冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 (簡(jiǎn)稱冠心病 )是當(dāng)今世界戚脅人類健 康最重要的心血管疾病之一，其主要病理生理機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣硬 化狹窄或阻塞所致的心肌缺血壞死。心肌血運(yùn)重建治療是指以冠狀動(dòng) 脈介人或外科手術(shù)方法解除冠狀動(dòng)脈狹窄、 重建血管， 恢復(fù)心肌灌注， 目前最主要的方法包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 (PCI) 、冠狀動(dòng)脈旁路移 植術(shù)(CABG)和二者結(jié)合的雜交手術(shù)治療。 近年來(lái)，隨著技術(shù)和器械的 不斷進(jìn)步， PCI 已成為冠心病治療的重要手段。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病 學(xué)分會(huì)介人心臟病學(xué)組和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)在近年臨床 醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)的臨床實(shí)踐，對(duì)這一領(lǐng)域的治療決策、 治療方案、特

2、殊患者處理、圍術(shù)期藥物治療、二級(jí)預(yù)防等問(wèn)題進(jìn)行了 全面討討論。在 2009 年中國(guó) PCI 指南基礎(chǔ)上，參考 2010 年和 2011 年新近發(fā)布的國(guó)際相關(guān)指南 1-3，擇其更新的重要學(xué)術(shù)內(nèi)容，達(dá)成共 識(shí)，編寫了中國(guó) PCI 指南 2012簡(jiǎn)本。為了便于讀者了斛 PCI 對(duì)某一適應(yīng)證的價(jià)值或意義，本指南對(duì)推 薦類別的表述沿用國(guó)際通用的方式：I 類：指已證實(shí)和 (或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療， 推薦使用。H類：指有用/有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。 a類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用/有效，應(yīng)用這些操作或治療 是合理的。n b類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用/有效，

3、可以考慮應(yīng)用。山類：指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)無(wú)用和(或)無(wú)效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。對(duì)證據(jù)來(lái)源的水平表達(dá)如下：證據(jù)水平 A ：資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。證據(jù)水平B:資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。證據(jù)水平C:僅為專家共識(shí)意見和(或)小規(guī)模研究、顧性研究、 注冊(cè)研究。危險(xiǎn)評(píng)分和風(fēng)險(xiǎn)分層危險(xiǎn)評(píng)分和危險(xiǎn)分層用于預(yù)測(cè)心肌血運(yùn)重建手術(shù)死亡率或術(shù)后 主要不良心血管事件發(fā)生率，從而為選擇適宜的血運(yùn)重建手段提供參 考。常用的危險(xiǎn)評(píng)分模型的特點(diǎn)如下：1歐洲心臟危險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)(EuroSCORE):用于預(yù)測(cè)外科手術(shù)死亡 率，最近有人將其用于 PCI 或外科手術(shù)主要

4、不良心臟事件 (MACE) 的 預(yù)測(cè)。主要應(yīng)用于血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及策略選擇。2 SYNTAx 評(píng)分系統(tǒng) 5；是 PCI 人群術(shù)后 MACE 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因 素，但不適用于 CABC 術(shù)后 MACE 的預(yù)測(cè)?？赏ㄟ^(guò)確定 PCI 術(shù)后高 風(fēng)險(xiǎn)人群從而有助于選擇最佳治療策略。3美國(guó)國(guó)家心血管注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系(NCDRCathPCI) 6 ：已得到了接受PCI患者的驗(yàn)證，僅用于 PCI患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。4.美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分（STS）及年齡-肌酊-射血分?jǐn)?shù)（ACEF）評(píng)分：已經(jīng)過(guò)外科手術(shù)患者驗(yàn)證，僅用于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)。以上評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及推薦級(jí)別詳見表1。表1推薦用于PCI或CABG患者的危險(xiǎn)分

