談談-臨床基本功概要

1、談談-臨床基本功概要 病歷書寫是醫(yī)務人員的基本功，是治療疾病過程的真實記載，是醫(yī)療質量、學術水平的具體體現(xiàn)，也是處理解決醫(yī)療糾紛的證據(jù)。所以我們必須高度重視，不能有絲毫的麻痹和大意。病歷是疾病診斷、治療護理過程中形成的各種文字、圖表、聲像等不同形式的歷史記錄，是現(xiàn)代醫(yī)學的法定文件，具有重要的科學價值，又是司法取證、醫(yī)療糾紛處理的原始憑證。新的醫(yī)療事故處理辦法提出患者有權查閱和要求復印門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查報告、手術及麻醉記錄單、病理報告單以及衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它病歷資料，并可以在發(fā)生醫(yī)療糾紛時提出封存病歷（雙方共同在場），如果病歷書寫漏洞百出、丟三拉四、亂寫涂

2、改、丟失病歷資料，都會使矛盾激化，引起沖突，所以一定要高度重視。舉例：醫(yī)學院胃癌病人糾紛 一事； 軍區(qū)總醫(yī)院病人復印 病歷問題。診斷 通過病情學、體征學及其他醫(yī)學檢查手段來判斷疾病的本質和確定病變的名稱，也即是通過疾病的表現(xiàn)來認識疾病內在屬性的一道程序。臨床診斷 臨床診斷是在詳細的了解和觀察病情的基礎上推斷出來的，診斷的結論的名稱可以說是解剖學與病理學密切結合的結果。如大葉性肺炎、十二指腸球部潰瘍、腎小球腎炎、胰頭癌等。這些診斷的實質都不是臨床醫(yī)生臨診時即刻就能看的見摸的到的，但為了臨床的需要，他必須在短時間內根據(jù)病情去推斷。臨床診斷 臨床診斷的確定，無論對病人還是對醫(yī)生都是十分重要的和嚴肅的

3、，一個確切的、早期的診斷能使疾病得到及時的、合理的處理，從而達到中斷自然病程、早期康復的目的；一個模糊的延誤的診斷，勢必使疾病由隱匿到顯著，由輕轉重，由單純征侯發(fā)展為多種復雜的病癥，甚至危及生命。臨床診斷 另外由于個體的差異、機體的反應狀態(tài)和抗病能力也有所不同，同一疾病發(fā)生在不同的病人身上會不有同的表現(xiàn)，因此臨床醫(yī)師在進行診斷思維時除考慮一般病情規(guī)律外，還要同時重視患者個體的全面反應狀態(tài)和特殊的病理生理狀態(tài)。臨床工作中離人的實際病情往往錯綜復雜、變化多樣，大家初涉臨床常被多樣的病情和錯綜的病史所困惑，因此，必需要具備扎實的醫(yī)學知識和基本功才行，必須要抓住主要矛盾，必須要透過現(xiàn)象看本質，必須要認

4、真的收集病史資料，必須要認真的仔細查體，將獲得的大量臨床資料進行科學的整理、分析、綜合，以求得出符合疾病實質的結論。病史采集問診主要通過問診獲得是通過醫(yī)生與患者交談進行的臨床診法，通過問診所獲得的資料對了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況、診治的經(jīng)過，既往的健康狀況和曾患疾病的情況及對現(xiàn)病的診斷具有極其重要的意義。病史采集問診的方法和技巧問診前先進行過渡性交談縮短距離，增加信任與親切感愿意配合。問診一般由主訴開始，逐步深入進行有目的、有層次、有順序的詢問。問診先由簡易問題開始，待病人對環(huán)境適應和心情穩(wěn)定后再問需要思考和回憶才能回答的問題。問診時醫(yī)生的要誠懇友善，對病人的回答不確切和不滿意時要耐心啟發(fā)病人思

