健康體檢表模板完整版

1、健康體檢表模板完整版（完整版資料，可直接使用，可編輯，推薦下載）健康體檢表姓名：姓名：年齡：體檢日期責任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目般狀況體溫：C脈率：次/分鐘呼吸頻率：次/分鐘血壓：左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)臀圍cm腰臀圍比值臟器功能查體口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒（假牙）咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他鞏膜1正常2黃染3充血4其他淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常2異常啰音：1無2干啰音3

2、濕羅音4其他心臟心率：次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有腹部壓痛：1無2有包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無2有移動性濁音：1無2有下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)偌或消失4觸及右側(cè)弱或消失乳腺1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他婦科外陰1未見異常2異常陰道1未見異常2異常宮頸1未見異常2異常附件1未見異常2異常輔助檢查空腹血糖mmol/L或mg/dL血常規(guī)血紅蛋白g/L白細胞g/L血小板g/L其他尿常規(guī)尿蛋白尿糖尿酮體尿隱血其他尿微量蛋白mg/dL大便隱血1陰性2陽性肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L

3、白蛋白g/L總膽紅素卩mol/L結(jié)合膽紅素卩mol/L腎功能血清肌酐卩mol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂總膽固醇甘油三酯血清低密度脂蛋白血清高密度脂蛋白糖化血紅蛋白%乙肝表面抗原1陰性2陽性眼底1正常2異常心電圖1正常2異常胸部X線片1正常2異常B超1正常2異常宮頸涂片1正常2異常其他現(xiàn)存在主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈

4、瘤3動脈閉塞性疾病4其他眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有健康體檢表姓名：編號：-口體檢日期責任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目癥狀1頭痛2頭暈3心悸4胸悶5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困難9多飲10多尿11體重下降12之力13關節(jié)腫痛14視力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21眼花22耳鳴23發(fā)熱24鼻衄25浮腫26多食27腹痛99其它口/口般狀況體溫C脈搏次/分呼吸次/分血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重Kg腰圍cmBMIKg/m2認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性口簡易智力狀態(tài)檢查量表，總分情感狀態(tài)

5、*1粗篩陰性2粗篩陽性3、其它異常：/口抑郁評分檢查，總分生活質(zhì)量*SF36評分査體頭頸部眼科視力：左眼右眼(矯正視力：左眼右眼)色覺*：1正常2異常口眼底*：1正常2異常其它異常*：耳鼻喉科耳聽力：1聽見2聽不清或無法聽見口外耳：1正常2異?？诒墙Y(jié)構(gòu)*：1正常2異?？诒歉]*：1正常2異?？谛嵊X*：1正常2異常口咽*：1正常2異?？谄渌?：1正常2異常口口腔科*唇：1正常2異常粘膜：1正常2異常牙齒：1正常2異常牙齦：1正常2異?？谄渌?正常2異?？谛夭啃乩?正常2異常口呼吸音：1正常2異?？趩簦?正常2干啰音3濕啰音4其它口査體胸腹部心臟心率次/分心律：1齊2不齊3絕對不齊口雜音：1無

6、2有口12腹部視診：聽診：腸鳴音：其它：觸診：壓痛：1無2有口包塊：1無2有口肝臟：1未觸及2觸及口脾臟：1未觸及2觸及口叩診：雙腎叩擊痛：1無2有口移動性濁音：1無2有口其它皮夫、鞏莫1正常2異?？诹馨徒Y(jié)1未觸及2觸及異常口甲狀腺*1正常2異?？谌榉?1正常2異常口運動系統(tǒng)運動功能：1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作口四肢關節(jié)：1正常2異?？诩怪?正常2異常口下肢水腫1無2單側(cè)（左/右）3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱口肛門指診1正常2觸痛3包塊4其它口前列腺：1正常2異?？趮D科*外陰1正常2異?？陉幍?正常2異?？趯m頸1正常2異?？谧訉m1正常2異?？诟郊?正常2異?？谄渌o助檢査血糖mmo

