肝功能檢查和實(shí)際臨床評(píng)價(jià)

1、1肝功能檢查和實(shí)際臨床評(píng)價(jià)2 目前使用的生化檢測(cè)儀，僅需取一份血清標(biāo)本，就可快速檢測(cè)出數(shù)十項(xiàng)指標(biāo)。 其中肝功能項(xiàng)目即可達(dá)35種以上，確實(shí)為臨床醫(yī)師對(duì)肝功能的判斷提供極有科學(xué)價(jià)值的數(shù)據(jù)。 我們通過學(xué)習(xí)試圖對(duì)各種肝炎指標(biāo)作一個(gè)綜合性評(píng)價(jià)。希冀對(duì)病情的評(píng)估和指導(dǎo)治療有幫助。概 述3肝炎檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室管理肝炎檢測(cè)質(zhì)量管理肝炎檢測(cè)技術(shù)管理肝炎檢測(cè)項(xiàng)目管理4一、肝炎檢測(cè)質(zhì)量管理受檢者生理生活因素 標(biāo)本因素 檢測(cè)中質(zhì)量控制5受檢者生理生活因素年齡：ALP運(yùn)動(dòng)：ALT、AST、LDH、飲食： ALT、AST、LDH、Alb飲酒： ALT、AST、LDH、GGT晝夜節(jié)律：Bil藥物： ALT其他因素：性別，種族、

2、體重、妊娠，生理周期、季節(jié)循環(huán)6二、肝炎檢測(cè)技術(shù)管理實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)進(jìn)展肝炎檢測(cè)技術(shù)的選擇肝炎檢測(cè)技術(shù)的評(píng)價(jià)7 1.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)進(jìn)展生化技術(shù)：光譜技術(shù)；層析技術(shù)；電泳技術(shù)；色譜技術(shù)；質(zhì)譜技術(shù)免疫標(biāo)記技術(shù)：酶免技術(shù)；化學(xué)發(fā)光技術(shù)；熒光標(biāo)記法；放免技術(shù)；分子生物學(xué)技術(shù)：PCR技術(shù)；雜交技術(shù)；生物芯片技術(shù)（基因芯片技術(shù)；蛋白芯片技術(shù)）8 2.肝炎檢測(cè)技術(shù)的選擇肝功能檢測(cè)（合成功能指標(biāo)；排泄功能指標(biāo)；酶學(xué)指標(biāo)）：生化技術(shù)病原學(xué)篩查（各類病毒性肝病病原學(xué)標(biāo)志物；自身免疫性肝病免疫標(biāo)志物）：酶免技術(shù)；化學(xué)發(fā)光技術(shù)；熒光標(biāo)記法病原確認(rèn)實(shí)驗(yàn)：免疫印跡技術(shù)病毒載量檢測(cè)：實(shí)時(shí)熒光定量PCR病毒變異、分型檢測(cè)： P

3、CR技術(shù)；芯片技術(shù)93.肝炎檢測(cè)技術(shù)的評(píng)價(jià)生化技術(shù)酶免方法化學(xué)發(fā)光免疫熒光免疫印跡PCR靈敏度ug/Lng/Lpg/L Copy/ml特異性 重復(fù)性 準(zhǔn)確度 應(yīng)用范圍肝功能指標(biāo)；病情進(jìn)展評(píng)估病原篩查病原篩查；動(dòng)態(tài)檢測(cè)病原篩查病原確認(rèn)病毒載量、分型、耐藥；10評(píng)價(jià)肝炎血清學(xué)標(biāo)記物的指標(biāo)感染后血清轉(zhuǎn)換的早期即可檢測(cè)出（縮短窗口期)識(shí)別所有的亞型可靠地識(shí)別所有病毒變異株高特異性的表現(xiàn)高檢測(cè)精密度11免疫方法靈敏度評(píng)估 臨床靈敏度和分析靈敏度臨床靈敏度血清轉(zhuǎn)化是臨床感染后病人血清標(biāo)志物出現(xiàn)的發(fā)展轉(zhuǎn)變當(dāng)血清標(biāo)志物開始轉(zhuǎn)化為陽性并可被檢測(cè)到時(shí)，代表一種檢測(cè)方法的血清轉(zhuǎn)化靈敏度。分析靈敏度 各種亞型的HBs