5、考回憶。病史采集問診的方法和技巧避免誘問和逼問，當病人回答的問題與醫(yī)生的想法有距離時，不應誘導和逼問以免病人為滿足醫(yī)生而隨聲附和，如“你頭痛發(fā)作時伴有惡心、嘔吐嗎？”“你上腹痛時向右肩放射嗎？”“你的大便黑嗎？”。避免重復提問，提問時要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，醫(yī)生應全神貫注地傾聽病人的回答，不應問了又問，雜亂無章的提問，亦不能慢不經(jīng)心，這樣都會降低病人對醫(yī)生的信心和期望。病史采集問診的方法和技巧避免使用有特定意義的醫(yī)學術語，如鼻衄、隱血、譫妄、里急后重、間歇跛行等，這些醫(yī)學術語病人不易理解或易錯誤理解造成病史資料不確切。注意及時核實病人陳述中不確切或有疑問的情況，如時間和病情之間的相關關系

6、，以免含糊地記錄于病歷之中，減損了病史的真實度。問診過程中如病人滔滔不絕或離開主題時要善于打斷、誘導病人，使之回到主題上。 書寫病歷時的常見“癥狀”1.病歷內容缺乏真實性。例如采用刀刮、橡皮涂、膠粘、涂黑等方式涂改病歷，嚴重影響了病歷的真實性。部分醫(yī)務人員在發(fā)生醫(yī)療糾紛后對病歷內容進行涂改、偽造，造成各項病歷內容之間的不一致，最終導致法庭敗訴。2.病程記錄不及時。未能在規(guī)定的時間內完成各項病歷記錄的書寫。如在某案中患者住院十一天后死亡，但死亡前44小時沒有病程記錄，沒有呼吸機使用參數(shù)記錄，護士用藥沒有醫(yī)生醫(yī)囑等。 書寫病歷時的常見“癥狀”3.病歷資料不完整.未按規(guī)定將與病人有關的各項檢查報告放

7、入病歷里,如在病歷中找不到化驗、影象學檢查報告等。某院因在病歷中找不到輸血單而導致被法院推定其給患者輸入的血液來源不明，承擔巨額賠償。 書寫病歷時的常見“癥狀”4.病歷記錄不規(guī)范。如有搶救醫(yī)囑，但無搶救記錄；未按有關規(guī)定在書寫好的病程記錄后簽名，或電腦打印病程記錄后無醫(yī)生簽字；特殊檢查及治療無患者及其家屬簽名的知情同意書等文件；描述不準確，關鍵字出現(xiàn)錯誤，導致所要表達的內容完全相反，如“左”和“右”相混淆等；記錄不詳細，體格檢查內容不全，如產(chǎn)婦未記錄骨盆測量結果，在出現(xiàn)臀叢神經(jīng)損傷后導致對方異議等。病史采集問診的內容一般項目：共14項姓名區(qū)人民醫(yī)院事件；年齡不能寫“兒”、“成”。床號冷秉恒事件

8、地址鐵路醫(yī)院糾紛事件病史采集問診的內容主訴：病人感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀或體征也就是本次就診最主要的原因。主訴應用一二句話加以概括，并同時注明主訴的發(fā)生到就診的時間。要用病人語言，不能用醫(yī)生的診斷用語，如患“糖尿病1年”或“心臟病2年”，而應記述“多飲、多食、多尿、消瘦”或“心悸、氣短”等。對當前之癥狀表現(xiàn)診斷資料和入院目的又十分明確的病人，也可用以下方式記述主訴如“經(jīng)檢驗白血病復發(fā)，要求入院化療”、“經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結石入院接受手術治療”。病史采集問診的內容既往史：既往健康狀況，曾患疾病、外傷手術、預防注射、過敏史。個人史：社會經(jīng)歷（出生、居住、居留地及時間）教育、經(jīng)濟、業(yè)余愛好，女

9、性成年人要記錄婚姻、月經(jīng)、生育史。小孩應注意出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史，不能亂編（如1月會笑、5月會坐、8月會站等）。家族史：家庭成員及健康狀況，類似同樣疾病、遺傳病先天性疾病，經(jīng)濟居住生活條件等。病史采集問診的內容現(xiàn)病史：時間+誘因+主要癥狀主要癥狀的特點：部位、性質、強度或程度、方式、緩解或加劇的因素；如咳嗽，應問是持續(xù)性咳嗽或間斷咳嗽，一日之中何時較重，咳嗽呈嗆咳或干咳或咳后有雞鳴樣吼聲，咳嗽是否引起嘔吐或臉脹紅或流眼淚，是否伴有氣喘、氣急、紫紺等癥。病情的發(fā)展與演變；伴隨癥狀；診治經(jīng)過重要相關的陰性癥狀；一般情況。體格檢查必須按照要求及順序依次全面檢查，如神經(jīng)系統(tǒng)病理癥。檢查小孩時應注

