擒賊vs擒王基礎(chǔ)上更新后

1、 從現(xiàn)代觀點(diǎn)探討良性(lin xn)前列腺增生癥的治療 擒賊 vs 擒王共九十一頁臨床BPH三個(gè)基本(jbn)臨床病象 BPH良性前列腺增生癥前列腺間質(zhì)和腺體成分增生BOO膀胱出口梗阻 LUTS 下尿路癥狀(zhngzhung)前列腺增大 BPE共九十一頁BPH的病理(bngl)靜力性因素：移行帶腺體結(jié)節(jié)(ji ji)增生動(dòng)力性因素：1.前列腺間質(zhì)組織中平滑肌及前列腺尿道周圍組織以腎上腺素能神經(jīng)支配為主 2.前列腺和膀胱頸部有豐富的受體共九十一頁說明(shumng)這張PPT是想從病理(bngl)改變來呼應(yīng)后面各類藥物治療所針對(duì)的機(jī)理共九十一頁BPH的病理(bngl)改變對(duì)比分析 M肌纖維成分

2、：C膠原成分正常前列腺組織(zzh)MC比遠(yuǎn)高于BPH組，更高于合并BOO的BPH組癥狀重組低于癥狀輕組Zhonghua Nan Ke Xue. 2011 Aug;17(8):703-6共九十一頁說明(shumng)這個(gè)PPT強(qiáng)調(diào)隨著BPH嚴(yán)重程度增加，其前列腺內(nèi)的肌纖維成分減少希望可以通過這條信息(xnx) 弱化 受體阻滯劑在重病患者中的療效共九十一頁對(duì)前列腺部尿道的影響彎曲延長(ynchng)變窄對(duì)膀胱的影響排空不良小梁增加小房憩室形成三角區(qū)抬高膀胱結(jié)石對(duì)上尿路的影響梗阻BPH的病理(bngl)生理上尿路改變殘余尿增多或尿潴留儲(chǔ)尿期癥狀排尿期癥狀腎積水、腎功能損害逼尿肌失去代償能力逼尿肌代

3、償性增厚，不穩(wěn)定后尿道延長、變形狹窄、尿道阻力增加共九十一頁參考文獻(xiàn)Int J Clin Pract. 2007 Sep;61(9):1535-46. Epub 2007 Jul 11.共九十一頁BPE（前列腺增大）與BOO（膀胱出口梗阻(gngz)）的關(guān)聯(lián)共九十一頁 BOON= prostate volume (cm(3)-3 x Qmax (ml/s)-0.2 x mean voided volume (ml). The data showed that: taking BOON = -30 as critical point can predict BOO with higher sen

4、sitivity and specificity, greater BOON means greater possibility of BOO.這篇文章通過公式(gngsh)計(jì)算出BOO指數(shù)，通過試驗(yàn)研究表明對(duì)BOO的發(fā)生有很好的預(yù)測(cè)性，意思就是BOON越大，則BOO發(fā)生的機(jī)率更大，BOON和PV呈正相關(guān)，則說明:PV越大 BOO發(fā)生的機(jī)率越大，間接反映出PV和BOO的關(guān)系Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2008 Aug 1;46(15):1156-9應(yīng)用BOON預(yù)測(cè)(yc)BPH患者BOO的發(fā)生共九十一頁BOO（膀胱出口梗阻）與LUTS（下尿路癥狀(zhngzhung)）的關(guān)

