二甲醫(yī)院評審條款任務分解及支撐材料手冊

1、第一章醫(yī)院功能任務、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求評審標準評 價 要 點責任科室支撐材料準備1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任 務和定位明確， 保持適度規(guī)模， 符合衛(wèi)生行政 部門規(guī)定二級 醫(yī)院設置標準。 主控：人力資源 部【C】.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設置“二級綜合醫(yī)院基本標準”全部要求，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。.人員編制至少達到：(1)醫(yī)院病床與工作人員之比， 300床 位以下的按 1:1.301.40; 300-500床 位的按1:1.40 1.50 ; 500床位以上 的按 1:1.60 1.7

2、0。(2)每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術人 員。每床至少配備 0.4名護士，且實際 從事臨床工作的在編護理人員數(shù)不少 于衛(wèi)技人員總數(shù)的 50%o.實際從事臨床護理工作的護士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術人員總數(shù)的50%病房護士與床位數(shù)之比0.4:1。.重癥監(jiān)護室護士與患者之比達到 2.53:1 ,手術室護士與手術臺之比 3:1。.至少有3名具有高級職稱醫(yī)師。.各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。C1院辦 C23456人力資 源部C1醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 正、副本及醫(yī)院設置批準文 件C2工作人員、衛(wèi)生技術人 員花名冊、醫(yī)院床位編制文 件C3護理人員花名冊C4重癥監(jiān)護室在崗護士 花名單與床位之比C

3、5、C6各專業(yè)科室醫(yī)師職 稱分布表B符合“ C”，并.衛(wèi)生專業(yè)技術崗位醫(yī)院崗位總量的80%.臨床科室主任均具有主治醫(yī)師以上 職稱，應從事相關專業(yè)工作6年以上。.護士中具有大專及以上學歷者20%.平均住院日50%o2.護士中具有大專及以上學歷者30%oA12人力資源部資料準備 A1同B2 , A2同B31.1.2主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提 供24小時急危重癥診療服務。1.1.2.1主要承擔常見 病、多發(fā)病、部 分疑難病的診 療工作。可提供 24小時急診診 療服務。（） 主控：醫(yī)務科【C】.有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分 疑難疾病診療的設施設備、

4、技術梯隊與 處置能力。.急診部門獨立設置，承擔本區(qū)域急危 重癥的診療。.預防、保健、康復獨立設置。.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠 或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重 癥醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%.醫(yī)學影像可提供 24小時急診診療服 務。C1病案室、 人力資源部C23院辦C4重癥醫(yī)學科C5醫(yī)學影像科C1資料查閱：醫(yī)院醫(yī)療 機構(gòu)診療許可證、醫(yī)院上 一年度診療病種統(tǒng)計表、醫(yī) 院設備清單、醫(yī)院專業(yè)技術 人員在名冊和職稱結(jié)構(gòu)統(tǒng) 計表C2、3現(xiàn)場查看：急診科、 預防、保健、康復獨立設置C4現(xiàn)場查看：醫(yī)院重癥醫(yī) 學床位C5現(xiàn)場查看：醫(yī)學影像 （含CT、超聲）+訪談B符合“C ,并.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總

5、床位的3隊.且符合重癥評估標準的患者30%.醫(yī)學影像（含 CT、超聲）可提供 24 小時急診診療服務。B12重癥醫(yī)學科B3醫(yī)學影像科B1 同 C4B2資料查閱：重癥醫(yī)學收 治患者標準及重癥醫(yī)學收 治患者疾病嚴重程度評估 表及統(tǒng)計表B3 同 C5A符合“ B,并.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的R5%.且符合重癥評估標準的患者40%A12重癥醫(yī)學科A現(xiàn)場查看+資料查閱（同B1、2）1.1.3臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī) 院標準。1.1.3.1臨床科室診療 科目設置、人員 梯隊與診療技 術能力符合省 級衛(wèi)生行政部 門規(guī)定的標準。主控：院辦（詳見附件1 ）

6、C.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的 二級醫(yī)院設置基本標準”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。.一、二級診療科目設置、人員梯隊與 診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門 規(guī)定的標準，至少保持在上周期醫(yī)院評 審時的層次。（提供評審前一年手術和 住院的前十大病種）（1） 一級科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、 重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中醫(yī)理療科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、 手術室、影像科、病理科、檢驗科、藥 劑科、輸血/室，有條件的建立中醫(yī)理 療科、臨床科/室。（2）二級科室或?qū)I(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng) 內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科 等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少 3個。2）外科：普通外

