中醫(yī)綜合中醫(yī)診斷學(xué)筆記

1、WORD31/31 緒論概念：根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論體系，運用一定的方法來收集資料，再加以分析判斷從而對疾病進行辨證、診斷的一種方法目的要求1、掌握中醫(yī)診斷學(xué)的含義、容，中醫(yī)診斷的基本原理和原則2、了解中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡史，明確學(xué)習(xí)方法第一節(jié) 中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展簡史1、公元前五世紀扁鵲“切脈、望色、聽聲、寫形”2、公元前三世紀黃帝經(jīng) 從理論上奠定了中醫(yī)診斷學(xué)的基礎(chǔ)3、西漢 淳如意 創(chuàng)“診籍”4、東漢 仲景傷寒論 創(chuàng)六經(jīng)辨證，概念清楚，層次分明5、東漢 華佗中藏經(jīng) 論癥、論脈、論臟腑寒熱虛實，甚為精當中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展簡史6、西晉王叔和脈經(jīng)為我國最早的脈學(xué)專著7、隋巢元方諸病源候論，是我國第一部病源診斷的專著8

2、、元朝敖氏點點金金鏡錄為論舌的第一部專著9、明朝景岳景岳全書10、明朝時珍瀕湖脈學(xué)11、清朝林之翰四診抉微四診并重，色脈并重第二節(jié) 中醫(yī)診斷學(xué)的圍與原則一、審察外必須從整體上進行多方面的考察，而不能只看到局部的表現(xiàn)。1、人體是一個有機的整體；2、人與自然是一個有機的整體；二、辨證求因病證結(jié)合，以證為主三、中醫(yī)診斷疾病的基本法則“證”和“癥”和概念“證”指的是一組癥狀群，這類癥狀具有一樣的性質(zhì)，或由某一共同的病機所引起。辨證就是對疾病的本質(zhì)作出決定。如：痰熱壅肺證 腎陰虛證 衛(wèi)分證三、四診合參四診并重，不可偏廢第三節(jié) 中醫(yī)診斷學(xué)的主要容（一）四診：是中醫(yī)診察收集病情的基本方法 望診察病人的神、色

3、、形、態(tài) 聞聽聲音、嗅氣味 問詢問有關(guān)疾病的情況 切診脈和按診中醫(yī)診斷學(xué)的主要容（一）四診（二）八綱（三）辨證：對表現(xiàn)出來的癥狀確定證型辨證的方法病因辨證氣血津液辨證臟腑辨證六經(jīng)辨證衛(wèi)氣營血辨證第四節(jié) 學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)的方法一、打好基礎(chǔ)：掌握基本理論知識二、博覽群書：以教材為主，兼看一些其它書籍三、參加臨床實踐：“熟讀王叔和，不如臨證多”第二章 四診第一節(jié) 望診望診注意事項：（1）光線（2）動作熟練、敏捷“一望而得”（3）有步驟、有重點先全身分部；上下，頭足望神 望色 望形態(tài) 望姿態(tài)一、望神（一）望神的含意：神是人體生命活動的總稱 廣義指整個人體生命活動 的外在表現(xiàn)：生命 狹義人體的精神活動：精

4、神（二）望神的原理和意義先天之精神滋養(yǎng)后天之精神、精、氣三者同盛同衰精能生神，神能御精，精足則形健，形健神旺望神可以了解臟腑精氣的盛衰“得神者昌，失神者亡”（三）望神的要點 目光（重點）、神情、氣色體態(tài)、言談舉止、應(yīng)答反應(yīng)得神的臨床表現(xiàn)與臨床意義得神：有神、精充氣足神旺 面色：面色潤澤 兩目：活動靈敏、精彩含、炯炯有神 言語呼吸：言語正常、呼吸氣息平順 形態(tài)：形體壯實、肌肉不削、形體活動正常精神：精神充沛、神清、對外界反應(yīng)合理 飲食：正?；蛏詼p 臨床：正氣未傷,臟腑功能未衰，病輕預(yù)后好失神的臨床表現(xiàn)與臨床意義失神：無神、精損氣虧神衰 面色：晦暗暴露 兩目：活動遲鈍、目無精采 言語呼吸：言語失常

5、、呼吸氣息低弱形態(tài)：形體瘦弱、大肉已脫、強迫體位、反 應(yīng)遲鈍、煩躁不安、循衣摸床、攝空理線精神：神志不清，精神萎靡不振，對外界反 應(yīng)失常 臨床意義：正氣已傷，臟腑功能衰?。ㄌ摚┘偕竦呐R床表現(xiàn)與臨床意義假神：垂危病人出現(xiàn)精神暫時好轉(zhuǎn)的假象， 臨終前預(yù)兆（回光反照，殘燈復(fù)明）面色：突然顴紅如妝兩目：目光突然轉(zhuǎn)亮、浮光外露言語呼吸：突然言語不休、聲音轉(zhuǎn)亮精神：突然精神轉(zhuǎn)佳、意識似清飲食：突然思食、索食 臨床意義：臟腑精氣耗竭，陰陽即將離決陰不斂陽，虛陽外越假神1、神氣不足：輕度失神 虛證患者2、神志異常癲抑郁型（濕痰蒙閉）狂興奮型（痰火擾心）癇發(fā)作型（肝風(fēng)挾痰上擾）望神的注意事項1、重視診察病人時的

6、第一印象2、做到神形合參3、抓住重要癥狀和體征4、注意假神與重病好轉(zhuǎn)的區(qū)別二、望面色望色，又稱色診，是醫(yī)生通過觀察病人全身皮膚色澤變化來診察病情的方法。一般以望面部色澤為主（一）面部色診原理 面部色診原理：面部血脈分部豐富“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅” （1）色澤是臟腑氣血之外榮 （2）面色與臟腑有在聯(lián)系（二）面部色診的意義1、判斷氣血的盛衰：2、識別病邪的性質(zhì)：3、確定疾病的部位：氣色正常：臟腑未傷，正氣未挫預(yù)后較好，其病易治 氣色不正常：臟腑已傷，正氣已虛， 預(yù)后不佳，其病難治色與澤的關(guān)系色與澤，又稱“氣色”色屬陰，主血，反映血液的盈虧澤屬陽，主氣，反映臟腑精氣和津液盛

7、衰經(jīng)記載望色的方法（1）按照五色與五臟對應(yīng)的關(guān)系青肝赤心黃脾白肺黑腎按照顏面的臟腑分部位診圖（1）按照顏面的臟腑分部位診圖（2）（三）望色十法（四）常色與病色1、常色：健康人面部的色澤紅黃隱隱，明潤含蓄有胃 氣，有神氣 （1）主色面色、膚色一生不變的色澤 （2）客色因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色常色2、病色(1)五色善惡順逆善色五色光明潤澤雖病臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，“氣至”，預(yù)后良好惡色枯槁、晦暗、暴露氣血匱乏，臟腑精神衰敗，不能上榮于面，“氣不至”，預(yù)后較差素問五臟生成篇青如翠羽、赤如雞冠、黃如蟹腹、 白如豕膏、黑如烏羽青如草茲、赤如血、黃如枳實、白如枯骨、黑如炲(2) 五色主病

