甲型H1N1流感診療方案版

1、甲型H1N1流感診療方案（2010 年版）甲型H1N1流感診療方案（2010年版）信息來源：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布日期：2011-8-3 9:22:282009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感,，疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。 世界衛(wèi)生組織（WHO）初始將此型流感稱為“人感染豬流感,，后將其更名為，甲 型H1N1流感,。6月11日，WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級(jí)別提升為6級(jí)， 全球進(jìn)入流感大流行階段。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲 型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感3種流感病毒 的基因片段。本診療方案是在甲型H1N1流感診療方案（2009年第

2、三版）基礎(chǔ)上，結(jié)合 近期國(guó)內(nèi)外研究成果及我國(guó)甲型H1N1流感診療經(jīng)驗(yàn)，增加了有關(guān)兒童及孕產(chǎn)婦 患者的臨床特點(diǎn)及治療原則修訂而成。由于這種甲型H1N1流感是一種新發(fā)疾病， 其疾病規(guī)律仍待進(jìn)一步觀察和研究。1病原學(xué)甲型H1N1流感病毒屬于正黏病毒科，甲型流感病毒屬。典型病毒顆粒呈球 狀，直徑為80120 nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別 是紅細(xì)胞血凝素、神經(jīng)氨酸酶和基質(zhì)蛋白M2。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀 對(duì)稱,直徑為10皿。為單股負(fù)鏈rna病毒，基因組約為 13.6 kb， 由大小不等的8 個(gè)獨(dú)立片段組成。病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)熱敏感，56 C 條件下

3、 30 min 可滅活。2流行病學(xué)2.1傳染源甲型H1N1流感患者為主要傳染源，無癥狀感染者也具有一定的傳 染性。目前尚無動(dòng)物傳染人類的證據(jù)。2.2傳播途徑主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處 黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物 品也可能引起感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確證。2.3易感人群人群普遍易感。接種甲型H1N1流感疫苗可有效預(yù)防感染。2.4較易成為重癥病例的高危人群下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā)展為 重癥病例，應(yīng)給予高度重視，盡早進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要 檢查。妊娠期婦女；伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系

4、統(tǒng)疾病、心血管系 統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾 病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制（包括應(yīng)用免疫抑制劑或人類免疫缺 陷病毒感染等致免疫功能低下）、19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者；肥胖者（體質(zhì) 量指數(shù)大于30）；年齡5歲的兒童（年齡2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；年 齡*5歲的老年人。3臨床表現(xiàn)和輔助檢查潛伏期一般為17 d，多為13 d。3.1臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、 咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和（或）腹瀉。少數(shù)病例僅 有輕微的上呼吸道癥狀，無發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大?？砂l(fā)生肺炎等并發(fā)癥

5、。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能 不全或衰竭。新生兒和小嬰兒流感樣癥狀常不典型，可表現(xiàn)為低熱、嗜睡、喂養(yǎng)困難、呼吸 急促、呼吸暫停、紫紺和脫水。兒童病例易出現(xiàn)喘息，部分兒童病例出現(xiàn)中樞 神經(jīng)系統(tǒng)損害。妊娠中晚期婦女感染甲型H1N1流感后較多表現(xiàn)為氣促，易發(fā)生肺炎、呼吸 衰竭等。妊娠期婦女感染甲型H1N1流感后可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎 死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局?？烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。3.2實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象檢查白細(xì)胞總數(shù)一般正?；蚪档?。部分兒童重癥病例可出現(xiàn)白細(xì) 胞總數(shù)升高。血生化檢查部分病例出現(xiàn)低鉀血癥，少數(shù)病例肌酸激酶、天門

6、冬氨酸氨基轉(zhuǎn) 移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。病原學(xué)檢查病毒核酸檢測(cè)：以RTi .pCR （最好采用real . time RT泠PCR）法 檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流 感病毒核酸，結(jié)果可呈陽(yáng)性。病毒分離：呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流 感病毒。血清抗體檢查：動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水 平呈4倍或4倍以上升高。3.3胸部影像學(xué)檢查甲型H1N1流感肺炎在X線胸片和CT的基本影像表現(xiàn)為 肺內(nèi)片狀影，為肺實(shí)變或磨玻璃密度，可合并網(wǎng)、線狀和小結(jié)節(jié)影。片狀影為 局限性或多發(fā)、彌漫性分布，較多為雙側(cè)病變?？珊喜⑿厍环e液。兒童病

7、例肺 內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快， 病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。孕婦行胸部影像學(xué)檢查時(shí)注意做好對(duì)胎兒的防護(hù)。4診斷診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控 與有效治療的關(guān)鍵。4.1疑似病例符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：發(fā)病前7d內(nèi)與傳染 期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。密切接觸是指 在未采取有效防護(hù)的情況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共 同生活；接觸過患者的呼吸道分泌物、體液等。出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流 感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，尚未進(jìn)一步檢測(cè)病毒亞型。對(duì)上

