談?wù)?臨床基本功概要

1、談?wù)?臨床基本功概要 病歷書(shū)寫(xiě)是醫(yī)務(wù)人員的基本功，是治療疾病過(guò)程的真實(shí)記載，是醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的具體體現(xiàn)，也是處理解決醫(yī)療糾紛的證據(jù)。所以我們必須高度重視，不能有絲毫的麻痹和大意。病歷是疾病診斷、治療護(hù)理過(guò)程中形成的各種文字、圖表、聲像等不同形式的歷史記錄，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件，具有重要的科學(xué)價(jià)值，又是司法取證、醫(yī)療糾紛處理的原始憑證。新的醫(yī)療事故處理辦法提出患者有權(quán)查閱和要求復(fù)印門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告單以及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其它病歷資料，并可以在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)提出封存病歷（雙方共同在場(chǎng)），如果病歷書(shū)寫(xiě)漏洞百出、丟三拉四、亂寫(xiě)涂

2、改、丟失病歷資料，都會(huì)使矛盾激化，引起沖突，所以一定要高度重視。舉例：醫(yī)學(xué)院胃癌病人糾紛 一事； 軍區(qū)總醫(yī)院病人復(fù)印 病歷問(wèn)題。診斷 通過(guò)病情學(xué)、體征學(xué)及其他醫(yī)學(xué)檢查手段來(lái)判斷疾病的本質(zhì)和確定病變的名稱，也即是通過(guò)疾病的表現(xiàn)來(lái)認(rèn)識(shí)疾病內(nèi)在屬性的一道程序。臨床診斷 臨床診斷是在詳細(xì)的了解和觀察病情的基礎(chǔ)上推斷出來(lái)的，診斷的結(jié)論的名稱可以說(shuō)是解剖學(xué)與病理學(xué)密切結(jié)合的結(jié)果。如大葉性肺炎、十二指腸球部潰瘍、腎小球腎炎、胰頭癌等。這些診斷的實(shí)質(zhì)都不是臨床醫(yī)生臨診時(shí)即刻就能看的見(jiàn)摸的到的，但為了臨床的需要，他必須在短時(shí)間內(nèi)根據(jù)病情去推斷。臨床診斷 臨床診斷的確定，無(wú)論對(duì)病人還是對(duì)醫(yī)生都是十分重要的和嚴(yán)肅的

3、，一個(gè)確切的、早期的診斷能使疾病得到及時(shí)的、合理的處理，從而達(dá)到中斷自然病程、早期康復(fù)的目的；一個(gè)模糊的延誤的診斷，勢(shì)必使疾病由隱匿到顯著，由輕轉(zhuǎn)重，由單純征侯發(fā)展為多種復(fù)雜的病癥，甚至危及生命。臨床診斷 另外由于個(gè)體的差異、機(jī)體的反應(yīng)狀態(tài)和抗病能力也有所不同，同一疾病發(fā)生在不同的病人身上會(huì)不有同的表現(xiàn)，因此臨床醫(yī)師在進(jìn)行診斷思維時(shí)除考慮一般病情規(guī)律外，還要同時(shí)重視患者個(gè)體的全面反應(yīng)狀態(tài)和特殊的病理生理狀態(tài)。臨床工作中離人的實(shí)際病情往往錯(cuò)綜復(fù)雜、變化多樣，大家初涉臨床常被多樣的病情和錯(cuò)綜的病史所困惑，因此，必需要具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和基本功才行，必須要抓住主要矛盾，必須要透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，必須要認(rèn)