7、科、神經(jīng)外科、骨科、 泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組） 中至少3個。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等 專業(yè)科室（專業(yè)組）。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科 室（專業(yè)組）。5）中醫(yī)理療科：中醫(yī)綜合、針灸科、 推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。C1院辦C2人力資源部 信息科C1、C2查閱醫(yī)療機構(gòu)執(zhí) 業(yè)許可證正、副本；業(yè)務 科室分布組織架構(gòu)圖B符合“C,并.有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科 室。(1)內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少1個。(2)外科：二級專業(yè)科室中至少1個。.所有科室設置齊全，無科室缺失。如 專業(yè)不齊全，應有衛(wèi)生行政部門支持性 文件。B醫(yī)務科B1衛(wèi)生行政部門關于臨 床重點專科的批文A符合“B

8、；并有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室 至少2個。A醫(yī)務科A同B11.1.4.1醫(yī)技科室服務 能滿足臨床科 室需要，項目設 置、人員梯隊與 技術能力符合 省級衛(wèi)生行政 部門規(guī)定的二 級醫(yī)院標準。主控：醫(yī)務科(詳見附件2)C.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、 技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定 的二級醫(yī)院標準。.全院工程技術人員占衛(wèi)生技術人員 總數(shù)的比例不低于 0.5% oC2人力資源 部、總務科C醫(yī)技科室人員編制文 件、執(zhí)業(yè)資格證書、醫(yī)技科 室設備設施臺賬或清單B符合“C；并.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上 職稱。.醫(yī)技科室、實驗室項目完全達到集中 設置、統(tǒng)一管理、資源共享。B1人力資源部B2B

9、1醫(yī)技科室主任花名冊、 職稱證書等證件B2現(xiàn)場查看A符合“ B,并.本縣、市的質(zhì)控中心或重點?？?。.醫(yī)技科室主任具有副高職稱30%A1院辦A2醫(yī)務科A1縣市級質(zhì)控中心或重 點?？谱C書或批文A2醫(yī)技科室主任花名冊、 職稱證書等證件、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制評審標準評 價 要 點責任科室支撐材料準備1.2.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.2.1.1堅持公立醫(yī)院 公益性，把維護 人民群眾健康 權(quán)益放在第一 位。主控：院辦01.醫(yī)院文化建設和服務宗旨、 院訓、發(fā) 展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把 維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。.有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與 規(guī)范。.參加并

10、完成各級衛(wèi)生行政部門指定 的社會公益項目，有評審前二年完成 項目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總?cè)舜巍?資金支持等資料。(1)各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療 衛(wèi)生事業(yè)項目。(2)完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。(3)開展或舉辦多種形式社會公益性 活動(如義診、健康咨詢、募捐等)。(4)其他項目。01院辦02醫(yī)務科03財務科01醫(yī)院文化建設文件相關 資料，包括服務宗旨、院 訓、發(fā)展規(guī)劃02醫(yī)院規(guī)章制度、各科診 療規(guī)范和操作常規(guī)03近三年參加公益活動， 政府指令性活動、義診、 扶貧、防病、大型急救、 健康咨詢類資料B符合“ C”，并.有深化改革，堅持“以病人為中心”， 優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務、降低成本、控 制費用的

11、措施。.評審前二年所參與或開展的各類社 會公益活動受到政府、媒體、社會好 評或獲得嘉獎。B12院辦Bl整理提供三年內(nèi)優(yōu)化質(zhì) 量服務、降低成本、控制 費用的下發(fā)相關文件及資 料B2整理提供三年內(nèi)開展 公益活動受到嘉獎文件、 獎牌類資料及統(tǒng)計表A符合“ B”，并.深化公立醫(yī)院改革取得成效。.社會調(diào)查滿思度局。A1信息科A2院辦A1公立醫(yī)院改革取得成 效相關統(tǒng)計報表或資料A2社會滿意度調(diào)查資料 及統(tǒng)計表1.2.2.1按照衛(wèi)生行政 部門規(guī)定，落實 住院醫(yī)師規(guī)范 化培訓工作。主控：醫(yī)務科【0】.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培 訓的制度。.嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃， 定期評估總結(jié)。012醫(yī)務科01住

