護(hù)理診斷及措施【九篇】

1、第 PAGE 13 頁 共 59護(hù)理診斷及措施【九篇】第 1 篇: 護(hù)理診斷及措施1、協(xié)助醫(yī)生做好對病人及其家屬的咨詢、輔導(dǎo)、接診和治療工作。對病人要有高度的同情心，體貼愛護(hù)、主動熱情，表情親切，說話溫和，工作耐心細(xì)致，有問必答，不與病人爭吵。2、執(zhí)行醫(yī)囑及護(hù)理技術(shù)操作; 注意巡視、觀察病情及輸液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師 ; 協(xié)助新入、手術(shù)、急、危重病人的處理 ; 負(fù)責(zé)備血、取血，護(hù)送危重病人外出檢查。3、經(jīng)常性地深入病房和病人交流， 以獲得有關(guān)病人病情的信息， 了解病人的疑慮， 及時解決病人存在的問題， 給予心理支持和人文關(guān)懷，向家屬和病人解釋病癥的原因、治療原則、注意事項并進(jìn)行飲食生活指

2、導(dǎo)、健康教育指導(dǎo)。4、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)及護(hù)理新知識的學(xué)習(xí)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)本科室的相關(guān)知識， 比如，本科常見病的發(fā)病原因、病理、生理機(jī)制，治療、預(yù)防護(hù)理，多看本科室每個病人的病歷、治療經(jīng)過、療效及各項化驗指標(biāo)，對本科室每個病人的病情用藥治療了如指掌， 在進(jìn)行治療護(hù)理查對時， 做到心中有數(shù)。第 2 篇:護(hù)理診斷及措施主要護(hù)理診斷及措施：1、氣體交換受損：與咳嗽、咯血有關(guān)護(hù)理措施：（ 1）置患者于半臥位或抬高床頭，安靜休息，減少氧的消耗。（ 2）給氧根據(jù)缺氧程度決定氧流量及供氧。（ 3）按醫(yī)囑給予抗感染藥物消除肺部炎癥，促進(jìn)氣體交換，并觀察藥物療效。2、清理呼吸道低效：與呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有關(guān)。（

3、 1）保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?，鼓勵患者多飲水，防止痰液黏稠不易咳出。?2）幫助患者翻身、拍背，方法為：五指并攏、稍向內(nèi)合掌成空心狀，由下向上，由外向內(nèi)地輕叩背部，以利分泌物排出。也可進(jìn)行體位引流。（ 3）給予超聲霧化吸入以稀釋痰液利于咳出，必要時及時吸痰，保持呼吸道通暢。3、體溫過高：與免疫力低下及肺部感染有關(guān)護(hù)理措施：（ 1）保持室內(nèi)空氣清新，定時開窗通風(fēng)，每天兩次紫外線消毒。臥床休息、限制活動量、減少機(jī)體消耗。（ 2）高熱期間給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不低于3000ml。（ 3）密切觀察體溫的變化，體溫高達(dá)39.0oC時，給予冰塊物理降溫，降溫時注意

4、保暖、防虛脫、保持皮膚清潔干燥、及時更衣、更換床單被套等。（ 4）遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，合理安排抗生素輸注順序，保證一定的血藥濃度。（ 5）使用升白細(xì)胞藥物時應(yīng)將藥物4冰箱保存，抽取劑量準(zhǔn)確，防止藥液 * ，使用后應(yīng)注意定期觀察血象的變化。4、有出血加重的危險：與血小板降低有關(guān)護(hù)理措施：（ 1）經(jīng)常檢查皮膚、粘膜有無出血點(diǎn)及瘀點(diǎn)、瘀斑，注意觀察有無鼻出血、血尿及大便顏色的變化。（ 2）抽血時，止血帶禁忌繃扎太久，以免引起皮膚粘膜p（ 2） 胸悶氣喘時給予低流量氧氣吸入3-5L/分，必要時可高流量面罩吸氧7-9L/分，端坐臥位，指導(dǎo)家屬為患者進(jìn)行背部叩擊，加速痰液的排出。遵醫(yī)囑正確及時為患者霧化及

5、吸痰。（ 3）細(xì)心傾聽患者述說不舒適的原因，幫助患者分析問題，減輕痛苦。6、活動無耐力：與長期臥床、貧血、發(fā)熱有關(guān)護(hù)理措施：（ 1）指導(dǎo)患者定時翻身，下床活動一定要有人攙扶，防止體位性低血壓。（ 2）創(chuàng)造一個良好的進(jìn)食環(huán)境，保證食物的色、香、味，以增進(jìn)病人的食欲。 對病人及家屬講解保持充足攝入量的重要性，鼓勵病人多進(jìn)食。給予高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化的飲食，（ 3）遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)藥物應(yīng)用。7、電解質(zhì)紊亂：與長期納差，發(fā)熱出汗過多及使用兩性霉素B有關(guān)護(hù)理措施：（ 1）定期化驗?zāi)I功能+電解質(zhì)，監(jiān)測肌酐、血清鉀、血清鈣的變化。K+較低時，遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)達(dá)秀等，或者緩慢靜脈泵入氯化鉀 溶液

6、。（ 2）定時記錄尿液的量及顏色，見尿補(bǔ)鉀。8、導(dǎo)管相關(guān)性感染護(hù)理措施：（ 1）患者血小板較低的情況下，定時用生理鹽水對患者CVC導(dǎo)管進(jìn)行沖管。（ 2）嚴(yán)密觀察穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感染現(xiàn)象，有無膿性分泌物， 若觀察穿刺部位有滲血或患者出汗較多敷料潮濕發(fā)生卷邊、脫開等情況時， 應(yīng)及時更換敷貼， 保持局部皮膚干燥，減少感染的發(fā)生。（ 3）每次更換敷貼時應(yīng)徹底洗手，戴口罩、帽子，嚴(yán)格消毒皮膚，按常規(guī)用碘伏消毒穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚6-10cm，無菌敷料覆蓋。（ 4）若有導(dǎo)管堵塞時，可用生理鹽水反復(fù)脈沖式注射直至完全通暢，必要時可采用尿激酶溶栓處理。9、睡眠形態(tài)紊亂：與肺部感染引起的胸悶伴咳嗽、咯血有關(guān)

7、護(hù)理措施：（ 1）建立良好的休息環(huán)境，及時熄燈，避免噪音（不要超過30分貝），為患者創(chuàng)造安靜舒適的氛圍。（ 2）夜間查房時，除了必要的操作外，盡量不要干擾病人的睡眠。（ 3）減少探視，限制陪護(hù)，及時清除無關(guān)人員，督促患者早點(diǎn)入睡。（ 4）積極治療肺部感染。10、皮膚完整性受損：與長期臥床生活無法自理有關(guān)護(hù)理措施：（ 1）臥床休息，嚴(yán)密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等。（ 2）嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)的變化，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。（ 3）胸悶、氣喘時給予吸氧，端坐臥位，遵醫(yī)囑強(qiáng)心、利尿等治療。（ 4）定時檢查身體各處受壓部位（尤其是坐骨結(jié)節(jié)）的皮膚是否紅腫、疼痛，如有以上癥狀，立即用膠原蛋白材料覆蓋，臀部