8、1、青色 主寒證、痛證、瘀血和驚風(fēng) 面色淡青或青黑陰寒盛 面色青灰，口唇青紫心陽虛衰 面色青灰，突發(fā)劇烈心痛心陽暴脫 眉間、唇周青灰小兒驚風(fēng)2、赤色主熱證，亦可主戴陽證 實熱：滿臉通紅、目赤 虛熱：午后顴紅 戴陽證：面紅如妝3、黃色主虛證、 濕證 虛證：脾虛黃胖（黃而虛浮） 血虛萎黃（淡黃枯槁無光） 黃疸：陽黃黃而鮮明如橘子 陰黃黃而晦暗如煙熏4、白色 主虛證、寒證、脫血、奪氣 淡白無華氣血不足 恍 白 陽虛水泛 蒼 白陽氣暴脫或陰寒凝滯 大失血證5、黑色 主腎虛、寒證、痛證、水飲和瘀血 腎虛：陽虛面黑暗淡 陰虛黑而干焦 水飲：眼眶黑 瘀血：黧黑，肌膚甲錯（五）色、脈、證合參1.注意病色與常色

9、的比較2.注意整體色診與分部色診相結(jié)合3.注意面部色澤的動態(tài)變化4.注意非疾病因素對面色的影響小結(jié)1、神的含義、得神、失神、假神2、常色：主色、客色3、病色：五色善惡4、五色主病三、望形態(tài)望形體扁平胸肺腎陰虛或氣陰兩虛桶狀胸肺腎虛損、伏飲積痰雞 胸先天不足、后天失養(yǎng)呼吸節(jié)律不整多為重病腹部膨隆肝氣郁滯、水腫病、積聚腹壁青筋暴露多屬肝郁血瘀臍部突起水腫、臌脹腹部凹陷腹皮甲錯，深凹著脊（舟狀腹）：精氣耗竭，多屬病重四肢腫脹多見于水腫病膝部腫大熱痹：風(fēng)濕郁久化熱 鶴膝風(fēng)：寒濕久留氣血虧虛 龜 背 先天不足、或后天調(diào)理失宜背曲肩隨心肺精氣衰敗脊疳極度消瘦，脊骨突出“膝翻”（“O”型腿）“膝外翻”（“X

10、”型腿） 二者均屬先天不足，或后天失養(yǎng)小腿青筋暴露多屬血瘀手指變形梭狀指：風(fēng)濕久蘊，筋脈拘攣 杵狀指：心肺氣虛，血瘀濕阻望姿態(tài)喜動仰臥常揭衣被者陽證喜靜俯臥喜加衣被者陰證角弓反肝風(fēng)動循衣摸床，撮空理線 邪熱擾心四、望頭頸五官九竅（一）望頭面頸項與頭發(fā)（一）望頭面1、頭形過小囟門早閉 過大先天性腦積水 均屬先天性發(fā)育不良，多伴智力不全（腎精虧虛）2、囟門 高突：“囟填”多屬實證、熱證下陷：“囟陷”多屬虛證遲閉、不閉：“解顱”腎氣不足3、頭搖4、面腫 水腫：陽水、陰水 火腫：紅腫焮熱火毒邪熱上攻5、腮腫：耳下腫痛感受時邪熱毒6、口眼歪斜：中風(fēng)（二）、望頸項癭瘤頸前頜下結(jié)喉之處，有腫物如 瘤，逐漸

11、長大，可隨吞咽移動。肝郁氣結(jié)痰凝，或與地方水土有關(guān)瘰疬頸側(cè)頜下，腫塊如壘，累累如串 珠，歷歷可數(shù)。肺腎陰虛、感受風(fēng)火時毒項強溫病火毒上攻，或太陽經(jīng)證項軟腎氣虧虛、或病危頸脈搏動安靜明顯：肝陽上亢（高血壓）、水腫病臥位怒：哮喘、征忡（心腎陽虛，水氣凌心）附 特殊面容：“驚恐貌”小兒驚風(fēng)、狂犬病“苦笑貌”新生兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)“獅 面”麻風(fēng)病（三）、頭發(fā)發(fā)黑濃密潤澤腎氣盛，精血充足發(fā)黃稀疏干枯精血不足片狀脫發(fā) 血虛受風(fēng)白 發(fā) 腎虛 稟賦不足 小兒發(fā)結(jié)如穗疳積（二）望目1、五輪學(xué)說： 心外眥的血絡(luò)血輪 肝黑睛風(fēng)輪 肺白睛氣輪 脾眼胞肉輪 腎瞳人水輪2、診眼神3、目部色診 目赤腫痛熱證眥赤：心火 白睛赤：

12、肺火全目赤腫：肝火、肝經(jīng)風(fēng)熱上攻 眼胞紅腫濕爛：脾火白睛黃黃疸（濕熱、寒濕）、脂肪沉著目眥淡白血虛、失血目胞色黑晦暗腎虛 4、目形主病目胞浮腫水腫老人下瞼虛腫：腎脾氣虛，失于約束目窠凹陷傷津耗液，氣血不足眼球突出癭瘤、肺脹、腫瘤（單側(cè)）針眼、眼丹風(fēng)熱邪毒或脾胃蘊熱上攻眼生翳膜（白障）、胬肉攀睛昏睡露晴脾虛、疳積5、目態(tài)主病瞳孔縮小肝膽火熾、中毒（川烏、有機磷農(nóng)藥）瞳孔擴大腎精耗竭、中風(fēng)、綠風(fēng)障 目翻上視、瞪目直視、戴眼反折危重眼瞼下垂脾腎雙虧、外傷（三）望耳 正常人耳廓紅潤，厚薄適中 （腎精充足） 1、色澤變化： 潤枯潤：腎氣充足 枯：先天腎陰不足淡白氣血虧虛，白而薄腎?。ù刮＃┣嗪谕?、寒干枯

13、焦黑腎精虧耗紅腫脹大肝膽濕熱、熱毒上攻耳背絡(luò)紅、耳根發(fā)涼小兒麻疹先兆 2、形態(tài)變化： 肉厚潤澤先天之腎精充足耳薄干枯腎精不足耳廓甲錯久病瘀血、腸癰 3、耳道分泌物膿耳耳流膿：肝膽濕熱，腎陰不足、虛火上炎(四)望鼻1、五色變化鼻頭色青腹中冷痛鼻頭色黃里有濕熱鼻頭色白亡血鼻頭色赤脾肺二經(jīng)有熱鼻頭色微黑有水氣鼻頭色明潤無病 或病將愈2、形態(tài)變化與意義：鼻紅腫生瘡胃熱、血熱鼻端色紅生粉刺酒齄鼻：肺胃蘊熱鼻柱塌陷，眉毛脫落麻風(fēng)惡候鼻煽肺熱、哮喘、肺氣將絕（久病）鼻流清涕外感風(fēng)寒或陽氣虛弱鼻流濁涕外感風(fēng)熱鼻流腥臭膿涕（鼻淵）肝膽濕熱鼻衄肺胃蘊熱、陰虛肺燥灼傷鼻絡(luò)（五）望口唇1、色澤 唇色紅潤：胃氣充足，氣