7、l/L（空腹口/隨機口）血常規(guī)*RBC/L,Hbg/L,WBC/L,PLT/L，其它：尿常規(guī)*外觀pH比重尿蛋白尿糖酮體尿膽紅素尿膽原細胞：RBCWBC上皮細胞管型結(jié)晶體其它：糞常規(guī)*+隱血*糞常規(guī)：蟲卵*：隱血實驗:1陰性2陽性口肝功能*ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L,TBILumol/L,DBILumol/L腎功能*Scrumol/L,BUNmmol/L,UAumol/L,血脂*mmol/LCHO,TG,LDL-C,HDL-C凝血功能*BTPCAPTTPTHBsAg*1陰性2陽性口HBsAb*1陰性2陽性口心電圖*1正常2異常（診斷）胸部X線檢杳*1正常2異?？贐超仏肝、膽、胰、

8、脾：_13_雙腎、膀胱：前列腺/子宮附件：其它特殊人群檢査*糖尿病足背動脈搏動1明顯2不明顯口糖化血紅蛋白%高血壓血牛化K+,Na+COPD癥狀咳嗽0分：無咳嗽1分：輕度（間斷咳嗽，不影響正常工作和生活）2分：中度（介于輕度與重度之間）3分：重度（晝夜頻繁咳嗽或連續(xù)咳嗽，影響工作和睡眠）咯痰0分：無痰1分：少（晝夜咯痰量V10ml）2分：中（晝夜咯痰量1050ml）3分：多（晝夜咯痰量50ml）呼吸困難0分：劇烈運動（如跑步）時感氣短口1分：快步走或上樓時感氣短2分：平地正常速度行走100米感氣短3分：日常活動（如穿衣、起床）感氣短4分：靜息狀態(tài)下感氣短查體口唇紫紺1無2有口頸靜脈1正常2怒張

9、口哮鳴音0分：無哮鳴音1分：少（偶聞或僅在咳嗽，深呼吸時可聞少量哮鳴音）2分：中（雙肺可聞散在哮鳴音）3分：多（雙肺滿布哮鳴音）其它6分鐘步行距離米（穩(wěn)定期患者）血氧飽和度SaO2%肺功能FEV1/FVC%，F(xiàn)EV1%COPD患者生活質(zhì)量SGRQ評分生活行為習慣體育鍛煉鍛煉頻率1每天25-6天/周33-4天/周4少于1天/月51-3天/月91-2天/周口每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式1快步走2登山3跑步4其他口飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖7其它口/吸煙史是否吸煙1疋的，每天吸2疋的，但不疋每天吸3過去吸，現(xiàn)在不吸4從不吸開始吸煙時間歲戒煙時間歲吸煙量平均每日

10、吸煙支以往平均每日吸煙支飲酒史14飲酒頻率1每天25-6天/周33-4天/周41-2天/周51-3天/月9少于1天/月口主要飲酒品種1白酒Q42度）2白酒（V42度）3啤酒4黃酒、糯米酒5葡萄酒9其它口飲酒量平均每次飲酒兩（瓶）開始飲酒時間歲是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒時歲口以往飲酒每月次，平均每次飲酒兩（瓶）以往常飲酒類1白酒Q42度）2白酒（V42度）3啤酒4黃酒、糯米酒5葡萄酒9其它口口腔衛(wèi)生是否刷牙每日刷牙頻率：1不刷牙21次32次42次以上口主要負性生活事件1喪偶（兩年之內(nèi)）2目前獨居3一年之內(nèi)住院治療4子女分家生活5失去親人9其他/口現(xiàn)存健康問題腦血管疾病1缺血性卒中2腦出血3蛛