12、院醫(yī)師接受規(guī)范化培 訓的制度02執(zhí)行情況及定期評估 總結(jié)記錄B符合“ C”，并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師對住院 醫(yī)師規(guī)范化培訓效果實施評價并收集 其工作的意見和建議。B醫(yī)務科B座談會記錄及收集的意 見和建議、總結(jié)A符合“ B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理。A醫(yī)務科A整改計劃、落實工作情 況記錄、分析-4 -1.2.3.1將推進規(guī)范診 療、臨床路徑管 理和單病種質(zhì) 量控制作為推 動醫(yī)療質(zhì)量持 續(xù)改進的重點 項目。主控：醫(yī)務科01.根據(jù)臨床路徑管理指導原則（試 行），遵循循證醫(yī)學原則，結(jié)合本 院實際篩選病種，制定本院臨床路徑 實施方案。.根據(jù)本細則的單病種質(zhì)量指標

13、， 結(jié)合 本院實際，制定實施方案。.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關 質(zhì)里官理方案。0123醫(yī)務科01醫(yī)務處制定本院臨床路 徑實施方案、護理部制定 配套的護理臨床路徑表， 醫(yī)務處、護理部有關臨床 路徑下發(fā)的文件02醫(yī)務處制定單病種質(zhì) 量指標及實施方案、文件03各科的診療指南、操作 規(guī)范匯編；醫(yī)療、病案、 護理、院感、藥事、輸血、 倫理各委員會制定的質(zhì)量 控制方柔B符合“ C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床 路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢 查分析，及時反饋，改進。B醫(yī)務科、 護理部B醫(yī)務科有對臨床路徑管 理和單病種質(zhì)量管理督導 檢查規(guī)定，并根據(jù)規(guī)定落 頭，后督查表、質(zhì)里改進 清單、整改通

14、知，整改情 況反饋表A符合“ B”，并.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符 合進入臨床路徑患者入組率、入組后 完成率符合要求。.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖 宮產(chǎn)、圍手術期預防感染六個病種等實 行病種規(guī)范管理，后完整的管理資料。.有信息化支持臨床路徑管理、單病種 管理。A1醫(yī)務科A2A3信息科A1臨床路徑病種入組率、 完成率月統(tǒng)計、分析A2單病種管理資料（含月 上報的資料）A3查看信息支持平臺（臨 床路徑管理、單病種管理 系統(tǒng)）1.2.4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。1.2.4.1提高工作效率， 優(yōu)化醫(yī)療服務 流程，縮短患者 診療等候時間 和住院

15、天數(shù)。主控：質(zhì)控辦【0】.對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系 統(tǒng)調(diào)研。.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題 有系統(tǒng)調(diào)研。.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療 等候時間和住院天數(shù)的措施。01質(zhì)控辦、 護理部、 門診部02醫(yī)務科 03信息科01有針對醫(yī)療服務流程 中存在問題調(diào)研的規(guī)定并 落實02專項治理的資料、專病 專治、臨床路徑管理資料、 每月的平均住院日統(tǒng)計、 分析、調(diào)研資料03每月調(diào)查存在問題總 結(jié)、分析、改進措施記錄B符合“ C”，并.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通 過多部門協(xié)作，落實整改措施。.縮短患者住院等候時間。.門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。.醫(yī)技普通檢查當天完成， 檢驗當天出 具報告，特

16、殊檢查縮短預約時間。B123門診部B4醫(yī)務科Bl患者診療等候時間和平 均住院日的管理措施、及 出臺或修訂的流程、召開 的協(xié)調(diào)工作會議記錄、改 進前后統(tǒng)計對比表B2現(xiàn)場檢查，無排長隊現(xiàn) 象B3杳看報告單A符合“ B”，并評審前二年平均住院天數(shù)、患者住院 等候時間呈逐年降低趨勢。A信息科A1近三年平均住院日的 統(tǒng)計對比表-5 -1.2.5.1按照國家基本 藥物臨床應用 指南和國家 基本藥物處方 集及醫(yī)療機構(gòu) 藥品使用管理 有關規(guī)定，規(guī)范 醫(yī)師處方行為， 確保基本藥物 的優(yōu)先合理使 用。主控：藥劑科01.后貴徹洛實國家基本藥物臨床應用 指南和國家基本藥物處方集， 優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定及 監(jiān)