5、層評(píng)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估危險(xiǎn)的 變量數(shù)驗(yàn)證結(jié)果推薦類型及 證據(jù)水平臨床冠造PCICABGEuroSCORE170短期和長(zhǎng)期死亡率n bBI BSYNTAX評(píng)分011量化冠脈病變復(fù)雜程度n aB川BNCDRCathPCI80院內(nèi)死亡率n bB-STS評(píng)分402手術(shù)死亡率，卒中，腎功能衰竭，延長(zhǎng)通氣， 胸骨深度感染，再次手術(shù)， 發(fā)病率，住院天數(shù)v 6d或 14d-I BACEF評(píng)分20選擇性CABG的死亡率-n bC注：冠造：冠狀動(dòng)脈造影，ACEF:年齡/左心室射血分?jǐn)?shù)（）+1（如果血肌酐2 mg/dl）心臟團(tuán)隊(duì)討論決策建議由心血管內(nèi)科、心臟介入和心外科醫(yī)生組成心臟團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行評(píng)價(jià)

6、，對(duì)復(fù)雜病變患者共同制定 心肌血運(yùn)重建策略，給患者提供最佳治療選擇。目前中國(guó)絕大多 數(shù)醫(yī)院是內(nèi)、外科分設(shè)分治，尚未形成團(tuán)隊(duì)，對(duì)這類醫(yī)院，建議 實(shí)施“心內(nèi)科與心外科聯(lián)合會(huì)診”，對(duì)復(fù)雜3支或復(fù)雜左主干病變 患者制定適宜的血運(yùn)重建治療方案。應(yīng)清楚告知患者血運(yùn)重建的 臨床獲益、短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)以及兩種血運(yùn)重建策略的利弊讓患者 有足夠的時(shí)間做出選擇，要充分尊重患者意愿。未設(shè)置心臟外科 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或心臟外科醫(yī)生不能及時(shí)參加聯(lián)合會(huì)診，應(yīng)經(jīng)心血管 內(nèi)科專業(yè)3名或以上副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師會(huì)診后決定治療策 略。術(shù)前診斷和影像學(xué)檢查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)可用于協(xié)助確診冠心病、評(píng)估穩(wěn)定性冠心病的缺血情況、對(duì)穩(wěn)定性冠心病和

7、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層、幫助選擇治療策略及評(píng)價(jià)治療效果，詳見表2。項(xiàng)目無(wú)臨床癥狀有臨床癥狀血管狹窄閉塞的程度陽(yáng)性結(jié)果 預(yù)后價(jià)值陰性結(jié)果 預(yù)后價(jià)值低中高解剖學(xué)檢查冠狀動(dòng)脈造影川A川An bAI AI AI A多排CT川Bn b Bn aB川Bn bBn b磁共振川B川B川B川B川C川C功能學(xué)檢查負(fù)荷心電圖川Cn aCI C川Cn cn c負(fù)荷超聲心動(dòng)圖川A川AI A川AI AI A負(fù)荷核素成像川A川AI A川AI AI A穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建治療具有下列特征的患背進(jìn)行血運(yùn)重建可以改善預(yù)后：左主干病變直徑狹窄50 % (I A);前降支近段狹窄70% (I A);伴左心室功

8、 能減低的2支或3支病變(I B);大面積心肌缺血(心肌核索等檢測(cè) 療法征實(shí)缺血而積大于左心室面積的 10%, I B)。非前降支近段 的單支病變，且缺血面積小于左心室面積 10%者，則對(duì)預(yù)后改善 無(wú)助(山A)。具有下列特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可以改善癥狀：任何血管狹窄70%伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無(wú)效者 （I A）;有呼吸困難 或慢性心力衰竭（CHF），且缺m而積大于左心室的10%，或存活 心肌的供血由狹窄70%的罪犯血管提供者（II a B）。優(yōu)化藥物治 療下無(wú)明顯限制性缺血癥癥狀者則對(duì)改善癥狀無(wú)助 （m c）。對(duì)于病變既適于PCI又適于CABG而預(yù)期外科手術(shù)死亡率低的患者，可以采用 SYN

