失眠的診斷與治療

1、北京永安中醫(yī)失眠癥的診斷與治療1版權(quán)歸北京永安中醫(yī)崔海巖所有2睡眠生理3一、睡眠分期：兩個(gè)時(shí)相1、非快眼動(dòng)睡眠（NREM）：慢波睡眠 促進(jìn)生長、消除疲勞、恢復(fù)體力、動(dòng)作行為記憶全身代謝減慢、腦血流量減少、大部分腦區(qū)神經(jīng)元活動(dòng) 呼吸平穩(wěn)、心率 、血壓及體溫肌張力降低（但仍能保持一定姿勢(shì)）無眼球運(yùn)動(dòng)1期（入睡期）：EEG波波幅普遍降低；波增加 2期（淺睡期）：出現(xiàn)12-14秒/次睡眠紡錘波，肌張力3期（中度睡眠期)：睡眠紡錘波為主，波出現(xiàn)（20-50%）4期（深度睡眠期）： 波 50% 睡眠生理42、快眼動(dòng)睡眠（REM） ：快波睡眠神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、其他記憶功能、伴發(fā)分娩、心腦血管病、哮喘、肌張力極度

2、下降（除眼肌、中耳肌外）腦血流量 、大部分腦區(qū)神經(jīng)元活動(dòng)自主神經(jīng)功能不穩(wěn)：呼吸淺快、心率、體溫調(diào)節(jié)、血 壓波動(dòng)、陰莖勃起與夢(mèng)有關(guān)有眼球運(yùn)動(dòng)EEG：低幅快波為主(波) 睡眠生理波波波5二、正常睡眠結(jié)構(gòu) NREM睡眠與REM睡眠交替出現(xiàn)，交替一次稱為一個(gè)睡眠周期。此兩種時(shí)相循環(huán)往復(fù)，每夜通常有 4-5個(gè)睡眠周期。 NREM睡眠：75%-80%（90 min）REM睡眠：20%-25%（10-30 min）睡眠生理覺醒和睡眠時(shí)相的交替6人類不同年齡的睡眠時(shí)間嬰兒幼兒24小時(shí)9-12小時(shí)學(xué)童9-10小時(shí)成年人7-9 小時(shí)老年人 5-6 小時(shí)我們究竟需要多少睡眠量?充足的睡眠量指第二天不覺得思睡不同生命

3、階段需要不同的睡眠需求7失眠癥（insomnia） 8世界衛(wèi)生組織的失眠定義（ICD-10）有入睡困難、維持睡眠障礙或睡眠后沒有恢復(fù)感至少每周3次并持續(xù)至少1個(gè)月睡眠障礙導(dǎo)致明顯的不適或影響了日常生活沒有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病、使用精神藥物或其他藥物等因素導(dǎo)致失眠失眠癥的定義9長期失眠-白天功能障礙（工作能力、認(rèn)知功能、精力下降）還可增加患抑郁癥的危險(xiǎn)促使高血壓、糖尿病、肥胖、心臟病發(fā)作，增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)還可導(dǎo)致糖耐量降低、使免疫力降低增加醫(yī)療資源的消耗增加意外的發(fā)生（世界某些大災(zāi)難）失眠的危害10慢性軀體疾病：如疼痛、心衰、慢性肺疾病、關(guān)節(jié)炎、慢性腎衰、帕金森病、腦血管病、腦炎等。原發(fā)性

4、睡眠疾患：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、周期性肢體運(yùn)動(dòng)和不安腿綜合征等藥物及其他物質(zhì)：酒精、尼古丁、咖啡因、兒茶酚胺、甲狀腺素、-阻滯劑、口服避孕藥、皮質(zhì)類固醇等失眠癥的原因原因11晝夜節(jié)律紊亂：睡眠時(shí)相延遲綜合癥、睡眠時(shí)相前移綜合 癥、時(shí)差、夜班工作等生理因素：睡眠環(huán)境變化、噪音、高溫、強(qiáng)光等心理因素：焦慮（入睡困難）、抑郁（早醒）精神疾?。壕穹至寻Y、反應(yīng)性精神病等行為因素：心理生理性失眠、不良的睡眠衛(wèi)生失眠癥的原因原因12根據(jù)病程分類：一過性失眠 ：4周，短期失眠 : 4周， 3-6月 失眠癥的分類131、心理生理性失眠：15% 任何原因引起的情緒沖突誘發(fā)，青年期發(fā)病、女性多見學(xué)得性阻睡聯(lián)想

