抗菌藥物分類和臨床合理應(yīng)用概述

1、抗菌藥物分類和臨床合理應(yīng)用概述 抗菌藥物的誕生結(jié)束了感染性疾病無藥可醫(yī)的歷史，被公認(rèn)為是第二次世界大戰(zhàn)中與原子彈和雷達(dá)相并列的第3個(gè)重大發(fā)明。但隨著抗菌藥物在臨床的長(zhǎng)期使用，特別是不規(guī)范的濫用導(dǎo)致了日益嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥問題。 醫(yī)生們獲得了抗菌藥物這個(gè)奇妙的禮物，但是由于他們不加節(jié)制地使用而導(dǎo)致這份禮物即將毀滅。 細(xì)菌耐藥形勢(shì)十分嚴(yán)峻，2011年的世界衛(wèi)生日主題被定為“今天不采取行動(dòng)，明天將無藥可用”。近年來，相比耐藥菌的迅速增加，抗菌藥物的研發(fā)速度明顯減慢，臨床可能面臨無藥可用的局面!一、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用二、多重耐藥菌的經(jīng)驗(yàn)性用藥1.應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防哪些感染？2.什么情況下需要預(yù)防用

2、抗菌藥物？3.如何選擇用藥品種？4.如何選擇給藥時(shí)機(jī)？5.療程多久？ 預(yù)防手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI)，指圍手術(shù)期（個(gè)別情況在圍手術(shù)期后）發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染。 SSI的概念比“傷口感染” 感染寬，但比“手術(shù)后感染” 窄。 SSI手術(shù)切口感染 SSI約占全部醫(yī)院感染的15%。 約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%。SSI導(dǎo)致的后果延長(zhǎng)住院時(shí)間；增加醫(yī)療費(fèi)用；增加病人痛苦；導(dǎo)致手術(shù)失??；增加病人死亡。SSI分類切口淺部感染切口深部感染器官腔隙感染三類淺表切口Superficial incisional 深部切口Deep incisiona

3、l器官和腔隙Organ/Space表皮皮下組織深部軟組織器官間隙淺表感染深部感染器官間隙感染切口淺部感染術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚和皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：1切口淺層有膿性分泌物;2切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌;3具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫脹、熱或醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）；4由外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染。 縫針出入皮膚處的小膿點(diǎn)及供引流物出入的戳孔周圍有渾濁物不列為手術(shù)部位感染。切口深部感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物長(zhǎng)則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：1.從切口深部流出膿液；2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師

4、主動(dòng)打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫 38；局部疼痛或壓痛；3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫； 4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染； 感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染。器官腔隙感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物長(zhǎng)則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：1.放置于器官腔隙的引流管有膿性引流物；2.器官腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌；3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官腔隙有膿腫；4.外科醫(yī)師診斷為器官腔隙感染；人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等。不同種類手術(shù)部位的器官/

5、腔隙感染頭顱脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫；胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜 炎，心肌炎，心包炎；腹部：實(shí)質(zhì)性器官感染，腹膜炎，腹腔膿腫，感染性積液；生殖道：子宮內(nèi)膜炎，子宮肌炎；骨關(guān)節(jié)：骨髓炎，關(guān)節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染；血管：靜脈或動(dòng)脈感染。容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（1） 病人因素 高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、 免疫 低下、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、低 氧血癥。容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（2） 術(shù)前處理 術(shù)前住院時(shí)間過長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過早、 手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有 指征者未用抗菌藥物預(yù)防。 容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)

6、因素（3） 手術(shù)情況 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入 人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積 血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流 、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒 液使用不良、器械敷料滅菌不徹底。手術(shù)切口分類類別標(biāo) 準(zhǔn)類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道及泌尿生殖道等有菌空腔臟器，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。類（清潔-污染）切口手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道，但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷 (如開

7、胸心臟按壓）者。類（嚴(yán)重污染-感染）切口 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。SSI感染的細(xì)菌學(xué)統(tǒng)計(jì)最常見的病原菌是葡萄球菌；其次是腸桿菌科細(xì)菌；病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，但大多屬內(nèi)源性的；皮膚攜帶的多屬G+球菌；胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道等部位致病菌是G-腸道桿菌；結(jié)直腸、陰道還有厭氧菌；SSI感染的細(xì)菌學(xué) 任何部位的手術(shù)切口感染大多由 葡萄球菌引起。 新入院病人攜帶的細(xì)菌較單純， 入院時(shí)間長(zhǎng)患者攜帶菌復(fù)雜。 不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì) 清潔切口1% 清潔-污染切口7% 污染切口20% 嚴(yán)重污染-感染切口40%切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗菌

8、藥物預(yù)防的重要依據(jù)。但醫(yī)師常出現(xiàn)“眾所周知”分類錯(cuò)誤。什么情況下需要預(yù)防用抗菌藥物？ 并非所有手術(shù)都需要抗菌藥物預(yù)防。 一般的清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、 四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股 溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺 纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗菌 藥物。 誤區(qū)：預(yù)防用藥使用率過高。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證 預(yù)防性抗菌藥物主要適用于類即 清潔-污染切口及部分污染較輕的 類切口手術(shù)。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證清潔切口手術(shù)范圍大、時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間或一般手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過2小時(shí)、污染機(jī)會(huì)多。清潔大手術(shù)，涉及重要臟器，但手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，且一旦感染后果嚴(yán)重，如開顱手術(shù)、心

9、臟和大血管手術(shù)、乳腺癌根治術(shù)、巨脾切除術(shù)。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證異物植入術(shù)： 使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如人工關(guān)節(jié)與人工心臟瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)。感染高危因素手術(shù)： 如高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者等)、休克(包括術(shù)前、術(shù)后或術(shù)中發(fā)生)、特殊肥胖病人、身體遠(yuǎn)位存在感染病灶等。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證類清潔-污染切口及部分類（污染）切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）。腔道手術(shù)： 手術(shù)中污染不可避免的胃腸道、呼吸道和女性生殖道的手術(shù)。如剖宮產(chǎn)手術(shù)、經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺手術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行

10、膽胰管造影術(shù)有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。污染或感染的手術(shù)： 術(shù)前已發(fā)生污染或已有感染，如開放性創(chuàng)傷或臟器穿孔者（類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗菌藥物，而不是作為預(yù)防用藥；經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌（MRSA）所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高。圍手術(shù)期抗菌藥的遴選 應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、 安全、價(jià)廉的藥物； 頭孢菌素列為首選；頭孢菌素陽性菌陰性菌第一代+第二代+第三代+第四代+各代頭孢菌素抗菌特征比較圍手術(shù)期抗菌藥的遴選 心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)首選一代頭孢； 進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢； 感染

11、風(fēng)險(xiǎn)高的復(fù)雜大手術(shù)必要時(shí)可用三代頭孢。如肝膽系統(tǒng)手術(shù)，可用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮； 涉及口腔部黏膜、下消化道、陰道（或創(chuàng)傷）且有明顯污染或感染的手術(shù) 二、三代頭孢菌素加用硝基咪唑類（甲硝唑、替硝唑）。手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù) 金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術(shù)腹外疝手術(shù) 金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄

12、球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定經(jīng)口咽部粘膜切 金黃色葡萄球菌，鏈球菌 頭孢唑啉（或頭孢拉定）口的大手術(shù) 口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌） 甲硝唑一般骨科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢拉定或頭孢唑啉 凝固酶陰性葡萄球菌 應(yīng)用植入物或假 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；體的骨科手術(shù)(包 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛；頭孢曲松括用鋼板、螺釘、革蘭陰性桿菌金屬關(guān)節(jié)置換)胸外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭 （食管、肺） 凝固酶陰性葡萄球菌 孢呋辛；頭孢曲松 肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌胃十二指腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，鏈球菌 頭孢呋辛；頭孢美唑 口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌

13、)膽道手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢哌酮； (如脆弱類桿菌） 頭孢呋辛闌尾手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢噻肟； (如脆弱類桿菌） 甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢呋辛或 (如脆弱類桿菌） 頭孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手術(shù) 革蘭陰性桿菌 頭孢唑啉；頭孢呋辛婦產(chǎn)科手術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌 頭孢呋辛或頭孢曲松或 B族鏈球菌，厭氧菌 頭孢噻肟；+甲硝唑（涉 及陰道時(shí)）常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 手術(shù)名稱抗菌藥物選擇 顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松 頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手術(shù)第

14、一 代頭孢菌素 周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素 胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素 闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑 肝膽系統(tǒng)手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮舒巴坦 胸外科手術(shù)(食管、肺) 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松 心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素 泌尿外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星 一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素 應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、 脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)） 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松 婦科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素或

15、頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑 剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）圍手術(shù)期抗菌藥的遴選 氨基糖苷類有耳、腎毒性，一般不作為 預(yù)防用藥； 碳青霉烯類用于多重耐藥、重癥混合感 染、免疫缺陷重癥感染者，更不可作為 預(yù)防用藥。圍手術(shù)期抗菌藥的遴選特殊適應(yīng)癥 器官移植病人:由于病人處于明顯的免疫抑 制狀態(tài)，需使用覆蓋面更廣的抗菌藥物， 如加酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類(頭孢哌酮/舒巴 坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代（頭孢 吡肟），甚至碳青霉烯類（厄他培南）。 圍手術(shù)期抗菌藥的遴選特殊適應(yīng)癥喹諾酮類：因喹諾酮類藥物抗菌譜不夠平衡，在我國(guó)細(xì)菌耐藥率高，除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的圍手術(shù)期預(yù)防