9、TAX積分幫助制定治療決策，詳見表 3。非ST段抬高型 ACS（NSTE ACS）的血運(yùn)重建治療對(duì)NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層決定是否行 早期血運(yùn)重建冶療。推薦采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（CRACE）危險(xiǎn)評(píng)分作為危險(xiǎn)分層的首選評(píng)分方法。表3 對(duì)穩(wěn)定性冠心病PCI與CABG適應(yīng)證的推薦病變類型CABG有利PCI有利單支或雙支合并非前降支近端病變I bCI C單支或雙支合并前降支近端病變I AI aB3支簡(jiǎn)單病變且PCI可實(shí)現(xiàn)功能性完全血運(yùn)重建，SYNTAX積分W 22分I AI aB3支簡(jiǎn)單病變且 PCI不能實(shí)現(xiàn)功能性完全血運(yùn)重建，SYNTAX積分22分I Am a左主干

10、病變（孤立或單支，口部或體部）I AI aB左主干病變（孤立或單支，遠(yuǎn)端分叉）I AI bB左主干+2支或3支病變，SYNTAX積分w 32分I AI bB左主干+2支或3支病變，SYNTAX積分32分I Am B注：指病變適宜兩者、預(yù)期外科死亡率低者冠狀動(dòng)脈造影若顯示適合 PcI，應(yīng)根據(jù)冠狀動(dòng)脈影像特點(diǎn)和 心電圖來(lái)識(shí)別罪犯血管并實(shí)施介入治療；若顯示為多支血管病變且難以判斷罪犯血管，最好行血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢測(cè)以決定治療策 略。建議根據(jù) CRACE評(píng)分是否140及高危因素的多少.作為 選擇緊急（2 h）、早期（24 h）以及延遲（72 h內(nèi)）有創(chuàng)治療策略的依據(jù)，詳見表4表4 NSTE ACs的I血運(yùn)

11、重建推薦說(shuō)明推薦類型證據(jù)水平建議在以下患者應(yīng)用有創(chuàng)治療策略：GRACE評(píng)分140或至少1項(xiàng)高危因素；癥狀反復(fù)發(fā)作；可誘發(fā)的缺血 建議接受早期有創(chuàng)治療策略（v24h）; GRACE評(píng)分140或存在多項(xiàng)其他高危因素的患者建議接受延遲有創(chuàng)治療策略（72h內(nèi)）；GRACE評(píng)分v140或不存在多項(xiàng)其他高危因素，但癥狀反復(fù)發(fā)作或負(fù) 荷試驗(yàn)陽(yáng)性的患者。存在高危缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者（頑固性心絞痛、合并CHF、心律失常或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）應(yīng)行緊急冠狀動(dòng)脈造影（v 2h）不推薦應(yīng)用有創(chuàng)治療策略的患者：整體風(fēng)險(xiǎn)低；對(duì)于有創(chuàng)診斷或介入干預(yù)存在高風(fēng)險(xiǎn)需要行緊急冠狀動(dòng)脈造影的情況:（1）持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的缺血癥癥狀。自發(fā)的ST段

12、動(dòng)態(tài)演變（壓低0.1 mv或短暫抬高）。（3）前壁導(dǎo)聯(lián) VV4深的ST段壓低，提示后壁透壁性缺血。（4） 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。（5）嚴(yán)重室性心律失常。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的血運(yùn)重建治療對(duì)STEMI的再灌注策略主要建議如下：建立院前診斷和轉(zhuǎn)送網(wǎng)絡(luò)，將患者快速轉(zhuǎn)至可行直接 PCI的中心（I A），若患者被送到有急診PcI設(shè)施但缺乏足夠有資質(zhì)醫(yī)生的醫(yī)療饑構(gòu)，也可考慮上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生（事先已建立好固定聯(lián)系者）迅速到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接 PCI（n b C）； 急診PCI中心須建立每天24 h、每周7天的應(yīng)急系統(tǒng)，并能在接診90min內(nèi)開始直接PCI（I B）;如無(wú)直接PCI條件，患者無(wú)溶栓