5、聯(lián)？共九十一頁BPH的臨床(ln chun)癥狀排尿期癥狀(zhngzhung)(梗阻性)排尿費(fèi)力,尿不盡感尿線細(xì)慢尿流中斷儲(chǔ)尿期癥狀(刺激性)尿頻(排尿次數(shù)增加)尿急夜尿增加共九十一頁BOO引起(ynq)排尿期癥狀機(jī)械(jxi)梗阻平滑肌張力增高膀胱壁病變共九十一頁BOO引起(ynq)儲(chǔ)尿期癥狀細(xì)胞間電藕聯(lián)增加細(xì)胞肥大/增生膜電位不穩(wěn)定 細(xì)胞內(nèi) Ca2+調(diào)節(jié)異常 逼尿肌 缺血 對(duì)乙酰膽堿刺激超敏對(duì)壁內(nèi)神經(jīng)刺激的反應(yīng)下降 部分去神經(jīng)化膀胱出口脊髓排尿反射異常 (C纖維調(diào)節(jié))Na+ 通道表達(dá)/功能異常傳入、傳出神經(jīng)元增生神經(jīng)生長因子表達(dá)OAB/逼尿肌過度活動(dòng)膀胱出口梗阻Steers, 2002共

6、九十一頁結(jié)論(jiln)BPE（前列腺增大(zn d)）BOO（膀胱出口梗阻）逼尿肌功能異常LUTS（下尿路癥狀）多尿原發(fā)膀胱疾病神經(jīng)原性疾病逼尿肌年齡原因因果BOO及逼尿肌功能的異常是BPH主要的病理、生理變化，也是產(chǎn)生LUTS的病理基礎(chǔ)。吳階平泌尿外科下卷共九十一頁2010 AUA BPH指南在男性中由前列腺增生而引起的前列腺體積增大可以導(dǎo)致膀胱(png gung)出口梗阻，并且是引起LUTS的主要原因共九十一頁2011 EAU 非神經(jīng)源性男性LUTS指南老年男性出現(xiàn)下尿路癥狀(zhngzhung)通常直接或者間接與良性前列腺增生、良性前列腺增大或者良性前列腺梗阻有關(guān)共九十一頁2011 C

7、UA BPH指南以下尿路癥狀為主訴就診的50歲以上(yshng)男性患者首先應(yīng)該考慮BPH的可能共九十一頁對(duì)于中老年男性(nnxng)前列腺體積增大是引起LUTS的主要原因共九十一頁問題(wnt)不論前列腺體積大小，LUTS/BPH病人的病理(bngl)、生理變化都是因?yàn)榍傲邢僭錾?ARI是目前唯一有循證醫(yī)學(xué)證明可以阻止和逆轉(zhuǎn)前列腺增生過程的藥物前列腺增生是一種緩慢進(jìn)展的良性疾病，其進(jìn)展性包含哪幾個(gè)方面？藥物治療能否阻斷疾病進(jìn)展？共九十一頁BPH臨床進(jìn)展(jnzhn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)CUA定義：LUTS癥狀加重最大尿流率進(jìn)行性下降BPH相關(guān)(xinggun)并發(fā)癥的發(fā)生BPH手術(shù)幾率上升MTOP

8、S定義：癥狀評(píng)分較基線值上升至少4分急性尿潴留反復(fù)尿道感染或尿失禁腎功能不全各國對(duì)良性前列腺增生臨床進(jìn)展的定義都類似共九十一頁數(shù)據(jù)(shj)來自MTOPS試驗(yàn)研究出現(xiàn)(chxin)臨床進(jìn)展 83%沒出現(xiàn)臨床進(jìn)展 17%共九十一頁P(yáng)LESS研究 未治療的BPH繼續(xù)(jx)進(jìn)展隨訪(su fn)四年時(shí)，安慰劑組（1503）患者前列腺體積增加14%7%的患者發(fā)生急性尿潴留10%的患者需要手術(shù)治療13%的患者發(fā)現(xiàn)急性尿潴留需要導(dǎo)尿或手術(shù)PLESS=保列治（非那雄胺）長期療效及安全性研究（PROSCAR LONG-TERM efficacy and safety study）共九十一頁說明(shumng