5、：因?qū)λ哌^分注意而不能入睡軀體緊張：越接近睡眠時(shí)越焦慮，肌緊張、血管收縮條件性喚醒：對(duì)臥室或睡眠相關(guān)行為無意識(shí)入睡：看電視、閱讀時(shí)卻可輕松入睡首夜顛倒效應(yīng)：與睡眠正常者在陌生環(huán)境中首夜睡眠變差的現(xiàn)象相反 治療：良好睡眠衛(wèi)生+光療， 主要的失眠癥類型142、睡眠衛(wèi)生習(xí)慣不良：各種可誘發(fā)入睡困難的日常生活行為習(xí)慣所致表現(xiàn)為入睡困難、覺醒頻繁、早醒糾正不良睡眠衛(wèi)生習(xí)慣可緩解失眠早期可適當(dāng)使用催眠藥輔助治療主要的失眠癥類型153、主觀性失眠：5% 指對(duì)睡眠狀態(tài)感知不良多主訴失眠，可有焦慮、抑郁癥狀PSG顯示睡眠潛伏期、睡眠結(jié)構(gòu)、維持時(shí)間均正常目前無特殊治療 主要的失眠癥類型164、抑郁障礙相關(guān)性失眠

6、：心境惡劣、動(dòng)力缺乏突出睡眠障礙以早醒最為常見可伴軀體不適：疼痛、多汗、胃腸道癥狀等 失眠可隨情感障礙的緩解而消失 主要的失眠癥類型175、焦慮障礙相關(guān)性失眠：長期存在廣泛性焦慮（精神性、軀體性）睡眠障礙以入睡困難為主心理治療、抗焦慮治療有效 主要的失眠癥類型18失眠癥的主觀標(biāo)準(zhǔn)：入睡或睡眠維持困難、早醒而不能再次入睡睡眠不能恢復(fù)腦力和體力 日間社會(huì)功能或生活質(zhì)量明顯受影響失眠癥的診斷診斷19 失眠癥的客觀標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖（PSG)來判斷：睡眠潛伏期延長（30分鐘）實(shí)際睡眠時(shí)間減少（每夜6小時(shí)半）覺醒時(shí)間增多（每夜30分鐘）失眠癥的診斷診斷20 對(duì)失眠癥患者需進(jìn)行2周的觀察和記錄。就寢、起

7、床時(shí)間，睡眠持續(xù)時(shí)間和質(zhì)量、夜間覺 醒情況等主要癥狀與規(guī)律；飲酒、含咖啡因飲料及用藥情況、生活習(xí)慣等進(jìn)行詳細(xì)的內(nèi)科系統(tǒng)檢查；必要時(shí)應(yīng)做心理分析、精神病?？茩z查、多導(dǎo)睡 眠圖等其他客觀檢查 失眠癥的診斷診斷21 06年中國6城市睡眠情況調(diào)查 普通成年人在一年內(nèi)有過失眠者比例高達(dá)57%, 其中53%癥狀超過1年。但僅有13%的患者曾經(jīng)跟醫(yī)生談及自己的睡眠問題。中國失眠現(xiàn)狀上海62%北京60%廣州68%南京49%總計(jì)57%天津44%杭州62%22 06年京滬穗三地醫(yī)師對(duì)抑郁伴失眠患者的認(rèn)知和處理狀況調(diào)查報(bào)告結(jié)果顯示，失眠和抑郁常共同存在。中國失眠現(xiàn)狀75% 的抑郁患者同時(shí)伴有失眠抑郁伴失眠患者最普遍

8、的癥狀是入睡困難（62%）早醒并難以再次入睡占52。23基于有失眠問題的人群 N=1500國內(nèi)現(xiàn)狀：僅5%患者采用醫(yī)師處方緩解失眠27% 服用過藥物或采用其它緩解方法73% 從未服用藥物或采用其它緩解方法2006年中國6城市普通人群睡眠問題調(diào)查。TNS（中國）調(diào)研公司。2006年1月。24有69.4% （1914例）的醫(yī)生存在睡眠障礙問題其中51.7%的醫(yī)生認(rèn)為睡眠問題對(duì)日常生活有一點(diǎn)影響，16.6%認(rèn)為對(duì)日常生活有較大影響07年中國醫(yī)師睡眠情況調(diào)查 過去12個(gè)月內(nèi)，全國67家醫(yī)院-2759名醫(yī)師睡眠情況調(diào)查結(jié)果2526.0%的醫(yī)生則認(rèn)為是慢性/長期的睡眠問題難以入睡為55.2% ，睡眠質(zhì)量差