8、墊以軟枕，防止繼續(xù)受壓。（ 5）建立壓瘡評估單，定期進(jìn)行壓瘡評估，并采取相關(guān)措施， 防止壓瘡的進(jìn)一步發(fā)生。11、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長期發(fā)熱消耗增加有關(guān)護(hù)理措施：（ 1）爭取每天測量體重，遵醫(yī)囑定期檢測血清白蛋白、血紅蛋白、肌酐等水平，以了解患者的營養(yǎng)狀況。（ 2）鼓勵患者進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食，指導(dǎo)家屬為患者準(zhǔn)備可口的食物，必要時請營養(yǎng)師共同制定飲食計劃。（ 3）遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)。（ 4）為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保證室內(nèi)空氣清新，減少環(huán)境中的不良刺激，包括視覺、聽覺、嗅覺。（ 5）患者如果出現(xiàn)口腔炎或口腔疼痛時，應(yīng)指導(dǎo)患者勿食過硬過熱的食物，避免刺激性強(qiáng)的調(diào)味品或飲

9、料。12、知識缺乏：病人及家屬對相關(guān)疾病不了解護(hù)理措施：（ 1）關(guān)心體貼患者，耐心與患者交談，通過交談了解患者對疾病的認(rèn)識程度（ 2）采用多種形式向患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識的宣教。（ 3）創(chuàng)造一個相互尊重、和諧信任的氛圍，認(rèn)真傾聽患者的述說，并認(rèn)真解答，鼓勵患者及家屬自學(xué)有關(guān)疾病的知識。（ 4）請患有相同疾病且恢復(fù)良好的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。13、口腔黏膜受損： ：與機(jī)體抵抗力降低有關(guān)護(hù)理措施：保持口腔清潔，三餐后及臨睡前漱口。囑病人不要進(jìn)過熱食物，勿進(jìn)對口腔黏膜有刺激的食物。進(jìn)軟食，禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、給予口腔護(hù)理。14、排尿異常：與血容量不足，腎血管損傷有關(guān)

10、護(hù)理措施：（ 1）定期檢查腎功電解質(zhì)。（ 2）定時記錄尿液的量及顏色，準(zhǔn)確記錄24 小時出入水量。（ 3）遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉靜脈滴注及利尿藥物應(yīng)用。15、心輸出量減少：與體液過多，電解質(zhì)紊亂有關(guān) 護(hù)理措施：（ 1）必要時吸氧，限制活動，減少耗氧量。（ 2）適當(dāng)限制液體入量。（ 3）遵醫(yī)囑給藥，糾正電解質(zhì)紊亂。（ 4）遵醫(yī)囑使用加強(qiáng)心肌收縮力的藥物，并注意用藥反應(yīng)。16、預(yù)感性悲哀：與疾病久治不愈有關(guān)護(hù)理措施：（ 1）安慰和鼓勵病人，與病人談心，了解其心理變化。（ 2）向病人講述有關(guān)疾病方面的知識（ 3）指導(dǎo)病人按時用藥，并注意觀察藥物不良反應(yīng)，使病人產(chǎn)生安全感，信賴感，以達(dá)到最佳心理狀態(tài)。17

11、、自尊紊亂：與患者長期臥床，身體功能喪失有關(guān)護(hù)理措施：（ 1）與病人多談心，找出自尊紊亂的原因。與病人共同探討減少這些顧慮的方法。（ 2）鼓勵病人正確面對疾病，消除悲觀情緒，積極配合治療。（ 3）安排同類病人之間進(jìn)行交流，共同承擔(dān)對疾病的感受。（ 4）幫助病人爭取家庭與社會的經(jīng)濟(jì)支持。18、焦慮：與治療費(fèi)用高、預(yù)后不清楚及新農(nóng)合報銷事項不了解護(hù)理措施：（ 1）向患者及家屬講解白血病相關(guān)知識及配合事項，鼓勵病人提出問題，耐心給予解答；（ 2）關(guān)心體貼患者，耐心與患者交談，通過交談了解患者對疾病、生活的顧慮。（ 3）學(xué)會采用量表對患者進(jìn)行焦慮或抑郁的評估。（ 4）講解 M2目前治療預(yù)后新進(jìn)展，鼓勵

12、病人提出問題，耐心給予解答。（ 5）講解新農(nóng)合報銷政策，并提供幫助。19, 、化療藥物的不良反應(yīng)護(hù)理措施：（ 1）選擇合適進(jìn)餐時間，可少食多餐，減輕胃腸道反應(yīng)。（ 2）避免在化療前后兩小時內(nèi)進(jìn)食，當(dāng)出現(xiàn)惡心嘔吐時，暫停進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予止吐堿化尿液等藥物，減慢化療藥物的滴速。（ 3）定期監(jiān)測生化、肝、腎功能，多飲水，多排尿，1-2L/d。20、潛在并發(fā)癥：有加重出血的危險，與血小板減低有關(guān)護(hù)理措施：（ 1）病情觀察：注意觀察病人出血發(fā)生的部位、發(fā)展，及時發(fā)現(xiàn)新的出血、重癥出血。結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果，做出正確判斷，防止自發(fā)性出血（顱內(nèi)） ，高熱可增加病人出血的危險。（ 2）一般護(hù)理：減少活動。血小

13、板 20 109/L ，須絕對臥床休息，協(xié)助做好各種生活護(hù)理， 勤剪指甲等。 各項護(hù)理操作輕柔。減少注射次數(shù)，避免用力拍打，止血帶過緊和時間過長，拔針后適當(dāng)延長按壓時間。皮下注射及采血后局部按壓時間要長，有硬結(jié)、淤 血可用喜療妥局部涂敷每日2-3次。防止鼻出血，室內(nèi)空氣濕潤， 避免用手捂鼻。少量出血時可用1%腎腺填塞，并局部冷敷。防止口腔、牙齦出血，忌剔牙，食煎炸、帶刺質(zhì)硬食物。顱內(nèi)出血的預(yù) 防：病人突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、呼吸急促，提示有顱內(nèi)出血，預(yù)防性輸注血小板， 一旦發(fā)生， 及時與醫(yī)生聯(lián)系， 并做好相關(guān)急救工作。給予患者流質(zhì)或者半流質(zhì)飲食，保持患者大便通暢，防止大便干結(jié)引起出血不止，必要

14、時給予開塞露灌腸。21、潛在并發(fā)癥：有窒息的危險，與咯血有關(guān)護(hù)理措施：（ 1）心理安慰（ 2）安靜休息宜臥床休息，保持安靜。（ 3）藥物應(yīng)用止血藥物：咯血量較大者常用腦垂體后葉素5 10U 加入 10%葡萄糖液 40ml 緩慢靜脈推注，或繼續(xù)用腦垂體后葉素10 0U 加入 10% 葡萄糖液250ml 靜脈滴注。 該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。注意觀察用藥不良反應(yīng)。鎮(zhèn)靜劑：對煩躁不安者常用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5 10mg 肌注。， 禁用嗎啡、派替定，以免抑制呼吸。鎮(zhèn)咳劑： 大咯血伴劇烈咳嗽時用可待因口服或皮下注射，年老體弱、肺功能不全者慎用。（ 4）飲食大咯血者暫