14、血調(diào)和 淡白血虛、氣血兩虛（血不上榮） 深紅實熱 深紅而干熱盛傷津 赤腫而干熱極 紫暗或暗黑瘀血2、形態(tài)變化與意義（1）口唇干裂熱盛傷津，陰虛火旺（2）口角流涎小兒脾虛濕盛或成人中風(fēng)（3）口唇靡爛色紅：脾胃積熱 淡紅：虛火 鵝口瘡：心脾積熱（4）口唇生瘡疔、瘡：火毒郁結(jié)（5）口腔粘膜斑點麻疹粘膜斑口撮上下口唇緊聚：小兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)口僻口角向左或右歪斜：中風(fēng)口角掣動動風(fēng)之象（六）望齒與齦1、望齒牙齒潔白潤澤津液充，腎氣充足干燥如枯骨陰液已傷（胃陰或腎精）牙齒松動腎虛咬牙嚙齒動風(fēng)、小兒蟲積、胃有積滯2、望齦正常色淡紅而明潤：胃氣充足，氣血調(diào)勻淡白血虛、失血牙齦腫痛胃火上炎齒衄兼紅腫：胃火上炎紅腫不

15、甚：脾虛失攝（七）望咽喉1、紅腫痛： 紅腫、疼痛、潰爛、膿點（乳蛾）實熱（肺胃熱毒壅盛） 紅色嬌嫩，腫痛不甚虛熱（腎水虧少，虛火上炎）2、偽膜 松厚、易剝、不出血：肺胃熱盛 堅韌、著實、刮不去、出血：白喉3、辨膿液咽喉局部紅腫高大，有波動感膿已成壓之堅硬膿未成（八）望下竅 1、望前陰 陰囊腫水疝：陰囊水腫狐疝：疝氣陰挺子宮下垂：脾虛下陷陰部濕疹肝膽濕熱下注（二）后陰肛癰濕熱下注或外感熱毒肛裂燥熱痔瘡風(fēng)燥濕熱肛瘺同肛癰、痔瘡脫肛中氣下陷五、望皮膚（一）色澤發(fā)赤 丹毒（抱頭火丹、流火、赤游丹）發(fā)黃黃疸：陽黃、陰黃發(fā)黑腎陽虛衰白斑白殿風(fēng)：風(fēng)濕侵襲，氣血不榮（二）潤枯皮膚潤燥干澀：津液已傷如魚鱗片：肌

16、膚甲錯（三）腫脹腫脹近按之如泥：水腫（陽水、陰水） 按之隨手而起：氣脹（氣機不暢）（四）痘瘡1、天花2、水痘（五）斑疹斑色深紅或青紫，點大成片，平攤于皮膚下，撫之不礙手，壓之不褪色。 陽斑、陰斑疹形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，壓之褪色 麻疹、風(fēng)疹、癮疹（六）白 與水皰白 濕溫等患者皮膚上出現(xiàn)的白色小顆 粒，多由濕郁，汗出不暢所致痱子濕郁濕出不徹（暑濕、濕溫）熱氣瘡?fù)飧酗L(fēng)熱或肺胃蘊熱纏腰火丹多為肝火所致濕疹濕熱蘊結(jié)，復(fù)感風(fēng)邪（七）癰疽疔癤癰：紅腫高大，根盤緊縮（陽證）疽：漫腫無邊，皮色不變（陰證）疔：形小根深，麻木癢痛癤：形小而圓，紅腫熱痛不甚六、望絡(luò)脈（一）診小兒食指絡(luò)脈（3歲前）正常絡(luò)脈：

17、色淺紅，紅黃相兼，隱隱于風(fēng)關(guān)之。其形態(tài)多為斜形、單支，粗細適中。形色主病淺浮主表（邪淺、病輕）沉滯主里（邪深、病重）色澤辨寒熱紫熱紅傷寒，青驚白是疳三關(guān)測輕重風(fēng) 關(guān) 邪淺病輕氣 關(guān) 邪深病重命 關(guān) 危重透關(guān)射甲兇（二）望魚際絡(luò)脈（三）望指甲形色七、望排出物與分泌物（一）望痰涎涕唾1、痰與涕 痰黃粘稠成塊熱痰痰白清稀，灰黑點寒痰痰清稀而多泡沫風(fēng)痰痰少而粘難咯燥痰痰白滑量多易咯出濕痰痰中帶血、鮮紅熱傷肺絡(luò)膿血腥臭痰肺癰咳吐涎沫，口氣短肺痿鼻流濁涕外感風(fēng)熱鼻流清涕外感風(fēng)寒久流濁涕鼻淵2、涎與唾口流清涎量多脾胃虛寒（脾冷）口中時吐粘涎脾胃濕熱（脾熱）不自主流涎中風(fēng)后遺癥“滯頤”（小兒口角流涎）脾虛、胃

18、熱蟲積（二）望嘔吐物小結(jié)：名詞解釋：1、解顱囟填囟陷 2、癭瘤 瘰疬 3、斑 疹 癰疽疔癤簡 答：1、何謂“五輪學(xué)說” 2、試述痰的性狀與病機 3、試述小兒指紋色澤的臨床意義八、望舌概念：是通過觀察舌質(zhì)、舌苔的變化以診察疾病的方法目的要求：1、掌握舌色、苔色的主病與其機理2、掌握舌態(tài)、苔質(zhì)的主病與其機理3、了解相兼舌的分析方法重點：舌色苔色主病難點：舌態(tài)、苔質(zhì)變化與主病舌診歷史簡介1、黃帝經(jīng)2、仲景傷寒雜病論3、宋代有了我國第一部舌診專著：敖氏傷寒金鏡錄4、葉天士溫病條辨注重“溫病察舌”一、舌診基礎(chǔ)（一）舌的結(jié)構(gòu)與舌象的物質(zhì)基礎(chǔ)舌的結(jié)構(gòu)舌的結(jié)構(gòu)舌正面圖舌的顯微結(jié)構(gòu)（二）臟腑經(jīng)絡(luò)與舌象1、舌為心

19、之苗，手少陰心經(jīng)之別系舌本（二）臟腑經(jīng)絡(luò)與舌象形成的關(guān)系2、舌為脾之外候，足太陰脾經(jīng)連舌本，散舌下（二）舌與臟腑的關(guān)系3、腎藏精，足少陰腎經(jīng)挾舌本精氣神與舌象舌苔和舌體的潤燥與津液的盈虧有關(guān)唾為腎液；涎為脾液（金津、玉液）舌診臟腑部位分布圖（三）舌診的方法和注意事項（一）望舌的體位和伸舌姿勢1、坐位或臥位 2、自然伸出（二）望舌的方法1、先看舌尖，再舌中，舌側(cè)，最后看舌根部2、刮舌：以鑒別舌苔真?zhèn)卧\舌的注意事項1、光線影響：變色2、飲食或藥品影響：染苔3、口腔對舌象的影響：齒痕、干燥等正常舌象與生理差異（一）正常舌象：淡紅舌、薄白苔舌體大小適中，柔軟靈活，舌苔均勻干濕適中為氣血充足，陽氣旺盛（