4、Ag 標(biāo)準(zhǔn)品倍比稀釋后檢測(cè)，最低的檢出濃度即為其分析靈敏度。12D是羅氏的方法13檢測(cè)方法特異性-對(duì)于HBsAg突變株的檢出能力在編碼HBsAg的基因序列中，有一個(gè)a區(qū)是相對(duì)高度保守的序列，所有檢測(cè)試劑中的單克隆或者多克隆抗體均是針對(duì)這個(gè)序列的。最重要的 HBsAg 突變HBsAg中決定簇 a發(fā)生的最相關(guān)突變位點(diǎn) 145, 141, 131的氨基酸替代位點(diǎn) 122/123之間 的氨基酸插入 此外, 決定簇a周圍的突變或者表面基因的調(diào)控因子突變同樣可以影響抗原的結(jié)構(gòu)15表面抗體的定量具有重要意義提示再次疫苗接種的時(shí)間10 IU/ml Anti-HBs陽性10-100 IU/ml 弱陽性，需要再加

5、強(qiáng)接種100-1000 IU/ml 可以保護(hù)年1000-10000 IU/ml 可以保護(hù)3年10000 IU/ml 可以保護(hù)7年。16三代抗HCV ELISA測(cè)定試劑的比較 試 劑 包被抗原 窗口期 敏感性 特異性 第一代 C1003 34個(gè)月 8090 假陽性較高 第二代 C223、C33C 812周 90以上 特 異 和C1003 第三代 C223、C33C 610周 95 特異性更好 和NS517HCV檢測(cè)方法靈敏度比較18Anti-HCV兩種初篩實(shí)驗(yàn)增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法酶免法的比較特異性更強(qiáng)： -Chemiluminescence Assay Improves Specificity of

6、Hepatitis C Antibody Detection （2003 AACC）靈敏度：達(dá)到國際第三代EIA試劑水平 -ICBS 2006 Performance of Test Kits Evaluated窗口期：從56-60天縮短到20-25天 -MIDAS Report NBSR06002 2006檢測(cè)線性寬：更適于監(jiān)測(cè)抗體滴度變化，掌握臨床感染病程 -VITROS Anti-HCV Assay to Quantify HCV Immune Response in Acute Infections and Discriminate Resolved (RNA-) from Chron

7、ic (RNA+) Infection in Seropositive Donors19確認(rèn)實(shí)驗(yàn)（ RIBA）RIBA 3.0 抗體的確認(rèn)是一種較為簡單的確認(rèn)實(shí)驗(yàn)技術(shù)，如 c22 + c33 條帶通常和感染有關(guān)而 NS5 +c100 條帶則與病毒血癥無關(guān)結(jié)果十分可靠。與肝損傷有相關(guān)性?？捎糜诒O(jiān)測(cè)不同時(shí)間的抗體反應(yīng)性。絕大多數(shù)RIBA陰性的獻(xiàn)血員其PCR也是陰性。20三、肝炎檢測(cè)項(xiàng)目管理肝炎檢測(cè)項(xiàng)目的選擇根據(jù)項(xiàng)目功能根據(jù)肝病類型肝炎檢測(cè)項(xiàng)目的應(yīng)用檢測(cè)結(jié)果的臨床意義211.乙型、丙型肝炎感染出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)記物 感染復(fù)制Three steps of serological diagnosis疾病活動(dòng)

8、期免疫標(biāo)志物：HBsAg, HBsAbHBcAg,anti-HBc, anti-HBsanti-HCV病毒載量HBV DNAHCVRNA 肝功能指標(biāo)ALT、AST、GGT、ALP、CheAlb、PT、PTA123222.肝臟蛋白質(zhì)代謝功能指標(biāo)血清總蛋白、白蛋白、白球蛋白比值血清蛋白電泳血清前白蛋白腫瘤標(biāo)志物血氨凝血因子233.肝病血拴止血實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示肝細(xì)胞受損：凝血II、VIII因子/蛋白C提示肝硬化：FIB、V因子/蛋白C提示預(yù)后：抗凝血酶III、VII因子、VIII因子提示原發(fā)性肝癌：異常凝血酶原244.肝臟分泌功能指標(biāo)-膽汁酸血清膽汁酸的測(cè)定，對(duì)肝膽疾病的診斷其敏感性達(dá)76，特異性達(dá)9