15、禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。（ 5）窒息的預(yù)防及搶救配合應(yīng)向病人說明咯血時不要屏氣，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，出血引流不暢形成血塊，造成呼吸道阻塞。應(yīng)盡量將血輕輕咯出，以防窒息。準(zhǔn)備好搶救用品。密切觀察病情變化， 注意有無窒息先兆。一旦出現(xiàn)窒息，立即置病人于頭低足高位，輕拍背部以利血塊排出；或迅速用負(fù)壓機(jī)械吸引，以清除呼吸道內(nèi)積血，必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣道通暢后， 若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸， 給高流量吸氧或按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑。同時仍需密切觀察病情變化，警惕再窒息的可能

16、。第 3 篇:護(hù)理診斷及措施胸悶的護(hù)理問題及措施如下：1、如果患者出現(xiàn)胸悶時已經(jīng)伴隨呼吸困難、氣促等癥狀，就應(yīng)該及時吸氧，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行氧療可以有效改善患者缺氧的情況。此外，還應(yīng)該保持患者呼吸道的通暢，如果患者喉嚨當(dāng)中有痰的話，應(yīng)及時排痰，以免造成呼吸道阻塞而加重胸悶。2、患者不應(yīng)該過于勞累，此時保持充分的休息可以避免因勞累過度而出現(xiàn)心臟負(fù)荷過大的現(xiàn)象，可有效的緩解胸悶。3、在飲食方面，應(yīng)該少食多餐，避免暴飲暴食，多食用含有豐富維生素以及纖維素的蔬菜、水果，提倡進(jìn)低脂、低鹽飲食，避免吃肥甘、厚膩食物，以免引起血壓和血脂升高。4、平時注意情緒穩(wěn)定，不要有過激的情緒波動，因為這樣也會導(dǎo)致血壓升高，引起

17、胸悶。第 4 篇:護(hù)理診斷及措施腫瘤科常見護(hù)理診斷1、 恐懼、焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)2、 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與化療藥物副作用引起食欲不振、惡心、嘔吐致進(jìn)食減少有關(guān)與腫瘤的慢性消耗有關(guān)肝功能異常影響消化功能有關(guān)(1) (2) (3) 3、 自我形象紊亂：(1) 與乳腺切除有關(guān)(2) 與腹部結(jié)腸造口的建立，排便方式改變有關(guān)4、 知識缺乏： (1) 置管相關(guān)知識缺乏(2) 化療相關(guān)知識缺乏5、 氣體交換受損：與腫瘤堵塞大氣管，肺氣體交換面積減少有關(guān)6、 舒適的改變：(1) 疼痛：與腫瘤侵犯周圍組織有關(guān)惡心、嘔吐：與化療藥物的副作用有關(guān)便秘：與止吐藥的副作用有關(guān)7、 體溫過高：與感染或腫瘤有關(guān)

18、8、 體液過多：與肝硬化門脈高壓和白蛋白合成減少有關(guān)9、 軀體移動受限：與肝動脈插管術(shù)后體位限制有關(guān)10、 潛在并發(fā)癥： (1)出血：與化療后骨髓抑制有關(guān)(2) 高尿酸血癥：與化療副作用有關(guān)窒息：與腫瘤 * 氣管有關(guān)感染：與化療后骨髓抑制有關(guān)靜脈炎：與化療藥物刺激有關(guān)11、 口腔粘膜完整性受損：與化療副作用有關(guān)12、 PICC 及 CVC導(dǎo)管效能降低的可能13、 輸液模式改變主要護(hù)理措施一、護(hù)理診斷：知識缺乏缺乏置管相關(guān)知識護(hù)理措施： 1. 向患者講解有關(guān)深靜脈置管的必要性、步驟、作用及其重要性向其介紹其他置管病人，借助實例減輕患者的心理負(fù)擔(dān)講解術(shù)中配合要點(diǎn)及術(shù)后注意事項，穿刺完畢讓病人了解并

19、學(xué)會檢查導(dǎo)管置入的深度，指導(dǎo)患者每日自我觀察導(dǎo)管情況告知患者每周進(jìn)行沖管封管兩次，更換敷貼一次，如有卷邊、起皺、或洗澡等立即更換敷貼加強(qiáng)交接班，確保導(dǎo)管在位通暢。二、知識缺乏：缺乏化療相關(guān)知識護(hù)理措施： 1. 向患者及家屬說明化療的目的及意義，告知患者此次采用的化療方案名稱及化療周期向患者及家屬介紹化療藥物的藥名、作用及可能出現(xiàn)的毒副作用，以及這些毒副作用的應(yīng)對措施指導(dǎo)患者在化療期間進(jìn)食清淡，營養(yǎng)豐富的高熱量、 高維生素、高蛋白易消化的飲食，保證患者的營養(yǎng)支持，并特別注意多飲水，每日飲水不少于1500ml指導(dǎo)患者保持良好的口腔p 穿刺點(diǎn)有無出血現(xiàn)象，皮膚顏色及溫度等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理4、患者臥

20、床期間，協(xié)助做好生活護(hù)理，5、保持傳呼系統(tǒng)功能良好，告知患者有事及時按信號鈴，做到隨叫隨到四、 PICC 及 CVC導(dǎo)管效能降低的可能護(hù)理措施 :1 、置管及維護(hù)過程應(yīng)該嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行，并嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則2、嚴(yán)格交接班，每班嚴(yán)密觀察穿刺局部有無紅、腫、熱、痛或硬結(jié)，經(jīng)常觀察輸液的速度，若發(fā)現(xiàn)異常及時查明原因并妥善處理3、妥善固定導(dǎo)管，穿刺24 小時后換藥一次，以后每周更換一至第 PAGE 14 頁 共 59二次，被污染、出汗多、潮濕松動時應(yīng)隨時更換，可來福接頭每7-10天更換一次4、給藥前后進(jìn)行正確的沖、封管，保持管道通暢5、告知患者日常生活注意事項指導(dǎo)其每日觀察穿刺局部的情況，如有異常及

21、時告知醫(yī)護(hù)人員術(shù)側(cè)手握拳每小時10 次以上避免術(shù)側(cè)肢體受壓、提重物、做引體向上等負(fù)重鍛煉每日多飲水不少于1500ml6、帶管出院者指導(dǎo)患者按時到醫(yī)院進(jìn)行沖管、換貼膜及接頭等維護(hù)，并告知門診時間。五、輸液模式改變護(hù)理措施： 1、評估患者靜脈置管的方式，留置時間及穿刺點(diǎn)的局部情況2、輸液前應(yīng)先抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管在位通暢后方可進(jìn)行輸液3、給藥前后進(jìn)行正確的沖、封管，保持管道通暢， 使用大于10ml的注射器沖封管，不可 *沖管，輸注脂肪乳等高粘性藥物后應(yīng)先用20ml生理鹽水沖管，再接其他輸液第 PAGE 15 頁 共 594、輸液過程中，定時巡視病人，密切觀察輸液的速度，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低應(yīng)及時查明原因

