(yī)療質(zhì)量控制中心省級衛(wèi)生行政部門地市及以下衛(wèi)生行政部門438/2/2022卒中醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)研究中國卒中醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測中國卒中醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)及監(jiān)測數(shù)據(jù)庫中國國家卒中登記2（CNSR-2)中國卒中醫(yī)療資源數(shù)據(jù)庫神經(jīng)保護劑比較效果研究(CER)數(shù)據(jù)庫缺血性卒中二級預防長期以從性隊列研究(STAR)卒中后血壓和結(jié)局的隊列研究(BOSS)缺血性卒中病因橫斷研究(RISE)中國顱內(nèi)外支架治療登記(CREIS)中國卒中醫(yī)療質(zhì)量改進中國卒中醫(yī)療質(zhì)量改進的金橋工程中國金橋工程缺血性卒中溶栓治療改進工程卒中預防門診工程卒中血糖示范病房項目卒中后抑郁疾病管理項目448/2/2022中國卒中醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)全國已招募、

21、遴選監(jiān)測點共計510家，其中三級：338（66.3%），二級：172（33.7%）連續(xù)監(jiān)測站點每一個住院患者基于網(wǎng)絡(luò)的上報系統(tǒng)監(jiān)測報告包括患者基本信息、診斷、關(guān)鍵醫(yī)療績效指標、花費每個站點一個獨立質(zhì)量監(jiān)測協(xié)調(diào)員458/2/2022數(shù)據(jù)收集與管理四種形式紙板上報雙錄入網(wǎng)絡(luò)直報3G移動終端直報基于電子病歷抓取468/2/2022數(shù)據(jù)中心全國數(shù)據(jù)中心移動式患者管理工具數(shù)據(jù)質(zhì)量實時反饋報表監(jiān)測醫(yī)院質(zhì)量反饋報表478/2/2022國家級腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制培訓中心488/2/2022金橋卒中學院（Golden-Bridge Stroke Academy,GSA)中美卒中培訓課程（Sino-US Train

22、ing Course for Stroke Management)美國神經(jīng)科學會(AAN)美中神經(jīng)科學與卒中促進會衛(wèi)生部腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心培訓對象：國家卒中質(zhì)控基地負責人、省級質(zhì)控中心主任培訓內(nèi)容：卒中醫(yī)療質(zhì)量控制理論與實踐 缺血性腦血管病臨床規(guī)范培訓課程衛(wèi)生部腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心培訓對象：各地卒中醫(yī)療骨干培訓內(nèi)容：基本診治規(guī)范缺血性腦血管病醫(yī)療手冊培訓課程衛(wèi)生部腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心培訓對象：基層神經(jīng)科醫(yī)生培訓內(nèi)容：解讀缺血性腦血管病醫(yī)療手冊Stroke中國行(STROKE in China)Stroke衛(wèi)生部腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心中國卒中雜志培訓對象：城市會，各級神經(jīng)科醫(yī)生培訓內(nèi)容：

23、卒中進展，解讀雜志文章498/2/2022中國腦卒中醫(yī)療資源調(diào)查Stroke Care Resource Survey508/2/2022 2011年9月17日山東青島來自全國各省市自治區(qū)的100余家監(jiān)測哨點參與會議衛(wèi)生部腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心第一次工作會議518/2/2022衛(wèi)生部腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心2011-04-08 核心專家組會議2011-06-26 全國腦卒中質(zhì)控會議528/2/20222011年11月26日, 廣州華南地區(qū)（廣東、廣西、海南）衛(wèi)生部國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心華南地區(qū)培訓中心率先啟動華南地區(qū)培訓會538/2/20222011年12月10日武漢湖北省培訓會548/2/

24、2022項目管理員(Investigator)數(shù)據(jù)分析員(Data Manager)數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集(Data Collection)數(shù)據(jù)存儲進程管理(Manage)審查或驗證(Review/Verify)（Review）監(jiān)察員(Monitor)醫(yī)生(Clinician)監(jiān)察員(Monitor)n研究設(shè)計和管理n研究數(shù)據(jù)定義n研究管理和監(jiān)察n數(shù)據(jù)存取和質(zhì)量報告審查或驗證(Review/Verify)數(shù)據(jù)采集方式電子數(shù)據(jù)采集（網(wǎng)絡(luò)、3G手機、電子病歷）傳統(tǒng)紙質(zhì)版（備用）數(shù)據(jù)管理清理、分析(Data Store)數(shù)據(jù)報表(Data Report)金橋工程臨床數(shù)據(jù)采集和管理分析平臺功能558/2/2022醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量報表568/2/2022臨床指南臨床實踐鴻溝Gap578/2/2022臨床指南臨床實踐金橋Golden