13、禁忌者應(yīng) 盡快溶栓治療，并考慮給予全量溶栓劑（n a A）:除心原性休克外，PCI（直接、補(bǔ)救或溶栓后）應(yīng)僅限于開通罪犯病變（n a B）;在可行直接 pci的中心，應(yīng)避免將患者在急診科或監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)（mA）；對(duì)無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙的患者，應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏（mB）。詳見表5表5對(duì)STEMI患者實(shí)施PCI的建議適應(yīng)證首次醫(yī)療接觸時(shí)間推薦證據(jù)類型水平直接PCI胸痛發(fā)病12h內(nèi)伴持續(xù)ST段抬高 或新發(fā)生的左束支完全阻滯患者行直 接PCI發(fā)病12h仍有胸痛或不適和持續(xù) ST段抬高或新發(fā)生的左束支完全阻滯， 或合并心力衰竭、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患 者，直接PCI是合理的發(fā)病12-24h已

14、無(wú)明顯癥狀但有持 續(xù)ST段抬高或新發(fā)生的左束支完全陰 滯或高危患者可考慮行直接PCI溶栓后PCI成功溶栓（胸痛/不適得到緩解及 ST段回落）后行常規(guī) PCI溶栓失敗應(yīng)考慮行挽救 PCI擇期 PCI/CABG建議對(duì)心絞痛/缺血激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性的患者行擇期 PCI/CABG對(duì)Q波心肌梗死、無(wú)后續(xù)缺血癥狀/可誘發(fā)心肌缺血或梗死相關(guān)區(qū)域無(wú)存 活心肌證據(jù)的患者不建議行擇期盡快：從首次醫(yī)療接觸到 PCI v 90minIAC盡快n aC盡快n bC3-24hn aB盡快n aA出院前進(jìn)行評(píng)估IB發(fā)病3-28dmBPCI/CABG心原性休克：對(duì) STEMI合并心原性休克患者不論發(fā)病時(shí)間也不論是否曾溶栓治療，均應(yīng)

15、緊急冠狀動(dòng)脈造影，若病變適宜，立即直接PCI（I B）,建議處理所有主要血管的嚴(yán)重病變， 達(dá)到完全血管重建；藥 物治療后血液動(dòng)力學(xué)不能迅速穩(wěn)定者應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持（IB）。特殊人群血運(yùn)重建治療糖尿?。汗谛牟『喜⑻悄虿』颊咴獪S接受何種血運(yùn)重建 治療，預(yù)后都較非糖尿病患者差，再狹窄率也高。對(duì)于 STEMI 患者，在推薦時(shí)問(wèn)期限內(nèi) PCI 優(yōu)于溶栓 （I A） ；對(duì)于穩(wěn)定的、缺血 范圍大的冠心病患者， 建議行血運(yùn)重建以增加無(wú)主要不良心腦血 管事件生存率（I A）;使用藥物洗脫支架（DES）以減少再狹窄及靶 血管再次血運(yùn)重建 （I A） ；對(duì)于服用二甲雙胍的患者， 冠狀動(dòng)脈造 影 PCI 術(shù)后應(yīng)

16、密切監(jiān)測(cè)腎功能 （Ic） ;缺血范圍大者適合于行 CABG（ 特別是多支病變 ） ，如果患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在可接受的范 圍內(nèi)，推薦行CABG而不是PCI（ II a B）;對(duì)已知有腎功能損害 的患者行PCI,應(yīng)在術(shù)前停用二甲雙胍（I b C）,服用二甲雙胍的 患者冠狀動(dòng)脈造影或 PCI 術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎功能有損害者， 亦應(yīng)停 用二甲雙胍;不建議對(duì)血運(yùn)重建的糖尿病患者靜脈應(yīng)用極化 液（in B）。2慢性腎病：慢性腎病患者心血管死亡率增高，特別是合 并糖尿病者。 若適應(yīng)證選擇正確， 心肌血運(yùn)重建可以改善這類患 者的生存率。建議術(shù)前應(yīng)用估算的腎小球?yàn)V過(guò)率 （eGFR）評(píng)價(jià)患者 的腎功能（輕度腎功能不全（