20、二）舌象的生理差異1、年齡因素：兒童多淡嫩；老人多紫暗2、體質(zhì)因素：有先天性裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等，但無任何臨床表現(xiàn)3、性別因素：無明顯差異4、氣候因素： 夏季炎熱潮濕，舌苔略黃厚膩秋季氣候干燥，舌象微干而欠潤四、望舌質(zhì)概念：即舌體的顏色、形態(tài)的變化分類 正常舌象：淡紅舌 病理舌象：舌色變淺淡白舌舌色加深紅絳舌、青紫舌（一）察舌神（二）望舌色淡白舌 紅舌 絳舌 紫舌 青舌（1）淡白舌（2）紅舌 實熱 虛熱（陰虛）（3）絳舌（4）紫舌淡紫舌：為氣虛寒凝，溫運無力所致絳紫舌：熱盛傷津，血凝所致淡紅瘀點：氣滯血瘀所致注意點：青紫舌主病的兩重性絳紫舌色紅，干枯少津熱盛血瘀淡紫舌色白，濕潤多津寒凝血瘀

21、（三）望舌形老舌、嫩舌 胖大舌、腫脹舌瘦薄舌 點剌舌 裂紋舌（1）老嫩老：舌體堅斂蒼老，紋理粗糙，舌色較暗；主實證嫩：紋理細膩，舌色淺多津；主虛證（2）腫脹：舌體較正常大而厚 淡白而胖大氣虛、陽虛； 紅腫而胖大心脾積熱；(3)瘦小舌：舌體較正常瘦小而薄； 淡白而瘦小氣血兩虛； 紅絳而瘦小，少苔或無苔陰虛火旺；（4）裂紋舌：舌表面有各種形狀的裂紋紅而干燥有裂熱盛傷津；淡白有裂陰血不足；（5）芒剌：舌乳頭增生，肥大，高起如剌，邪熱亢盛；舌尖心火亢盛舌中胃火亢盛（四）望舌態(tài)（1）強硬：熱入心包痰濁阻中風(fēng)先兆（2）痿軟：氣血兩虛陰液枯竭（3）震顫：氣血虧虛肝風(fēng)動（4）吐弄：心脾有熱動風(fēng)先兆（5）歪斜：

22、肝風(fēng)動痰瘀阻絡(luò)（6）短縮：寒凝經(jīng)脈熱灼筋痿二、望舌苔舌苔為胃氣上蒸所形成。 正常為薄白苔舌苔的變化苔色的變化苔質(zhì)的變化1、舌苔白苔 黃苔 灰黑苔（1）白苔：主表證、寒證白而干裂如積粉熱傷津，瘟疫暴起（2）黃苔：主里證、熱證黃色有淺黃與焦黃的不同黃色越深則表示熱越深（3）灰苔：主熱證、寒濕證灰而干燥熱甚傷津灰而滑潤有寒濕（4）黑苔：主里證（熱極或寒極） 多由灰苔發(fā)展而來黑而干燥熱極津枯黑而滑潤寒濕盛2、舌質(zhì)（1）厚?。阂姷?不見底（2）潤燥：反映津液狀況 潤苔為津液未傷，過潤則為水濕停； 燥苔為津液已傷，主熱盛； 由潤變燥病情加重； 由燥變潤病情好轉(zhuǎn)；（3）腐膩： 腐苔如豆腐渣主胃氣衰敗； 膩苔

23、如油狀物主濕濁盛；（4）剝脫苔：主胃陰大傷、正氣受損 全部脫落鏡面舌、豬腰舌 部分脫落地圖舌小結(jié)淡白舌：主虛寒證紅絳舌：主熱證（有實熱與虛熱之分）青紫舌：主瘀血證（有寒熱之分）舌色的現(xiàn)代研究1、淡白舌：與紅細胞減少、白蛋白合成障礙、血漿蛋白偏低、組織水腫有關(guān)。2、紅絳舌： A、高熱、脫水、維生素缺乏，電解平衡失調(diào)等造成體“陰”不足；可作為彌漫性血管凝血早期診斷的參考； B、慢性病出現(xiàn)的陰虛舌以舌紅少苔，舌體瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜與小唾液腺萎縮、變性所致；3、青紫舌：與靜脈瘀血、血流緩慢、血粘度增高、毛細血管扭曲畸形、微循環(huán)障礙因子有關(guān)。多見于肝膽系疾病和心臟病、癌腫患者。病例分析第二節(jié)

24、聞診概念：聽聲音、嗅氣味目的要求1 掌握呼吸、語言、咳嗽、發(fā)聲等變化與其臨床意義。2 熟悉嘔吐、呃逆、噯氣、太息、腸鳴等變化 的一般臨床意義，口氣、汗以與病室氣味等變化與其臨床意義。一、聽聲音聲音的產(chǎn)生除了發(fā)音器官外，還與臟腑功能有關(guān)“言為心聲”“氣動則有聲”“音聲之器，在心為言，在肺主聲，然由腎間動氣上出于舌，而后能發(fā)其聲”“聽聲審音，可察盛衰之存亡”正 常 聲 音發(fā)聲自然 聲調(diào)和諧柔和圓潤 言與意符語聲變化與情志的關(guān)系喜發(fā)聲快樂而和緩怒發(fā)聲急厲哀發(fā)聲悲慘而斷續(xù)敬發(fā)聲嚴肅愛發(fā)聲溫柔而愉悅病 變 聲 音(一)發(fā)聲 1、語聲重濁：外感風(fēng)寒，肺氣失宣 2、 嘶啞 音啞發(fā)音困難 失音完全不能發(fā)音 實

25、證：肺氣不宣，清肅失職（金實不鳴） 虛證：肺腎陰虛，虛火灼金（金破不鳴） 妊娠：胞胎阻礙經(jīng)脈，腎精不能上榮3、呻吟：痛楚 結(jié)合姿態(tài)來判斷（護處必痛）4、驚呼：小兒驚風(fēng)、驚恐、疼痛、食積等成人劇痛，病位在骨節(jié)、臟腑“喜驚呼者，骨節(jié)間病”癇病口中如作豬羊聲（二）語 言（1）譫語：神識不清，語無倫次，聲高有力 熱擾神明（實證）（2）聲：神識不清，語言重復(fù)，時斷時續(xù)，聲音低弱 心氣大傷（虛證）（3）獨語：自言自語，喃喃不休，首尾不續(xù)，見人則止氣郁痰結(jié)（癲癥）（4）錯語：語言錯亂，說后自知心脾兩虛（5）狂言：語無倫次，罵詈不避親疏痰火擾心（6）語言謇澀：吐字困難，思維正常 中風(fēng)先兆和后遺癥（三）呼 吸虛

26、、寒：氣微而慢實、熱：氣粗而快喘：呼吸困難，氣促，甚則口抬肩，不能平臥 實證：病邪壅塞肺氣，氣機不利 虛證：肺虛不能主氣，腎虛不能納氣哮：呼吸急促，喉中有痰鳴聲，時發(fā)時止宿痰伏，復(fù)感外邪呼 吸 異 常氣短呼吸急而短，數(shù)而不能接續(xù)，似喘而不抬肩，主癥有虛實之分少氣呼吸微弱，短而聲低，氣少不足以息，多見于虛證。氣虛所致“短氣者，氣短不能續(xù)息也；少氣者，氣少而不能稱形也”（四） 咳 嗽咳有聲無痰；嗽有痰無聲；“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”實證咳聲重濁虛證咳聲無力，聲低氣怯 外感：風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥傷：陰虛、痰濕、留飲，表現(xiàn)為肺失宣降， 脾失健運，腎失攝納咳聲重濁緊悶寒痰濕濁停聚咳聲不揚，痰稠而黃熱證燥