10、意：要在問診時與小孩建立良好的關系；檢查時要注意分散其注意力；體位不定，盡量與家長在一起；檢查順序有講究；檢查時動作輕柔，溫度低時要注意手及聽診器溫暖，并注意保暖；小孩免疫功能差要防止交叉感染；小孩不配合有些檢查不準的要反復查，或入睡后查。體格檢查查體記錄必須真實準確，絕對不能未查亂編脈博、呼吸問題；一般狀況問題；牙齒問題；心臟雜音問題；趙院長住院一事。病 情記錄必須前后一致，不能自相矛盾，防止糾紛發(fā)生。扁桃體問題，病歷與首程不一致；心臟雜音問題，病歷與首程不一致；肝臟大小問題，病歷與首程不一致；體格檢查特殊疾病一定要有特征描述21-三體綜合征；青紫型先天性心臟病。陰性體征事實上要認真記錄抽風

11、患者神經(jīng)系統(tǒng)體征；腹瀉、嘔吐患者脫水情況描述；顱腦外傷病人P、R、BP精神、意識等描述。外傷病人傷口的大小深度、血管、神經(jīng)的損傷情況，肢體運動及感覺情況，有無污染等描述。查體一定要注意保護病人隱私。診斷分析癥狀體征實驗室檢查輔助檢查鑒別診斷 因為某病有共同之外所以才需鑒別，其要點是：先敘述與該疾病的共同之處。再敘述與該疾病的不同之處（即不支持點），按癥狀、體征、輔助檢查等順序描述。最后提出結論意見。 加強基本功訓練從 點點滴滴做起1化膿性腦膜炎例子。2、胸腔積液（心臟腫瘤）例子。3、先心病例子。4、張景純永不放棄。診斷原則就診主要疾病排位在先，次要疾病在后。原發(fā)病在前，繼發(fā)病在后（包括并發(fā)癥）

12、。重病在前，輕病在后。本科病在前，他科病在后。診斷診斷思路原則實事求是原則，尊重現(xiàn)實、認真觀察、深入分析、全面綜合、實事求是。簡單思維程序原則：如情況緊急需爭分奪秒地搶救時，就必須把多種多樣的診斷傾向迅速歸納到一個最小范圍中去選擇最大可能的診斷簡化程序，有利于更快地抓住臨床主要矛盾。“一元化”原則，即盡理用一個疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)的原則，在臨床實際中，同時存在多種關連性不大的疾病之機率是很少的要盡量用一個疾病去概括或解釋疾病的多種表現(xiàn)。但經(jīng)證實確有幾種疾病同時存在時必須實實求是，不可勉強地概括。診斷診斷思路原則用發(fā)病率觀點選擇診斷的原則：疾病的發(fā)病率可受多種因素的影響，當幾種診斷可能同時存在

13、的情況下，要優(yōu)先選擇多發(fā)病的診斷，其次可考慮罕見病的診斷。按發(fā)病機制和治療需要選擇診斷的原則，首先考慮器質性疾病的診斷，然后考慮功能性疾病，以免因先診斷為功能性疾病而延誤了器質性疾病的治療。診斷 誤診的原因病史資料不完整、不確切：醫(yī)生應自問診開始就應分析核實病人的敘述，以免被病人認識上和感覺上的傾向性導入診斷思維的誤區(qū)。觀察不細致或檢驗結果誤差，臨床觀察和檢查中遺漏關鍵征象不加分析地依賴檢驗結果，是造成誤診的重要原因。先入為主，主觀臆斷，缺乏深入全面地了解病 情，使某些印象盤據(jù)了思維的主導地位，致使判斷偏離了疾病本質。醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗，對一些病因復雜，臨床罕見疾病的知識匱乏，又缺少臨床實踐經(jīng)驗是構成誤診的常見原因之一。嚴格遵守各項規(guī)章制度 規(guī)范化診療服務 三