8、述2種情況，在條件允許的情況下，可安排甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。4.2臨床診斷病例僅限于以下情況作出臨床診斷：同一起甲型H1N1流感暴發(fā) 疫情中，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時(shí)， 可診斷為臨床診斷病例。甲型H1N1流感暴發(fā)是指一個(gè)地區(qū)或單位短時(shí)間出現(xiàn)異常增多的流感樣病例， 經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確認(rèn)為甲型H1N1流感疫情。在條件允許的情況下，臨床診斷病例可安排病原學(xué)檢查。4.3確診病例出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（可采用real河time RT河PCR和RT市，PCR方法）；分離到甲型H1N1流感病毒；雙份血清甲

9、型H1N1流感病毒的特異性抗體水平 呈4倍或4倍以上升高。5重癥與危重病例出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：持續(xù)高熱3 d，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、 血痰，或胸痛；呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；神志改變：反應(yīng)遲鈍、 嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；合并肺炎；原有 基礎(chǔ)疾病明顯加重。出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：呼吸衰竭；感染中毒性休克；多臟 器功能不全；出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。6臨床分類處理原則疑似病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感 病原學(xué)檢查。臨床診斷病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做 甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。確診病

10、例：在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離。住 院病例可多人同室。7住院原則根據(jù)患者病情及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源狀況，按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療。 優(yōu)先收治重癥與危重病例入院。對(duì)危重病例，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件，及時(shí)轉(zhuǎn) 入具備防控條件的重癥醫(yī)學(xué)科治療。不具備重癥與危重病例救治條件的醫(yī)療機(jī) 構(gòu)，在保證醫(yī)療安全的前提下，要及時(shí)將病例轉(zhuǎn)運(yùn)到具備條件的醫(yī)院；病情不 適宜轉(zhuǎn)診時(shí)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門或者上級(jí)衛(wèi)生行政部門要組織專家就地進(jìn)行積極救治。高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例，宜安排住院診治。 如實(shí)施居家隔離治療，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，一旦出現(xiàn)病情惡化須及時(shí)安排住院診 治。妊娠中晚期婦女感染甲型H1N1流感應(yīng)密切觀察

11、病情變化，對(duì)患者的全身狀 況以及胎兒宮內(nèi)狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，及時(shí)住院診治。輕癥病例可安排居家觀察 與治療。8治療8.1 一般治療休息，多飲水，密切觀察病情變化；對(duì)高熱病例可給予退熱治 療。8.2抗病毒治療研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒目前對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑 奧司他韋(oseltamivir)、扎那米韋(zanamivir)敏感，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。 也可考慮使用鹽酸阿比朵爾、牛黃清感膠囊等其他抗病毒藥物。對(duì)于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無需 積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。感染甲型H1N1流感的高危人群應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行抗病毒治 療。開始給藥時(shí)間應(yīng)

12、盡可能在發(fā)病48 h以內(nèi)(以36 h內(nèi)為最佳)。不一定等待病 毒核酸檢測(cè)結(jié)果，即可開始抗病毒治療。孕婦在出現(xiàn)流感樣癥狀之后，宜盡早 給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。對(duì)于就診時(shí)病情嚴(yán)重、病情呈進(jìn)行性加重的病例，須及時(shí)用藥，即使發(fā)病已 超過 48 h， 也應(yīng)使用。奧司他韋：成人用量為75 mg，2次/d，療程為5 d。對(duì)于危重或重癥病例，奧 司他韋劑量可酌情加至150 mg，2次/d。對(duì)于病情遷延病例，可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。 1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量給藥：體質(zhì)量15 kg者，予30 mg，2次/d 體質(zhì)量 1523 kg 者，予 45 mg 2次/d；體質(zhì)量 2340 kg 者，予 60 mg

13、 2次/d；體質(zhì) 量40 kg 者，予 75 mg，2 次/d扎那米韋：用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10 mg吸入，2次印療程 為5 d。7歲及以上兒童用法同成人。8.3其他治療如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施， 包括氧療或機(jī)械通氣等。合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。出現(xiàn)其他臟器功 能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí)，給予相應(yīng)抗感染治療。18 歲以下患者避免應(yīng)用阿司匹林類藥物退熱。妊娠期的甲型H1N1流感危重病例， 應(yīng)結(jié)合患者的病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥和合并癥發(fā)生情況、妊娠周數(shù)及患者和家 屬的意愿等因素，考慮終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式。對(duì)于重癥和危重病例，也可以 考慮使用甲

14、型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治 療。對(duì)發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。 推薦用法：成人100200血，兒童酌情減量，靜脈輸入。必要時(shí)可重復(fù)使用。使 用過程中，注意過敏反應(yīng)。8.4中醫(yī)辨證治療輕癥辨證治療方案.1風(fēng)熱犯衛(wèi)主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱。基本方藥：銀花15 g，連翹15 g，桑葉10 &，菊花10 &，桔梗10 g，牛蒡子15 g 竹葉6夕，蘆根30徑，薄荷（后下）3 g，生甘草3g。煎服法：水煎服，每劑水煎 400 ml， 每次口服 200 ml