9、)這兩張PPT已在提供關(guān)于臨床進(jìn)展發(fā)生(fshng)比例的一個(gè)整體印象共九十一頁BPH的臨床(ln chun)進(jìn)展的高危因素分析 年齡：62y 血清PSA1.6ng/ml：PSA可作為PV、最大尿流率，以及急性尿潴留和手術(shù)幾率的預(yù)測(cè)因子 前列腺體積31ml：PV30ml的BPH患者發(fā)生急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)是PV30ml者的3倍 最大尿流率12ml/s者的4倍 殘余尿量39ml IPSS評(píng)分7分：IPSS7分的BPH患者發(fā)生急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)是IPSS1.4ng/ml 預(yù)示每年發(fā)生急性尿潴留或手術(shù)的危險(xiǎn)性有5% Roehrborn et al; J Urol 163: 13, 2000

10、 and other PLESS studies共九十一頁藥物(yow)治療： 受體阻滯劑CUA、AUA、EAU等各國指南均指出各類受體阻滯劑療效類似受體阻滯劑不能降低BPH相關(guān)并發(fā)癥如AUR和手術(shù)的發(fā)生受體阻滯劑治療后48小時(shí)可出現(xiàn)癥狀改善使用受體阻滯劑1個(gè)月無明顯癥狀改善則不應(yīng)(b yn)繼續(xù)使用常見副作用包括頭暈、頭痛、無力、困倦、體位性低血壓、逆行射精等，體位性低血壓更容易發(fā)生在老年及高血壓患者中。各類受體阻滯劑不良事件譜有區(qū)別：多沙唑嗪更多體位性低血壓，坦索羅辛更多發(fā)生逆行射精。近期還發(fā)現(xiàn)坦索羅辛可導(dǎo)致虹膜失張力綜合征，使得白內(nèi)障手術(shù)更加復(fù)雜。CUA、AUA、EAU BPH治療指南共

11、九十一頁據(jù)EAU報(bào)道：服用受體阻滯劑的BPH病人可能獲得一個(gè)有限的獲益期，隨后會(huì)出現(xiàn)(chxin)疾病進(jìn)展在使用受體阻滯劑治療BPH失效的患者中，前列腺間質(zhì)結(jié)節(jié)以及血管壁增厚是特征性病理改變血管壁增厚普遍出現(xiàn)在服用了受體阻滯劑后發(fā)生AUR的患者中，提示了治療失效的機(jī)制血管壁平滑肌增加可能影響了整個(gè)前列腺內(nèi)的肌張力，因此導(dǎo)致長期服用受體阻滯劑后失效Smith等作者認(rèn)為間質(zhì)結(jié)節(jié)和血管壁的增厚可能是受體阻滯劑治療失效的病理學(xué)信號(hào)藥物(yow)治療： 受體阻滯劑EAU2006年共九十一頁A受體阻滯劑單藥治療(zhlio)失敗率高.初診為BPH的有大的前列腺、嚴(yán)重的IPSS評(píng)分的患者，受體拮抗單藥治療的

12、失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加，在上述患者中，聯(lián)合應(yīng)用(yngyng)5-ARI)或外科治療比較有效。Korean J Urol. 2010 Jul;51(7):488-91. Epub 2010 Jul 20.Prospective factor analysis of alpha blocker monotherapy failure in benign prostatic hyperplasia.Hong KP, Byun YJ, Yoon H, Park YY, Chung WS.共九十一頁使用a受體阻滯劑治療LUTS的患者具有(jyu)較高的“再治療”風(fēng)險(xiǎn) Urol. 2002 Apr;167(4)

13、:1734-9.Long-term risk of re-treatment of patients using alpha-blockers for lower urinary tract symptoms.de la Rosette JJ, Kortmann BB, Rossi C, Sonke GS, Floratos DL, Kiemeney LA.癥狀嚴(yán)重、尿流率低、前列腺大、BOO的患者使用a受體阻滯劑治療失敗率增加。建議給藥前選擇合適的患者，以減少(jinsho)“再治療“的風(fēng)險(xiǎn)LUTS 輕度 27% 中度33% 重度 70%尿流率 10ml 58% and 47%, PV 40

