皮瓣移植術(shù)護(hù)理

1、皮瓣移植術(shù)護(hù)理傳統(tǒng)的定義為：在身體的一部分切取創(chuàng)面所需要的皮膚和皮下組織，并在切取過程中保留部分組織與身體相連，用于覆蓋另一部位創(chuàng)面的方法。被切取用來覆蓋創(chuàng)面部分稱為皮瓣，保留與身體相連的部分稱為皮瓣蒂，接受移植物的創(chuàng)面稱為受區(qū)，提供皮膚或皮下組織來源的部位稱為供區(qū)。較新的概念為：為了覆蓋創(chuàng)面并取代組織缺損，用于恢復(fù)外觀與功能的組織移植方法。 皮瓣移植的適應(yīng)癥1、有骨、關(guān)節(jié)、肌腱、大血管、神經(jīng)干等組織裸露的創(chuàng)面，且無法利用周圍皮膚直接縫合覆蓋時(shí)，應(yīng)選用皮瓣修復(fù)。2、拇指、手指再造均需以皮瓣為基礎(chǔ)，再配合支撐組織的移植。3、手及手指的先天性或外傷后缺損需功能重建。4、手部瘢痕攣縮畸形，瘢痕切除矯

2、正畸形后有骨骼、肌腱外露者，或瘢痕切除后進(jìn)行肌腱、神經(jīng)、骨骼修復(fù)后的創(chuàng)面。5、手部慢性潰瘍伴有骨骼、肌腱外露經(jīng)病灶清除后的創(chuàng)面。皮瓣的血液供應(yīng) 皮瓣動(dòng)脈的來源可直接起源與深部的動(dòng)脈干，也可以由深部動(dòng)脈干的分支發(fā)出，按起源的不同，可將皮瓣動(dòng)脈為3種。1.直接皮動(dòng)脈 起源于深部的動(dòng)脈干，動(dòng)脈發(fā)出后，沒有肌支至肌肉，而直接供應(yīng)皮瓣。2.肌皮動(dòng)脈 起源于肌皮動(dòng)脈，進(jìn)入肌肉后，除發(fā)出一些肌支到肌肉外，另有分支穿到肌肉而至皮瓣。這種供應(yīng)皮瓣的分支稱為肌皮動(dòng)脈皮支。3.混合動(dòng)脈 是指由深部動(dòng)脈干發(fā)出的動(dòng)脈分為兩種分支，分別供應(yīng)肌肉和皮瓣，互不交錯(cuò)。其中到皮瓣的分支，稱為混合動(dòng)脈分支。皮瓣的分類1、隨意型皮瓣

3、 局部皮瓣、鄰位皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣2、軸型皮瓣 一般軸型皮瓣、島狀皮瓣、肌皮瓣、游離皮瓣、含血管蒂的皮膚復(fù)合組織游離移植供瓣區(qū)的選擇： 1、皮膚外觀正常，質(zhì)地柔軟而無瘢痕； 2、至少有一對(duì)適當(dāng)長度（23cm）和適當(dāng)外徑（1mm左右）的正常動(dòng)、靜脈分 布于其內(nèi)，以便能在手術(shù)顯微鏡下吻合； 3、血管的解剖位置應(yīng)較明確，變異較?。?4、可供足夠大小的皮瓣，皮瓣的厚薄、膚色要能滿足受區(qū)的需要； 5、皮瓣最好有一根可供縫接的感覺神經(jīng)； 6、皮瓣轉(zhuǎn)移后供皮瓣部位的功能和形態(tài)影響不大。常供選擇的皮瓣有：側(cè)胸皮瓣、肩胛區(qū)皮瓣、股內(nèi)側(cè)、前內(nèi)側(cè)、外側(cè)皮瓣、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、下腹皮瓣、髂腰部皮瓣等。受區(qū)要