27、咳干咳無力，痰少而粘濕痰咳嗽痰白量多而易咳頓咳陣發(fā)，氣急，連聲不斷，終止作鷺鷥叫百日咳白喉咳聲如犬吠（白喉）（五）嘔吐 實熱聲大、勢猛、黃綠苦水 虛寒聲小、勢緩、清水“朝食暮吐”“暮食朝吐”（六）呃逆 實熱呃聲頻作、聲高有力 虛寒呃聲低沉、氣弱無力（七）噯氣 食滯胃脘噯氣酸腐， 肝氣犯胃噯氣頻作與情緒相關(guān) 脾胃虛弱噯聲低沉，納呆乏力如囊裹水，振動有聲痰飲饑腸漉漉，得食則減中氣不足腸鳴消失，腹脹痛拒按腑氣不通（八）太息：又稱嘆息 肝氣不舒（九）噴嚏：新病為風(fēng)寒侵襲，陽氣無所發(fā)久病突發(fā)噴嚏為陽氣回復(fù)之證（十）鼻鼾：肥胖氣道不利,痰濕停熱入心包或中風(fēng)入臟（十一）腸鳴：二 嗅 氣 味一、病體之氣（一）

28、口氣 穢臭胃熱 酸臭氣胃有宿食 腐臭牙疳或癰（二）汗氣汗出腥膻濕熱久蘊汗出臭穢熱毒盛腋下汗氣膻臊狐臭（三）痰涕之氣（四）嘔吐物之氣（五）排泄物之氣二、病室氣味臭氣觸人多為瘟疫病尸臭味 臟腑敗壞血腥味失血腐臭瘡瘍尿臊味水腫晚期爛蘋果味消渴病 聞 診 小 結(jié)1、聞診包括聽聲音和嗅氣味兩方面2、“金實不鳴”“金破不鳴”3、語言病變多屬心，為神明失守所致 實、熱：狂言、譫語 虛、寒：聲、獨語、錯語4、喘、哮、咳嗽與肺病有關(guān)5、嘔吐、呃逆、噯氣與胃氣上逆有關(guān)6、尿臊味（水腫病晚期）7、爛蘋果味（消渴病晚期）第三節(jié) 問 診一 問診的意義與方法一、問診的意義：通過有目的地詢問，了解病情，協(xié)助診斷。二、方 法

29、： 有目的，有步驟，重點突出，容全面，避免套問、暗示。 要在安靜的環(huán)境下進行，態(tài)度要親切，少用醫(yī)學(xué)術(shù)語，盡量詢問其本人。二 問診的容一、一般情況二、個人生活史三、問家族病史和既往病史：四、問起病五、問現(xiàn)在癥狀 十 問 歌（明 景岳）一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨。九問舊病十問因，再兼服藥參機變。婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。（一）、問寒熱寒怕冷：“惡寒”加衣被，近火取暖，寒熱不減外邪侵襲，衛(wèi)陽被遏“畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解陽氣不足，失去溫煦熱發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常而全身或局部自覺發(fā)熱常見的寒熱癥狀有四個證型1、惡寒

30、發(fā)熱 惡寒發(fā)熱并見，多見于外感表證機理：衛(wèi)陽被遏不能達于肌表則惡寒，邪正相爭則發(fā)熱根據(jù)惡寒發(fā)熱的輕重分為 表寒證 惡寒重，發(fā)熱輕 表熱證 發(fā)熱重，惡寒輕 表虛證 發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出2、但寒不熱只怕冷而不發(fā)熱，有虛實之分實寒：寒邪直接侵襲，損傷機體陽氣（新病）虛寒：素體陽虛，不能溫煦肌表（久病）3、但熱不寒只發(fā)熱不怕冷，見于里熱證，根據(jù)發(fā)熱的特點分為三種類型：壯熱：持續(xù)高熱，多見于里熱實證，乃陽盛 熱實的表現(xiàn)，伴面赤、汗多、口渴多飲潮熱：發(fā)熱象潮水一樣有定時，按時而熱或 按時熱勢增高微熱：長期發(fā)熱而熱度不高或自覺發(fā)熱而體 溫正常，見于陰虛證、氣虛證或疰夏病4、寒熱往來 惡寒發(fā)熱交替而作，邪正分爭在

31、半表半里少陽?。汉疅嵬鶃頍o定時外感病達半表半里階段瘧疾：寒熱往來，發(fā)有定時邪伏膜原，定時而發(fā) （二）、問汗概念；“汗”陽氣蒸化津液從汗孔排出體外的一種代產(chǎn)物。意義：診察津液的盈虧，陰陽的盛衰，病情的輕重和預(yù)后。容1、辨汗出有無2、辨汗出時間3、辨汗出部位1表證辨汗表證有汗外感風(fēng)邪（中風(fēng)證）表證無汗外感寒邪（傷寒證）2里證辨汗自汗：氣虛或陽虛盜汗：陰虛或氣陰兩虛大汗：里熱證亡陽證戰(zhàn)汗：邪正相爭之轉(zhuǎn)折點黃汗：濕熱交爭3局部辨汗（三）、問頭身痛的病機 實邪氣壅盛，阻滯氣血、經(jīng)絡(luò)； “不通則痛” 虛陰陽氣血不足、臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)；“不榮則痛”（一）問 疼 痛 性 質(zhì)脹痛痛而有脹感，多為氣滯刺痛疼痛如針

32、刺錐穿，多為瘀血所致走竄痛疼痛部位游走不定，或走竄攻痛胸脅脘腹部多為氣滯；四肢關(guān)節(jié)為行痹固定痛脘腹部多為血瘀；四肢多為寒濕痹痛冷痛疼痛有冷感而喜暖，多為寒邪傷陽灼痛疼痛有灼熱感而喜冷，多為火邪竄入經(jīng)絡(luò)所致問疼痛的性質(zhì)絞痛痛勢劇烈如刀絞；有形實邪阻礙氣機隱痛疼痛不劇烈，但連綿不止，多因精血不足、陽氣不足筋脈失養(yǎng)所致重痛疼痛并有沉重感，多是濕邪困阻氣血所致空痛氣血精血虧虛掣痛經(jīng)脈失養(yǎng)，多與肝有關(guān)酸痛疼痛而有酸軟的感覺，可因濕邪侵襲或因腎虛1）、頭痛頭痛的部位與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系：（從部位分） 頭痛連項太陽經(jīng) 兩側(cè)頭痛少陽經(jīng) 前額痛陽明經(jīng) 巔頂痛厥陰經(jīng)2）、 胸痛（1）肺熱胸痛發(fā)熱，咳喘，吐黃痰（2）氣滯證