11、網(wǎng)膜下腔出血4短暫性腦缺血發(fā)作5其它口/心臟疾病1心肌梗塞2心絞痛3冠狀動脈血運重建4充血性心力衰竭5心前區(qū)疼痛6其它口/血管疾病1夾層動脈瘤2動脈閉塞性疾病3其它/口消化系統(tǒng)疾病1胃十二指腸潰瘍2返流性食管炎3慢性胃炎4潰瘍性結(jié)腸炎5肝炎6膽囊炎7膽石癥8脂肪肝9高脂血癥10痔瘡11其他/口呼吸系統(tǒng)疾病1COPD2肺炎3支氣管炎4支氣管哮喘5肺結(jié)核6其他/口腎臟疾病1糖尿病腎病2腎功能衰竭3急性腎炎4慢性腎炎5泌尿系統(tǒng)結(jié)石6其它口/眼部疾病1屈光不正2結(jié)膜炎3白內(nèi)障4青光眼4視網(wǎng)膜動脈硬化5黃斑部變性6其它口/神經(jīng)系統(tǒng)1無2有口其它疾病1234住院治療情況住院史入/出院時間原因*醫(yī)療機構(gòu)名稱

12、病案號/家庭病床史建/撤床時間原因*醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/用藥情況服藥依從性：1規(guī)律服藥2間斷服藥3不服藥口藥物1用法每次mg（片）每天次藥物2用法每次mg（片）每天次藥物3用法每次mg（片）每天次藥物4用法每次mg（片）每天次藥物5：胰島素用法吸氧*平均每日小時非免疫規(guī)劃預防接種史流感疫苗1未接種2一次3二次4二次以上“15肺炎球菌疫苗-L丿1從未接種2近五年內(nèi)接種3五年前接種口其它疫苗名稱1其它疫苗名稱2健康評價及處理意見1年檢無異常2有異常異常1異常2異常3異常4處理意見（治療隨訪轉(zhuǎn)診）：定期隨訪1無需2每年3每半年4每三個月5其它口健康教育處方危險因素控制：/口1戒煙2健康飲酒3改善飲食

13、4鍛煉5減體重（目標）6流感疫苗接種7肺炎疫苗接種8其它注：1.未標注符號的項目為所有人群必填（查）項目；*為有條件的地區(qū)可選擇開展項目；*為65歲以上老年人體檢增加的必查項目；*如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。填表說明本表項目內(nèi)容應參照表格內(nèi)容進行，檢查結(jié)果應如實填寫，未進行的檢查項目不填寫。檢查出現(xiàn)異常結(jié)果，應在相應項目后填寫相關說明。特別須說明的項目：17編號共8位，前兩位為居委會（行政村）編碼，中間四位為家庭戶編碼，后兩位為家庭成員編碼。癥狀：項目可以多選，在方框內(nèi)填寫相應癥狀編號的數(shù)字，如有其它癥狀，請在“其它”一欄中具體描述。一般狀況：填寫體溫、脈搏、呼吸、血

14、壓、身高、體重、腰圍的測量數(shù)值，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）的數(shù)值。認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復，過1分鐘后再次重復。如患者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行簡易智力狀態(tài)檢查。情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？”回答“是，”或詢問被檢查者“你的情緒怎么樣？”回答“我想不是十分好”，為抑郁粗篩陽性，需進一步行抑郁量表檢查。如有緊張、煩躁、焦慮、妄想、躁狂、淡漠等其它異常狀況請在“其它異?！币粰诤缶唧w描述。查體：在相應描述后的方框內(nèi)填寫對應被選項序號的數(shù)字。如有異常請在橫線上具體說明，如淋巴

15、結(jié)部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、壓痛等；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大?。磺傲邢儆|診大小等。眼科檢查：視力填寫具體數(shù)值。如有砂眼、角膜云翳等異常狀況請在“其它異?！币粰诤缶唧w描述。耳鼻喉科檢查：聽力檢查在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名？”，注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。判斷被檢查者聽力狀況。外耳檢查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有異常狀況請在“異?！币粰诤缶唧w描述。鼻的結(jié)構(gòu)檢查包括鼻外形、鼻解剖結(jié)構(gòu)及鼻粘膜檢查，如有異常狀況請在“異常”一欄后具體描述。鼻竇檢查包括上頜竇、額竇、篩竇的壓痛與否。嗅覺檢測可選擇對人體無害的氣味濃烈的物品進行檢測，有呼吸系統(tǒng)疾病的患者慎行此項檢查?！捌渌睓谡?/p>