15、， 2次/d；必要時(shí)可日服2 劑，每6小時(shí)口服1次，每次 200ml。加減：苔厚膩加藿香10 g、佩蘭10 g；咳嗽重加杏仁10 g、炙枇杷葉10 g；腹瀉 加黃連6廠木香3 g；咽痛重加錦燈籠9 g。若嘔吐可先用黃連6 g，蘇葉10 g水煎頻服。常用中成藥：疏風(fēng)清熱類中成藥如疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、 雙黃連類口服制劑，蕾香正氣類、葛根芩連類制劑等。兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒、銀翹解毒顆粒、小兒感冒顆粒、 小兒退熱顆粒。.2熱毒襲肺主癥：高熱，咳嗽，痰黏咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清肺解毒?；痉剿帲褐寺辄S5 g，杏仁10 g

16、，生石膏（先煎）35 g，知母10 g，浙貝母10 g 桔梗10 g，黃苓15 口，柴胡15甘，生甘草10 g。煎服法：水煎服，每劑水煎400 ml，每次口服200 ml，2次/d；必要時(shí)可日服2 劑，每6小時(shí)口服1次，每次 200 ml。加減：便秘加生大黃（后下）6 g；持續(xù)高熱加青蒿15 g、丹皮10 g。常用中成藥：清肺解毒類如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）、小兒咳喘靈顆粒（口服液）、羚羊 角粉沖服。重癥辨證治療方案.1毒熱壅肺主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無痰，喘促短氣，頭身痛；或 伴心悸，躁擾不安。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃或膩，脈弦數(shù)。治法

17、：解毒清熱，瀉肺活絡(luò)?；痉剿帲褐寺辄S6 g，生石膏（先煎）45。，杏仁9 g，知母10 g，魚腥草15 g， 葶藶子10 g，黃芩10 g，浙貝母10 g，生大黃（后下）6&，青蒿15 g，赤芍10 g，生 甘草3 g。煎服法：水煎服，每劑水煎400 ml， 每次口服 200 ml， 2次/d；必要時(shí)可日服2 劑，每6小時(shí)口服1次，每次200 ml。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。加減：持續(xù)高熱加羚羊角粉0.6g （分沖）；腹脹便秘加枳實(shí)9 g、元明粉6 g （分沖）。中藥注射劑：喜炎平500 mg/d或熱毒寧注射劑20 m/d，丹參注射液20 ml/d。.2毒熱閉肺主癥：壯熱，煩躁，喘憋短氣，咳嗽劇烈

18、，痰不易咯出，或伴咯 血或痰中帶血，咯粉紅色血水，或心悸。舌脈：舌紅或紫暗，苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。治法：解毒開肺，涼血散瘀?；痉剿帲褐寺辄S6 g，生石膏（先煎）45 g，桑白皮15 g，黃芩10 g，葶藶子20 g 馬鞭草30 g，大青葉10 g，生茜草15 g，丹皮10 g，生大黃（后下）6 g，西洋參10 g 生甘草3 g。煎服法：水煎服，每劑水煎400 ml， 每次口服200 ml， 2次/d；必要時(shí)可日服2 劑，每6小時(shí)口服1次，每次200 ml。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。加減：咯血或痰中帶血加生側(cè)柏葉30 g、仙鶴草30 g、白茅根30 g；痰多而黏 加金養(yǎng)麥20 g、膽南星6甘、蘆根30

19、g。中藥注射劑：喜炎平500 mg/d或熱毒寧注射劑20 ml/d，丹參注射液20 ml/d?？?加用參麥注射液 20 ml/d。危重癥辨證治療方案.1氣營(yíng)兩燔主癥：高熱難退，咳嗽有痰，喘憋氣短，煩躁不安，甚至神識(shí)昏 蒙，乏力困倦，唇甲色紫。舌脈：舌質(zhì)紅絳或暗淡，苔黃或厚膩，脈細(xì)數(shù)。治法：清氣涼營(yíng)，固護(hù)氣陰?；痉剿帲毫缪蚪欠?.2 g（分沖），生地15 g，元參15 g，黃連6 g，生石膏（先 煎）30 g，梔子12 g， 赤芍 10 g，紫草10 g，丹參12 g，西洋參15 g，麥冬10 g，竹葉 6g。煎服法：水煎服，每劑水煎400 ml， 每次口服200 ml， 2次/d；必要時(shí)可日服2 劑，每6小時(shí)口服1次，每次200 ml。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。加減：痰多加天竺黃10 g；神識(shí)昏蒙加服安宮牛黃丸；大便秘結(jié)加生大黃（后 下）10 g；痰中帶血加生側(cè)柏葉15 g、生藕節(jié)15 g、白茅根30 g。中藥注射劑：喜炎平500 mg/d 或熱毒寧注射劑20 ml/d， 丹參注射液20 ml/d， 參 麥注射液40 ml/d。.2毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫主癥：神識(shí)昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