14、ml 48% and 72%, BOO 44% and 59%, 共九十一頁說明(shumng)希望(xwng)能通過兩個(gè)具體的例子說明受體拮抗劑治療LUTS的局限性共九十一頁 5-還原酶抑制劑通過抑制睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，達(dá)到縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的。1）非那雄胺適用于治療有前列腺體積30ml伴下尿路癥狀的BPH患者。2）非那雄胺縮小前列腺體積達(dá)20%-30%，顯著(xinzh)改善癥狀評(píng)分，提高尿流率約，降低急性尿潴留和手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)50%左右，同時(shí)降低BPH患者血尿的發(fā)生率和前列腺癌的發(fā)生率。 藥物(yow)治療： 5-還原酶抑制劑共九十一頁 5ARI 縮小(suxio)前

15、列腺體積縮小(suxio)前列腺體積達(dá)20-30%PROWESS研究 marberger et al urology 1998 51:677 McConnell JD et al N Engl J Med 1998;338:557共九十一頁動(dòng)物實(shí)驗(yàn)(shyn)：finasteride對(duì)rat前列腺組織的改變Int Urol Nephrol. 2011 Mar;43(1):39-45. Epub 2010 Jun 8finasteride組，finasteride聯(lián)合AB組，安慰組前兩組較安慰劑組：大鼠前列腺重量均下降(xijing)、 lower epithelial component 、

16、a smaller minimum epithelial thickness 、reduced number of papillary projections前兩組之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異這說明前列腺病理的改變是由finasteride所致共九十一頁finasteride可以(ky)縮小PV，數(shù)據(jù)來自MTOP長期應(yīng)用finasteride可以使PV縮小25%不管患者基礎(chǔ)(jch)PV為多少，均可以得到縮小J Urol. 2008 Sep;180(3):1030-2; discussion 1032-3. Epub 2008 Jul 17共九十一頁說明(shumng)以上3張PPT試圖從臨床試驗(yàn)和動(dòng)物

17、(dngw)試驗(yàn)中具體說明finasteride對(duì)PV的影響共九十一頁對(duì)于PSA大于1.5ng/ml的人群， 5A RI可以預(yù)防BPH，不管患者有沒有臨床(ln chun)癥狀。Prevention of benign prostatic hyperplasia disease.Marks LS, Roehrborn CG, Andriole GL.共九十一頁說明(shumng)對(duì)于無臨床(ln chun)癥狀的BPH患者可有預(yù)防作用共九十一頁非那雄胺能降低臨床BPH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可推薦作為無癥狀BPH老年(lonin)患者的預(yù)防性用藥Parsons JK, Schenk JM, Arnold

18、KB, et al.Finasteride Reduces the Risk of Incident Clinical Benign Prostatic Hyperplasia.Eur Urol. 2012 Aug;62(2):234-241. 共九十一頁一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究，對(duì)PCPT資料的2次分析，排除有BPH相關(guān)診斷和治療(zhlio)orIPSS8的患者共九十一頁In both unadjusted and adjusted proportional hazards models, finasteride decreased the risk of incident clinica

19、l BPH by 40% Unadjusted cumulative incidence of symptomatic benign prostatic hyperplasia (BPH) comparing finasteride with placebo for the entire an alyticcohort ( n = 9253)結(jié)果(ji gu)不受以下因素影響調(diào)節(jié)因素：Age, Race, BMI, DM,Physical Activity, Current Smoke 共九十一頁unadjusted cumulative incidence of symptomatic be

20、nign prostatic hyperplasia in finasteride and placebo arms among men65 yr at baselineIn men 65yr：finasteride decreasedthe risk of incident clinical BPH by 44% (HR: 0.56; 95% CI, 0.440.70; p 0.001) 共九十一頁說明(shumng)以上四張PPT是一篇(y pin)文獻(xiàn)，意在說明：非那雄胺在預(yù)防BPH中的作用共九十一頁長期finasteride對(duì)不同PV患者(hunzh)的療效數(shù)據(jù)來自MTOP隨訪4.5年