22、并妥善處理5、妥善固定好導(dǎo)管，避免活動時牽動導(dǎo)管6、按時進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，并嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則中午班工作流程1、07:00準(zhǔn)時到班參加晨間護(hù)理，及時更換污染床單被服，保持床單元及病房整潔，物品規(guī)范。2、嚴(yán)格遵循無菌操作進(jìn)行化療藥物的配置并簽全名，對需要避光、特殊輸液器的藥物進(jìn)行區(qū)別，及時清理凈化臺。3、協(xié)助護(hù)理班更換輸液，巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理。4、核對長期輸液卡，并在瓶簽上標(biāo)明輸液總瓶數(shù)及輸液順序， 認(rèn)真核對發(fā)現(xiàn)疑問必須問清楚( 如皮試結(jié)果等 ) 。5、嚴(yán)格按查對制度貼好長期大型輸液，及時應(yīng)鈴。6、與護(hù)理班做好中午的床頭交接班工作，包括病人的病情、輸液、治療情況。7、檢查本班所剩的輸液

23、，如有疑問及時問清楚，進(jìn)行必要的藥物配置。8、按護(hù)理級別巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，了解治療反應(yīng)，如有異常及時匯報醫(yī)生，做好應(yīng)急處理，并記錄。9、負(fù)責(zé)長期肌肉注射，對外出及特殊情況未執(zhí)行的做好標(biāo)記與第 PAGE 16 頁 共 59護(hù)理班做好交班。10、填寫中午的護(hù)理記錄，與護(hù)理班做好床頭交接班。每周工作重點(diǎn)：周一、四：更換膏缸，檢查儀器性能、保持清潔，應(yīng)急燈充電。周二：更換消毒液，打掃治療室。領(lǐng)取外用消毒用品( 碘伏、 84、手消毒液等 )第 5 篇:護(hù)理診斷及措施意識障礙與腦水腫所致大腦功能受損有關(guān)目標(biāo)：患者意識障礙程度逐漸減輕，或意識清楚。嚴(yán)密觀察并記錄生命體征及意識、瞳孔變化， 觀察有無

24、惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，預(yù)防消化道出血和腦疝發(fā)生。使用氣墊床，保持床單整潔、干燥，取平臥位或側(cè)臥位，取下活動性義齒，定時翻身拍背，及時清除口鼻分泌物和吸痰。給予高維生素、高熱量飲食、補(bǔ)充足夠水分，鼻飼流質(zhì)者應(yīng)進(jìn)行正確的鼻飼流程和管道護(hù)理。譫妄躁動者加床欄，必要時適當(dāng)約束，防止墜床和自傷或傷害他人。自理缺陷與醫(yī)源性限制、偏癱或共濟(jì)失調(diào)有關(guān)。目標(biāo)： 患者能適應(yīng)自理能力降低的狀態(tài)，住院期間生活需要得到滿足。給病人講解清潔護(hù)理的重要性。做好晨晚間護(hù)理：洗臉、洗手、口腔護(hù)理、溫水擦背、會陰第 PAGE 17 頁 共 59檫洗、溫水泡腳等增加病人舒適感。操作時注意保暖，避免暴露病人過久，預(yù)防感冒。保

25、持床單元清潔、干燥。協(xié)助進(jìn)食、穿衣、入廁等生活護(hù)理。疼痛與顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激癥或顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙有關(guān)。目標(biāo)： 病人能敘述加重或激發(fā)頭痛的原因并能設(shè)法避免；頭痛發(fā)作次數(shù)減少或程度減輕。向病人解釋疼痛的原因。提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。安慰病人，消除其緊張情緒，鼓勵病人保持最佳心理狀態(tài)。遵醫(yī)囑給予脫水劑和止痛劑，并觀察用藥后反應(yīng)做各種操作規(guī)程時動作要輕巧，以免加重病人疼痛。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：聽音樂、分散注意力等。營養(yǎng)失調(diào)：代于機(jī)體需要量與吞咽困難、意識障礙等各種原因?qū)е聽I養(yǎng)素攝入不足、消耗增加或丟失過多有關(guān)。目標(biāo)：機(jī)體獲得足夠熱量，水電解質(zhì)和各種營養(yǎng)物質(zhì)

26、，營養(yǎng)狀態(tài)改善。協(xié)助病人采取舒適的體位，飯前保持心情愉快。選擇軟飯或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。給病人提供充足的進(jìn)餐時間：喂飯速度要慢，每次喂食量要第 PAGE 18 頁 共 59小，讓病人充分咀嚼，吞咽后再繼續(xù)喂。在進(jìn)食期間保持安靜，避免分散病人注意力。進(jìn)食時，囑病人不要說話，以免引起誤吸。喂藥前，將藥片研碎，以利吞咽。準(zhǔn)備好吸引器于病人床前，以防誤吸。面癱病人，應(yīng)將食物放入健側(cè)的舌后方。腦出血恢復(fù)期病人，鼓勵并協(xié)助其自行進(jìn)食，囑病人細(xì)嚼慢咽，避免誤吸。必要時遵醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)。語言溝通障礙與大腦語言中樞功能受損有關(guān)。目標(biāo)： 患者能配合進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，語言表達(dá)能力逐步恢復(fù)正常。給病

27、人解釋不能說話的原因。注意保護(hù)病人的自尊心，因無法表達(dá)自己的需要及感情常使病人十分自卑。與病人交談時要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個輕松、和諧的氣氛，以免病人緊張或急躁。為病人提供安靜的交流環(huán)境，給病人足夠的時間做出反應(yīng)根據(jù)病人的不同情況選用不同的溝通方法，可以使用身體語言，給病人清楚、簡單的指導(dǎo)。鼓勵病人采取任何方式向工作人員及家屬表達(dá)自己的需要。可利用卡片、筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向第 PAGE 27 頁 共 59交流方式。使用一些相應(yīng)的提示物，如說床時指一下床等等盡量提問一些簡單的問題，可以讓病人用“是”、“否”或者點(diǎn)頭，搖頭來回答。利用讀唇語獲得病人要表達(dá)的信息。以輕松的、

28、非指責(zé)性的方式為病人提供護(hù)理。指出取得的進(jìn)步，鼓勵病人。鼓勵家屬與病人交流。軀體移動障礙與腦缺血、缺氧導(dǎo)致運(yùn)動功能受損有關(guān)。目標(biāo)：患者能適應(yīng)臥床狀態(tài)，配合進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，日常生活活動能力逐漸加強(qiáng)。給病人講解活動的重要性。保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)變形而失去正常功能。每 2h 4h 改變一次體位。每日做 3-4次四肢的主動和被動活動鍛煉。隨著病情的穩(wěn)定和肌張力的增加，逐漸增加肢體活動量。教會病人及家屬鍛煉和翻身的技巧。腦出血恢復(fù)期鼓勵并協(xié)助病人做漸進(jìn)性活動：協(xié)助病人在床上慢慢坐起。坐在床沿擺動腿部數(shù)分鐘。下床時，使用輔助器具或由人攙扶?；顒訒r間要逐漸延長。鼓勵病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活