9、3。肝臟對(duì)膽紅素和膽汁酸有不同的運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)，可鑒別膽汁淤滯和高膽紅素血癥。255.肝臟解毒功能指標(biāo)-膽紅素肝損傷時(shí)，影響了肝臟對(duì)膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化、排泄功能，造成血中結(jié)合與未結(jié)合膽紅素均增加-黃疸266.肝病酶學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)常用指標(biāo)：ALT；AST；CHE；ALP；GGT新應(yīng)用指標(biāo)：GDH；ADA；LAP； 27肝病診斷中生化指標(biāo)的選擇識(shí)別肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞膜通透性病變?cè)囼?yàn)：ALT、AST、LAP、LDH、ADA等活性增高指示肝細(xì)胞壞死試驗(yàn)：GDH、AST/ALT升高指示肝內(nèi)或肝外膽道阻塞試驗(yàn)：ALP、GGT、LAP、CER、TBA升高肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)蛋白合成機(jī)制障礙試驗(yàn)：TP、ALB、PA、CHE、凝血

10、因子、FIB下降肝臟間質(zhì)成分增生試驗(yàn)：蛋白電泳球蛋白增加、纖維化指標(biāo)增高、MAO增高28肝病診斷中病毒標(biāo)志物抗原抗體檢測(cè)：HAV-HGV抗原抗體；自身抗體病毒核酸檢測(cè)：HBV-DNA；HCVRNA；HGVRNA；TTVDNA病毒基因分型與突變：HBV-YMDD變異；HCVRNA分型29肝病診斷中病毒標(biāo)志物的選擇病原初篩：HAV-HGV抗原抗體；自身抗體病原復(fù)制： HBV-DNA；HCVRNA決定抗病毒方案： HBV、HCV基因分型觀察療效： HBV-DNA；HCVRNA30三、肝炎檢測(cè)項(xiàng)目管理肝炎檢測(cè)項(xiàng)目的選擇根據(jù)項(xiàng)目功能根據(jù)肝病類型肝炎檢測(cè)項(xiàng)目的應(yīng)用檢測(cè)結(jié)果的臨床意義31肝功能評(píng)價(jià) 肝功能評(píng)

11、價(jià)， 判斷良中差。凝酶度不低, 放心不可怕。嚴(yán)重肝壞死, 十大項(xiàng)低下。凝酶白低下； 肝功極端差。白球比低下, 蛋白合成差。膽堿酯酶低, 膽固醇低下。32肝功能寫照 P T A 逐降, 愈低愈可怕。 低 于 0. 2, 預(yù)后絕對(duì)差。 膽汁淤積癥, 酶膽醇上爬。 壞死與淤膽, 指標(biāo)大反差。 壞死加淤膽, 兩指標(biāo)混雜。 辯明分清楚, 治療不偏差。 33 HA 30(15-45)日； HE 40(10-70)日； HC 50(15-150)日； HB 60-70(30-120)日； HD 相當(dāng)于HB； 嗜肝病毒感染的潛伏期 34急性病毒性肝炎篩選：ALT、AST、LAP、膽紅素。確定病因：HbsAg、

12、抗HbcIgM、抗HAIgM、抗HCV。估計(jì)病情和預(yù)后：白/球蛋白、凝血酶原時(shí)間,凝血因子 35一、急性肝炎(Acute Viral Hepatitis)肝功能損害特征肝功能異常(三酶一膽增高） ALT、AST、LAP增高、血清膽紅素增高 凝血因子、蛋白、脂肪、糖代謝正常361.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）舊稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）(1)此酶在肝細(xì)胞合成,在肝細(xì)胞漿內(nèi)最多，肝細(xì)胞損傷時(shí)，血清ALT明顯升 高。其半衰期極短,一般為2-6天。(2)在肝臟組織壞死或嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，ALT即從細(xì)胞內(nèi)溢出而進(jìn)入血液，使血清ALT增高。 一. 急性肝炎肝功能損害特征37 (3)研究表明，1500個(gè)肝細(xì)胞中只有2個(gè)