21、PV大于30組：未出現(xiàn)臨床進(jìn)展(jnzhn)的比例 finasteride 88.1% vs placebo 77.8%-有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異PV小于30組：91.4% vs 89.1%無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異文章說明：finasteride對(duì)LUTS伴有大的前列腺的患者效果明顯，可以減少臨床進(jìn)展發(fā)生率J Urol. 2011 Apr;185(4):1369-73. Epub 2011 Feb 22.共九十一頁說明(shumng)雖然finasteride對(duì)PV較小的患者無效，但這篇文章也是對(duì)finasteride縮小PV，改善患者LUTS癥狀(zhngzhung)的一個(gè)證明共九十一頁EPICS試驗(yàn)對(duì)照(duzh

22、o)finasteride、度他雄胺治療BPH的療效多中心隨機(jī)雙盲50歲以上BPH患者dutasteride 0.5 mg (n= 813) or finasteride 5 mg (n= 817). After a 4-week placebo run-in period隨訪時(shí)間12月文章結(jié)果指出：兩者均可以改善臨床癥狀、減少(jinsho)PV、改善AUA-SI scores and Q(max) ，并且沒有顯著差異，副作用也無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。間接說明：finasteride治療BPH的有效性BJU Int. 2011 Aug;108(3):388-94. doi: 10.1111/j.1

23、464-410X.2011.10195.x. Epub 2011 Jun 1共九十一頁說明(shumng)這個(gè)試驗(yàn)(shyn)是對(duì)照度他雄胺，兩者效果相仿，也是finasteride的有效性一個(gè)證明共九十一頁安全性finasteride對(duì)老年(lonin)患者、年輕患者均安全有效Comparison of the efficacy and safety of finasteride in older versus younger men with benign prostatic 。Kaplan SA, Holtgrewe HL, Bruskewitz R, Saltzman B, Moble

24、y D, Narayan P, Lund RH, Weiner S, Wells G, Cook TJ, Meehan A, Waldstreicher J; Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study Group.hyperplasia.Urology. 2001 Jun;57(6):1073-7共九十一頁finasteride和BPH所致的慢性(mn xng)炎癥共九十一頁doxazosin and finasteride 對(duì)伴有慢性(mn xng)炎癥的BPH患者前列腺組織的影響文章(wnzhng)結(jié)果顯示：1.Doxazosin治療組 前列腺

25、組織內(nèi)炎性反應(yīng)減少，2，聯(lián)合組 GSTP1 expression表達(dá)減少3.finasteride還可以減少 angiogenesis.文章結(jié)論表明 finasteride可能會(huì)介導(dǎo)抗炎反應(yīng)Urol Int. 2008;81(4):441-6. Epub 2008 Dec 10共九十一頁動(dòng)物(dngw)實(shí)驗(yàn)：finasteride可以預(yù)防慢性細(xì)菌性前列腺的發(fā)生Our experiments suggest the possibility that finasteride has a preventive effect on development of CBPUrol Int. 2011;86

26、(2):204-9. Epub 2011 Jan 26共九十一頁finasteride可以減少BPH相關(guān)(xinggun)的血尿主要通過抑制前列腺尿道下組織(zzh)內(nèi)MVD（微小血管密度）Urol Int. 2008;80(2):177-80. Epub 2008 Mar 19共九十一頁finasteride可以減少BPH患者(hunzh)血尿的發(fā)生率Compared with the placebo control group, the finasteride group showed a significantly decreased incidence of hematuria dur

27、ing the 12 months follow-up period (OR 0.11, 95% CI: 0.06-0.21, P 0.05)Zhonghua Nan Ke Xue. 2010 Aug;16(8):726-9.共九十一頁finasteride術(shù)前應(yīng)用可減少(jinsho)BPH手術(shù)出血This meta-analysis shows that preoperative finasteride treatment could decrease intraoperative haemorrhage during surgery for BPH. Preoperative dutas