17、輕度腎功能不全：60ml min-1 1.73 m-2 w eCFR90 ml min-1 1.73 m-2 ）。中度腎功能不全： 30ml min-1 T.73m-2w eGFR60 m1. min-1. 1.73 m-2;重度腎功 能不全：eCFR 2 級(jí)則給予 0.5-1 . -1ml kg hIA合并輕中度或嚴(yán)重慢性腎病的患盡量少，總量V 350ml或ViA者，推薦應(yīng)用等滲或低滲對(duì)比劑 合并嚴(yán)重慢性腎病的患者4ml/kg在體重不變下保持液體置換復(fù)雜PCI術(shù)前6h的預(yù)防性血濾速度1000ml/h，同時(shí)靜滴生I aB理鹽水水化，持續(xù)至術(shù)后24h不推薦選擇性血液透析作為-種出B預(yù)防措施3.合

18、并CHF:冠心病是CHF的主要原因。合并CHF者行血運(yùn)重建的圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 5%30%。對(duì)于CHF合并心絞 痛的患者，推薦 CABG應(yīng)用于明顯的左主干狹窄、左主干等同 病變（前降支和回旋支的近段狹窄）以及前降支近段狹窄合并 2或 3支血管病變患者（IB）。左心室收縮末期容積指數(shù) 60 ml / m2和 前降支人血區(qū)域存在疤痕的患者可考慮行CABG ,必要時(shí)行左心室重建術(shù)（II b B）。如冠狀動(dòng)脈解剖適合，預(yù)計(jì)CABG圍術(shù)期死亡率較高或不能耐受外科手術(shù)者，可考慮行PCI（ I b C）。4.再次血運(yùn)重建：對(duì)于 CABG或PCI術(shù)后出現(xiàn)橋血管失敗或支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成的患者， 可能需

19、要再次CABG 或PCI。選擇再次CABC或PCI應(yīng)由心臟團(tuán)隊(duì)或心內(nèi)、 外科醫(yī)生會(huì)診決定，詳見表7。表7血運(yùn)重建失敗后再次血運(yùn)重建的建議推存處理方案推薦類型證據(jù)水平CABG 后早期橋血管失敗IC有癥狀，或圍術(shù)期病情不穩(wěn)定，心肌標(biāo)記物水平和（或）心電圖異常，提示圍術(shù)期心肌梗死的患者應(yīng)仃冠狀動(dòng)脈造影再次 團(tuán)隊(duì)決定。CABG或PCI應(yīng)由心臟ICCABG術(shù)后出現(xiàn)早期心肌缺血的患者優(yōu)先選擇PCIIBPCI應(yīng)首選治療自身血管或內(nèi)乳動(dòng)脈橋，而不選擇治療新近堵塞的隱靜I脈橋。C如果自身血管不適合PCI或幾支重要的橋血管均堵塞，對(duì)新堵塞的隱靜IC脈橋，推薦再次CABG晚期橋血管失敗藥物治療無(wú)效、癥狀嚴(yán)重或心肌缺

20、血廣泛的患者應(yīng)行PCI或再次CABG。IB再次干預(yù)時(shí)首選PCIIB狹窄的橋血管超過(guò) 3年，應(yīng)首選治療其自身血管IB再次CABG應(yīng)選擇內(nèi)乳動(dòng)脈IB有幾支橋血管病變、左心室功能降低，有多個(gè)慢性完全閉塞病變或無(wú)n aC通暢的內(nèi)乳動(dòng)脈橋的患者，應(yīng)考慮再次CABG左內(nèi)乳動(dòng)脈橋通暢和解剖條件合適的患者應(yīng)選擇PCIn aCPCI后早期PCI失敗推薦對(duì)PCI術(shù)后早期有癥狀的再狹窄病變進(jìn)行再次PCIIB若PCI失敗并可能導(dǎo)致大面積心肌梗死，應(yīng)行 晚期PCI失敗CABGIC有難以耐受的心絞痛或心肌缺血的患者，以下3種情況應(yīng)行CABG靶病變不適合PCIIC其他血管出現(xiàn)新發(fā)生的彌慢性病變IC反復(fù)再狹窄、介入手段無(wú)幫助