13、遭到破壞，ALT就能反映出增高數(shù)值，故它是肝細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)和線粒體損傷的極敏感指標(biāo)。(4) ALT增高的絕對(duì)值與預(yù)后無關(guān)一. 急性肝炎肝功能損害特征382. 天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (AST) 又稱谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶(GOT)升高 （1）80%的AST存在正常人肝細(xì)胞的線粒體內(nèi)，細(xì)胞漿中僅占20%。 (2）肝臟的急性和慢性炎癥時(shí)，肝細(xì)胞有損傷，但線粒體仍保持完整，故釋放入血漿的是細(xì)胞漿內(nèi)的AST。一. 急性肝炎肝功能損害特征39 （3）雖然AST也升高，但升高值僅占ALT的60%以下，因此AST/ALT小于，這是一般肝損害的特征。一. 急性肝炎肝功能損害特征403 亮氨酸氨基肽酶（LAP)升高

14、此酶廣泛分布于人體各組織之中，以肝、膽、腎、小腸等組織為多。血清正常值小于40U/L。 肝炎和肝癌等肝臟疾患可顯著增高。4.血清膽紅素增高 TBil17.1mol/L(1mg/dl)一. 急性肝炎肝功能損害特征41一. 急性肝炎肝功能損害特征四種代謝指標(biāo)正常1.凝血指標(biāo):凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）、纖維蛋白原（Fg）均正常。2.蛋白質(zhì)指標(biāo):前白蛋白(PA)、白蛋白（Alb）、白球比值正常。3.脂肪代謝指標(biāo)：膽固醇（包括膽固醇脂）、甘油三脂（TG）和磷脂（PL）正常。4.糖代謝指標(biāo)正常42慢性肝炎篩選：ALT、AST、CHE、GGT、膽紅素、白/球蛋白、蛋白電泳。確定病因：H

15、BsAg（陽性則HBeAg、抗HBe、抗HBcIgM）、抗HCV、抗HDV、抗線粒體抗體、抗核抗體。估計(jì)病情和預(yù)后：免疫球蛋白、凝血因子。 43慢性肝炎 凝血酶元活動(dòng)度 輕度降低； 膽堿酯酶 輕度降低； 白蛋白 輕度降低 膽紅素 輕度增高 ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)中度升高（60-200 u/l）；三低一高現(xiàn)像：44 表 5 慢性肝炎實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo) 項(xiàng)目輕度中度重度ALT/或AST正常3倍正常3倍正常3倍膽紅素34.234.385.585.5白蛋白(A)(g/L)35353232A/G1.51.41.01.0電泳球蛋白（%）21212626凝血酶元活動(dòng)度（%）7171606040膽堿酯酶54

16、005400-4500450045 肝臟：表面不光滑，回聲增粗，分布不勻；管道欠清晰或輕度狹窄、扭曲； 脾臟： 增厚腫大； 血管：門V和脾V內(nèi)徑增寬。 慢性肝炎B超：46 重型肝炎1.急性重型：多有誘因；勞累、感染、營養(yǎng)不良、妊娠等。 起病14天內(nèi), 出現(xiàn)精神癥狀(肝性腦病度以上),昏迷迅速加深，但黃疸初期較淺；重度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀；47 重型肝炎1.急性重型：有出血傾向：皮膚黏膜、消化道等出血; 肝濁音界進(jìn)行性縮?。灰苿?dòng)性濁音可能(-)，晚期出現(xiàn)腹水、腎衰等合并癥，臨終前可出現(xiàn)高熱(40-41)，隨后血壓下降。肝功全面損害，凝血酶原時(shí)間延長比正常對(duì)照值3以上，重型肝炎可延長一倍，PTA檢

17、查 80% 不會(huì)因肝衰竭死亡，PTA 40% 為肝細(xì)胞壞死的肯定界限。 PTA 30% 可能有30%的存活機(jī)率；PTA 20% 可能有20%的存活機(jī)率； PTA 171mol/L(10mg/dl) 或每日上升17.1mol/L(1mg/dl)以上. 五低：1) 凝血酶元活動(dòng)度 極度降低，PTA40%;2) 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：由高降低，形成酶-膽分 離現(xiàn)象3) 膽固醇降低CH90mg/dl（2.3 mmol/l);4) 白蛋白降低（25克/升）。5) 血糖低（ 2.5 mmol/l，45 mg/ml). 重型肝炎53丙酶迅速降，黃疸直線升。酶黃反方向，形成分離征。草酶相對(duì)高，草丙比值升。凝酶時(shí)間

