感染性休克的護理

1、 護理查房(ch fn) 第九組實習生 安醫(yī)大 楊俊 蔣美嫻 陶靜靜 江婷 謝卿 唐林共二十九頁感染性休克(xik)共二十九頁主要(zhyo)內容2疾病相關知識(zh shi)護理措施和健康教育相關文獻345病史簡介12體格檢查共二十九頁病史(bn sh)簡介 姓名：劉同海 性別：男 年齡：52歲 現(xiàn)病史： 患者系服刑人員，于10天前被人毆打致傷，當時感腹痛，近10日腹痛加劇，并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，未進行治療，今日患者午后出現(xiàn)呼吸急促，腹脹、腹痛劇烈，夜間急診入我院，門診擬診：彌漫性腹膜炎，消化道穿孔收入。 患者于6月17日行剖腹探查術，于6月21日行十二指腸造瘺+空腸造瘺+腹盆腔引流術，術后入我

2、科。患者病程中任有少量進食，二便尚可(shn k)，無明顯惡心嘔吐，體重無明顯減輕。 共二十九頁體格檢查（略）一般檢查：患者神志清楚，精神不振，表情痛苦，呈急性面容；雙側瞳孔等大等圓，對光反射正常(zhngchng)；全腹膨隆，腹肌緊張，全腹有壓痛和反跳痛，未及腸鳴音，腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陽性。初步診斷：急性彌漫性腹膜炎； 感染性休克； 消化道穿孔； 凝血功能障礙； 腎功能不全。共二十九頁初步診斷(zhndun)：急性彌漫性腹膜炎； 感染性休克； 消化道穿孔； 凝血功能障礙； 腎功能不全。共二十九頁疾病相關知識(zh shi)發(fā)病(f bng)原因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則概念共二

3、十九頁 感染性休克(septic shock)，亦稱膿毒性休克是外科多見和治療較困難的一類休克。膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能損害，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、神志改變以及白細胞增高等。實質是病原微生物侵入機體導致炎性介質大量釋放(shfng)而引起的全身效應。上述臨床征象又被稱為全身炎癥反應綜合征(SIRS)。當嚴重膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功能衰竭時，即為感染性休克，又稱為中毒性休克、內毒素性休克或膿毒性休克。共二十九頁共二十九頁近年來，隨著(su zhe)人口老齡化，糖尿病發(fā)病率的增高，移植手術的廣泛開展，靜脈置管，免疫抑制劑的應用增多，感染性休克的發(fā)生、發(fā)展也更為復雜多變。共二十九

4、頁不同病因的感染性休克都有著相似的病理生理過程。感染性休克的發(fā)生發(fā)展有病原微生物與宿主防御機制的參與。大多數(shù)感染性休克患者在早期或整個過程中，出現(xiàn)高動力型或低動力型的血流動力學狀態(tài)，其中(qzhng)尤以革蘭氏染色陰性菌感染引起的低動力型多見。將近50%的患者最終會出現(xiàn)心肌抑制、DIC及器官功能衰竭導致死亡。病理(bngl)生理共二十九頁臨床表現(xiàn)休克(xik)早期休克(xik)期休克晚期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“?？捎?/p>

5、惡心、嘔吐。尿量正常或減少等。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱汀⒚}壓小。 隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識不清、反應遲鈍；呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎水平降低20%30%，脈壓小。皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷。尿量少于30ml/h。 可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清；血壓進行性下降，甚至測不出；尿量進行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點等。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。共二十九頁共二十九頁血、尿和糞便常規(guī)檢查 紅細胞計數(shù)、血紅蛋

6、白值降低，提示失血；血細胞比容增高，提示有血漿丟失。白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高，提示有感染存在。尿比重(bzhng)增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時，糞便隱血陽性或呈黑便。中心靜脈壓 （CVP）：其變化可反映血容量和右心功能。正常值為0.491.18kPa(5-12cmH2O）,若低于0.49kPa表示血容量不足；高于0.47kPa表示心功能不全；高于1.96kPa則提示充血性心力衰竭。臨床常與血壓變化結合，進行綜合分析，指導補液治療。 共二十九頁治療原則 盡早去除病因，迅速恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復組織灌注，增強心肌功能，恢復正常代謝(dixi)和防止多器官功能障礙綜合

7、癥。 治療(zhlio)方式共二十九頁一般緊急(jnj)治療處理(chl)原發(fā)病補充血容量應用血管活性藥物應用抗菌藥治療DIC改善循環(huán) 應用糖皮質激素安置休克臥位、控制出血、應用休克褲，保持呼吸道通暢、給氧、補液、保暖、鎮(zhèn)靜止痛等措施。是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關鍵。-基本措施在盡快恢復有效循環(huán)血量后，及時手術處理原發(fā)病。-根本措施感染性休克病人，提高血壓是應用血管活性藥物的首要目標。血管活性藥物的選擇應結合病情，為兼顧重要臟器灌注水平，臨床常將血管收縮藥與擴張藥聯(lián)合應用。感染性休克，必須應用抗菌藥物控制感染。 休克發(fā)展到DIC階段，須應用肝素抗凝治