16、檢查扁桃體、腮腺等附屬器官。如有異常狀況請在“異?！币粰诤缶唧w描述。運動功能檢查：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”；“撿起這支筆”；“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！?；“雙手拇指輪替運動”，判斷被檢查者運動功能。下肢水腫檢查：如為單側(cè)下肢水腫請在“單側(cè)（左/右）”項目中勾選相應側(cè)選項。輔助檢查：檢查結(jié)果（包括在本機構(gòu)外做的）在相應欄內(nèi)填寫。血糖檢查：請?zhí)顚憴z驗數(shù)值一欄后，在“（空腹/隨機）”選項中，勾選相應檢查項目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿膽紅素、尿膽原”陰性填“”，陽性填“”。如果血常規(guī)、尿常規(guī)中有其它結(jié)果異常，請?zhí)钊搿捌渌币粰谥小Ｐ碾妶D檢查請?zhí)顚懺\斷結(jié)果。胸部X

17、線檢查項目請注明檢查類型，如“胸部透視”、“胸片”或其他，并填寫影像學檢查報告。表中列出的檢查項目以外的實驗室檢驗結(jié)果或影像學檢查結(jié)果填寫在“其它”一欄。體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其它需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等等。飲食習慣：項目可以多選，在方框內(nèi)填寫相應選項編號的數(shù)字。吸煙史：從不吸煙者及被動吸煙者不必填寫“開始吸煙時間”、“吸煙量”等。10飲酒史：從不飲酒者不必填寫有關飲酒史項目。飲酒量可計算折合相當于白酒“XX兩”白酒1兩折合葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶、果酒4兩。11生活方式：遵醫(yī)行為是指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改

18、善生活方式。在良好、一般、差中選擇適合患者目前情況的一項。其含義為良好=完全按照醫(yī)生建議”，一般=“部分按照醫(yī)生建議”，差=“無能力或沒有條件執(zhí)行或拒絕接受醫(yī)生建議。12現(xiàn)存健康問題：在相應描述后的方框內(nèi)填寫對應被選項序號的數(shù)字，可以多選。13.住院治療情況：應逐項填寫。時間填寫年月，年必須寫四位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構(gòu)名稱應寫全稱。14用藥情況：指目前服用藥物，盡量填寫化學名（通用名）而非商品名，用法按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。15.非免疫規(guī)劃預防接種史：在相應描述后的方框內(nèi)填寫對應被選項序號的數(shù)字。其它疫苗名稱填寫應完整準確。健康體檢表姓名：編號口體檢日期年月日

19、責任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他/口般狀況體溫C脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓右左左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身髙cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）低于19為體重偏輕，高于24為超重，高于28為肥胖Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意口老年人生活自理能力自我評估*1可自理（03分）2輕度依賴（48分）3中度依賴（918分）4不能自理（219分

20、）老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性口2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉口每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖/口吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙口日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天4口日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲2口開始飲酒年齡必須填寫歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否口飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他/口職業(yè)病危害因素接觸史1無2有（工種從業(yè)時間年

21、）毒物種類粉塵防護措施1無2有放射物質(zhì)防護措施1無2有物理因素防護措施1無2有化學物質(zhì)防護措施1無2有其他防護措施1無2有臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹口齒列1正常2缺齒H3齲齒H4義齒（假牙咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生口視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見口運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作口查體眼底*1正常2異?？谄つw1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他口鞏膜1正常2黃染3充血4其他口淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他口肺桶狀胸：1否2是口呼吸音：1正常2異常口羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他口心臟心率次/分鐘心律：1

22、齊2不齊3絕對不齊口雜音：1無2有口腹部壓痛：1無2有口包塊：1無2有肝大：1無2有口脾大：1無2有口移動性濁音：1無2有下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱口足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失口肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他口乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他/口婦科*外陰1未見異常2異常口陰道1未見異常2異?？趯m頸1未見異常2異常口宮體1未見異常2異?？诟郊?未見異常2異?？谄渌?血常規(guī)*血紅蛋白g/L白細胞X109/L血小板X109/L其他輔助檢查尿常規(guī)*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮

23、體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“一”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“+”、“+”、“+”或“+”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位?？崭寡?血糖W3.9mmol/L為血糖低mmol/L或mg/dL心電圖*1正常2異常填寫心電圖癥狀不能填寫疾病名稱2口尿微量白蛋白*mg/dL大便潛血*1陰性2陽性未查不要填寫口糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性勿忘填與口肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素|imol/L結(jié)合膽紅素ymol/L腎功能*血清肌酐|imol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol

24、/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L胸部X線片*1正常2異?？贐超*1正常2異常勿忘填寫口宮頸涂片*1正常2異?？谄渌?平和質(zhì)1是2基本是口中醫(yī)體質(zhì)氣虛質(zhì)1是2傾向是口辨識*陽虛質(zhì)1是2傾向是口陰虛質(zhì)1是2傾向是口痰濕質(zhì)1是2傾向是口濕熱質(zhì)1是2傾向是口血瘀質(zhì)1是2傾向是口氣郁質(zhì)1是2傾向是口特秉質(zhì)1是2傾向是口現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血6其他/口腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他/心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰6心前區(qū)疼痛7其他冠狀動脈粥樣硬化性

25、心臟病7/血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他/口眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障/口神經(jīng)系統(tǒng)疾病5其他1未發(fā)現(xiàn)2有口其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有高血壓糖尿病重性精神疾病現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢?多選?？谛碾妶D及B超癥狀不填，個人基本信息表中未體現(xiàn)出的疾病不用填住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1復方利血平氨苯蝶啶片一日一次一次一片最長不超過1年2345主要用藥情況（老年人健康管理年

26、度體檢時不需填寫“服藥依從性”一欄）：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未非免疫規(guī)劃預防接種史使用此藥。接種日期接種機構(gòu)123健康評價1體檢無異常22有異常異常1異常2異常3異常4評價的是癥狀非疾此病慢性以前就管理初用理危險因素控制：/口1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉健康指導2建議復查3建議轉(zhuǎn)診:出現(xiàn)血

27、糖M16.7mmol/L或血糖W3.9mmol/L；收縮壓Ml80mmHg和/或舒張壓MllOmmHg;有意識或行為改5減體重（目標）6建議接種疫苗7其他變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）;體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時高血壓患者填寫低鹽飲食,非高血壓患者填寫減鹽防控高血壓，飲食：非糖尿病患者、葷素均衡者不用選，糖尿病患者不論飲食情況如何都可以選，鍛煉：只要前面鍛煉一欄不是每天都鍛煉的都選上高血

28、壓患者健康管理服務規(guī)范一、服務對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務內(nèi)容（一）篩查對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓M140mmHg和（或）舒張壓M90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診,2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。（二）隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要

29、提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓M180mmHg和（或）舒張壓M110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情

30、況。（三）分類干預（1）對血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmHg）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓三140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出

31、現(xiàn)哪些異常時應立即就診。（四）健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表四、服務要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站

32、）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。填表說明1本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范的健康體檢表。2.體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）,體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下

33、次隨訪時應調(diào)整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填0”，吸煙者寫出每天的吸煙量XX支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“XX支”日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“XX兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“XX兩”白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運

34、動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“XX次/周，XX分鐘/次”橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“V”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行的輔助檢查結(jié)果。服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足,“不服藥”即為醫(yī)牛開了處方，但患者未使用此藥。藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物

35、不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“”中填上相應的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如XX市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。下次隨訪日期：根據(jù)

36、患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范一、服務對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務內(nèi)容（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。（二）隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖M167mmol/L或血糖W3.9mmol/L；收縮壓M180mmHg和/或舒張壓MllOmmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙

37、酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）,檢查足背動脈搏動。4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。5）了解患者服藥情況。（三）分類干預（1）對血

38、糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）,無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值三7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。（四）健康體檢對確診的

39、2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。四、服務要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。五、考核指標（一）糖尿病患者健康管