休克早期診斷和早期處理

1、關(guān)于休克的早期診斷和早期處理第一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月休克的臨床特點兇險性迅速性時限性：黃金1小時，“60分鐘急診科時間限制”可治性：20至30分鐘內(nèi)給予有效治療可改善預后第二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月早期識別危險、預防病情惡化防患于未然開始就正確第三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月急診救人、治病原則急診理念：搶救生命為第一目標第四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月急診醫(yī)師的職責救命、識別病情、處所決策診斷、鑒別診斷治療方案療效評價避免醫(yī)源性損害在盡可能避免錯誤和在經(jīng)歷錯誤中成長第五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月職業(yè)化的急診醫(yī)師

2、預見能力判斷能力救命能力求證能力應對能力溝通能力身體能力第六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月急診醫(yī)師的能力最短的時間里利用最有限的信息做出最準確的判斷給予最有效地處理第七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月早期識別重視休克的早期癥狀、體征和提高重要臟器功能衰竭的早期認識，低血壓出現(xiàn)后開始治療，可能已經(jīng)喪失良機要防止只重視體表外傷而忽略潛在的內(nèi)出血，消化道穿孔或由于脊髓神經(jīng)損傷及劇烈疼痛導致的血流分布障礙發(fā)現(xiàn)休克同時應對引起休克的病因盡早作出診斷，這是能否及時處理原發(fā)病及搶救成敗的關(guān)鍵重視低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細胞缺氧第八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年

3、6月概 念休克的定義是組織供需氧失衡的循環(huán)功能障礙休克是全身組織低灌注的結(jié)果，同時伴有靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）第九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月概 念休克（shock）是指有效循環(huán)血容量減少，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)功能衰竭綜合癥休克的是組織供需氧失衡的循環(huán)功能障礙休克是全身組織低灌注的結(jié)果，同時伴有靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）第十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月概 念休克發(fā)生后，組織缺氧，代謝紊亂，細胞損害休克不能及時糾正恢復，可導致多器官功能障礙或衰竭 休克是臨床常見的一種急危重綜合征較重的創(chuàng)傷、出血、劇痛和細菌感

4、染時出現(xiàn)的一種全身性嚴重致命反應，與臨床各科都有廣泛和密切的聯(lián)系休克發(fā)生后如果不能進行緊急而正確的救治，幾乎所有的休克病人都要死亡掌握休克的基本理論、診斷、急救及防治措施非常重要第十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 關(guān)鍵診斷概念休克可發(fā)生在血壓正常病人，而低血壓不一定是休克堿基缺失2秒鐘），皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量30ml/小時或無尿 休克診斷標準（82年）第二十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5、收縮壓小于80mmHg6、脈壓差小于20mmHg7、原有高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)下降30%以上（所有患者需詢問基礎(chǔ)血壓情況） 凡符合1，以及2、3、4項中兩項；或5、6、7

5、項中一項，可診斷休克第二十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月休克指數(shù)心率與血壓不敏感，可以參考使用休克指數(shù)心率最早。受年齡、健康、藥物、低血糖、低容量、低氧血癥影響血壓同上休克指數(shù)心率/血壓，1.0 ,輕度休克，失血2030 1.5 ，嚴重休克，失血3050 2 ，重度休克，失血 50 第三十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月尿量能準確反應內(nèi)臟灌注 正常 1.0 ml/kg.hr 減少 0.5-1.0 明顯減少 4mmol/L堿缺失惡化（100次/分3.呼吸22次/分或PaCO232mmHg4.動脈血堿缺乏4mmol/L5.尿量20分鐘不管何種病因符合4項第三十四張，PPT共

6、八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月休克嚴重程度的判斷輕度 非生命器官血流減少，如皮膚、骨骼肌及骨骼等。意識狀態(tài)正常，尿量正?；蛏韵陆?，不伴有或伴有輕度代謝性酸中毒中度 心腦以外的生命器官血流下降，如肝、腸、腎及其他器官。表現(xiàn)為少尿、酸中毒，但無明顯意識障礙重度 心腦灌注不足，表現(xiàn)為意識障礙、嚴重少尿、酸中毒及心肌損傷（心電圖異常，心排出量下降）第三十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 休克病因診斷常見四種過敏性哮鳴音、喉頭水腫、服藥或蟲咬史低容量腹痛、腹瀉、暈厥、多發(fā)傷膿毒癥發(fā)熱、低體溫心源性胸痛、氣憋、心電圖異常第三十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月休克病因診斷少見四種呼吸