28、teride had no effect on intraoperative haemorrhageAsian J Androl. 2011 Nov;13(6):812-8. doi: 10.1038/aja.2011.86. Epub 2011 Sep 5共九十一頁說明(shumng)以上一組PPT已在強(qiáng)調(diào)finasteride治療BPH合并(hbng)慢性炎癥、血尿的有效性，及其減少術(shù)中出血的作用指南中似乎有把慢性炎癥、血尿也作為臨床并發(fā)癥的一部分故在此展示，也算finasteride有利的一面共九十一頁BPH良性(lin xn)前列腺增生癥Adapted from Roehrborn C

29、G Curr Opin Urol 2001;11:1725; National Cancer Institute. NIH Publication No. 99-4303, 1999. 阻滯劑5-還原酶抑制劑通過阻斷交感神經(jīng)活動(dòng)，松弛前列腺和膀胱頸平滑肌，改善癥狀(zhngzhung)，增加尿流率通過激素機(jī)制縮小前列腺體積，改善癥狀、增加尿流率、預(yù)防BPH進(jìn)展既能快速緩解癥狀，又能持續(xù)控制BPH疾病進(jìn)展藥物治療： 聯(lián)合治療共九十一頁發(fā)生疾病進(jìn)展(jnzhn)事件的病人百分比自隨機(jī)(su j)分組起年數(shù)急性尿潴留的累積發(fā)生率：p = 0.0034 ; df = 3 0.00.51.01.52.0

30、2.53.03.54.0 0.00.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.5安慰劑非那雄胺多沙唑嗪聯(lián)合療法降低AUR風(fēng)險(xiǎn)主要有賴于保列治的治療阻滯劑延遲AUR發(fā)生，但不能顯著降低其累積發(fā)生率81%危險(xiǎn)性下降(于安慰劑相比，p0.001)MTOPS (前列腺癥狀的藥物治療)共九十一頁發(fā)生(fshng)疾病進(jìn)展事件的病人百分比自隨機(jī)(su j)分組起年數(shù)BPH手術(shù)的累積發(fā)生率： 0246810 0.00.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.5安慰劑非那雄胺多沙唑嗪聯(lián)合療法降低手術(shù)幾率主要有賴于列治阻滯劑僅僅延遲手術(shù)的發(fā)生，但不能顯著降低其累積發(fā)生率67

31、%危險(xiǎn)性下降(與安慰劑相比，p0.001)MTOPS (前列腺癥狀的藥物治療)共九十一頁發(fā)生疾病(jbng)進(jìn)展事件的病人百分比自隨機(jī)(su j)分組起年數(shù)BPH疾病進(jìn)展的累積發(fā)生率p 0.0001 ; df = 3 0510152025 0.00.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.5安慰劑非那雄胺多沙唑嗪聯(lián)合療法聯(lián)合療法組最佳！66%危險(xiǎn)性下降(與安慰劑相比，p0.001)MTOPS (前列腺癥狀的藥物治療)共九十一頁Slide 61藥物治療對(duì)前列腺體積(tj)的影響 *p2.0 ng/ml or PV 35 ml的患者，聯(lián)合治療防止疾病進(jìn)展的效果更好 韓國學(xué)者關(guān)于

32、 -blocker 對(duì)比-blocker 聯(lián)合5-ARI 療效(lioxio)，10年長期研究共九十一頁長期使用(shyng)AB聯(lián)合finasteride治療中重度BHP/LUTS樣本數(shù)：1315 患者 217 (16.5%) 2001 to 2007, with LUTS secondary to BPH隨訪時(shí)間48月隨訪 結(jié)論：長期聯(lián)合治療有效,尤其是對(duì)儲(chǔ)尿期癥狀(zhngzhung)明顯的患者Urology. 2011 Jan;77(1):171-6. Epub 2010 Aug 5共九十一頁說明(shumng)以上幾組臨床試驗(yàn)試圖說明聯(lián)合(linh)治療的有效性共九十一頁聯(lián)合(lin