4、求 1、受區(qū)內(nèi)或附近有可供吻合的血管。最好動(dòng)、靜脈平行或相距較近； 2、血管要有適當(dāng)?shù)拈L度和口徑，最好皮瓣血管與受區(qū)血管的口徑相一致,口徑不宜太小，應(yīng)能在顯微鏡下吻合。3、受區(qū)的血管被切斷與皮瓣血管吻合，不致引起該血管原來供應(yīng)范圍的組織缺血或壞死。 術(shù)前護(hù)理1、一般準(zhǔn)備 擇期手術(shù)病人，術(shù)前完善各種檢查準(zhǔn)備工作，如三大常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血圖、心電圖、胸片等。全面收集病史，綜合分析判斷，評(píng)估病人對(duì)手術(shù)的耐受力。因煙葉中的尼古丁等物質(zhì)可引起血管痙攣，導(dǎo)致血管危象的發(fā)生，所以患者應(yīng)提前1周開始禁煙，并向患者解釋禁煙的目的，以取得合作。2、皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前1 d剃去手術(shù)區(qū)的毛發(fā)，并修剪指甲、胡須、頭

5、發(fā)，備皮時(shí)動(dòng)作一定要輕柔，不能損傷皮膚的完整性，不可劃破，以免術(shù)后引起感染。皮膚準(zhǔn)備包括供區(qū)和受區(qū)兩部分，范圍應(yīng)跨越兩個(gè)關(guān)節(jié)。如手部手術(shù)皮膚準(zhǔn)備范圍從肘上至手指末梢；前臂手術(shù)的皮膚準(zhǔn)備應(yīng)上起肩關(guān)節(jié)，下至手指末梢；小腿部手術(shù)應(yīng)上至髖關(guān)節(jié)，下至足趾末端。有創(chuàng)面應(yīng)消毒創(chuàng)口周圍皮膚。3、體位準(zhǔn)備 皮瓣移植術(shù)對(duì)體位有嚴(yán)格的要求，術(shù)后需絕對(duì)臥床，局部制動(dòng)。術(shù)前病人有意識(shí)地進(jìn)行臥床練習(xí)，并訓(xùn)練穿上使用大小便器。某些帶蒂皮瓣如：鎖骨下皮瓣、髂腹部皮瓣手術(shù)的病人并練習(xí)將受區(qū)放入供區(qū)處，行交腿皮瓣移植的病人，應(yīng)練習(xí)雙腿交叉臥位。4、心理護(hù)理及健康指導(dǎo) 患者因受現(xiàn)場的驚嚇和喪失正常肢體功能，以及擔(dān)心皮瓣手術(shù)效果等引

6、起的心理失衡。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解患者的心理狀態(tài)，根據(jù)不同患者不同階段的心理狀態(tài)進(jìn)行心理護(hù)理。對(duì)受現(xiàn)場驚嚇和喪失正常肢體功能的患者，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，要面對(duì)現(xiàn)實(shí)，給予安慰和關(guān)懷。對(duì)擔(dān)心手術(shù)效果的患者，簡單介紹手術(shù)的方法、過程、目的、治愈病例等，以幫助患者產(chǎn)生信任感和安全感。對(duì)期望值過高的患者，要實(shí)事求是地說明手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性，避免術(shù)后手術(shù)效和患者的期望相差太遠(yuǎn)而失望，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。 術(shù)后護(hù)理 一、一般護(hù)理（1）觀察生命體征 密切觀察病人生命體征，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸的變化，收縮壓應(yīng)保持在13.33kpa(100mmHg)以上，如有下降應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并給予靜脈補(bǔ)血，加快補(bǔ)液速度。切忌使用升壓藥。