4、真的收集病史資料，必須要認(rèn)真的仔細(xì)查體，將獲得的大量臨床資料進(jìn)行科學(xué)的整理、分析、綜合，以求得出符合疾病實(shí)質(zhì)的結(jié)論。病史采集問(wèn)診主要通過(guò)問(wèn)診獲得是通過(guò)醫(yī)生與患者交談進(jìn)行的臨床診法，通過(guò)問(wèn)診所獲得的資料對(duì)了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況、診治的經(jīng)過(guò)，既往的健康狀況和曾患疾病的情況及對(duì)現(xiàn)病的診斷具有極其重要的意義。病史采集問(wèn)診的方法和技巧問(wèn)診前先進(jìn)行過(guò)渡性交談縮短距離，增加信任與親切感愿意配合。問(wèn)診一般由主訴開(kāi)始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢問(wèn)。問(wèn)診先由簡(jiǎn)易問(wèn)題開(kāi)始，待病人對(duì)環(huán)境適應(yīng)和心情穩(wěn)定后再問(wèn)需要思考和回憶才能回答的問(wèn)題。問(wèn)診時(shí)醫(yī)生的要誠(chéng)懇友善，對(duì)病人的回答不確切和不滿意時(shí)要耐心啟發(fā)病人思

5、考回憶。病史采集問(wèn)診的方法和技巧避免誘問(wèn)和逼問(wèn)，當(dāng)病人回答的問(wèn)題與醫(yī)生的想法有距離時(shí)，不應(yīng)誘導(dǎo)和逼問(wèn)以免病人為滿足醫(yī)生而隨聲附和，如“你頭痛發(fā)作時(shí)伴有惡心、嘔吐嗎？”“你上腹痛時(shí)向右肩放射嗎？”“你的大便黑嗎？”。避免重復(fù)提問(wèn)，提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，醫(yī)生應(yīng)全神貫注地傾聽(tīng)病人的回答，不應(yīng)問(wèn)了又問(wèn)，雜亂無(wú)章的提問(wèn)，亦不能慢不經(jīng)心，這樣都會(huì)降低病人對(duì)醫(yī)生的信心和期望。病史采集問(wèn)診的方法和技巧避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如鼻衄、隱血、譫妄、里急后重、間歇跛行等，這些醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)病人不易理解或易錯(cuò)誤理解造成病史資料不確切。注意及時(shí)核實(shí)病人陳述中不確切或有疑問(wèn)的情況，如時(shí)間和病情之間的相關(guān)關(guān)系

6、，以免含糊地記錄于病歷之中，減損了病史的真實(shí)度。問(wèn)診過(guò)程中如病人滔滔不絕或離開(kāi)主題時(shí)要善于打斷、誘導(dǎo)病人，使之回到主題上。 書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)的常見(jiàn)“癥狀”1.病歷內(nèi)容缺乏真實(shí)性。例如采用刀刮、橡皮涂、膠粘、涂黑等方式涂改病歷，嚴(yán)重影響了病歷的真實(shí)性。部分醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生醫(yī)療糾紛后對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行涂改、偽造，造成各項(xiàng)病歷內(nèi)容之間的不一致，最終導(dǎo)致法庭敗訴。2.病程記錄不及時(shí)。未能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)病歷記錄的書(shū)寫(xiě)。如在某案中患者住院十一天后死亡，但死亡前44小時(shí)沒(méi)有病程記錄，沒(méi)有呼吸機(jī)使用參數(shù)記錄，護(hù)士用藥沒(méi)有醫(yī)生醫(yī)囑等。 書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)的常見(jiàn)“癥狀”3.病歷資料不完整.未按規(guī)定將與病人有關(guān)的各項(xiàng)檢查報(bào)告放