7、困難、頸V怒張、心音遙遠心包填塞呼吸困難、暈厥、胸痛、低氧肺栓塞右心衰、心電圖異常肺栓塞、右室梗死四肢癱瘓 神經(jīng)性第三十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月休克的治療第三十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月39凡有休克動因的病人突然口干、眼花、頭昏、暈厥躁動不安皮膚蒼白多汗肢端冰冷呼吸加快脈搏細速100次/分脈壓1.0 ,輕度休克，失血2030 1.5 ，嚴重休克，失血3050 2 ，重度休克，失血 50 第四十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一般緊急治療體位：平臥位，下肢抬高15-20度保持安靜，保暖，少搬動保持呼吸通暢和吸氧：經(jīng)鼻導管或面罩吸氧監(jiān)測建立靜脈通道

8、 嚴重的創(chuàng)傷時，應立即止血、止痛、包扎、固定第四十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月低血容量休克低血容量休克的主要病理生理改變有效循環(huán)血容量急劇減少組織低灌注無氧代謝增加乳酸性酸中毒再灌注損傷內(nèi)毒素移位 細胞損傷最終導致MODS第四十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月低血容量休克低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)提高其救治率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因盡快恢復有效的組織灌注，以改善組織細胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復正常的細胞功能第四十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月低血容量休克的病因低血容量休克循環(huán)容量丟失：外源性和內(nèi)源性丟失外源性丟失是指循環(huán)容量丟

9、失至體外，失血是典型的外源性丟失。 如創(chuàng)傷、外科大手術(shù)的失血、消化道潰瘍、食道靜脈曲張破裂、動脈瘤、宮外孕及產(chǎn)后大出血等疾病引起的急性大失血等；外源性丟失也可以由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致內(nèi)源性容量丟失是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，但仍然在體內(nèi)，其原因主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進入體腔內(nèi)第四十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月低血容量休克的早期診斷對預后至關(guān)重要傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，收縮壓下降（90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg）或脈壓差減少（20mmHg），尿量0.5ml/hrkg，心率100次/分，

10、CVP5mmHg或PAWP8mmHg等指標傳統(tǒng)診斷標準的局限性已被人們充分認識近年來，人們認識到氧代謝與組織灌注指標對低血容量休克早期診斷的重要參考價值，血乳酸（mmol/）、堿缺失（-5mmol/）,是低血容量休克早期診斷的重要指標第四十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦意見：傳統(tǒng)診斷指標對低血容量休克的早期診斷有一定的局限性（級）。推薦意見：低血容量休克的早期診斷，應該重視血乳酸與堿缺失檢測（級）。低血容量休克復蘇指南(2007)第四十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室監(jiān)測血常規(guī)監(jiān)測：動態(tài)觀察紅細胞計數(shù)、血紅蛋白及紅細胞壓積的數(shù)值變化了解血液有無濃縮或稀釋，對

11、低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價值血紅蛋白（Hb）100g/L(Hct30%)不需要輸血Hb 70g/L則需要輸血如在70g/L100g/L之間視病情而定一般Hb應保持在80g/L以上第六十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月新鮮冰凍血漿1U（250 ml）新鮮冰凍血漿含接近正常水平的所有凝血因子，包括400mg纖維蛋白原，能提高約3%患者凝血因子水平大多數(shù)失血性休克患者在搶救過程中酸中毒和低體溫度得到較好的調(diào)整后，凝血功能仍難以得到很好的糾正早期積極改善凝血功能，早期復蘇時紅細胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應為1：1第六十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月低血容

12、量休克復蘇指南(2007)推薦意見17：失血性休克患者血紅蛋白低于70g/L，應考慮輸血治療。（C級）推薦意見18：重度失血性低血容量休克治療的早期應注意積極糾正凝血功能的異常。（級）推薦意見19：復蘇時紅細胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應為1:1。（C級）第六十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月補液的速度靜脈通路的重要性靜脈通道要粗、暢、至少2個低血容量休克時進行液體復蘇刻不容緩，輸液的速度應快到足以迅速補充丟失液體，以維持組織灌注迅速建立至少兩條大內(nèi)徑的快速外周靜脈通路在緊急容量復蘇時應該不首先選擇放置中心靜脈導管第六十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月補液速度原則是先快后

13、慢第一個半小時輸入平衡液1500ml膠體液500ml如休克緩解可減慢輸液速度，如血壓不回升可再快速輸注平衡液1000ml，如仍無反應，可輸全血600800ml，或用7.5鹽水250ml輸液的速度和量必須依臨床監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整第六十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血管活性藥物第六十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月低血容量休克復蘇指南(2007)低血容量休克的患者，一般不常規(guī)使用用血管活性藥這些藥物有進一步加重器官灌注不足和缺氧的風險在足夠的液體復蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開始的嚴重低血壓患者，才考慮血管活性藥與正性肌力藥多巴胺多巴酚丁胺，低血容量休克充分液體復蘇后仍然

14、存在低心排，應使用多巴酚丁胺增加心排血量。去甲腎上腺素、腎上腺素，僅用于難治性休克，他們的主要效應是增加外周阻力來提高血壓，同時也不同程度的收縮冠脈，可能加重心肌缺血第六十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝性酸中毒快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴重的低血壓、心律失常和死亡臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時的酸中毒，但不主張常規(guī)使用代謝性酸中毒的處理應著眼于病因處理、容量復蘇等干預治療，在組織灌注恢復過程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正，過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧失血性休克的治療中碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH7.15 第六十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6