33、h)治療與單藥治療的比較聯(lián)合治療在癥狀改善和最大尿流率提高方面優(yōu)于任何單藥治療。聯(lián)合治療在降低BPH相關(guān)并發(fā)癥和手術(shù)幾率方面和保列治單藥治療療效一致。高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者（癥狀較重、體積較大，PSA較高），應(yīng)考慮聯(lián)合治療。治療初始(ch sh)階段，聯(lián)合治療效果更好。聯(lián)合治療同時(shí)帶來治療費(fèi)用和不良反應(yīng)的增加。共九十一頁眩暈ED低血壓乏力(f l)射精異常性欲下降多沙唑嗪*4.1* 1.11.6非那雄胺2.34.5 **2.4*聯(lián)合(linh)治療5.4*5.1*4.3*4.2*3.1*2.5*安慰劑聯(lián)合治療可能增加不良事件發(fā)生

34、率MTOPS (前列腺癥狀的藥物治療)*列出的數(shù)字為隨訪的率/100人-年(發(fā)病密度)，截至2002年9月30日。與安慰劑組相比P0.05Adapted from McConnell JD et al N Engl J Med 2003;349(25):2385-2396; Bautista OM et al Control Clin Trials 2003;24:224-243. 共九十一頁聯(lián)合(linh)治療中，如需停藥，該怎樣停藥？ 經(jīng)過聯(lián)合治療癥狀緩解后，可否考慮停藥？是停5-還原酶抑制劑還是(hi shi)受體阻滯劑？什么時(shí)候停藥不會(huì)癥狀反復(fù)呢？共九十一頁聯(lián)合治療后停用非那雄胺的研究

35、(ynji) -前列腺體積增大，癥狀加重Jeong YB, Kwon KS, Kim SD et al, Effect of discontinuation of 5alpha-reductase inhibitors on prostate volume and symptoms in men with BPH: a prospective study. Urology. 2009 Apr;73(4):802-6. 研究設(shè)計(jì)(shj)：非那雄胺+阿夫唑嗪或坦索羅新聯(lián)合治療1年后， 停用非那雄胺，而使用受體阻滯劑單藥治療一年*12個(gè)月vs 基線 , 24個(gè)月vs12個(gè)月 P0.001（聯(lián)合治療

36、1年）（停藥1年）（停藥1年）停用非那雄胺前列腺體積增大21%停用非那雄胺IPSS增大11%N=60*12個(gè)月vs 基線 , 24個(gè)月vs12個(gè)月 P0.001（聯(lián)合治療1年）共九十一頁聯(lián)合(linh)治療后A 停用5ARI 患者癥狀反彈、PV增大B 停用abs 癥狀控制可由聯(lián)合治療改為單藥治療（5ARI單獨(dú)治療或AB類單獨(dú)治療）對(duì)BPH患者(hunzh)PV及LUTS癥狀的影響 Effect of Shifting from Combination Therapy to Monotherapy of -Blockers or 5-Reductase Inhibitors on Prostat

37、e Volume and Symptoms in Patients with Benign Prostatic Hyperplasia 。Korean J Urol. 2011 October; 52(10): 681686. Hyoung Woo Kim, Dae Geun Moon, Hyun Min Kim, Jong Ho Hwang, Soon Chan Kim, Sam Geuk Nam, and Jun Tag Park共九十一頁聯(lián)合治療后停AB類，后繼(huj)療效不會(huì)受影響Nickel J, Barkin J, Koch C, et al. Finasteride monot

38、herapy maintains stable lower urinary tract symptoms in men with BPH following cessation of alpha blockers. Can Urol Assoc J. 2008;2:1621先行9個(gè)月聯(lián)合治療暫停(zn tn)ABs類單獨(dú)使用finasteride治療9個(gè)月LUTS癥狀仍可得到較好的控制共九十一頁推遲(tuch)使用5ARI的不良后果2000-2007 50歲以上BPH患者 6896位分為兩組，一組 使用AB后30天內(nèi)應(yīng)用5ARI第二組 使用AB后30天后應(yīng)用5ARI隨訪一年后進(jìn)行評(píng)估結(jié)果：第二