8、療，用量為1.0mg/kg，每6小時次。特別適用于感染性休克 較嚴重的休克 糾正酸中毒根本措施是快速補充血容量，改善組織灌注，適時和適當?shù)慕o與堿性藥物。共二十九頁護理診斷 體液不足 與腹腔內大量滲出、高熱、禁食等有關。 組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關。 氣體交換受損與肺萎縮、通氣/血流比例失調、DC等有關。 體溫過高與感染、毒素吸收等有關。 疼痛 腹痛 與腹膜炎癥刺激、手術創(chuàng)傷等有關。 有受傷和皮膚完整性受損的危險與煩躁不安和長期臥床等有關。 營養(yǎng)失調：低于機體(jt)需要量 與禁食、感染后分解代謝增強有關。 共二十九頁（一）體液不足 與腹腔內大量滲出、高熱、禁食、等有關。（2

9、012.6.18）護理目標：病人能維持充足的體液容量護理措施：補充血容量是抗休克的關鍵。1建立靜脈通路：迅速建立12條靜脈輸液通道。 2合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結果等調整補液速度；準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳細記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚、黏膜、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對(xingdu)密度等；實驗室檢查及血流動力學監(jiān)測結果的變化。護理評價：2012.6.25 患者休克得以糾正共二十九頁（二）組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關。（2012.6.18）護理目標：微循環(huán)

10、有所改善護理措施：安置休克臥位：中凹臥位 快速足量及時補充(bchng)血容量 應用血管活性藥物：聯(lián)合用，小劑 量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察護理評價：2012.6.25 患者微循環(huán)狀況有所好轉共二十九頁（三）氣體交換受損與肺萎縮、通氣/血流比例失調、DC等有關。（2012.6.18）護理(hl)目標：患者呼吸困難狀況有所改善護理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型， 監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣變化。 3.心理護理 4.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人 工氣道，機械通氣，行機械吸痰 5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度

11、。護理評價：2012.6.25 患者自主呼吸平穩(wěn)，無CO2潴留共二十九頁（四）體溫過高 與感染、毒素吸收等有關。（2012.6.18）護理目標：病人體溫逐漸降至正常范圍；護理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。 2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實驗結果，調整為敏感的窄譜抗生素。 3.加強病情觀察(gunch)：觀察(gunch)生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準確記錄24小時出入量，做好交接班。 4.補充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營

12、養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理。護理評價：2012.6.25 患者體溫得以控制共二十九頁（五）疼痛：腹痛 與腹膜炎癥刺激、手術創(chuàng)傷等有關。（2012.6.18）護理目標：患者腹痛逐漸好轉護理措施： 1.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出(y ch)對腹膜刺激引起的疼痛。 2.疼痛明顯時遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。 3.做各項操作時動作應輕柔。 4.患者意識清醒時對患者進行心理護理，教會減輕疼痛的方法。護理評價：2012.6.28 患者腹痛較之前有明顯好轉。共二十九頁（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險 與煩躁不安和長期

13、臥床等有關。（2012.6.18）護理目標：患者未受傷，皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。護理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護欄，防墜床；輸液肢體予以保護，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。 2.Q2h翻身，避免局部(jb)組織長期受壓。 3.加用氣墊床。 4.大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。 5.加強營養(yǎng)支持，進行腸內外營養(yǎng)。 6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。 護理評價：2012.6.28 患者皮膚完好，無受傷和壓瘡發(fā)生共二十九頁 （七）營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與禁食、感染后分解代謝增強有關

14、。（2012.6.18）護理目標：患者營養(yǎng)狀況良好(lingho)，各項指標正常 護理措施：飲食護理：該患者禁飲食和胃腸減壓。 營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給與腸內外營養(yǎng)，如 TNA，氨基酸，脂肪乳等。 營養(yǎng)狀況監(jiān)測：定時評估病人的體重和實驗室有關指標的變化。 護理評價：2012.6.26 患者相關化驗指標有所提高。共二十九頁健康教育教育患者若外傷后出現(xiàn)難以忍受的劇烈腹痛、腹腔內有化膿性感染、腹痛逐漸加重，應及時就醫(yī)(ji y)，以防延誤腹膜炎的診治而引起感染性休克或延誤休克的搶救時機。腹膜炎痊愈后，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，應警惕粘連性腸梗阻，應及時就醫(yī)(ji y)。共二十九頁相關(xinggun)

15、文獻1.參附注射液對感染性休克早期血流動力學紊亂干預性研究 2.急腹癥并發(fā)感染性休克患者的急救(jji)及護理干預 3.護理干預對預防感染性休克并發(fā)多器官功能障礙綜合征的效果觀察 共二十九頁謝謝(xi xie)！共二十九頁中心靜脈壓血壓原因治療原則 低 低血容量嚴重不足充分補液 低 正常血容量不足適當補液 高 高心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒舒張血管 高 正常容量血管過度收縮舒張血管 正常 低心功能不全或血容量不足補液實驗中心靜脈壓、血壓(xuy)與補液的關系共二十九頁內容摘要護理查房。感染性休克(xik)(septic shock)，亦稱膿毒性休克(xik)是外科多見和治療較困難的一類休克(xik)。正常值為0.49