33、胸脹痛走竄，太息善怒（3）瘀血證胸部刺痛，固定不移（4）胸陽不振，痰濁阻，氣虛血瘀胸痛憋悶，痛引肩背（5）真心痛胸痛徹背如針刺刀絞，面色青紫，脈微欲絕3）、脅痛 多屬肝膽病變4）、脘痛 “脘”是胃所在的部位，其病變有虛實之分5）、腹痛（1）腹痛臍以上部位疼痛，多屬脾胃病變（2）小腹痛臍以下部位疼痛，多屬膀胱、大、小腸與胞宮病變（3）少腹痛小腹兩側(cè)痛，多屬肝膽病變6）、背痛：7）、腰痛 “腰為腎之府” 實證寒濕、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò) 虛證腎虛與腎的實質(zhì)性病變8）、四肢痛： 四肢關(guān)節(jié)疼痛多屬痹證，因感受風(fēng)寒濕邪所致；獨見足跟疼痛，甚者引腰背，或脛膝酸痛者，多屬腎虛9）、周身疼痛： 四、問頭身胸腹不適（一）

34、頭暈：有暈眩之感，視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)肝火上炎暈眩伴煩躁易怒，口苦口干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)肝陽上亢暈眩伴見頭脹，耳鳴，腰膝酸軟，顏面烘熱，舌紅少苔，脈細數(shù)氣血虧虛頭暈面白，神疲體倦，每因勞累加重，舌淡，脈細痰濕阻頭暈且重，如物裹首，胸悶嘔惡，舌苔白膩，脈弦滑瘀血阻絡(luò)多見于外傷后瘀血阻滯，脈絡(luò)不通；問頭身胸腹不適（二）胸悶：與心、肺有關(guān)（三）心悸：心悸心中悸動不安 怔忡心跳劇烈（四）脅脹：肝膽病變（五）脘痞：脾胃病變（六）腹脹： 喜按屬虛：脾虛不能運化 拒按屬實：氣機阻塞不通 （七）身重：與脾肺有關(guān)，水腫，濕困等 （八）麻木：氣血虧虛，肝風(fēng)動，痰飲瘀血（九）乏力：（五）、問耳目一）問耳1、耳鳴： 實

35、證突發(fā)、聲大，按之不減；肝膽火炎 虛證漸覺、聲小，按之鳴減；腎精虧虛2、耳聾：“精脫者耳聾” 實證暴聾；實邪上壅于耳，清竅閉塞 虛證漸聾；年老精衰氣虛，腦海失充3、重聽：年老腎之精氣虛衰二）問目1、目痛： 紅腫疼痛明顯肝火上炎，暴發(fā)火眼等 微痛并感干澀陰虛火旺2、目眩：眩暈癥3、目昏視物不清（視力減退） 雀盲每至黃昏視物不見 歧視視一為二(六)、問飲食口味一）口渴與飲水： 1、口不渴：多見于寒證、濕證 2、口渴多飲 ： 伴壯熱、口渴喜冷飲陽明經(jīng)證 伴小便量多，體漸瘦消渴病 3、口渴不多飲：陰虛、濕熱、痰飲證、瘀血停、熱入營血證 渴欲飲但水入即吐 ：飲停于胃 渴但欲漱水不咽： 有瘀血二）食欲與食

36、量：1、食欲減退：邪氣困阻中焦或脾失健運 納少脾虛；納呆濕邪困脾2、厭食：食積“傷食必惡食” 厭油膩濕熱 妊婦胃失和降3、消谷善饑：胃火熾盛4、饑不欲食：胃陰不足5、偏嗜食物：小兒蟲積等6、除中：脾胃之氣將絕三）問口味1、口淡：脾胃氣虛，寒證2、口苦：熱證3、口甜：濕熱蘊脾4、口酸：消化不良，肝氣犯胃5、口澀：燥熱傷津6、口咸：腎虛與寒水上犯7、口粘膩：濕濁，痰飲（七）、問睡眠一）失眠：難入睡 淺睡眠 早醒 多夢 心腎不交，虛火上擾煩躁多夢，難入睡 心脾兩虛，血不養(yǎng)心淺睡眠，早醒 膽郁痰擾，神志不寧易驚醒，口苦食滯胃脘，上干心神腹脹，難入眠“胃不和則臥不安”二）嗜睡：氣虛 痰濕 陽衰 飯后易困

37、氣虛，陽虛 易困倦，體胖脘痞痰濕困脾 精神極度疲乏，似睡非睡心腎陽衰（八）、 問 二 便一）問大便 1、便次異常 （1）便秘秘結(jié)不通或排便時間延長 熱秘：熱傷津液 冷秘：陰寒凝滯 氣秘：氣虛無力推動 虛秘：血虛腸道失潤（2）泄瀉脾失健運，水走腸間 水樣泄：脾失健運 五更泄：腎陽虧虛，命門火衰，脾土失溫 濕熱泄：飲食不潔，濕熱蘊2、便質(zhì)異常完谷不化大便中有較多未消化的食物 脾腎陽虛，不能腐熟水谷溏結(jié)不調(diào) 大便時干時稀，稠結(jié)不爽 肝郁脾虛，肝脾不調(diào)膿血便大便中夾有膿血粘液 痢疾，濕熱交阻腸間，脈絡(luò)受損3、排便感異常肛門灼熱大腸濕熱里急后重痢疾，濕熱阻腸道氣滯排便不爽肝郁乘脾：腹痛作瀉，瀉后痛減 傷

38、食：酸腐臭穢，瀉后痛減 濕熱蘊結(jié)：瀉下黃糜，粘滯不爽滑瀉腎陽虛衰肛門氣墜：脾虛中氣下陷二）問 小 便1、尿量異常： （1）尿量增多 虛實證氣不化津 消渴證腎虛 （2）尿量減少 里熱證熱盛傷津 水腫病肺、脾、腎功能失常2、尿次異常（1）小便頻數(shù) 下焦?jié)駸幔盒”泐l數(shù)，短赤而急 腎氣不足：量多色清，夜間尤甚（2）癃閉：點滴而出為癃；點滴不出為閉 虛證：陽虛氣化無力，開合失司 實證：瘀血、結(jié)石阻塞3、排尿感異常（1）小便澀痛：濕熱蘊結(jié)，膀胱氣化不利（2）余瀝不盡：腎氣不固，膀胱失約（3）小便失禁：腎氣不固，下焦虛寒（4）遺尿：腎氣不固，膀胱氣化失約（九）、問婦女（經(jīng)帶胎產(chǎn)）（十）、問小兒第四節(jié) 切 診

39、 脈診 按診脈診簡史1、扁鵲：已將脈診用于臨床實踐2、經(jīng)：“三部九候論”“獨取寸口”3、仲景：“平脈辨證”4、王叔和：著脈經(jīng)，記載24種脈象5、時珍：著瀕湖脈學(xué)，記載27種脈象6、周學(xué)霆：著三指禪，以緩脈為權(quán)衡標準7、黃宮繡：著脈理求真8、紹琴：著文魁脈學(xué)一、脈象形成的原理1、心臟是形成脈象的主要臟器“心主血，其充在脈”“心藏脈、脈舍神”2、氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)“氣為血帥，血為氣母”“氣行則血行”“脈不自行，隨氣而至，氣動脈應(yīng)”3、其他臟腑與脈象形成的關(guān)系 肺主氣，朝百脈脾主運化，統(tǒng)血，為氣血生化之源；“脈以胃氣為本” 肝主藏血，調(diào)節(jié)血量腎藏精，為元氣之根，是臟腑功能的動力源泉二、診脈的部