7、（2）出血情況觀察 比較大的皮瓣應(yīng)觀察創(chuàng)面邊緣的滲血情況，隨時(shí)估計(jì)出血量。（3） 疼痛護(hù)理 疼痛可使機(jī)體釋放5羥色胺，其有強(qiáng)烈的收縮血管作用，如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致血管閉塞或血栓形成。因此，術(shù)后應(yīng)根據(jù)病人情況選擇使用止痛劑與止痛方法，盡量避免一切引起疼痛的誘因，如傷口包扎過緊；患肢牽拉、扭曲和活動(dòng)；體位不舒服等。術(shù)后治療及護(hù)理動(dòng)作應(yīng)輕柔，患肢給予有效固定，必要時(shí)用石膏托外固定。（4）防止感染 按醫(yī)囑早期足量應(yīng)用抗生素，抗生素做到現(xiàn)配現(xiàn)用。病室定時(shí)消毒，注意無菌技術(shù)，限制陪護(hù)及探視人員，防止交叉感染。（5）加強(qiáng)皮膚護(hù)理 術(shù)后制動(dòng)時(shí)間長，做好生活護(hù)理的同時(shí)要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定期按摩身體受壓部位，如上肢

8、尺側(cè)肘部、下肢屈側(cè)、臀部、尾骶部。腋下、手指之間皮膚相互接觸之處用棉墊或紗布隔開，定期更換，防止皮膚接觸面因出汗潮濕，發(fā)生皮膚潰爛。二、體位護(hù)理一般取平臥位，抬高患肢1020cm，略高于心臟水平。原則是保證移植再植物的血供，防止受壓；防止移植再植物血管蒂部發(fā)生扭曲和張力，有利于局部引流；遵守各種麻醉后體位。若患處發(fā)紺、水腫則表示靜脈回流不暢，應(yīng)適當(dāng)抬高體位。若患處蒼白，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)遲鈍，表示動(dòng)脈供應(yīng)不足，可將體位放平。 局部保溫移植或再植物對(duì)寒冷的刺激非常敏感，可引起血管痙攣造成皮瓣壞死。保溫的方法：室溫保持在2528度，患處可用60W普通電燈照射烘烤，距離約3040cm。 三、皮瓣的血液

9、循環(huán)觀察 （1）皮瓣的顏色 術(shù)后皮瓣復(fù)溫后皮膚顏色應(yīng)紅潤、色澤較健側(cè)稍紅或與健側(cè)相同。正常皮瓣應(yīng)紅潤、溫暖、干燥，如果皮瓣發(fā)白、干癟，溫度低于正常皮膚，提示動(dòng)脈缺血，應(yīng)放平或放低肢體，注意保暖，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施。術(shù)后3 d內(nèi)皮瓣可出現(xiàn)輕微腫脹，則為反應(yīng)性組織水腫，但若皮瓣區(qū)明顯腫脹，出現(xiàn)瘀點(diǎn)，膚色由暗紅紫紅紫黑，多為靜脈回流受阻，可抬高患肢，并檢查皮瓣蒂部是否有受壓牽拉、扭轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整體位使血運(yùn)障礙得以緩解，觀管皮瓣內(nèi)引流是否通暢，如果皮瓣區(qū)有皮下血腫，應(yīng)及時(shí)清除血腫。（2）皮瓣的溫度 皮溫的變化已被證明是判斷皮瓣血循環(huán)情況最為敏感和有效的方法。復(fù)溫后的皮瓣溫度，應(yīng)等于或略

10、高于健處12度，應(yīng)在3335度以上。低至27度提示動(dòng)脈性血循環(huán)障礙，降低到2731度之間，提示靜脈循環(huán)障礙。（3）毛細(xì)血管充盈反應(yīng) 用手指壓迫移植皮瓣使之蒼白，放松壓迫時(shí)，皮瓣應(yīng)在12秒內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤，如超過5秒，或反應(yīng)不明顯，則考慮血液循環(huán)障礙。（4）皮瓣的腫脹程度 術(shù)后輕微腫脹是手術(shù)創(chuàng)傷所致的正常組織反應(yīng)，一般術(shù)后37天腫脹逐漸消退。如皮瓣明顯或持續(xù)腫脹，皮紋消失表明靜脈回流受阻。可抬高患肢或用50%硫酸鎂濕敷。(5)局部出血情況 發(fā)現(xiàn)局部性出血，應(yīng)首先查明原因。出血量較多，移植物發(fā)生血液循環(huán)障礙者，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)探查；出血不多，應(yīng)嚴(yán)密觀察，保持引流通暢，切不可壓迫皮瓣止血。(6)血管

