急性中毒總論張瑞

1、急性(jxng)中毒共四十四頁概論(giln) 急性中毒是急診醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容之一, 在全國多數(shù)綜合醫(yī)院急診科中,急性中毒病例約占急診搶救病例的6%30%.農(nóng)村地區(qū)主要為農(nóng)藥中毒(有機(jī)磷農(nóng)藥,禁用殺鼠劑),城市主要為藥物中毒(鎮(zhèn)靜(zhnjng)催眠藥.酒精中毒.冬季co中毒)。 共四十四頁中毒事件案例(n l)2002年9月南京(nn jn)湯山毒 鼠強(qiáng)投毒事件，396人 中毒，48人死亡。2014年3月20日，云南丘北一幼兒園32名學(xué)生毒鼠強(qiáng)中毒-2名幼兒死亡。共四十四頁泄漏事件(shjin)案例2005年3月29日，在京滬高速公路淮安段，一輛超載液氯的山東槽車與一輛貨車相撞，導(dǎo)致29.44

2、噸液氯大面積泄漏。公路附近3 個(gè)村鎮(zhèn)居民遭受重大傷亡，死亡28人，350多人中毒。專家稱為“移動(dòng)(ydng)的定時(shí)炸彈”。共四十四頁莫斯科 大劇院(jyun)人質(zhì)事件2002年10月俄羅斯政府對車臣恐怖分子動(dòng)用了化學(xué)武器，是一種特殊的麻醉性很強(qiáng)的催眠氣體(qt)，由特種部隊(duì)研制的秘密性武器，為解救人質(zhì)，造成128人死亡，405人中毒。共四十四頁目錄(ml)1概述2毒物的代謝4臨床特點(diǎn)3中毒機(jī)制5急診處理6常見中毒共四十四頁 概 述 引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱為毒物（poison）根據(jù)來源和用途(yngt)不同可將毒物分為：工業(yè)性毒物藥物農(nóng)藥有毒動(dòng)植物定義：中毒（poisoning）是指有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)

3、入人體后，達(dá)到(d do)中毒量而產(chǎn)生全身性損害共四十四頁 急性中毒 短時(shí)間內(nèi)由于劇毒物或大量毒物進(jìn)人體，迅速引起(ynq)中毒癥狀甚至危及生命者中 毒 慢性中毒 毒物少量、持續(xù)(chx)地進(jìn)入人體蓄積到一定的量引起中毒者共四十四頁職業(yè)性中毒：生成過程中不注意勞動(dòng)保護(hù)，密切接觸有毒原料，中間產(chǎn)物或成品；有毒物品保管或使用過程中，違反安全防護(hù)制度生活(shnghu)性中毒：誤食或意外接觸有毒物質(zhì)、用藥過量、自殺或故意投毒中毒(zhng d)病因共四十四頁西方國家統(tǒng)計(jì)，依藥物中毒發(fā)生率高低 抗精神病藥物，心血管藥物，催眠藥物，抗生素，鎮(zhèn)痛藥物，化療藥物非藥物中毒發(fā)生率相對穩(wěn)定。最常見的是酒精，其次

4、為腐蝕劑、溶劑、石油類、CO和其余的氣體。中毒(zhng d)發(fā)生率季節(jié)變化：CO、酒精冬季 野蘑菇秋季中毒類型(lixng)分布共四十四頁中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科698例中毒患者資料分析：鎮(zhèn)靜安眠藥中毒：28.1%CO中毒：19.3%食物中毒(shwzhngd)：5.6%酒精中毒：4.9%抗精神病藥物：3.2%共四十四頁毒物(dw)代謝毒物吸收呼吸道 ： 煙、霧、蒸氣、氣體 一氧化碳消化道： 各種毒物經(jīng)口食入皮膚粘膜 ：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機(jī)磷農(nóng)藥代謝解毒主要在肝通過氧化、還原、水解、結(jié)合 毒性降低少數(shù)(shosh)在代謝后毒性反而增加（對硫磷氧化成對氧磷）毒物排出大多數(shù)毒物由腎排

5、出一部分經(jīng)呼吸道排出：易揮發(fā)毒物從消化道排出：重金屬-鉛、汞 、錳、砷經(jīng)皮膚排出乳汁排出共四十四頁中毒(zhng d)機(jī)制 局部刺激、腐蝕作用1缺 氧2麻 醉 作 用3抑制酶的活性4 干擾細(xì)胞的生理功能5 競 爭 受 體6共四十四頁中毒(zhng d)機(jī)制局部刺激，腐蝕作用：強(qiáng)酸，強(qiáng)堿可以吸收組織中的水分，與蛋白質(zhì)，脂肪結(jié)合，引起細(xì)胞變性壞死(hui s)。缺氧 ： 一氧化碳，硫化氫，氰化物等窒息性毒物阻礙氧的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)或利用。共四十四頁中毒(zhng d)機(jī)制麻醉作用：有機(jī)溶劑和吸入性麻醉藥有強(qiáng)親脂性。腦組織和細(xì)胞膜脂類含量高 ，化學(xué)物質(zhì)透過(tu u)血腦屏障，抑制腦功能。 抑制酶活力：很