15、月過多碳酸氫鈉的不良影響5%NaHCO3可以使血液高滲,高鈉,引起細胞水腫 增加血中CO2,使PaCO2,加重呼吸負擔 增加的CO2可自由進入細胞,從而抑制細胞功能 可以使同時應用的兒茶酚安滅活 第六十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝性酸中毒代酸不嚴重時,如果呼吸,腎功能正常, 血液動力學已恢復,則可不必使用堿性液體,僅通過利尿就可以解決對于嚴重代酸,難以糾正的休克,有合并DIC 的可能,應早期應用,小量,多次第七十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月過敏性休克臨床表現(xiàn)：用致敏藥物后，一般為閃電樣發(fā)作，常在15min內(nèi)發(fā)生嚴重反應少數(shù)患者可在30min甚至數(shù)小時后才發(fā)生反

16、應，所謂“遲發(fā)反應”。早期臨床表現(xiàn)主要為全身不適，口唇、舌及足發(fā)麻，喉部發(fā)癢，頭暈眼花、心慌、胸悶、惡心、嘔吐、煩躁不安等隨即支持不住、全身大汗、臉色蒼白、唇部發(fā)紺、喉頭阻塞、咳嗽、支氣管水腫及痙攣、氣促、四肢厥冷，亦可有皮膚彌漫潮紅和皮疹、手足水腫，部分有垂危瀕死恐怖感覺嚴重者昏迷及大小便失禁等第七十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月過敏性休克體格檢查可見球結(jié)膜充血；瞳孔縮小或散大；對光反應遲純；神志不清；咽部充血；心音減弱，心率加快，脈搏微細難于觸及；血壓下降，嚴重者測不出；肺水腫者雙下肺可聞及濕羅音休克患者經(jīng)搶救蘇醒后常感覺周身無力，或有頭痛及精神不振第七十二張，PPT共八十五

17、頁，創(chuàng)作于2022年6月過敏性休克首選腎上腺素區(qū)分灌注心律和無灌注心律用法：首劑宜用0.3-0.5mg肌肉或皮下注射，肌肉注射吸收較快，皮下注射吸收較慢。每5-10分鐘可重負給藥。如無效，或極危重病人可用腎上腺素0.1mg稀釋在10ml生理鹽水中，5-10分鐘緩慢推注，同時觀察心律和心率，必要時可按上述時間重復給藥，亦可用1mg腎上腺素加入250ml生理鹽水中靜脈點滴，1-4g/min，可逐漸加量第七十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月過敏性休克吸氧、液體復蘇、腎上腺素是一線治療糖皮質(zhì)激素、抗組織胺藥物等是二線用藥強調(diào)立即治療，避免轉(zhuǎn)運第七十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6

18、月75休克診斷與救治中的幾個問題在抗休克治療的同時，應盡早對引起休克的病因作出正確的判斷應重視休克的早期體征，特別是病人出現(xiàn)無法解釋的心率加速，呼吸急促，表情緊張，口干，尿量減少等應想到早期休克的可能第七十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月76血壓在診斷休克與復蘇的意義 血壓降低不是休克的同義詞，因為血壓維持三要素：血容量（Q）、心排量（CO）及外周血管阻力（TVR）休克診斷與救治中的幾個問題第七十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月77提高對早期MSOF的認識和監(jiān)測肺：呼吸頻率、SaO2、血氣心：心率、心律、CVP腎：尿量、比重、Cr、BUN肝：肝功十項血液：RBC、APT

19、T、PT、Fbg 代謝指標：pH測定、乳酸測定休克診斷與救治中的幾個問題第七十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月78血管活性藥物的應用：早期應禁止使用1）如病人休克已相當嚴重，血壓測不到，躁動不安，現(xiàn)場無擴容液體或短時間擴容來不及，可用甲氧胺、新福林，使血壓升至80mmHg，爭取在20分鐘盡快擴容使休克緩解。2）適時應用血管解痙劑：多巴胺、立其丁、6542。3）經(jīng)足量補容或超量補容后，血流動力學仍未改善，CVP，血壓仍未恢復，可考慮去甲腎上腺素0.10.5ug/kg/min硝普鈉110ug/kg/min聯(lián)合靜滴。4）正性肌力藥物西地蘭的應用:要有明確的適應癥休克診斷與救治中的幾個問題第七十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月79糾正酸中毒 早期過量給予碳酸氫鈉可損害組織細胞對氧的利用和引起其他代謝和電解質(zhì)紊亂。輕度酸中毒，有利HbO解離曲線的右移，不主張盲目早期補堿，以免影響治療效果。原則：去除病因、糾正休克、