9、為43.5% ，容易驚醒而不能持續(xù)睡眠29.4% ，早醒27.0%07年中國醫(yī)師睡眠情況調(diào)查26存在睡眠問題的1914例醫(yī)生中，51.0%（976例）醫(yī)生曾經(jīng)嘗試過解決自己的睡眠問題，解決方法中以行為治療最多55.9% （546例）07年中國醫(yī)師睡眠情況調(diào)查27在服用西藥的醫(yī)生中，服用苯 二氮卓類的有174例（57.6%）， 服用非苯二氮卓類122例（40.4%）07年中國醫(yī)師睡眠情況調(diào)查28失眠癥的治療29 失眠癥治療的目的是改善病人的生活質(zhì)量。任何減輕夜間壓力、使精神放松的措施均有助于改善失眠 藥物治療 非藥物治療：1/3的失眠者只需調(diào)整生活 病因治療 行為治療失眠癥的治療方法30一、非藥

10、物治療：首選（一）病因治療：改善不良情緒：學(xué)習(xí)工作壓力大，生活遭遇變故等 治療影響睡眠的疾?。核吆粑鼤和＞C合征、慢性疼痛、抑郁癥 等等 避免服用引起興奮的藥、物質(zhì)兒茶酚胺、甲狀腺素、咖啡 口服避孕藥 ，茶、酒精、煙等病因治療31一、非藥物治療（二）行為治療方法1、睡眠衛(wèi)生教育養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣與規(guī)律 創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境（溫度、噪音、光線、床）避免睡前吸煙、飲酒、茶、咖啡等，少飲水不在床上進(jìn)行非睡眠活動(dòng)，如看電視、閱讀、 聽收音機(jī)等；盡量不要午睡睡前放松、日間規(guī)律運(yùn)動(dòng)（下午）：30-40分鐘行為治療322、刺激控制訓(xùn)練 穩(wěn)定睡眠-覺醒節(jié)律，提高睡眠效率 只在有睡意時(shí)上床若在1520分鐘還未入睡

11、，應(yīng)離開臥室，有 睡意時(shí)再回到床上 只要需要便重復(fù)前2步早上定時(shí)起床一、非藥物治療行為治療333、其他： 放松訓(xùn)練：減少覺醒 熱水澡、靜坐、自我按摩、腹式呼吸光照治療 ： 適于睡眠-覺醒節(jié)律障礙如睡眠時(shí)相延遲綜合癥、睡眠時(shí)相前移綜合癥、時(shí)差反應(yīng)等。 一、非藥物治療行為治療34二、藥物治療理想的催眠藥（一）理想的催眠藥物應(yīng)具有以下特點(diǎn)：迅速誘導(dǎo)入睡，不妨礙自然睡眠結(jié)構(gòu)白天無殘留作用，不影響記憶功能無失眠反跳無成癮性無呼吸抑制作用不與酒精或其他藥物發(fā)生作用35（二）催眠藥物作用機(jī)制： -氨基丁酸（GABA）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制性作用，催眠藥物通過與GABA-A型受體（苯二氮卓類受體）結(jié)合，增加GA

12、BA的抑制作用。 二、藥物治療36（二）催眠藥物作用機(jī)制： GABA-A型受體，分為三個(gè)類型： 型受體：催眠、鎮(zhèn)靜 型受體：肌肉松弛，認(rèn)知、記憶、抗焦慮、 精神運(yùn)動(dòng)型受體：抗驚厥、乏力、口干、視物模糊等 藥物治療37（三）催眠藥物的缺點(diǎn)：延續(xù)效應(yīng)和蓄積作用：半衰期 3小時(shí)耐藥性：使用 2周可逐漸失效依賴性（生理性、心理性）：接受長期治療的病人（約15）撤藥綜合征：長期使用后，出現(xiàn)不同的癥狀如癲 癇、錯(cuò)覺、幻覺等。反跳性失眠：由于突然停藥引起相同的癥狀不良反應(yīng)：多見于劑量不適當(dāng)時(shí) 二、藥物治療38（四）藥物種類 1、巴比妥類：1900年曾是有效的催眠藥，但其治療安全范圍較??；有明顯耐藥性及依賴性