11、的充盈和搏動(dòng) 在移植物的淺層純正存在較大血管行走時(shí)，如足背皮瓣的游離移植，?？梢姷窖艿某溆脱艿牟珓?dòng)，可作為一種可靠的觀察指標(biāo)。較小的或深層血管，可借助多普勒超聲血流儀來測定。四、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 （1）皮瓣血管痙攣 （2）皮瓣血管栓塞 （3）皮瓣水腫(1)皮瓣血管痙攣 血管痙攣是皮瓣移植術(shù)常見的并發(fā)癥之一，如不及時(shí)處理，可造成血管栓塞，導(dǎo)致手術(shù)失敗。為避免血管痙攣應(yīng)保證病人術(shù)后體位舒適，患肢有效制動(dòng)；護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，避免造成疼痛刺激；維持電解質(zhì)酸堿平衡，糾正血容量不足；加強(qiáng)保暖，室溫保持在25以上，切忌忽高忽低；有吸煙嗜好的病人，入院后即戒煙，禁止他人在室內(nèi)吸煙，做好健康教育，使病人

12、和家屬了解香煙中的尼古丁等物質(zhì)容易損壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，有是血小板吸附劑，易造成吻合血管栓塞和痙攣。術(shù)后可選擇12種解痙藥如罌粟堿、復(fù)方丹參作為預(yù)防性用藥。（2）皮瓣血管栓塞 動(dòng)脈栓塞常在術(shù)后30分鐘6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，皮瓣顏色變?yōu)榈t色或蒼白，腫脹明顯，皮紋增多，皮溫偏低，毛細(xì)血管回流不明顯；靜脈栓塞表現(xiàn)為皮瓣腫脹或顏色改變。隨著栓塞程度的加重，皮瓣顏色加深，由紅變紫、紫紅或紫黑，皮膚的變化限于局部或波及整個(gè)皮瓣，同時(shí)出現(xiàn)水泡或創(chuàng)緣出血增多。疑為血管痙攣，可先應(yīng)用解痙藥物對(duì)抗并觀察療效；一旦確診為血管栓塞，可立即進(jìn)行手術(shù)探查，切除栓塞吻合口，重接或做血管移植，力爭6小時(shí)內(nèi)重建供血。（3）皮瓣水腫 皮瓣水腫常因靜脈回流障礙所致。術(shù)后適當(dāng)抬高患肢或皮瓣移植部位，促進(jìn)靜脈回流；用棉簽自移植物的遠(yuǎn)端向近心端滾動(dòng)，對(duì)微循環(huán)淤血有明顯效果?？捎?0%硫酸鎂局部濕敷或局部理療，以促使水腫吸收。必要時(shí)可拆除部分縫線，經(jīng)上述處理無明顯效果者，可手術(shù)探查。五、健康教育1、告知病人及家屬保持心情穩(wěn)定，防止激動(dòng)以免血管痙攣。高蛋白、高纖維素飲食防止便秘。2、戒煙及避免被動(dòng)吸煙，不飲用含咖啡因的液體如可樂、咖啡、茶水。3、強(qiáng)調(diào)術(shù)后正確體位的重要性，絕對(duì)臥床2周，保證皮瓣的血液循環(huán)，特別是夜間和凌晨，是血管危象高發(fā)時(shí)段。4、告知有關(guān)疼痛、疼痛的評(píng)估、緩解疼痛的方法及緩解疼痛的重要性