6、多毒物是由其本身或其代謝產(chǎn)物抑制酶的活力而產(chǎn)生毒性作用。如有機(jī)磷殺蟲藥抑制膽堿脂酶；氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶；重金屬抑制含硫基酶等。共四十四頁中毒(zhng d)機(jī)制干擾(gnro)細(xì)胞或細(xì)胞器的生理功能：四氯化碳導(dǎo)致線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。 受體的競爭：如阿托品阻斷毒蕈堿受體。 共四十四頁影響毒物(dw)作用的因素毒物的理化性質(zhì)：化學(xué)物的毒性與其化學(xué)結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系，空氣中毒物的顆粒愈小揮發(fā)性愈強(qiáng)溶解度愈大吸收量愈多毒性愈大。個(gè)體易感性：個(gè)體對毒物敏感性不同，與年齡，性別、營養(yǎng)(yngyng)、健康狀況、生活習(xí)慣等因素有關(guān)。毒物進(jìn)入人體內(nèi)的途徑和進(jìn)入量 。共四十四頁急性(jxng

7、)中毒的診斷急性中毒是急診常見的急癥(jzhng)，需要及時(shí)診斷，及時(shí)果斷處理，但在我們工作中，常遇到病人由某種病因而緘口不言，或?qū)Σ∈酚幸饧右詡卧?，或就診時(shí)病人處于昏迷、陪送人員又不知病情，以致使病史無從查詢，從而造成病史方面的特殊性。因此這就需要我們詳細(xì)詢問病史，詳細(xì)分析、全面調(diào)查，藥物及分泌物進(jìn)行檢測來判斷。 共四十四頁詢問(xnwn)中毒病史懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室(wsh)有無爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業(yè)性中毒：詢問職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過中毒事故對無明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能

8、懷疑服藥過量詢問既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒詢問進(jìn)食的種類、來源和同餐人員發(fā)病情況懷疑服毒自殺詢問發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等注 意 共四十四頁中毒綜合征 常見表現(xiàn) 常見毒物 澹妄、尿潴留、皮膚發(fā)紅或者干 抗組織胺藥、阿托品、東莨菪堿、 抗膽堿能綜合征 燥、肌陣攣、瞳孔大、心動(dòng)過速 金剛烷胺、抗精神病抑郁藥、解痙 藥、散瞳藥、骨骼肌松弛藥。 妄想、高熱、多汗、高血壓、瞳 可卡因、鹽酸去甲麻黃堿 、麻黃堿、擬交感綜合征 孔大、心動(dòng)過速、反射抗進(jìn)、嚴(yán) 偽麻黃堿。 重者表現(xiàn)癲癇發(fā)作、低血壓。阿片制劑/鎮(zhèn)靜劑/ 昏迷、低溫、低血壓、呼吸抑制 麻醉劑、巴比妥類、

9、苯二氮卓類、乙醇綜合征 瞳孔小、肺水腫、心動(dòng)過緩、反 乙醇、可樂定。 射減低。 流涎、流淚、二便失禁、嘔吐(u t)、 有機(jī)磷殺蟲劑、氨基甲酸酯類殺劑、膽堿能綜合征 多汗、腹絞痛、肌肉抽搐、瞳孔 某些蕈。 小、肺水腫、心動(dòng)過緩或過速、 癲癇發(fā)作。 臨床表現(xiàn)共四十四頁中毒(zhng d)臨床癥狀（1） 中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)： 膽堿能綜合征、抗膽堿能、擬交感、阿片類、 戒斷癥狀(zhngzhung)等呼吸系統(tǒng)： 呼吸抑制，肺損傷如百草枯，吸入性肺 炎循環(huán)系統(tǒng)： 容量不足如血管擴(kuò)張或電解質(zhì)丟失，心肌損害消化系統(tǒng)： 腹瀉如蕈類、秋水仙堿、溶劑、重金屬，腐蝕劑共四十四頁中毒(zhng d)臨床癥狀（2