13、；有呼吸抑制作用及過量致死作用；目前只用于控制癲癇發(fā)作（魯米那-苯巴比妥） 巴比妥類藥物治療司可巴比妥（速可眠）作為最后一個(gè)巴比妥類催眠藥也已在2000年被淘汰出我國基本藥物目錄392、苯二氮卓類藥物 1960年引入臨床后，因其使用安全、起效快、耐受性良好等特點(diǎn)，在很短的時(shí)間內(nèi)取代了巴比妥類在失眠方面的治療。目前，仍是使用最廣泛的催眠藥。 苯二氮卓類藥物治療40（1）藥物特點(diǎn)： 非選擇性苯二氮卓類（GABA）A受體激動(dòng)劑，抗焦慮、肌肉松弛和抗痙攣可縮短入睡時(shí)間、減少覺醒時(shí)間和次數(shù)、增加總睡眠時(shí)間，但改變睡眠結(jié)構(gòu)、縮短慢波睡眠副作用：精神運(yùn)動(dòng)損害、記憶障礙，濫用或長期使用可產(chǎn)生耐藥性、依賴性及反

14、跳性失眠，短效藥物最易出現(xiàn)；而長效藥物則有抑制呼吸作用與白日殘留作用（宿醉等）苯二氮卓類藥物治療41（2）分類：按藥物的半衰期的長短短效類：T1/26h，1520分起效。如三唑侖、咪噠唑侖（多美康）、去甲羥安定中效類：T1/2 624h，30分起效。如勞拉西泮（羅拉）、舒樂安定、阿普唑侖（佳靜安定）、氯氮卓（利眠寧）等 。長效類：T1/2 2450h，4060分起效。如安定、硝基安定、氯硝安定、氟基安定、氟硝安定等。 苯二氮卓類藥物治療423、新型非苯二氮卓類藥物 20世紀(jì)80年代以來出現(xiàn)了選擇性苯二氮卓類受體激動(dòng)劑 短效類催眠藥 Zolpiclone （佐匹克?。篢1/2 5小時(shí)，受體 Z

15、opidem （唑吡坦） ：T1/2 2.6小時(shí)， 受體 Zaleplon（扎來普隆）：T1/2 1小時(shí)， 受體 非苯二氮卓類藥物治療43主要特點(diǎn)：選擇性 GABA-A受體激動(dòng)劑，如唑吡坦及扎來普隆特異性與受體結(jié)合，催眠同時(shí)無抗焦慮、肌肉松弛和抗痙攣?zhàn)饔貌挥绊懡】等说纳硭呓Y(jié)構(gòu)，改善患者睡眠結(jié)構(gòu)可縮短入睡潛伏期、減少夜間覺醒次數(shù)和時(shí)間、增加總的睡眠時(shí)間治療劑量時(shí)不引起反跳性失眠經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全可不必調(diào)整劑量。唑吡坦和佐匹克隆對(duì)呼吸功能并無顯著的抑制作用 ，但呼吸功能不全者應(yīng)慎用；非苯二氮卓類三、藥物治療44（1）Zolpiclone（佐匹克隆）吡咯環(huán)酮類短效催眠藥，激動(dòng)GABA-A、受

16、體。具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮作用（肌肉松弛、抗驚厥等作用未在人類研究中證實(shí)）。1520分起效（811分），半衰期5小時(shí)，服藥后90分鐘血中濃度達(dá)最峰。7.5mg/天睡前服，老年人初始劑量應(yīng)為3.75mg/天。非苯二氮卓類三、藥物治療45最常見：口苦其他較少見者：口干、嗜睡、順行性遺忘、惡心、肌無力、頭痛等。個(gè)別出現(xiàn)譫妄、精神錯(cuò)亂長期服藥突然停藥會(huì)出現(xiàn)撤藥反應(yīng)，應(yīng)間斷使用在起效期間對(duì)認(rèn)知功能（短時(shí)記憶、簡單運(yùn)算能力）有影響，但隨藥物的清除（6小時(shí)后）會(huì)消除。非苯二氮卓類三、藥物治療不良反應(yīng)46（2）Zopidem唑吡坦（思諾思）咪唑吡啶類衍生物，選擇性作用小腦苯二氮卓類受體。催眠劑量時(shí)相對(duì)無肌肉松弛