7、入病歷里,如在病歷中找不到化驗(yàn)、影象學(xué)檢查報(bào)告等。某院因在病歷中找不到輸血單而導(dǎo)致被法院推定其給患者輸入的血液來(lái)源不明，承擔(dān)巨額賠償。 書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)的常見(jiàn)“癥狀”4.病歷記錄不規(guī)范。如有搶救醫(yī)囑，但無(wú)搶救記錄；未按有關(guān)規(guī)定在書(shū)寫(xiě)好的病程記錄后簽名，或電腦打印病程記錄后無(wú)醫(yī)生簽字；特殊檢查及治療無(wú)患者及其家屬簽名的知情同意書(shū)等文件；描述不準(zhǔn)確，關(guān)鍵字出現(xiàn)錯(cuò)誤，導(dǎo)致所要表達(dá)的內(nèi)容完全相反，如“左”和“右”相混淆等；記錄不詳細(xì)，體格檢查內(nèi)容不全，如產(chǎn)婦未記錄骨盆測(cè)量結(jié)果，在出現(xiàn)臀叢神經(jīng)損傷后導(dǎo)致對(duì)方異議等。病史采集問(wèn)診的內(nèi)容一般項(xiàng)目：共14項(xiàng)姓名區(qū)人民醫(yī)院事件；年齡不能寫(xiě)“兒”、“成”。床號(hào)冷秉恒事件

8、地址鐵路醫(yī)院糾紛事件病史采集問(wèn)診的內(nèi)容主訴：病人感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀或體征也就是本次就診最主要的原因。主訴應(yīng)用一二句話加以概括，并同時(shí)注明主訴的發(fā)生到就診的時(shí)間。要用病人語(yǔ)言，不能用醫(yī)生的診斷用語(yǔ)，如患“糖尿病1年”或“心臟病2年”，而應(yīng)記述“多飲、多食、多尿、消瘦”或“心悸、氣短”等。對(duì)當(dāng)前之癥狀表現(xiàn)診斷資料和入院目的又十分明確的病人，也可用以下方式記述主訴如“經(jīng)檢驗(yàn)白血病復(fù)發(fā)，要求入院化療”、“經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石入院接受手術(shù)治療”。病史采集問(wèn)診的內(nèi)容既往史：既往健康狀況，曾患疾病、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過(guò)敏史。個(gè)人史：社會(huì)經(jīng)歷（出生、居住、居留地及時(shí)間）教育、經(jīng)濟(jì)、業(yè)余愛(ài)好，女

9、性成年人要記錄婚姻、月經(jīng)、生育史。小孩應(yīng)注意出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史，不能亂編（如1月會(huì)笑、5月會(huì)坐、8月會(huì)站等）。家族史：家庭成員及健康狀況，類似同樣疾病、遺傳病先天性疾病，經(jīng)濟(jì)居住生活條件等。病史采集問(wèn)診的內(nèi)容現(xiàn)病史：時(shí)間+誘因+主要癥狀主要癥狀的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、強(qiáng)度或程度、方式、緩解或加劇的因素；如咳嗽，應(yīng)問(wèn)是持續(xù)性咳嗽或間斷咳嗽，一日之中何時(shí)較重，咳嗽呈嗆咳或干咳或咳后有雞鳴樣吼聲，咳嗽是否引起嘔吐或臉脹紅或流眼淚，是否伴有氣喘、氣急、紫紺等癥。病情的發(fā)展與演變；伴隨癥狀；診治經(jīng)過(guò)重要相關(guān)的陰性癥狀；一般情況。體格檢查必須按照要求及順序依次全面檢查，如神經(jīng)系統(tǒng)病理癥。檢查小孩時(shí)應(yīng)注

10、意：要在問(wèn)診時(shí)與小孩建立良好的關(guān)系；檢查時(shí)要注意分散其注意力；體位不定，盡量與家長(zhǎng)在一起；檢查順序有講究；檢查時(shí)動(dòng)作輕柔，溫度低時(shí)要注意手及聽(tīng)診器溫暖，并注意保暖；小孩免疫功能差要防止交叉感染；小孩不配合有些檢查不準(zhǔn)的要反復(fù)查，或入睡后查。體格檢查查體記錄必須真實(shí)準(zhǔn)確，絕對(duì)不能未查亂編脈博、呼吸問(wèn)題；一般狀況問(wèn)題；牙齒問(wèn)題；心臟雜音問(wèn)題；趙院長(zhǎng)住院一事。病 情記錄必須前后一致，不能自相矛盾，防止糾紛發(fā)生。扁桃體問(wèn)題，病歷與首程不一致；心臟雜音問(wèn)題，病歷與首程不一致；肝臟大小問(wèn)題，病歷與首程不一致；體格檢查特殊疾病一定要有特征描述21-三體綜合征；青紫型先天性心臟病。陰性體征事實(shí)上要認(rèn)真記錄抽風(fēng)