18、長，P T A近零。膽固醇極低，肝臟難合成。白總蛋白低，全身水腫征。凡有指標(biāo)一，生命難保存。肝衰竭五指標(biāo)543.慢性重型肝炎 (Chronic Servere Hepatitis, CSH)臨床表現(xiàn)及肝功與亞急性重型肝炎相同。有慢性肝病或肝硬化病史。 重型肝炎551. 凝血因子合成障礙 肝酶代謝障礙 蛋白質(zhì)代謝障礙4. 膠體滲透壓代謝障礙.脂肪代謝障礙 膽色素代謝障礙 糖代謝障礙重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的特征561.凝血因子合成嚴(yán)重障礙的三低現(xiàn)象 (1)凝血酶原時(shí)間顯著延長,正常PT為秒，延長至正常2倍以上（25120秒）預(yù)后不良。 (2)凝血酶原活動(dòng)度（PTA）明顯下降.正常值75-100%，PT

19、A 80% 不會(huì)因肝衰竭死亡，PTA 40% 為肝細(xì)胞壞死的肯定界限。 PTA 30% 可能有30%的存活機(jī)率；PTA 20% 可能有20%的存活機(jī)率； PTA 10% 幾乎無存活機(jī)率。582.肝酶代謝嚴(yán)重障礙的特征（一低二高）（1）膽堿脂酶（CHE）活性降低，丁酰膽堿酯酶(BuCHE)在肝細(xì)胞制造，主要存在于血漿、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)和肝臟內(nèi)，正常值為400012000U/dl,若此酶 16,正常 K 則可出現(xiàn)腹水。重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的特征68膠體滲透壓與預(yù)后正常膠滲壓， 25至28(mmHg)。低 于 2 5，即為低滲壓。低滲易出水， 水腫難利下。低于 1 7，預(yù)后絕對(duì)差。（死亡）治療補(bǔ)蛋白，

20、 血漿效果佳。血漿分子大， 利水效果佳。白蛋白4克， 指標(biāo)屬最佳。 695.血脂代謝障礙（三低現(xiàn)象）（1） 血清膽固醇(Ch)和膽固醇脂(Che)明顯減低，在肝細(xì)胞微粒體內(nèi)合成，合成過程中需經(jīng)多次酶促進(jìn)反應(yīng)才能完成。血漿中Ch(6080%)主要來自肝臟,嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷時(shí)，膽固醇在肝臟內(nèi)合成減少，故血漿中的Ch明顯下降。 正常血漿膽固醇總量為 2.83-6.00mmol/L(110230mg/dl) 低于2.5mmol/L(97mg/dl),提示預(yù)后不良。重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的特征705.血脂代謝障礙（三低現(xiàn)象）（2）甘油三脂(TG)明顯減低 正常值0.56-1.70mmol/L(20-110mg

21、/dl), 肝細(xì)胞壞死時(shí)明顯下降（3）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低： 正常值0.6-1.6mmol/L,占Tcho的25-30%， 重肝和肝硬化者均降低。重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的特征71 人體膽固醇, 雙重途徑來. 外源和內(nèi)生, 分別2、8開. 內(nèi)源肝合成, 外源食物來. 正常3至6, 高低均病態(tài). 肝細(xì)胞嚴(yán)損, 膽固醇低態(tài). 低于2.5, 嚴(yán)重肝損壞。 低于1.0, 死亡即將來。膽固醇小結(jié) 726 .膽紅素代謝障礙 (二高一低現(xiàn)象)（1）總膽紅素（T-BIL）升高：除急性重型肝炎早期者外，血清膽紅素均超過171mol/L(10mg/dl)。亞急性重型肝炎的膽紅素深度與預(yù)后有關(guān)。急性重型肝