17、、抗驚厥等作用服藥后1530分鐘起效，半衰期約為2.6小時(shí)。作用維持時(shí)間6小時(shí)推薦劑量為10mg/天，老年人（65歲）5mg開始非苯二氮卓類三、藥物治療471、胃腸道系統(tǒng)：惡心、嘔吐偶有發(fā)生2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：常見頭暈、行走不穩(wěn)、嗜睡、乏力在起效期間對(duì)認(rèn)知功能（人手控反應(yīng)能力）有影響，但隨藥物的清除（6小時(shí)后）會(huì)消除也有發(fā)生視幻覺、意識(shí)模糊、抑郁和遺忘等，尤以視幻覺和遺忘最為多見。主要發(fā)生在睡眠中或入睡時(shí)。尤其是有報(bào)“睡行癥”，表現(xiàn)為睡眠時(shí)不適宜的或奇怪的自動(dòng)行為，包括暴飲暴食、粉刷房屋。非苯二氮卓類三、藥物治療不良反應(yīng)( 07年澳大利亞藥物不良反應(yīng)公報(bào)）48（3）Zaleplon（扎來普隆）

18、屬于吡唑嘧啶類，選擇性苯二氮卓類受體亞型激動(dòng)劑。與唑吡坦相比，扎來普隆對(duì)于受體的親合力要低5倍 。具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥作用。明顯減少睡眠潛伏期，快速誘導(dǎo)入睡。日間殘留作用少，成癮性及撤藥反應(yīng)少，不良反應(yīng)小。 非苯二氮卓類三、藥物治療49吸收快速，達(dá)到最大濃度時(shí)間和T1/2均約1小時(shí)，不產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，每天服用后沒有蓄積。不影響駕駛能力、認(rèn)知操作能力不良反應(yīng)：為頭痛、嗜睡、頭暈、口干、便秘等 。成人推薦劑量是10mg，老人為5mg睡前服（否則可引起運(yùn)動(dòng)與認(rèn)知行為的減弱）。主要用于入睡困難 。 非苯二氮卓類三、藥物治療50新型非苯二氮卓類藥物最新進(jìn)展左旋佐匹克?。嚎砷L期使用于慢性失眠（6月）

19、Rozerem ：褪黑素激動(dòng)劑等（上市）Indiplon： 作用于GABA-A受體的特定部位 （待批）Gaboxadol（加波沙朵）：選擇性突觸外GABA-A激動(dòng)劑Tiagabline：選擇性抑制神經(jīng)膠質(zhì)對(duì)GABA再攝取劑（試驗(yàn)期） 非苯二氮卓類三、藥物治療514、抗抑郁藥抗抑郁三環(huán)類藥如曲米帕明、阿米替林、多慮平等。但此類藥安全性差，半衰期長、易出現(xiàn)抗膽堿能副作用。無特異性催眠作用的5-羥色胺再攝取阻斷劑如佐洛復(fù)（舍曲林）、氟西?。ò賰?yōu)解）、帕羅西?。ㄙ悩诽兀┑葘?duì)于睡眠障礙伴發(fā)抑郁癥者有效 早醒為典型表現(xiàn)，且副作用小。 藥物治療三、藥物治療525、褪黑素褪黑素是由松果體分泌的一種吲哚類激素，

20、具有催眠、鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期等作用。主要睡眠時(shí)相延遲綜合癥、時(shí)差反應(yīng)、到班所致睡眠節(jié)律障礙等，對(duì)老年性患者效果更好 。關(guān)于其催眠效果的研究仍無定論，并且沒有關(guān)于最佳劑量、服用時(shí)間、適應(yīng)癥、禁忌癥和毒性的資料 。藥物治療三、藥物治療53失眠患者中2/3 (53 - 83%)為慢性，需要長期治療長期每夜服用安眠藥 ( 4 weeks) 增加藥物依賴風(fēng)險(xiǎn)72% 的失眠者的失眠非每晚發(fā)生問題：是否必要每晚服催眠藥541、在病因治療和認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)上，首選 非苯二氮卓類藥物。2、按需服用偶爾失眠最好不用藥上床后30分內(nèi)未入睡時(shí)服藥次日有重要工作或事情時(shí)間斷服藥（24次/周）， 短期使用（ 34周）。次日為周末時(shí)不要服藥兩種催眠藥物交替使用三、藥物治療催眠藥使用原則553、使用注意事項(xiàng)首次用藥自小量開始，特別是老年人，找到最低有效劑量。與良好的睡眠習(xí)慣相結(jié)合定期隨訪，讓患者記睡眠日志，根據(jù)需要調(diào)整方案駕駛員或機(jī)械師慎用，或次日不工作前夜用三、藥物治療催眠藥使用原則564、禁忌癥：孕婦、兒童、阻塞性睡眠呼吸障礙、肝腎功能不全、酒后、夜間應(yīng)值