29、動，并協(xié)助患側(cè)手臂進(jìn)行活動，促進(jìn)功能恢復(fù)。(9) 加強(qiáng)對病人的保護(hù)，下床活動初期需有人陪伴，防止損傷。吞咽障礙：與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)。目標(biāo)：患者能掌握正確進(jìn)食方式，不發(fā)生誤吸，吞咽功能恢復(fù)正常。措施：（ 1）評估吞咽障礙的程度。（ 2）飲食護(hù)理：選擇軟飯，糊狀或半流食物，避免粗糙干硬， 刺激性食物。少量多餐，提供充分進(jìn)食時間，進(jìn)食后保持坐立位30-60min 。必要時給予鼻飼。（ 3）防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁備吸引裝置，及時清除口鼻腔分泌物或嘔吐物，保持呼吸道通暢。有受傷的危險與意識模糊、肌無力、感覺缺失、大腦功能受損有關(guān)。目標(biāo)：患者能描述導(dǎo)致受傷的原因，并采取積極應(yīng)對措

30、施， 不發(fā)生受傷。平臥位，頭偏向一側(cè)，每2 4h 更換一次體位，每次改變體位時需監(jiān)測血壓、心率。保持呼吸道通暢，鼓勵病人深呼吸和有效的咳嗽，必要時吸痰及提供呼吸支持。避免增加顱內(nèi)壓如保持情緒穩(wěn)定，防止便秘。急性期限制病人體力活動，病情平穩(wěn)后根據(jù)病人體力逐漸增加活動。觀察病人體溫，高熱時給予降溫措施。使用氣墊床、墊枕以預(yù)防皮膚損傷。(7) 使用保護(hù)性約束，如床檔、約束帶，以防止病人受傷同時又允許其適當(dāng)活動。(8) 把病人經(jīng)常使用的物品放在病人伸手可及處，病人活動時適當(dāng)提供幫助，保持周圍環(huán)境中無障礙物。有誤吸的危險與吞咽障礙有關(guān)。目標(biāo)：患者能描述引起誤吸的原因并積極應(yīng)對，不發(fā)生誤吸。進(jìn)食時，協(xié)助病

31、人采用舒適體位，并將床頭輕度抬高。喂飯動作要輕巧，給病人充分吞咽的時間。藥物需研碎后再服用，以利吞咽。飯前一小時協(xié)助病人排痰，保持呼吸道通暢，防止誤吸。指導(dǎo)病人正確使用飲水管，吸水時勿用力過猛，防止嗆咳。進(jìn)食前，床邊備好吸引器，如有誤吸，及時吸出。嚴(yán)重吞咽困難者，遵醫(yī)囑給予鼻飼。便秘與長期臥床、腸蠕動減少有關(guān)。目標(biāo)： 患者能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘或便秘時得到及時解決。指導(dǎo)病人多食新鮮水果、蔬菜，增加病人食物中的纖維素含量。保證充足的液體入量。鼓勵病人多飲水，每天1500ml 。排便時，如果病情允許可以抬高床頭，協(xié)助病人坐在便盆上排便。排便時不要太用力，可在排便用力時呼氣，以預(yù)防生命體征

32、發(fā)生改變。不習(xí)慣床上排便的病人，應(yīng)向其講明病情及需要在床上排便的理由，并在病人排便時用屏風(fēng)遮擋， 信號燈放在伸手易拿到的地方， 然后工作人員離開， 避免干擾病人。 每日順腸蠕動方向按摩腹部數(shù)次， 增加腸蠕動，促進(jìn)排便。在病人病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)增加活動量。遵醫(yī)囑給大便軟化劑或緩瀉劑，必要時灌腸。有感染的危險與長期臥床、吞咽功能障礙引起墜積性肺炎、長時間留置導(dǎo)尿管、氣管切開有關(guān)。目標(biāo)： 患者能描述可能導(dǎo)致感染的原因并積極采取應(yīng)對措施，不發(fā)生感染。進(jìn)食時協(xié)助病人采取舒適的體位。指導(dǎo)臥床病人進(jìn)行深呼吸，恢復(fù)期病人鼓勵多活動。注意口腔、會陰部衛(wèi)生。定時給病人翻身、拍背，由下向上，由外向內(nèi)，并鼓勵咳痰。

33、氣管切開處定時換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。需要導(dǎo)尿者，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免交叉感染、定時夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱機(jī)能。維持足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。保持床單位清潔、干燥，減少污染機(jī)會。有皮膚完整性受損的危險與偏癱、感覺障礙有關(guān)。目標(biāo)： 患者能敘述可能導(dǎo)致皮膚受損或壓瘡的原因，住院期間不發(fā)生壓瘡。避免局部長期受壓，定時翻身。保持皮膚和床單元清潔、干燥， 及時更換潮濕的衣服及被褥。有條件時使用安普貼薄膜保護(hù)易受壓處皮膚。長期臥床的病人使用氣墊床。 13體溫過高與病毒感染、體溫中樞受損有關(guān)。目標(biāo)：體溫能得到有效控制，力求降至正常范圍。監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。臥床休息，減少機(jī)體消耗。高熱患者給予物理降溫或

34、遵醫(yī)囑藥物降溫。生命體征變化， 并做好記錄。降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單元干燥，注意降溫后反應(yīng)，避免虛脫。降溫處理 30min 后測量體溫。補(bǔ)充水分防止脫水，鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。做好口腔護(hù)理。（修訂 2011-10-3臨床護(hù)理實踐指南第四章癥狀護(hù)理 - 發(fā)熱護(hù)理）排尿異常：尿失禁、尿潴留與排尿功能受損有關(guān)。目標(biāo)： 患者留置尿管期間不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，力求排尿功能逐漸恢復(fù)正常。(1) 留置尿管的病人保持會陰部清潔。病情應(yīng)許鼓勵病人多飲水，每天2000ml。更換尿袋時，注意無菌操作，保持尿袋位置低于恥骨聯(lián)合。制定病人排尿時間表，以避免膀

35、胱過度充盈。尿失禁的病人要及時更換尿墊，并清洗會陰， 防止皮膚破損。提醒飯后少喝水，睡前先排尿，夜間定時叫醒病人排尿。清理呼吸道無效與咳嗽無力及氣管分泌物增多有關(guān)。目標(biāo)：病人能有效咳嗽咳痰，及時清除痰液，保持呼吸道通暢。密切觀察病情，病人突然出現(xiàn)呼吸困難、躁動不安、心率加快、發(fā)紺，應(yīng)立即吸氧。及時清理呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。定時翻身、叩背。囑病人保持安靜，以減少氧的消耗。限制探視，減少交叉感染。必要時氣管切開，使用人工呼吸機(jī)。焦慮與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。目標(biāo)：患者住院期間情緒穩(wěn)定，能采取有效方法應(yīng)對或緩解焦慮。認(rèn)識到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對病人表示理解。主動向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌

36、生和緊張感。耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。使病人感到安全，必要時陪伴病人。(5) 經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，鼓勵病人當(dāng)產(chǎn)生焦慮時告訴工作人員。通過連續(xù)性護(hù)理與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。說話速度要慢，語調(diào)要平靜，盡量解答病人提出的問題。保持環(huán)境安靜，避免讓其他焦慮病人接觸指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松， 聽音樂等。知識缺乏缺乏與疾病相關(guān)知識目標(biāo)：患者能描述疾病相關(guān)知識通過交談確認(rèn)病人對疾病和未來生活方式的顧慮，針對病人的顧慮給予解釋或指導(dǎo)。運(yùn)用通俗易懂的語言向病人介紹病程及治療。定時發(fā)放健康教育處方。提供適合病人

37、所需的學(xué)習(xí)材料。鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。有廢用綜合征的危險：與意識障礙、 偏癱所致長期臥床有關(guān)。目標(biāo)：患者不發(fā)生肢體攣縮畸形等并發(fā)癥。(1) 早起康復(fù)干預(yù)：腦梗死只要意識清楚，生命p【相關(guān)因素】與疾病引起的不適有關(guān)。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等 ;(該項相關(guān)因素最好直接寫明病人個體的直接不是原因， 如與呼吸困難有關(guān)，與尿失禁有關(guān)。)與焦慮或恐懼有關(guān);與環(huán)境改變有關(guān);4. 與治療有關(guān) ;5. 與持續(xù)輸液有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人能描述有利于促進(jìn)睡眠的方法。病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力充沛。【護(hù)理措施】安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

38、在病人睡眠時關(guān)閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時使用壁燈。保持病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適。盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表。有計劃的安排好護(hù)理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。提供促進(jìn)睡眠的措施，如：睡前減少活動量。睡前避免喝咖啡或濃茶水。睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。給予止痛措施和舒適的體位。聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。限制晚飯后的飲水量，睡前排尿。必要時，入睡前把便器放在床旁。遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評價效果。積極實施心理治療心理護(hù)理( 參考焦慮、恐懼護(hù)理措施) 。軀體移動障礙【

39、定義】個體獨(dú)立移動軀體的能力受限?！疽罁?jù)】不能有目的的移動軀體;強(qiáng)制性約束，包括機(jī)械性原因和醫(yī)療限制，如：牽引，石膏固定?！鞠嚓P(guān)因素】與體力和耐力降低有關(guān)。與疼痛和不是有關(guān)。與意識障礙有關(guān)。與癱瘓 ( 偏癱或截癱 ) 有關(guān)。與骨折有關(guān)。與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定( 可直接寫明與下肢牽引有關(guān) ) ?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。病人不出現(xiàn)不活動的合并癥，表現(xiàn)為無褥瘡， 無血栓性靜脈炎， 排便正常。第 PAGE 28 頁 共 59病人在幫助下可進(jìn)行活動。病人能獨(dú)立進(jìn)行軀體活動。【護(hù)理措施】評估病人軀體移動障礙的程度。提供病人有關(guān)疾病、治療和預(yù)后的可靠信息，強(qiáng)調(diào)正面效果。指導(dǎo)

40、和鼓勵病人最大限度的完成自理活動。臥床期間協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便及個人衛(wèi)生等活動。在移動病人時保證病人安全。預(yù)防不活動的并發(fā)癥，如：保持肢體功能位。協(xié)助病人經(jīng)常翻身，更換體位。嚴(yán)密觀察患側(cè)肢體血運(yùn)和受壓情況，并做好肢體按摩。適當(dāng)使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。鼓勵臥床病人清醒時每小時做幾次深呼吸和咳嗽。采用預(yù)防便秘的措施( 充足的液體入量、多纖維飲食、軀體活動、緩瀉劑 ) 。指導(dǎo)病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。自理缺陷【定義】個體處于不能獨(dú)立完成自理活動的狀態(tài)?！疽罁?jù)】不能獨(dú)立進(jìn)餐、洗漱、沐浴或入廁。第 PAGE 50 頁 共 59【相關(guān)因素】與體力或耐力下降有關(guān)。與意識障礙

41、有關(guān)。與癱瘓 ( 偏癱或截癱 ) 有關(guān)。與骨折有關(guān)。與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定。與臥床有關(guān)。與精神障礙有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人能夠安全地進(jìn)行自理活動。病人能恢復(fù)到原來的生活自理水平。病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。病人能夠達(dá)到最佳的自理水平，表現(xiàn)為 ?！咀o(hù)理措施】評估病人的自理能力。備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次( 夏天每日一次 ) 。提供病人適合就餐的體位。保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。鼓勵病人逐步完成各項自理活動。皮膚受損 (_ 度壓瘡 )【定義】個體的皮膚已有損傷?！疽罁?jù)】表皮受損：擦

42、傷、抓傷。的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。皮膚全層受損：的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷?！鞠嚓P(guān)因素】與損傷有關(guān) ( 外傷、燒傷、燙傷、凍傷) 。與局部持續(xù)受壓有關(guān)( 截癱、牽引。固定、長期臥床)( 如可寫為與長期臥床有關(guān)) 。與皮膚脆弱有關(guān)( 高齡人、新生皮膚) 。與皮膚營養(yǎng)不良有關(guān)( 血栓病、靜脈曲張、糖尿病) 。與體液刺激有關(guān)( 尿液、腸液、滲出液、汗液)( 可直接寫為與漏出腸液刺激有關(guān)) 。與皮膚水腫有關(guān)。與惡液質(zhì)有關(guān)。與放射治療有關(guān)。與皮膚感覺障礙有關(guān)。與瘙癢有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。不出現(xiàn)新的皮膚損傷。破損皮膚愈合。4. 病人 ( 家屬 ) 能復(fù)述皮損護(hù)理的要點(diǎn)。【護(hù)理措施】評估

43、、處理并記錄皮膚損傷情況( 面積、深度、滲出、變化) 。講解皮損處護(hù)理要點(diǎn)：保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時換藥;出現(xiàn)滲液，疼痛時及時通知護(hù)士;關(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動。預(yù)防發(fā)生皮損的護(hù)理措施：定時按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出;衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣;指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊;指導(dǎo)病人床上活動技巧、制定床上活動計劃;老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良者：內(nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗;增減衣被及時、適宜;使用中性肥皂，清洗時水溫40左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉;嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。皮

44、膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓;向病人及家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險因素。有皮膚受損的危險( 有壓瘡的危險)【定義】個體處于皮膚易受損傷的危險狀態(tài)p【護(hù)理措施】觀察病人痰液的性質(zhì)、量、是否易咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。囑患者每 24 小時做幾次深呼吸， 同時護(hù)士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進(jìn)行兩次 短促的咳嗽，將痰從深部咳出。保持病室清潔，維持室溫在1822，濕度在5060%。對于咳嗽時疼