39、組AUR的發(fā)病率高出18.6%，前列腺相關(guān)的手術(shù)發(fā)生率增加(zngji)了26.7%本章結(jié)果表明:推遲使用5ARI會(huì)導(dǎo)致BPH患者AUR和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均增加。Curr Med Res Opin. 2009 Nov;25(11):2663-9共九十一頁說明(shumng)以上幾種PPT從停用AB類藥物、停用5ARI類或延遲使用5ARI類藥物的臨床試驗(yàn)中得出比較(bjio)一致性的結(jié)論，聯(lián)合治療后一段時(shí)間（6-9月）可根據(jù)患者病情適當(dāng)停止使用AB類，但是不能停5ARI類，同時(shí)建議5ARI盡早使用共九十一頁長期(chngq)單用受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)疾病持續(xù)進(jìn)展，PV持續(xù)增大，發(fā)生AUR和BPH相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較

40、高。藥物治療失敗率也很高（2-3年內(nèi)需改藥或手術(shù)的患者(hunzh)比例高達(dá)48%）對(duì)于患高血壓和有心血管危險(xiǎn)因素的BPH患者,阻滯劑單藥治療時(shí): 充血性心力衰竭發(fā)生率增加2倍 發(fā)生卒中的危險(xiǎn)增加約20% 發(fā)生聯(lián)合性心血管疾病的危險(xiǎn)增加約25%ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive & lipidlowering treatmen

41、t to prevent heart attack trial (ALLHAT). JAMA ,2000, 283: 1967共九十一頁聯(lián)合治療(zhlio)中的停藥-不推薦停用非那雄胺結(jié)論： 聯(lián)合治療中停用非那雄胺會(huì)引起前列腺體積重新增大、癥狀惡化。因此，BPH治療中，非那雄胺應(yīng)長期(chngq)應(yīng)用共九十一頁聯(lián)合(linh)治療中的停藥問題SMART Symptom Management After Reduction Therapy共九十一頁SMART研究(ynji)設(shè)計(jì)共九十一頁SMART研究(ynji)結(jié)果主要(zhyo)研究終點(diǎn)聯(lián)合6月后單用5a還原酶抑制劑3月持續(xù)聯(lián)合用藥9月共九

42、十一頁SMART研究(ynji)結(jié)果輕中度癥狀的患者中，停阻后，癥狀加重者僅占9在有重度癥狀(zhngzhung)的患者中， 停阻后癥狀加重者也不到30聯(lián)合6月后單用5a還原酶抑制劑3月持續(xù)聯(lián)合用藥9月共九十一頁SMART研究(ynji)結(jié)果共九十一頁聯(lián)合治療中的停藥問題(wnt)總結(jié)對(duì)于有LUTs癥狀而且前列腺體積大的BPH患者大部分輕中度BPH患者（IPSS20），在聯(lián)合治療6-9個(gè)月以后均可成功停用 受體阻滯劑。如初始治療為單用 受體阻滯劑，可先加用非那雄胺聯(lián)合治療6-9個(gè)月后再停用 受體阻滯劑重度BPH患者（IPSS20），停a阻滯劑會(huì)約有1/3的患者出現(xiàn)(chxin)癥狀反跳，停藥后

43、恢復(fù)聯(lián)合治療即可達(dá)到初始效果。停藥成功率與 受體阻滯劑的劑量無關(guān)?；€PSA可作為停藥成功率的預(yù)測(cè)因子， PLESS再分析證實(shí)PSA 1.4ng/ml 的BPH患者，單獨(dú)使用保列治效果更好。共九十一頁BPH藥物(yow)治療模式共九十一頁2008-2009年 波蘭 50個(gè)中心 共有4315個(gè)樣本(yngbn)In 2,677 (70%) patients：alpha-blocker and finasteride-1. the progression of disease reduced, the micturation improved considerably 2.the mass of adenom