22、炎由于時(shí)間短，故不完全呈正相關(guān)關(guān)系。 重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的特征736 .膽紅素代謝障礙 (二高一低現(xiàn)象)(2)D-BIL/T-BIL在60-65%提示肝性黃疸，大于 70%提示膽汁郁積或肝外梗阻。(3) -膽紅素（-BIL）降低 正常值3-4.5mg/dl,它是單葡萄糖醛酸膽 紅素與白蛋白結(jié)合的復(fù)合物。嚴(yán)重肝損害時(shí)-BIL44-90%,此 值可作為預(yù)后判斷的指標(biāo)之一。 重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的特征747. 糖代謝障礙(1)血糖降低(低血糖癥 whipple 三聯(lián)征)血糖低于2.5 mmol/L(45mg/dl)有低血糖的癥狀給葡萄糖后癥狀緩解低血糖的原因. 大塊肝組織壞死時(shí)肝內(nèi)糖元耗竭，肝糖元合成

23、和糖元異生作用減弱。 肝細(xì)胞壞死對(duì)胰島素的分解減弱，使血糖濃度降 低，故導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。 甚者有12月血糖不能升至正常值者，必然預(yù)后不 良重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的特征757. 糖代謝障礙（2） 肝糖原儲(chǔ)存降低,患者極易出現(xiàn)低糖.（3） 血清中胰島素水平 增高.重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的特征76一輕一重：癥狀輕，黃疸重;一淺一深：大便色淺，尿色深暗；一大一?。焊文[大，膽囊小；又痛又癢：肝叩痛壓痛，皮膚搔 癢淤膽型肝炎臨床四個(gè)特點(diǎn)77淤膽型肝炎的肝功三膽，三酶，三脂增高1.膽汁淤積的三膽增高:(1) 總膽紅素增高 171mol/L（10 mg/dl ）(2) 直接膽紅素增高 (3) 膽汁酸濃度增高(TBA

24、） 10 mol /L ， 200 300 mol /L極為常見 淤膽型肝炎78淤膽型肝炎2. 膽汁淤積的三酶升高（1） 堿性磷酸酶(ALP)ALP廣泛分布于人體的骨、肝、腸和胎盤等組織內(nèi),它有一組同工酶.小兒主要來自骨骼,成人主要來自肝臟血竇側(cè)和血管側(cè)的微絨毛上,肝細(xì)胞內(nèi)ALP主要位于膽管壁.肝病時(shí)主要是肝原性ALP釋放入血,與白蛋白一樣在血中被分解.半衰期7天左右,與血中的被清除速度通暢與否有關(guān).故ALP升高單由膽道阻塞排泄受阻之說是錯(cuò)誤的.ALP為膜結(jié)合性酶,在肝細(xì)胞內(nèi)與脂性膜緊密結(jié)合,79淤膽型肝炎（1） 堿性磷酸酶(ALP)淤膽時(shí),膽汁酸憑借其表面活性作用.將肝細(xì)胞內(nèi)的ALP從脂性膜

25、上滲透析出,故血清ALP升高顯著.若ALP大于正常的倍,AST低于正常的1/10,則90%為膽管阻塞,反之為肝炎.高分子ALP(HM-ALP).在膽汁淤積和轉(zhuǎn)移性肝癌多為陽性.80淤膽型肝炎(2）G-谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶(GGT)增高: GGT廣泛分布人體組織中,腎內(nèi)最多,其次為胰和肝,在肝內(nèi)GGT主要分布于肝細(xì)胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中.正常人血清中的GGT主要來自肝臟.正常值050IU/L. GGT增高機(jī)理與ALP同. 81淤膽型肝炎 G-GT的臨床意義:1)膽汁淤積,炎癥或癌腫時(shí)增高.臨床意義也與 ALP大體一致而敏感性可能高于ALP.2)急性肝炎時(shí),GGT持續(xù)升高,則提示病情轉(zhuǎn)為 慢性.3) 肝硬化

26、時(shí),GGT持續(xù)低值提示預(yù)后不良.4) 酒精中毒者GGT明顯增高.5) 高分子GGT(HM-GGT): 惡性肝外淤膽良 性肝外淤膽肝內(nèi)淤膽及各種肝病.82淤膽型肝炎(3)亮氨酸氨基酞酶(LAP)增高. LAP是一種蛋白酶,廣泛分布于人體各組織, 但只在肝膽胰腺疾患時(shí)酶的活性才增高. 正常值50IU/L. 肝外, 肝內(nèi)膽汁淤積時(shí),肝癌時(shí)明顯增高. HM-LAP對(duì)膽汁淤積的診斷意義同HM-LAP和HM-GGT.83淤膽型肝炎3.膽汁淤積三脂增高(1)血清膽固醇(cho)及膽固醇脂(che)增高.體內(nèi)膽固醇大部分(75%)由各種組織合成,正常人36mmol/L (130200mg/dl). 膽汁淤積時(shí)