16、用藥；萬古霉素：證實(shí)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等所致的切口感染（SSI）流行，如病區(qū)內(nèi)近期頻發(fā)MRSA感染、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)、已知患者定植了MRSA等情況下，才需選用。圍手術(shù)期抗菌藥的遴選聯(lián)合用藥：大多手術(shù)無需聯(lián)合預(yù)防用藥。 二、三代頭孢菌素加用硝基咪唑類（甲硝唑、 替硝唑; 克林霉素+氨曲南： 對(duì)青霉素和頭孢菌素過敏者，針對(duì)葡萄球菌、 鏈球菌可用克林霉素，針對(duì)G-桿菌可用氨曲 南，必要時(shí)可聯(lián)用。 SSI發(fā)生過程 細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除; 定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖， 不易迅速清除; 感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥。給藥時(shí)間定義與描述

17、SSI發(fā)生率早期手術(shù)前2-24小時(shí)3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開始后0-3小時(shí)1.4%術(shù)后手術(shù)開始后3-24小時(shí)3.3%抗菌藥物應(yīng)該在皮膚切開前或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)使用。2847例選擇性清潔或清潔污染切口 Classen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”。過早給藥無益，屬無的放矢。 -內(nèi)酰胺類應(yīng)在切開皮膚（黏膜）前30min （麻醉誘導(dǎo)時(shí)）開始靜脈給藥，以保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（ MIC90）。 萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素有嚴(yán)格滴速，進(jìn)入手術(shù)室就應(yīng)該給藥，并在2h內(nèi)切開皮膚前

18、滴完。結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給藥，不宜連用3天。應(yīng)用方法 肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血清和組織的藥物濃度，不宜采用;一般應(yīng)靜脈給藥。溶媒體積不超過100毫升，并在30min內(nèi)滴完。 要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度。常 用-內(nèi)酰胺類抗菌藥物半衰期為12 h，若手術(shù) 超過h，或失血量1500毫升，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑 量，必要時(shí)還可用第次;使用半衰期長(zhǎng)的抗菌 藥物(如頭孢曲松)則無須補(bǔ)充給藥；手術(shù)持續(xù)時(shí)間 頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦#1g iv, 單次1g iv, 2次1g iv, 單次3hr6.1%*1.3%1.3%*與其它兩組相比，p20% 術(shù)前24小時(shí)內(nèi)

19、7.1% 術(shù)前即刻3.1% 方法/時(shí)間術(shù)前即刻剪 1.8% 前1晚剪/剃毛4.0%預(yù)防SSI的其他措施引流問題 可放可不放的引流物盡量不放； 能用密閉式引流的不用開放式引流； 不起作用的引流盡早拔除； 長(zhǎng)時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防 性抗菌藥物的指征。合理不合理適應(yīng)證有無術(shù)前給藥時(shí)間術(shù)前2h內(nèi)術(shù)前2h或術(shù)后術(shù)中追加手術(shù)時(shí)間3h即追加手術(shù)時(shí)間3h未追加術(shù)后用藥類切口不用或24h內(nèi)停藥時(shí)間24h類切口用藥48h內(nèi)停藥時(shí)間48h類切口用藥37天時(shí)間7天藥物選擇正確不正確單劑量正確不正確每日給藥次數(shù)正確不正確溶媒正確不正確聯(lián)合用藥有指征，二種有協(xié)同作用無指征或使用不正確用藥途經(jīng)、更換藥品正確不正確

20、類切口為清潔手術(shù),通常無須預(yù)防用抗菌藥物,須預(yù)防用抗菌藥物的病歷可參考此表評(píng)價(jià)輕度污染的類切口手術(shù),預(yù)防用抗菌藥物的病歷可參考此表評(píng)價(jià)；嚴(yán)重污染或已有感染的類切口手術(shù)，按治療性應(yīng)用抗菌藥物原則進(jìn)行評(píng)價(jià)。 多重耐藥菌的定義多重耐藥（MDR）：對(duì)3類或3類以上抗菌藥物（每類中至少有一種）的獲得性（而非天然的）不敏感（中介或耐藥）。泛耐藥（XDR）：對(duì)除了12類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類（每類中至少有一種）不敏感。也就是只對(duì)12類抗菌藥物敏感。全耐藥（PDR）：對(duì)所有抗菌藥物種類中所有藥物菌不敏感。多重耐藥的種類甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA)-多藥耐藥 醫(yī)院獲得MRSA、社區(qū)獲得MR