10、） 肝臟損害： 撲熱息痛，某些蕈類，鐵，銅，磷，百草枯，氯化烴腎臟損害： 汞，砷，乙二醇，造影劑，百草枯，某些抗生素體溫調(diào)節(jié)紊亂：抗精神病藥，水楊酸，抗膽堿能藥，毒品，酚皮膚粘膜損害：巴比妥類，抗精神病藥，一氧化碳(yynghutn)，氟化物簡單中毒體癥：皮膚粘膜顏色、氣味、尿液染色等 共四十四頁體格檢查（一）神志狀態(tài)(zhungti) 清醒、朦朧、昏迷或譫妄。（二）衣服有無藥漬、顏色及氣味。（三）皮膚及口唇粘膜的改變。1、顏色有無紫紺，櫻桃紅色、蒼白、灰白色等。2、口唇及口腔粘膜有無腐蝕現(xiàn)象。3、皮膚有無皮炎性損傷，傷口及出血等。共四十四頁（四）體溫。（五）瞳孔大小，對光反應(yīng)，結(jié)合膜有無出血

11、。（六）肌肉有無肌纖顫動(dòng)及肌肉痙攣。（七）呼吸(hx)的速度、節(jié)律、幅度、有無特殊氣味。（八）脈搏心率及血壓監(jiān)測。（九）嘔吐物及排泄物的顏色，有無特殊氣味。 （十）腹部疼痛癥狀（鉛絞痛及食物中毒均有腹痛）。 共四十四頁不同毒物中毒，臨床表現(xiàn)多種多樣，但有一定規(guī)律性。抓住具有特殊的癥狀及體征，并注意它們(t men)之間的聯(lián)系。共四十四頁實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)尿液檢查肉眼血尿：影響凝血功能的毒物中毒藍(lán)色尿：含亞甲藍(lán)的藥物中毒綠色尿：麝香草酚中毒枯黃色尿：氨基比林等灰色(hus)尿：酚或甲酚結(jié)晶尿：撲癇酮、磺胺等鏡下血尿或蛋白尿：升汞（氯化汞）、生魚膽等腎損害性毒物共四十四頁實(shí)驗(yàn)室檢查(jinc

12、h)血液檢查 褐色：高鐵血紅蛋白(xuhng dnbi)生成性毒物中毒 粉紅色：溶血性毒物等 肝功異常：四氯化碳、乙酰氨基酚、重金屬等 腎功異常：氨基糖苷類、蛇毒、生魚膽、重金屬等 低鉀血癥：可溶性鋇鹽、排鉀利尿劑、氨茶堿等 抗凝血類滅鼠藥、蛇毒、毒蕈等 低氧血癥：刺激性氣體、窒息性毒物 酸中毒：水楊酸類、甲醇 外觀生化凝血血?dú)夤菜氖捻搶?shí)驗(yàn)室檢查(jinch)血液檢查 碳氧Hb增高：CO中毒 高鐵Hb血癥：亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯 全血膽堿酯酶活力下降：有機(jī)磷、氨基甲酸酯 類殺蟲藥屬等毒物檢測血尿糞及嘔吐物，以及毛發(fā)、清洗(qngx)的胃內(nèi)容物；最客觀，特異性強(qiáng)，敏感性低，技術(shù)條件受限 異常H

13、b酶 學(xué)共四十四頁急性中毒(zhng d)的診斷 1.突然出現(xiàn)危重癥狀 2.特異性體征 3.明確的毒物接觸(jich)史 4.陽性的實(shí)驗(yàn)室檢查 共四十四頁 病情(bngqng)評估 資料收集 1.病史(bn sh)：職業(yè)史、 中毒史2.臨床表現(xiàn)3.輔助檢查：毒物檢測、血液檢測評 估 病情判斷1.病人的一般情況2.毒物的品種和劑 量3.有無嚴(yán)重并發(fā)癥共四十四頁急性中毒(zhng d)的救治 首先復(fù)蘇，保證生命，然后(rnhu)清除毒物共四十四頁急救(jji)原則1終止接觸毒物吸收2清除尚未吸收的毒物4特效解毒劑的應(yīng)用3促進(jìn)已吸收的毒物排出5對癥支持治療共四十四頁 呼吸道吸入者，立即脫離有毒環(huán)境。

14、 經(jīng)皮污染者脫去衣物徹底清洗皮膚，大量清水沖洗15-30min。 2-5%蘇打水或肥皂水清洗，用于有機(jī)磷農(nóng)藥(nngyo)中毒 （敵百蟲除外）。 2-5%碳酸氫鈉液用于強(qiáng)酸沖洗。 10-30%酒精或汽油用于沖洗酚中毒。 1%硫酸銅用于黃磷中毒。清 1、終止(zhngzh)接觸毒物吸收：共四十四頁 2、清除(qngch)未被吸收的毒物：經(jīng)口中毒：1）催吐：神志清醒，胃內(nèi)尚存留毒物者，口服清水或溫鹽水200-300ml,以壓舌板刺激(cj) 咽后壁催吐。 禁忌癥：昏迷；中毒引起抽搐、驚厥者未控制時(shí)；腐蝕性 毒物，易引起消化道穿孔（強(qiáng)酸強(qiáng)堿及酒精中 毒）；肺水腫、嚴(yán)重心血管疾病及肝病。 孕婦慎用。清