40、位和方法（一）脈診的部位1、遍診法（三部九候法）：上部、中部、下部2、仲景三部診法：寸口、趺陽、太蹊3、寸口診法：寸口是指橈骨莖突側(cè)的一段橈動脈。又稱“氣口”“脈口”寸口脈象為什么能反映五臟六腑的病變？寸口診法原理“獨取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也？”“氣口何以獨為五臟主？”寸關(guān)尺的定位1、先定關(guān)：以高骨（橈骨莖突）為標記2、再定寸、尺：關(guān)前為寸，關(guān)后為尺寸口與臟腑相配配屬原理：1、上競上，下競下：恰似一個倒立的人形難經(jīng)十八難：“上部法天，主胸以上至頭之有疾也；中部法人，主膈以下至臍之有疾也；下部法地，主臍以下至足之有疾也”2、表里配：根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)相表里的關(guān)系配屬肺與大腸同歸右寸，心

41、與小腸同屬左寸寸關(guān)尺與臟腑配屬的原理寸口與臟腑配屬的原理左手 右手心（君火） 肺（金）肝（木） 脾（土）腎（水） 腎（相火）陰、血、精 陽、氣左為心肝腎 右為肺脾命寸關(guān)尺與臟腑配屬的原理1、此配屬符合五行的原理：2、符合陰陽（氣血）的原則：肺主氣，脾氣主升，命門之火，少火生氣，故氣旺于右為陽；心主血，肝藏血，腎藏精，精血同源，故血旺于左為陰脈診的方法和注意事項1、平息和體位平息：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息，脈五動閏以太息，命曰平人”體位：坐位 臥位 與心臟等高2、診脈時間：平旦為佳，安靜 診脈方法指法：手指略成弓形傾斜，指腹對脈脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小兒用拇指定關(guān)法1、舉：輕

42、取2、按：重取3、尋：中取循法、推法、總按、單按三、脈象的要素與平脈特征（一）構(gòu)成脈象的八個要素脈 位 ：脈管的淺深至 數(shù) ：脈搏的頻率脈 長 ：脈動的圍長短 脈 力 ：脈搏的強弱脈 寬 ：脈管的粗細流利度：脈來的通暢程度緊度：脈管的弛緩程度均勻度：脈動的節(jié)律四、平 脈 平脈既正常脈象的特點1、胃：脈來從容、和緩、流利“脈弱以滑是有胃氣”“胃少為病”“無胃為死”2、神：應(yīng)指有力，節(jié)律整齊“按指下之有條理，先后秩然不亂者，此有神之至?！?、根：尺脈沉取有力，按之不絕“寸關(guān)雖無，尺猶不絕，如此之流，何憂殞滅?！逼矫}的特征脈位：不浮不沉，中取即得脈數(shù)：一不快不慢，一息四至脈勢：從容和緩，應(yīng)指有力脈形

43、態(tài)：不大不小，不滑不澀脈律：均勻無歇止五、常見病脈脈象與臨床意義1、浮脈、沉脈2、遲脈、數(shù)脈3、洪脈、細脈4、長脈、短脈5、虛脈、實脈6、滑脈、澀脈7、弦脈、緊脈8、結(jié)脈、代脈、促脈 1、浮脈脈象特征輕取即得，重按反減舉之有余，按之不足氏脈訣：“浮脈法天，輕手可得，泛泛在上，如水漂木。”診宗三昧：“浮脈者，下指即顯浮象，按之稍減而不空”脈位分類浮脈臨床意義主表證，亦主里虛（虛陽外越）1）主表證外邪侵襲，人體正氣趨向于表，故脈浮2）主里虛久病精氣衰竭，陰不斂陽，虛陽外越?！叭锏弥畱?yīng)無恙，久病逢之確可驚”二者的區(qū)別：表證脈浮但有根；里虛脈浮而無根 2、沉脈脈象特征輕取不應(yīng)，重按始得舉之不足，按之

44、有余瀕湖脈學(xué)“如石投水，必極其底?！泵}訣匯辨“有深深下沉之勢”脈訣刊誤“輕手于皮膚之間不可得，徐徐按至肌肉中部間應(yīng)指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脈也。”脈位分類沉脈臨床意義里證常見于下痢、浮腫、嘔吐、郁結(jié)氣滯等沉而有力里實：氣血困于里；多因水、寒、積滯所致（寒主收引，水性沉潛，積滯則陽氣伏郁）沉而無力里虛：陽氣虛不能升舉3、遲脈脈象特征脈來遲緩，一息不足4至（一分鐘不滿60次）脈訣匯辨：“往來遲緩，三至一息”診家樞要：“遲，不與也，呼吸之間，脈僅三至”脈率分類遲脈臨床意義主寒證，亦主邪熱結(jié)聚里實證1）主寒證有力為實寒；無力為虛寒實寒：寒邪凝滯，陽氣失于宣通虛寒：陽氣虛弱失于溫運凡陽虛不足，命門

45、火衰者，多見遲而無力之脈。癥見畏寒泄瀉，腹痛喜按口吐冷涎等“作者臨床常見五更泄，多見遲而無力的脈象，特別是兩尺尤甚，以四神丸補命門火，溫脾陽?！惫谲?）亦主熱證：邪熱結(jié)聚，經(jīng)隧阻滯多見于里熱實證。（陽明腑實證、腸傷寒、腦膜炎等）四診抉微“遲脈屬臟主寒，此一定之理，乃其常也。若論其變，又有主熱之證治，不可不知。所以然者，以熱邪壅結(jié)，隧道不利，失其常度，脈反變遲矣?！眰摗瓣柮鞑?，脈遲，有潮熱者，可攻里也，大承氣湯主之”“又如腦膜炎，常因腦壓增高，出現(xiàn)高熱、脈遲，須脈證合參，勿作寒論。以免誤診”冠軍 4、數(shù)脈脈象特征脈來急促，一息56至瀕湖脈學(xué)：“一息六至，脈流薄疾”脈訣啟悟：“不似滑脈之往來流

46、利，動脈之厥厥動搖，疾脈之過于急疾。”脈率分類數(shù)脈臨床意義主熱證，亦主虛證1）主熱證因熱迫血妄行，故脈數(shù)凡外感發(fā)熱、胃熱、腸熱、肺癰、腸癰、瘡瘍、或陰虛火旺等均可見數(shù)脈難經(jīng) 九難：“數(shù)則為熱”脈藥聯(lián)珠：“凡數(shù)脈總由火毒”2）主虛證精血耗損，元氣虧虛，脈來虛數(shù)。多見于虛勞日久之人 5、洪脈脈象特征脈形寬大，滔滔滿指，來盛去衰診家正眼：“洪脈極大，狀若洪水，來盛去衰，滔滔滿指?！睘l湖脈學(xué)：“洪脈來時拍拍然，去衰來盛似波瀾”脈理求真：“洪脈既大且數(shù)”脈的寬度分類洪脈臨床意義主熱甚（氣分熱甚）里熱盛，氣盛血涌故脈來洪洪大有力，此為太過，多為里熱熾盛，必伴見壯熱，煩躁，口渴，吐血，瘡瘍與暑熱汗出等。傷寒