21、IC特殊病變的PCI1慢性完全閉塞病變（CTO）病變的PCI:CTO定義為大于3 個(gè)月的血管閉塞。疑診冠心病的患者約1/3造影可見1條冠狀動(dòng) 脈 CTO 病變。雖然這部分患者大多數(shù)（即使存在側(cè)支循環(huán)）負(fù)荷 試驗(yàn)陽(yáng)性，但是僅有 8%-15%的患者接受PCI。這種CTO發(fā)病率 和接受PCI的比例呈明顯反差的原因， 一方面是開通CTO病變技 術(shù)要求高、難度大，另一方面是因?yàn)殚_通 CTO后患者獲益程度有 爭(zhēng)議。因此目前認(rèn)為，若患者有臨床缺血癥狀，血管解剖條件合 適，由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者（成功率 80%）開通CTO是合理的（H aB）。 CTO 開通后，與置入 BMS 或球囊擴(kuò)張對(duì)比，置入 DES 能 顯著

22、降低靶血管重建率（ IB）。2、分叉病變的介入治療： 如邊支血管不大且邊支開口僅有輕 中度的局限性病變，主支置入支架、必要時(shí)邊支置入支架的策略 應(yīng)作為分叉病變治療的首選策略（IA ）。若邊支血管粗大、邊支閉 塞風(fēng)險(xiǎn)高或預(yù)計(jì)再次送入導(dǎo)絲困難，選擇雙支架置入策略是合理 的（H aB）。推薦證據(jù)類型水平特殊情況下PCI手術(shù)相關(guān)問(wèn)題在某些特殊情況下，需要應(yīng)用特殊的器械和藥物協(xié)助完成PCI，詳見表8表8特殊PCI器械和藥物應(yīng)用的建議推薦處理方案對(duì)造影顯示的臨界病變（50%-70%狹窄）采用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)評(píng)估是否缺血，并 作為多支血管病變 PCI的依據(jù)若無(wú)雙聯(lián)抗血小板藥物治療禁忌證，推薦采用DES以減少再狹

23、窄和再閉塞IAn aBn bcICn bcn aBABBC置入BMS后再狹窄，可考慮使用 DESIA置入BMS后再狹窄，可考慮使用藥物洗脫球囊對(duì)支架內(nèi)再狹窄使用切割球囊，以避免球囊滑脫導(dǎo)致鄰近血管損傷對(duì)重度鈣化及嚴(yán)重纖維化病變，預(yù)計(jì)或嘗試球囊不能通過(guò)或支架置入前不能充 分?jǐn)U張，推薦行旋磨術(shù)對(duì)重度鈣化及嚴(yán)重纖維化病變，預(yù)計(jì)或嘗試球囊不能通過(guò)或支架置入前不能充 分?jǐn)U張，可考慮使用螺旋穿透微導(dǎo)管對(duì)無(wú)保護(hù)左主干行 PCI，使用血管內(nèi)超聲指導(dǎo)支架置入STEMI罪犯血管對(duì)不穩(wěn)定病變行 對(duì)不穩(wěn)定病變行 對(duì)不穩(wěn)定病變行應(yīng)用血管內(nèi)超聲評(píng)估支架內(nèi)再狹窄程度PCI術(shù)中應(yīng)考慮用血栓抽吸導(dǎo)管PCI時(shí)可考慮靜脈注射替羅非