15、共四十四頁2、清除未被吸收(xshu)的毒物：2）洗胃:是清除毒物的最好辦法，搶救成功與否，預(yù)后都有直接作用。服毒(f d)4-6h效果最好。飽腹，中毒量大或減慢胃排空的毒物，超過6小時(shí)仍要洗胃。 禁忌征：腐蝕性毒物中毒者。正在抽搐，大量嘔血者。原有食管靜脈曲張或上消化道大出血病史者。清共四十四頁洗胃液的選擇： （1）清水、生理鹽水：適用于不明物質(zhì)中毒。 （2）保護(hù)劑：牛奶 蛋清水：一般腐蝕性毒物。 （3）溶解劑：液體石蠟：脂溶性毒物 ，汽油、煤油等。 (4)吸附劑：10%活性炭懸液：適用于大多數(shù)毒物。 (5)氧化解毒劑：1：5000高錳酸鉀液：催眠藥，鎮(zhèn)靜 藥，阿片類，生物堿，煙堿。對硫磷禁

16、用. (6)中和劑：0.3%氧化鎂：適用于硫酸(li sun)，阿司匹林。 (7)沉淀劑：2%碳酸氫鈉：適用于有機(jī)磷殺蟲劑 禁用于敵百蟲和強(qiáng)酸。洗胃液(wiy)選擇及注意事項(xiàng)共四十四頁洗胃(x wi)的注意事項(xiàng)(1)方法的選擇：神志清醒，說明目的，爭取合作 ，采取口服催吐洗胃，昏迷病人必須采用洗胃管洗胃。 (2)置入胃管的長度：鼻尖至耳垂至劍突的距離約 5055cm。(3)洗胃液溫度： 應(yīng)控制在35左右。過熱，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速吸收。過冷，加速胃蠕動(dòng)，促進(jìn)毒物排入腸腔。(4)嚴(yán)格掌握洗胃原則:先出后入,快進(jìn)快入,出入(chr)基本平衡.每次灌洗量為300-500ml,量少不易抽吸干凈,過多

17、可能引起急性胃擴(kuò)張,甚至引起胃穿孔；（5）反復(fù)洗凈為止。(6)嚴(yán)密觀察病情,洗胃過程中防止誤吸,有出血,窒息,抽搐及胃管堵塞應(yīng)立即停止洗胃。共四十四頁 3）吸附：洗胃后胃管注入活性炭 50100g。 4）導(dǎo)瀉：口服或經(jīng)胃管注入 25%硫酸鈉3060ml或50硫酸鎂4050ml。 5) 洗腸：適用于服毒6小時(shí)以上，導(dǎo)瀉尚未發(fā)生作用者，對抑制腸蠕動(dòng)的毒物（如巴比妥類、阿托品、阿片類）重金屬所致中毒(zhng d)尤其適用。腐蝕劑中毒(zhng d)禁用。 方法：溫鹽水、清水或1的肥皂水；高分子聚乙二醇等滲電解質(zhì)溶液連續(xù)多次灌腸。 2、清除(qngch)未被吸收的毒物：清共四十四頁3、促進(jìn)(cjn)

18、已吸收的毒物排出： 加強(qiáng)利尿：補(bǔ)液，大劑量快速補(bǔ)液 使用利尿劑，速尿或甘露醇， 堿化/酸化尿液 注意水電解質(zhì)、酸堿平衡，心腎 功能不全、 低鉀者禁用。 供氧 ：高壓氧 ，對于CO中毒是特 效搶救措施(cush)，可促進(jìn)碳氧血 紅蛋白解離，促進(jìn)CO排出， 還能減少遲發(fā)性腦病的發(fā)生。 方法：壓力2.0-2.5絕對大氣壓 1-2次/日，1-2小時(shí)/次， 至腦電圖恢復(fù)正常。 排共四十四頁3、促進(jìn)已吸收(xshu)的毒物排出：血液凈化：血液透析：清除分子量小于500D、水溶性強(qiáng)、蛋白結(jié)合率低的毒物，如醇類、水楊酸類、苯巴比妥、茶堿等，對脂溶性毒物清除作用差。氯酸鹽、重鉻酸鹽中毒時(shí)易引起腎衰-首選。 血液灌流：對分子量500D40000D的水溶性和脂溶性毒物均有清除作用，包括鎮(zhèn)靜催眠藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、洋地黃、有機(jī)磷殺蟲藥及毒鼠強(qiáng)等。急性中毒的首選。 血漿置換：清除蛋白結(jié)合率高，分布容積小的大分子物質(zhì)，對蛇毒、毒蕈等生物毒