45、痛的患者，護(hù)士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位，如腹部傷口。有大量濃痰的患者應(yīng)做好體位引流，每日13 次，每次15 分鐘。體味引流應(yīng)在餐前進(jìn)行，引流時注意觀察病人的反應(yīng)，嚴(yán)防窒息發(fā)生。氣管插管、氣管切開、使用呼吸機(jī)或昏迷的病人應(yīng)及時吸痰。對于痰液粘稠的患者：應(yīng)保證攝入足夠的水分，若病人不伴有心、腎功能障礙，每日攝水量應(yīng)在1500 毫升以上。遵醫(yī)囑超聲霧化吸入或蒸汽吸入。疼痛【定義】個體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適的感覺。【依據(jù)】病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動受限或保護(hù)性體位?！鞠嚓P(guān)因素】與組織創(chuàng)傷有關(guān)。與組織炎癥有關(guān)。與組織缺血、缺氧有關(guān)。與體位不適有關(guān)。與臥床過久有關(guān)。與局

46、部受壓有關(guān)。與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。與晚期癌癥有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】主訴疼痛消除或減輕。能運(yùn)用有效方法消除或減輕疼痛。【護(hù)理措施】觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。3. 調(diào)整好舒適的體位。局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥、保護(hù)疼痛部位、 掌握減輕疼痛的方法。精神安慰和心理疏導(dǎo)。指導(dǎo)病人應(yīng)用松弛療法。體溫升高【定義】機(jī)體體溫高于正常范圍?！疽罁?jù)】體溫高于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適?！鞠嚓P(guān)因素】與感染有關(guān)。與無菌性組織損傷有關(guān)。與某些疾病有關(guān)， 如惡性腫瘤、 結(jié)締組織病、 變態(tài)反應(yīng)性疾病、內(nèi)分泌及代謝

47、障礙、免疫缺陷等。與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。注; 某些病人體溫升高原因不明時，最好不要用此診斷。建議從發(fā)燒導(dǎo)致對其他功能影響的反應(yīng)，如活動無奈力、自理( 清潔、沐浴入廁) 障礙確定出護(hù)理診斷名稱，“體溫升高”作為相關(guān)因素陳述。【預(yù)期目標(biāo)】1. 體溫不超過38.5 。2. 病人自述舒適感增加p7. 保持口腔清潔，口唇干燥時涂石蠟油或護(hù)唇油。出汗后及時更換衣物，避免影響機(jī)體散熱。衣服和蓋被要適中，避免影響機(jī)體散熱。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。高熱患者給予吸氧。便秘【定義】個體排便次數(shù)減少，糞便干硬，伴排便費(fèi)力。【依據(jù)】大便次數(shù)少。糞便干、硬。左下腹部可觸及包塊。排便時費(fèi)力

48、、疼痛?！鞠嚓P(guān)因素】與液體攝入不足有關(guān)。與攝入纖維不足有關(guān)。與長期臥床有關(guān)。與排便環(huán)境有關(guān)。與直腸附近疼痛性疾病有關(guān)。與長期使用緩瀉劑有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】1. 主訴便秘癥狀減輕或消失。2. 建立定時排便習(xí)慣?！咀o(hù)理措施】飲食中增加纖維素含量，補(bǔ)充足夠水分。囑病人在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)活動。為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。教會并督促病人順腸蠕動方向做腹部按摩。冠心病、高血壓、肝硬化病人避免用力排便。督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，避免有意識的抑制排便。指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時排便的好習(xí)慣。對直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15 分鐘，或肛門處涂潤滑劑。排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚清潔。遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，

49、必要時可低壓灌腸。營養(yǎng)不足【定義】個體處于攝入的營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要的狀態(tài)?！疽罁?jù)】體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上。 ( 男性標(biāo)準(zhǔn)體重 =身高 -100 ，女性標(biāo)準(zhǔn)體重 =身高 -105)。食物攝入絕對不足或相對不足收存在障礙。三頭肌皮摺厚度，上臂中圍均小于正常值的60%。血清白蛋白，血紅蛋白，血清鐵低于正常。5. 吸收存在障礙?！鞠嚓P(guān)因素】與機(jī)體代謝率有關(guān)。( 如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等) 。根據(jù)個體情況可直接寫為與高熱( 與感染 ) 有關(guān)。與營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術(shù)后。與進(jìn)食困難有關(guān)，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍形成、進(jìn)食后立即有飽脹感(

50、可具體寫為與咀嚼困難有關(guān); 與吞咽困難有關(guān) ) 。與缺乏正確營養(yǎng)知識有關(guān)。與食欲下降有關(guān)如機(jī)體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態(tài)時與偏食有關(guān)。與節(jié)食或神經(jīng)性厭食有關(guān)。機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要增多有關(guān)，如妊娠、哺乳、青春期( 與妊娠有關(guān)、與哺乳有關(guān)) 。【預(yù)期目標(biāo)】能說出導(dǎo)致營養(yǎng)不足發(fā)生的原因。能攝入足夠的營養(yǎng)素。營養(yǎng)狀態(tài)有所恢復(fù)，表現(xiàn)在 ?！咀o(hù)理措施】1. 將病人的營養(yǎng)狀況的評估結(jié)果告訴病人及家屬。2. 與病人及家屬一起討論導(dǎo)致病人發(fā)生營養(yǎng)不良的原因。了解病人以往的飲食習(xí)慣，包括喜好的食物、口味、進(jìn)食時間等。盡量選擇適合病人口味的食物。為病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床

51、單上的血跡、排泄物、分泌物等。協(xié)助病人清潔雙手，必要時清潔口腔。協(xié)助病人做起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位進(jìn)餐時不要催促病人，應(yīng)允許病人慢慢進(jìn)食，進(jìn)食中可適當(dāng)休息。進(jìn)餐后不要立即平臥，應(yīng)保持坐位或半坐位15-30分鐘。必要時鼓勵病人少量多餐。根據(jù)病人所需，設(shè)計合理的膳食結(jié)構(gòu)，增加不足部分營養(yǎng)的攝入量。對疼痛病人，可遵醫(yī)囑在進(jìn)食前半小時給予止疼處理。對因惡心而厭食的患者因為其準(zhǔn)備偏涼的飲食，或遵醫(yī)囑進(jìn)食前給予止吐劑。注意監(jiān)測病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變化情況。向病人及家屬推薦食物營養(yǎng)成份表。有外傷的危險【定義】個體適應(yīng)好和( 或) 防御能力的改變而處于一種易受損害的危險狀態(tài)。【相關(guān)因素】