24、班防治無(wú)復(fù)流PCI時(shí)可采用冠狀動(dòng)脈內(nèi)或靜脈使用腺苷治療無(wú)復(fù)流PCI時(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用硝普鈉或其他血管擴(kuò)張劑治療無(wú)復(fù)流對(duì)退化的隱靜脈橋血管行PCI時(shí)，采用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置以避免遠(yuǎn)端微栓塞、預(yù)防心肌梗死對(duì)于DES的應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)患者能夠耐受并依從至少12個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板藥物。DES在以下情況下不建議應(yīng)用：（1）在 緊急情況下不能獲得準(zhǔn)確臨床病史者。（2）已預(yù)知服用雙聯(lián)抗血小板藥物依從性差，尤其是伴有多種全身疾病和服用多種藥物的 患者。（3）短時(shí)間內(nèi)可能因需要接受外科手術(shù)而中斷雙聯(lián)抗血小 板藥物治療。有高血風(fēng)險(xiǎn).對(duì)阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞 洛、普托格雷等抗血小板藥物過(guò)敏。（6）患者有需要長(zhǎng)期抗凝的強(qiáng)

25、烈指征。抗栓藥物一、擇期 PCI 1阿司匹林：術(shù)前已接受長(zhǎng)期阿司匹林治療的患者應(yīng)在PCI前服用阿司匹林100300 mg。以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在 PCI術(shù)前至少2 h,最好24 h前給予阿司匹林 300 mg 口服。2氯吡格雷： PCI 術(shù)前應(yīng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前6h，或更早服用者，通常給予氯吡格雷 300 mg 負(fù)荷劑量。如果術(shù)前 6h 未服用氯吡格雷，可給予氯吡格霄 600 mg 負(fù)荷劑量，此后給 予 75 mgd 維持。冠狀動(dòng)脈造影陰性或病變不需要進(jìn)行介入治療 可停用氯吡格雷。3肝素：肝素是目前標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)中抗凝藥物。與血小板糖蛋白(GP)n b/川a受體拈抗劑合用者，圍術(shù)期普通

26、肝素劑 量應(yīng)為5070 U/kg；如未與CPU j) /11 a受體拈抗劑合用， 圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為 70100U/kg。二、NSTEACS 的 PCI1阿司匹林： 以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在 PCI 術(shù)前給予 阿司匹林負(fù)荷量 300 mg 口服，已服用阿司匹林的患者水前給予阿 司匹林100300 mg 口服.2氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過(guò)氯吡格雷者術(shù) 前可給予 600 mg 負(fù)荷劑量，其后 75 mg/d 繼續(xù)維持：有研究表 明，術(shù)后氯吡格雷150mg/d,維持7 d,以后改為75mg/d維持， 可減少心血管管不良事件而不明顯增加出血。已服用過(guò)氯吡格雷的 NSTEACS 患者

27、，可考慮術(shù)前再給予 氯吡格雷300600 mg負(fù)荷劑量。或口服替格瑞洛負(fù)荷劑量180mg 維持劑量90mg、2次/d;或口服普拉格雷負(fù)荷劑量 60 mg,維持 劑量 10mg/d。GP II b/m a受體拮抗劑：建議高危缺 m風(fēng)險(xiǎn)的患者 實(shí)施 PCI 時(shí)使用替羅非班。 術(shù)前及術(shù)后抗凝藥物的使用：肝素和低分子肝素應(yīng)避免交叉使用，磺達(dá)肝癸鈉不建議應(yīng)用于eGFR20 ml min-1 1.73 m-2的腎功能不全患者不 需要減少劑量。對(duì) eGFR30 ml min-1 1.73 m-2的患者不建議用 依諾肝素；對(duì)eGFR 3060 ml min-1 T.73 m-2的腎功能不全患 者建議減半量。除