27、,cho增高的學(xué)說，肝腸原性膽固醇是肝內(nèi)膽固醇合成的強(qiáng)烈抑制物,梗阻時(shí),從肝排入腸的cho減少,從而引起肝合成cho亢進(jìn).體內(nèi)淤滯的膽鹽可使cho和磷脂從細(xì)胞內(nèi)釋出,使血漿cho增高.84淤膽型肝炎(2)血清甘油三酯（TG)升高. 肝病時(shí)脂肪組織內(nèi)游離脂肪酸被動(dòng)員而大量增加,肝內(nèi)TG形成增加,從而引起血清TG升高 肝病者有一種富含TG的低密度脂蛋白(LDL)存在,稱B2脂蛋白.是由于肝臟不能合成脂溶酶,使其增多的,B2脂蛋白升高,甘油三酯也升高85淤膽型肝炎(3)血清磷脂 (PL)增高 PL多數(shù)由肝臟合成,肝臟又不斷攝取PL,將其破壞排入膽道.正常人2.7mmol/L(110210mg/dl)

28、.膽汁淤積或膽管狹窄時(shí),PL明顯增高,甚至超過Cho.其原因可能為膽汁中PL經(jīng)破裂的膽管逸入血液.或由于膽汁淤積刺激肝臟合成PL增加所致. 86小兒肝炎特點(diǎn) 免疫力低，故HBV感染后癥狀輕，易恢復(fù)，或?yàn)闊o癥狀HBV攜帶； 無黃疸或慢性肝炎輕度為主。老年肝炎的特點(diǎn) 黃疸發(fā)生率高，病程長； 合并癥多； 重肝比例高，病死率高。 87妊娠肝炎特點(diǎn) 產(chǎn)后大出血多； 發(fā)生重型肝炎比例高，病死 率亦高； 可致早產(chǎn)、死胎、畸胎等。 HBeAg+者，垂直傳播給嬰 兒的機(jī)率達(dá)50%以上。 88肝纖維化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)膠原：III型前膠原肽；III型前膠原；IV型膠原、I型膠原；IV膠原肽肽酶：脯氨酸羥化酶、脯氨酸肽酶非

29、膠原蛋白：層粘連蛋白；透明質(zhì)酸其它：Heptoglobin、2巨球蛋白、GGT、ApoA1、89肝硬化血清蛋白成分：異常降低血清膽紅素：升高血清酶學(xué)指標(biāo)：改變凝血指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間延長、活動(dòng)度降低；凝血因子降低90原發(fā)性膽汁性肝硬化篩選：ALT、膽紅素、ALP、IgM。確診：抗線粒體抗體（M2)。 91原發(fā)性肝癌篩選：AFP、CEA、ALP-、-GT同工酶。其他癌指標(biāo)：鐵蛋白、-1抗胰蛋白酶、異常凝血酶原。肝炎項(xiàng)目的臨床應(yīng)用9293幾種常見肝膽疾病的血清蛋白變化血清蛋白總蛋白白蛋白球蛋白正常值55-85g/L35-55g/L1.5-2.5壞死性肝硬化降低明顯減低明顯倒置慢性肝炎正?；蚪档徒档洼p度倒置急性肝炎正常正?；蚪档秃笃诳傻怪霉Ｗ栊愿斡不Ｕ；蚪档驼?4血清酶在各種肝病中的活性（U/L） 疾病 ALT AST/ALT ChE ALP -GT 急性肝炎 或 1 正常 或 正常 或 正常 慢性活動(dòng)性或 1 正常 或 正常 或 正常 慢性非活動(dòng) 或 2 或 正常 或 正常 肝 癌 正常 3 或 或 95甲型肝炎病原學(xué)檢測(cè)意義抗HAV-IgM(+)表示急性期(感染初期