17、督體系。.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu) 先合理使用基本藥物進行督查、分析 及反饋。012藥劑科01落實國家基本藥物臨 床應用指南、國家基 本藥物處方集下發(fā)的相 關規(guī)定及明確管理組織的 文件；基本藥物優(yōu)先使用 質(zhì)控管理辦法；醫(yī)院藥品 基本供應目錄、處方集。02優(yōu)先合理使用謹本藥物 情況的定期檢查表及分 析、反饋記錄B符合“ C”，并.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目 錄，有相應的米購、庫存量。.主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家 基本藥物情況進行總結(jié)分析、調(diào)整反 饋，滿足基本醫(yī)療服務需要。B12藥劑科Bl基本藥品目錄列入醫(yī)院 用藥目錄表（醫(yī)院藥品供 應目錄），米購、庫存統(tǒng) U表B2主管職能部門對優(yōu)先

18、合 理使用基本藥物情況的定 期檢查表及總結(jié)、分析、 反饋記錄A符合“ B”，并對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基 本藥物（門診、住院）的比例符合省 衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。A藥劑科A門診、住院患者使用基本 藥物比例統(tǒng)計表1.2.6.1從嚴控制公立 醫(yī)院特需服務 規(guī)模。主控：醫(yī)務科【0】.有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施 與動態(tài)管理機制。.特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)模5%。01門診02醫(yī)務科、 門診部、 護理部01醫(yī)院關于限制特需門診、 特需病房制定的相關文件、措施02特需服務項目統(tǒng)計表+現(xiàn)場查有B符合“ C”，并.特需門診量不超過專家門診量 3%。.住院特需床 位數(shù)量占開放床位數(shù)W3 %。B1門診部B2

19、醫(yī)務科B現(xiàn)場查有A符合“ B”，并.特需門診總量占總門診量為95%3.4.2醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。3.4.2.1醫(yī)護人員在臨 床診療活動中 應嚴格遵循手 衛(wèi)生相關要求。()主控：院感辦【0】.對員工提供手衛(wèi)生培訓。.有手衛(wèi)生相關要求(手清潔、手消毒、 外科洗手操作規(guī)程等)的宣教、圖示。.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。院感辦301手衛(wèi)生培訓計劃、培訓 資料、考核資料、評價資料 02洗手、衛(wèi)生手消毒、外 科手消毒操作規(guī)程、各科 室在洗手區(qū)域張貼有手衛(wèi) 生的宣教、圖示03現(xiàn)場抽考手術室室等 重點科室醫(yī)務人員外科洗 手正確率考核資料B符合“ C”，并.職能部門

20、有對規(guī)范洗手進行督導、檢 查、總結(jié)、反饋，有改進措施。.洗手正確率90%。院感辦1 臨床各科室2B1、2職能部門督查表， 定期分析、評價、總結(jié)； 制定的改進防范措施、下 達的整改通知、整改反饋 函、抽查手衛(wèi)生依從性監(jiān) 測，洗手正確率90%A符合“ B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率 95%。臨床各科室A同B,且醫(yī)務人員洗手正 確率95%-49 -五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標準評 價 要 點責任科室支撐材料準備3.5.1高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格 執(zhí)行麻醉藥品、精藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥

21、品的 使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，用高危藥品的標識。3.5.1.1嚴格執(zhí)行麻醉 藥品、精神藥 品、放射性藥 品、醫(yī)療用毒性 藥品及藥品類 易制毒化學品 等特殊管理藥 品的使用與管 理規(guī)章制度。主控：藥劑科01.嚴格執(zhí)行麻醉藥品、 精神藥品、放射 性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易 制毒化學品等特殊藥品的使用管理制 度和程序。.有制度規(guī)定麻醉藥品、 精神藥品、放 射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類 易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū) 域、識別標志和貯存方法的相關規(guī)定。.相關員工知曉管理要求，并遵循。臨床各科室 醫(yī)務科2Cl麻醉藥品、精神藥品、 放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥 品、易制毒化學品使用管理 制度02麻醉藥品、精神藥品、 放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥 品及藥品類易制毒化學品 等特殊藥品存放區(qū)域、標識 和貯存方法的相關規(guī)定03抽查相關人員的知曉及 執(zhí)行情況B符合“ C”，并職能部門對上述工作進行督