21、SA萬古霉素耐藥腸球菌(VRE）萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌（VRSA)多重藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌多重藥耐藥銅綠假單胞菌產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）革蘭陰性菌高產(chǎn)頭孢菌素酶革蘭陰性菌碳青霉烯類抗生素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌喹諾酮類藥物耐藥的細(xì)菌難辨梭狀芽孢桿菌醫(yī)院感染中常見的多重耐藥菌MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）VRE（耐萬古霉素腸球菌）產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的腸桿菌科細(xì)菌多重耐藥不動(dòng)桿菌（鮑曼不動(dòng)桿菌）多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）難辨梭狀芽孢桿菌多重耐藥菌感染的治療原則能選擇單藥治療的，盡量單藥治療；若單藥無法解決，則選擇有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合治療。鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療根據(jù)

22、2011年中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)，治療原則包括：根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用抗菌藥物：鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥的耐藥率達(dá)50或以上，經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物困難，故應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物聯(lián)合用藥，特別是對(duì)廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(XDRAB)或全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(PDRAB)感染常需聯(lián)合用藥混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌通常需用較大劑量, 療程常需較長(zhǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療 多重耐藥(MDR)敏感的內(nèi)酰胺類抗菌藥 非多重耐藥以含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素及替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合抗菌治療方案泛耐藥(XDR)頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類,可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生

23、素或氟喹諾酮類全耐藥(PDR)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效抗菌藥物2011年中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí) in press銅綠假單胞菌的治療 首先區(qū)別定植和感染下列情況下考慮聯(lián)合治療1.綠膿桿菌肺炎合并菌血癥2.感染性心內(nèi)膜炎 在細(xì)菌耐藥高發(fā)地區(qū)，先聯(lián)合用 藥，等藥敏結(jié)果明確后再考慮是 否停用一種藥物。權(quán)衡利弊，使用多粘菌素銅綠假單胞菌的治療對(duì)于單藥治療銅綠假單胞菌感染可能存在不足： 目前，銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的敏感性相對(duì)較高，但哌拉西林/他唑巴坦治療銅綠假單胞菌感染時(shí)，即使藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示敏感，當(dāng)哌拉西林/他唑巴坦的MIC值達(dá)32-64mg/L時(shí)經(jīng)驗(yàn)性使用哌拉西林/他唑巴坦治療

24、則病死率顯著增加(71.4%，22.2%，P=0.024)。 因此針對(duì)銅綠假單胞菌感染，建議采用聯(lián)合治療。 2013年銅綠假單胞菌專家共識(shí) in press 對(duì)銅綠假單胞菌有活性的抗菌藥物類別常用藥物抗假單胞菌青霉素類及酶抑制劑復(fù)合制劑哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素及其酶抑制劑合劑頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦抗假單胞菌碳青霉烯類美羅培南, 亞胺培南, 帕尼培南、比阿培南、多尼培南單環(huán)酰胺類氨曲南抗假單胞菌喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星氨基糖苷類阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素，應(yīng)用于臨床的還有異帕米星、奈替米星，依替米星多粘菌

25、素多粘菌素B、多粘菌素E產(chǎn)ESBL腸桿菌的治療 由于藥物抗菌活性不佳(如頭孢他啶、頭孢吡肟)或存在接種物效應(yīng)(如頭孢吡肟,哌拉西林/他唑巴坦)等原因，上述藥物已不推薦用于產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的治療。但文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)ESBL的腸桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物的敏感性高(敏感度98%)，碳青霉烯類藥物單藥治療即可獲得較好的臨床效果，病死率明顯下降，可作為產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的首選單藥治療藥物。 產(chǎn)ESBL腸桿菌的治療感染類型感染起源首選藥物可選藥物菌血癥、肺炎、腹腔感染、復(fù)雜尿路感染社區(qū)獲得性厄他培南阿米卡星菌血癥、肺炎、腹腔感染、復(fù)雜尿路感染院內(nèi)獲得性亞胺培南、美羅培南阿米卡星非復(fù)雜性尿路感染社區(qū)獲得性磷霉素呋喃妥因、阿莫西林克拉維酸鉀非復(fù)雜性尿路感染院內(nèi)獲得性磷霉素呋喃妥因、阿莫西林克拉維酸鉀產(chǎn)ESBL腸桿菌的治療酶抑制劑復(fù)合制劑的地位輕中度感染：可選擇頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加大劑量使用：頭孢哌酮/舒巴坦2g/3g，q8h；哌拉西林/他唑巴坦，q6h 其他-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑不推薦使用耐萬古霉素（MRSA）的治療 若懷疑MRSA或耐萬古霉素腸球菌(VRE)感染， 則建議加用萬古霉素或利奈唑胺治療。減少耐藥菌株 從合理用藥開始根據(jù)藥物在患者體內(nèi)PK/PD特點(diǎn)優(yōu)化給藥方案 時(shí)間依賴性是指藥物濃度在一定