11、患者神經(jīng)系統(tǒng)體征；腹瀉、嘔吐患者脫水情況描述；顱腦外傷病人P、R、BP精神、意識(shí)等描述。外傷病人傷口的大小深度、血管、神經(jīng)的損傷情況，肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)情況，有無(wú)污染等描述。查體一定要注意保護(hù)病人隱私。診斷分析癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查鑒別診斷 因?yàn)槟巢∮泄餐馑圆判梃b別，其要點(diǎn)是：先敘述與該疾病的共同之處。再敘述與該疾病的不同之處（即不支持點(diǎn)），按癥狀、體征、輔助檢查等順序描述。最后提出結(jié)論意見(jiàn)。 加強(qiáng)基本功訓(xùn)練從 點(diǎn)點(diǎn)滴滴做起1化膿性腦膜炎例子。2、胸腔積液（心臟腫瘤）例子。3、先心病例子。4、張景純永不放棄。診斷原則就診主要疾病排位在先，次要疾病在后。原發(fā)病在前，繼發(fā)病在后（包括并發(fā)癥）

12、。重病在前，輕病在后。本科病在前，他科病在后。診斷診斷思路原則實(shí)事求是原則，尊重現(xiàn)實(shí)、認(rèn)真觀察、深入分析、全面綜合、實(shí)事求是。簡(jiǎn)單思維程序原則：如情況緊急需爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵葧r(shí)，就必須把多種多樣的診斷傾向迅速歸納到一個(gè)最小范圍中去選擇最大可能的診斷簡(jiǎn)化程序，有利于更快地抓住臨床主要矛盾?！耙辉痹瓌t，即盡理用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)的原則，在臨床實(shí)際中，同時(shí)存在多種關(guān)連性不大的疾病之機(jī)率是很少的要盡量用一個(gè)疾病去概括或解釋疾病的多種表現(xiàn)。但經(jīng)證實(shí)確有幾種疾病同時(shí)存在時(shí)必須實(shí)實(shí)求是，不可勉強(qiáng)地概括。診斷診斷思路原則用發(fā)病率觀點(diǎn)選擇診斷的原則：疾病的發(fā)病率可受多種因素的影響，當(dāng)幾種診斷可能同時(shí)存在

13、的情況下，要優(yōu)先選擇多發(fā)病的診斷，其次可考慮罕見(jiàn)病的診斷。按發(fā)病機(jī)制和治療需要選擇診斷的原則，首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，然后考慮功能性疾病，以免因先診斷為功能性疾病而延誤了器質(zhì)性疾病的治療。診斷 誤診的原因病史資料不完整、不確切：醫(yī)生應(yīng)自問(wèn)診開(kāi)始就應(yīng)分析核實(shí)病人的敘述，以免被病人認(rèn)識(shí)上和感覺(jué)上的傾向性導(dǎo)入診斷思維的誤區(qū)。觀察不細(xì)致或檢驗(yàn)結(jié)果誤差，臨床觀察和檢查中遺漏關(guān)鍵征象不加分析地依賴檢驗(yàn)結(jié)果，是造成誤診的重要原因。先入為主，主觀臆斷，缺乏深入全面地了解病 情，使某些印象盤(pán)據(jù)了思維的主導(dǎo)地位，致使判斷偏離了疾病本質(zhì)。醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)一些病因復(fù)雜，臨床罕見(jiàn)疾病的知識(shí)匱乏，又缺少臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是構(gòu)成誤診的常見(jiàn)原因之一。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度 規(guī)范化診療服務(wù) 三