28、非存在發(fā)生血栓高危險(xiǎn)因素等特殊情況，PCI術(shù)后一般可停用抗凝藥物。對(duì)高危缺血風(fēng)險(xiǎn)人群 （持續(xù)性心絞痛、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、難 治性心律失常 ），應(yīng)立即送人導(dǎo)管室，在聯(lián)合應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥 物的同時(shí)，一次性靜脈注射普通肝素，其后實(shí)施PCI，術(shù)中必要時(shí)追加肝素。對(duì)有高危缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮用比伐盧定替代肝素。對(duì)中高度缺血風(fēng)險(xiǎn)（肌鈣蛋白陽(yáng)性、再發(fā)心絞痛、 ST 段動(dòng)態(tài) 變化）,并計(jì)劃在2448 h內(nèi)實(shí)施PCI的患者.可于術(shù)前開始使用 肝素60 U/kg,或依諾肝素1 ml kg-1 12h-1（75歲以上者0. 75 ml kg-1 12h-1），或磺達(dá)肝癸鈉2 5mgd皮下注射，或比伐盧定0.

29、1mg/ kg靜脈注射（其后0. 25 ml kg-1 12h-1維持）對(duì)低缺血風(fēng)險(xiǎn)（肌鈣蛋向陰性，無(wú)ST段改變）的患者，推薦使 用保守治療策略。建議磺達(dá)肝癸鈉 2.5 mg/d 皮下注射，或依諾肝 素 1 ml kg-1 12h-1（75 歲以上者 0.75 ml kg-1 12h-1）皮下注射。術(shù)中抗凝藥物的使用：PCI術(shù)中普通肝素與 GPU b/m a 受體拈抗劑合用者，活化凝血時(shí)間（ACT）應(yīng)維持在200250 s；如 未合用GPU b/m a受體拮抗劑.ACT應(yīng)維持于250350 s。ACT 降至1501s0 s以下時(shí)可拔除股動(dòng)脈鞘管。如果圍術(shù)期使用足量依諾肝素（1mg/kg）皮下注

30、射至少2次，距離依諾肝素最后一次使用時(shí)間 8h,在PCI術(shù)中不需要追加依諾 肝素；根號(hào)術(shù)前依諾肝素皮下注射少于 2 次，或距離依諾肝素最 后一次使用時(shí)間8-12h,貝V追加依諾肝素，齊【J量 0.30mg/kg;如距 離依諾肝素最后一次使用時(shí)間超過(guò)12h,貝V按照0.75 mg/kg劑量追加依諾肝素。 如術(shù)前使用了比伐盧定， 貝在 PCI 開始前追加 0.5 mg/kg，其后按1.75 mg kg-1的劑量持續(xù)靜脈滴汴。如術(shù)前使用了 磺達(dá)肝癸鈉，則必須在PCI實(shí)施時(shí)追加肝素50100 U / kg。建議 對(duì)高危重癥患者仍以使用普通肝素為宜， 并在 ACT 水平監(jiān)測(cè)下實(shí) 施 PCI。三、STEM

31、I的直接PCI1.阿司匹林： 未服用過(guò)阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林負(fù) 荷量300 mg,已服用阿司匹林的患者給予 100300 mg 口服。2 氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過(guò)氯吡格雷者可 給予 600 mg 負(fù)荷劑量，其后 75mg d 繼續(xù)維持，或替格瑞洛口 服負(fù)荷劑量180 mg,維持劑量90mg、2次/d;或普拉格雷口服 負(fù)荷劑量60 mg,維持劑量10mg/d。 GP II b/m a受體及拮抗劑：PCI術(shù)前使用 GPU b/m a 受體拮抗劑預(yù)治療是否有利目前仍有爭(zhēng)議。關(guān)于GP I b/川a 受體拈抗劑在 PCl 術(shù)中的應(yīng)用,武無(wú)論患者術(shù)前是否應(yīng)用過(guò)氯吡 格雷，水中均可應(yīng)用GP , I b/m a受體拈抗劑，證據(jù)等級(jí)分別 為I a C和Il a A。根據(jù)中國(guó)心血管醫(yī)生臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于富 含血栓病變的患者行 PCI 時(shí),可以考慮冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注替羅非班,推薦劑量500750卩g /次,每次問(wèn)隔35min,總量15002250卩g。術(shù)中抗凝藥物： PCI 術(shù)前用過(guò)普通肝素