52、與頭暈 / 眩暈有關(guān)。與疲乏、無力有關(guān)。與意識改變有關(guān)。與感覺障礙有關(guān)， 如視力障礙、 聽力障礙等 ( 與視力障礙有關(guān)) 。與平衡障礙有關(guān)。與肢體活動障礙有關(guān)。與缺乏防護(hù)知識有關(guān)。與癲癇有關(guān)。與精神障礙有關(guān)。【預(yù)期目標(biāo)】病人及家屬能描述潛在的危險因素。病人及家屬能為自己及病人采取自護(hù)和防護(hù)措施。病人不發(fā)生意外?！咀o(hù)理措施】向病人詳細(xì)介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境，以及如何使用呼叫系統(tǒng)。教給病人及家屬有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識。將病人的常用物品置于易拿取的地方。保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物。協(xié)助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。6. 病人離床活動、上廁所或外出時應(yīng)有人陪伴，并給予攙扶

53、。對長期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢，避免突然改變體位。為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等， 并指導(dǎo)病人正確使用。給病人加床檔、防止墜床。給病人運(yùn)用保護(hù)性約束帶。督促、協(xié)助病人按時服用鎮(zhèn)痛藥，并注意觀察用藥后效果。功能鍛煉時，行走、站立練習(xí)時間為次/ 日，分 / 次。觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時間及持續(xù)時間。病人抽搐發(fā)作時，應(yīng)及時使用牙墊，防止舌咬傷。病人抽搐發(fā)作時，切勿用力按壓病人肢體。有廢用綜合征的危險【定義】由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動，病人處于骨骼，肌肉運(yùn)動系統(tǒng)功能退化的危險狀態(tài)。如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、足下垂?！鞠嚓P(guān)因素】與重度營養(yǎng)不良有關(guān)。與無力活動有關(guān)。與長期臥床有

54、關(guān)。與活動減少有關(guān)。與缺乏正確訓(xùn)練有關(guān)。與癱瘓有關(guān)。7. 與劇痛有關(guān)。與限制活動有關(guān)。與大范圍燒傷 ( 創(chuàng)傷、瘢痕 ) 有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人能說出廢用后果。病人能正確使用康復(fù)訓(xùn)練器具。病人顯示主動進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。病人不出現(xiàn)廢用綜合征?！咀o(hù)理措施】1. 評估病人引起骨骼、肌肉、運(yùn)動系統(tǒng)功能退化的危險程度。2.向病人反復(fù)講解有關(guān)廢用綜合征的不良后果。計劃病知道病人主動活動。鼓勵并實施主動的或被動的患肢功能鍛煉，按摩療法。經(jīng)常給病人翻身或改變體位，翻身時注意觀察皮膚狀況。保證給予良好的清潔衛(wèi)生護(hù)理：皮膚、頭發(fā)、口腔、 會陰護(hù)理。必要時按計劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。經(jīng)常與病人交談， 幫助病人樹

55、立信心， 并給予必要的感官刺激?？谇火つじ淖儭径x】指個體口腔黏膜/ 組織已發(fā)生破損?！疽罁?jù)】口腔黏膜、牙齦舌面已發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結(jié)痂、皰疹等。主訴口腔內(nèi)疼痛不適?！鞠嚓P(guān)因素】與機(jī)械性損傷( 胃管、氣管插管、假牙、使用舌鉗、開口器)有關(guān)。與禁食有關(guān)。與感染 ( 發(fā)燒 ) 有關(guān)。與唾液分泌減少有關(guān)。與張口呼吸有關(guān)。與化學(xué)損傷有關(guān)( 服毒、刺激性藥品) 。與頭頸部放射治療有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人主訴疼痛 ( 不適 ) 感減輕 ( 消失 ) ?？谇粌?nèi)潰瘍 ( 糜爛、炎癥 ) 愈合。口腔黏膜 / 組織水腫 ( 出血、結(jié)痂、干裂) 消除。病人 ( 家屬 ) 能列舉 2 種以上清潔口

56、腔衛(wèi)生的方法?！咀o(hù)理措施】觀察并記錄病人牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的情況及口腔唾液 PH值的變化，需要時做咽拭子培養(yǎng)。給予口腔清潔護(hù)理，改善口腔衛(wèi)生( 根據(jù)病情指導(dǎo)病人采取刷牙、清潔、漱口、沖洗等不同方式) 。黏膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進(jìn)組織修復(fù)的漱口液含漱。進(jìn)餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙，過冷的食物。向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識。有口腔黏膜改變的危險【定義】個體存在引起口腔黏膜組織受損的危險因素。【預(yù)期目標(biāo)】病人能積極配合口腔清潔護(hù)理。病人能說出2 種以上預(yù)防口腔粘膜改變的方法。病人口腔黏膜 / 組織維持正常狀態(tài)。【護(hù)理措施】向病人及

57、家屬講解口腔黏膜/ 組織改變的危險因素。具體介紹消除危險因素的有效措施。注：其余內(nèi)容參考“口腔黏膜”的護(hù)理措施?；顒訜o耐力【定義】個體無足夠的能量耐受或完成日?；顒?。【依據(jù)】自訴疲乏或軟弱無力。活動后有異常的心率或血壓反應(yīng); 用力后不適或呼吸困難。心電圖改變、反應(yīng)出心律不齊或心肌缺血?！鞠嚓P(guān)因素】與氧供不足有關(guān)的因素：心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。與高代謝有關(guān)的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。與長期臥床有關(guān)。與營養(yǎng)不良有關(guān)。與過度肥胖有關(guān)。與身體虛弱有關(guān)。注：在陳述該護(hù)理診斷時，第1.2兩種因素需具體化，例如：活動無耐力：與貧血有關(guān)( 活動無耐力：與重度感染有關(guān)) 。【預(yù)期目標(biāo)】活動

58、耐力提高?！咀o(hù)理措施】評估患者目前的活動程度：目前活動和休息方式。合理安排活動計劃。監(jiān)測患者對活動的反應(yīng)并交給患者自我監(jiān)測的技術(shù)：測量休息時脈搏。在活動中和活動后即刻測量脈搏?；顒雍? 分鐘測脈搏。告訴患者當(dāng)出現(xiàn)以下情況時應(yīng)停止活動并報告醫(yī)務(wù)人員： 活動中脈搏減慢：脈率112 次/ 分鐘，脈搏不規(guī)律;活動 3 分鐘后脈率比休息時脈率快6次以上：呼吸困難; 胸痛 ;心悸; 感到活動后疲勞。語言溝通障礙【定義】個體不能與他人進(jìn)行正常的言語交流。【依據(jù)】說話或發(fā)音困難。嚴(yán)重口吃。聽力下降或喪失。不會使用、不理解通用語言?！鞠嚓P(guān)因素】與腦部疾患有關(guān)，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風(fēng)。與治療性失音有關(guān)，如氣管插管、氣管切開、使用呼吸機(jī)、喉全切等。與解剖性缺陷有關(guān)，如唇、腭裂。與心理因素、精神障礙有關(guān)，如抑郁、自閉、神經(jīng)癥、精神*癥。與文化差異有關(guān)，如使用不同的語言、方言。與聽力障礙有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】建立一種有效的交流方式。【護(hù)理措施】評估語言溝通障礙的程度。確認(rèn)可以使用的交流方式：對于無精神障礙的患者，可以用紙筆書寫、圖片、體語等方式進(jìn)行交流。對于有精神障礙的患者，應(yīng)多了解患