手術(shù)切口分類及抗菌藥物應(yīng)用原則

1、手術(shù)切口分類及抗菌藥物應(yīng)用原則手術(shù)切口的分類（I）既往將手術(shù)切口分為三類：I類清潔切口、II類可能污染的切口及III類污染切口。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評(píng)估手術(shù)切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類(其中II+III類相當(dāng)于原來的II類)I類清潔切口II類可能污染的切口III類污染切口手術(shù)切口的分類（ II ） 列別 標(biāo)準(zhǔn)I類（清潔）切口 手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者II類（清潔污染）切口 手術(shù)進(jìn)入呼吸道、及泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)III類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)：

2、手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；無菌技術(shù)有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者IV類（污穢感染）切口 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù) 手術(shù)部位感染(surgical sitei infection，SSI)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)SSI是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。 【 SSI約占全部醫(yī)院感染的15，占外科病人醫(yī)院感染的3540。 】SSI的概念比“傷口感染要寬，因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染比“手術(shù)后感染的概念要窄而且具體，因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)期，但與手

3、術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中以及手術(shù)后的一段時(shí)間手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)1切口淺部感染：術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者： (1)切口淺層有膿性分泌物； (2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌； (3)具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放； (4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。 2切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一

4、者： (1)從切口深部流出膿液； (2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫38，局部疼痛或壓痛； (3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫： (4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)診斷為深部感染3器官腔隙感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者： (1)放置于器官腔隙的引流管有膿性引流物； (2)器官腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌； (3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官腔隙有膿腫； (4)外科醫(yī)師診斷為器官

5、腔隙感染。 抗菌藥物臨床應(yīng)用的原則2004年9月衛(wèi)生部制訂了抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，2011年修改，其目的：規(guī)范、科學(xué)用藥，提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平；避免用藥混亂，減少和延緩細(xì)菌耐藥減少抗菌藥物的毒副反應(yīng)，保障患者用藥安全； 降低醫(yī)藥費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源。原則一嚴(yán)格掌握抗菌藥物治療性應(yīng)用的指征細(xì)菌性感染者 癥狀 體征 血尿常規(guī) 胸片真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染 原則二盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物細(xì)菌藥敏試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)治療 住院病人 門診病人 原則三按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥藥效學(xué) 藥代學(xué) 抗菌譜抗菌活性 吸收、

6、分布代謝、排泄 原則四綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案病原菌感染部位感染嚴(yán)重程度病人的生理病理情況原則五聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征 病原菌未明的嚴(yán)重感染 混合感染 重癥感染 長程治療易產(chǎn)生耐藥 5a、由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。5b、聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其它內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。5c、聯(lián)合用藥通常采用2種藥物，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治

7、療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。原則六嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥 內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染 預(yù)防用藥指征 昏迷1、 體溫382、 周圍血象WBC12109/L，N80%3、 呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4、 有多器官功能衰竭5、 糖尿病酮癥酸中毒6、 心肺復(fù)蘇后 中性粒細(xì)胞減少 中性粒細(xì)胞1109/L 重癥肝炎1、肝性腦病2、重度腹水3、使用激素 上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項(xiàng)者：1、疑有繼發(fā)細(xì)菌感染2、年齡60歲3、周圍血象WBC10109/L,N80% 手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)證類切口手術(shù)時(shí)間較短者盡量

8、不用抗菌藥物。類清潔手術(shù)，時(shí)間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、骨關(guān)節(jié)、門脈高壓癥手術(shù)）類清潔手術(shù)病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）類清潔手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)類（清潔-污染）切口及部分類（污染）切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)嚴(yán)重污染的類切口及類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防圍術(shù)期預(yù)防用藥的原則 臨床圍術(shù)期選藥結(jié)合手術(shù)部位常見的正常菌叢與致病微生物，一般選擇一線有針對(duì)性的藥物、價(jià)格低廉、毒副反應(yīng)較輕藥品。 頭孢菌素類抗菌素（不包括頭霉素類）為首選 一般不用喹諾酮類藥物圍術(shù)期抗菌素預(yù)防應(yīng)用方法首劑用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)

9、在手術(shù)開始前2030 min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度(MIC90)；在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥；應(yīng)靜脈給藥，2030 min滴完；常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12 h，若手術(shù)時(shí)間超過h或出血量1500ml，應(yīng)給第個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第次。圍術(shù)期抗菌素預(yù)防應(yīng)用方法抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長，原則上最多不超過72小時(shí)，延長用藥并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。 結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