47、論：“大煩渴不解，脈洪大者，白虎湯主之”金匱要略：“腸癰者脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也?！泵}的寬度分類洪脈亦主虛證：若洪大無力，則不主氣分熱盛，乃陰精耗竭，孤陽將欲外越之兆。凡久病氣虛，或虛勞、失血、久泄等病證，出現(xiàn)洪脈則為陰損陽散之危重證候。 6、細脈脈象特征脈細如線，應(yīng)指明顯，按之不絕脈經(jīng)：“細脈，小大于微，常有，但細耳”診家正眼：“細直而軟，累累縈縈，狀若絲線，較顯于微”瀕湖脈學(xué)：“小于微而常有，細直而軟，若絲線之應(yīng)指”脈的寬度分類細脈臨床意義主氣血兩虛，諸虛勞損；主濕侵1）氣血不足，不能充盈脈道，則脈來細而無力凡久病氣血虧耗，年邁體弱，失血，盜汗，自汗，陽虛畏寒，虛脹，泄瀉等，可見到細脈

48、脈訣刊誤：“主血少氣衰”傷寒論：“手足厥冷，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”脈的寬度分類細脈2）主濕侵：脾虛濕盛或感受濕邪，濕邪阻礙脈道，故脈細凡濕邪傷人，或困脾胃，或留滯經(jīng)絡(luò)，?？梢姷郊毭}金匱要略：“太陽病關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉細者，此名濕痹”診宗三昧“濕痹腳軟，自汗失精，皆有細脈”7、微脈脈象特征極細極軟，按之欲絕，若有若無主?。簹庋撋酰枤馑ノ⒄龤鈱⒔^，鼓動無力，故脈微欲絕傷寒論：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，通脈四逆湯主之”診家樞要：“微， 為氣血俱虛之候，為崩漏敗血不止，為少氣”8、散脈脈象特征浮大無根，應(yīng)指散漫，按之消失臨床意義為元氣耗散，臟腑精氣欲絕瀕湖脈學(xué)：“至數(shù)

49、不齊，渙散不收”診宗三昧：“其脈散者死”脈理：陰衰陽消，心氣不能維系血液運行9、虛脈脈象特征舉之無力，按之空豁，應(yīng)指松軟，是一切無力脈的總稱脈經(jīng)：“虛脈，遲大而軟，按之無力，隱指豁豁然空”脈理求真：“浮大而軟，按之不振，如尋雞羽，久按根底不乏不散”三指禪：“虛脈大而松，遲柔少力充”脈力度分類虛證臨床意義主虛證血虛不能充盈，氣虛不斂而外可見于久病虛勞、傷暑氣陰兩傷等診家樞要：“虛，氣血俱虛之診也，為暑，為虛煩多汗，為恍惚多驚”三指禪：“多因傷暑毒，亦或血虛空” 10、實脈脈象特征應(yīng)指幅幅，舉按皆然是一切有力脈的總稱瀕湖脈學(xué)“浮沉皆得大而長，應(yīng)指無虛幅幅強”診宗三昧“實脈有力，長大而堅”脈經(jīng)“實脈

50、，大而長，微弦”脈力分類實脈臨床意義主實證邪盛正實，正邪相搏，氣血涌盛脈道充滿故實凡邪氣有余，陽熱郁所致高熱譫語，腑實便堅，三焦火盛，食滯脅痛等，皆可見實脈傷寒論“病人煩熱，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也，脈實者，宜下之”脈學(xué)正義“實主火熱有余之證，或發(fā)狂譫語，或陽毒便結(jié)，或咽腫舌強，或脾熱中滿，或腰腹壅痛”11、滑脈脈象特征往來流利，如盤走珠，應(yīng)指圓滑診家正眼“滑脈替替，往來流利，盤珠之形，荷露之義”脈經(jīng)“與數(shù)脈相似”脈流利度分類滑脈臨床意義主痰飲、食滯、實熱諸證1）主痰飲：痰飲為陰滑之物，痰濕聚于體，足使脈陰液增加，血流如粒而現(xiàn)滑象素問脈要精微論“滑為陰氣有余也”2）主食滯：宿食化熱，氣實血涌金匱

51、要略“脈數(shù)而滑者，實也，此有宿食，當下之，宜大承氣湯”3）主實熱：正盛邪實，氣血涌盛傷寒論“傷寒脈滑而厥者，有里熱，白虎湯主之”脈流利度分類滑脈1）主婦人的孕脈：氣血充盛景岳全書“婦女脈滑數(shù)而經(jīng)斷者，為有孕”脈訣“尺脈滑利，妊娠可喜，滑疾不散，胎必三月，但疾不散，五月可別”2）見于正常人：滑緩為平人之常，多見于青壯年，尤以女性明顯景岳全書“若平人脈滑而和緩，此自營衛(wèi)充實之佳兆” 12、澀脈脈象特征往來艱澀，如輕刀刮竹瀕湖脈學(xué)“如雨沾砂，如病蠶食葉”脈經(jīng)“細而遲，往來艱，或一止復(fù)來”脈流利度分類澀脈臨床意義主傷精、血少、痰食停，氣滯血瘀1）澀而無力傷精、血少多見于亡血，失精，閉經(jīng)，死胎，或精冷陽

52、萎金匱要略“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷”診家樞要“澀，為少血，為無汗，為血痹痛，為傷精”脈流利度分類澀脈2）澀而有力實證（痰食積滯、瘀血）氣、血、食、痰阻礙脈道，脈行不暢金匱要略“寸口脈浮而大，按之反澀，故知有宿食”主瘀血：凡胸痹、腹中積塊、癥瘕、痛經(jīng)、經(jīng)閉，與附件包塊、舊性宮外孕包塊等，可見之素問脈要精微論“澀則心痛”13、長脈脈象特征脈體較長，超過寸關(guān)尺診家正眼：“長脈迢迢，首尾俱端，直上直下，如循長竿”瀕湖脈學(xué)：“長脈不大不小，迢迢自若，如循長竿末梢，為平；如引繩，如循長竿，為病”“過于本位脈名長，弦則非然但緊， 弦脈與長爭較遠，良工尺度自能量?！泵}長度分類長脈臨床意義主陽證、實證

53、、熱證。多由邪氣盛實，正氣不衰，邪正搏擊所致脈長而洪數(shù)陽毒蘊；為熱深、癲狂；脈經(jīng)：“浮洪大長者，風(fēng)眩癲疾”脈長而弦為肝氣上逆，氣滯化火素問脈要精微論“長則氣治”正常人氣血旺盛，精氣盛滿，脈氣盈余14、短脈脈象特征只現(xiàn)于關(guān)部，它部不顯中梓：“兩頭低而沉下，中間突而浮起”瀕湖脈學(xué)“不與本位，應(yīng)指而回，不能滿部”臨床意義短主氣病，有力為氣郁，無力為氣損氣郁不能展，氣虛不能鼓動故脈短診宗三昧“胃氣厄塞，不能調(diào)暢百脈，或因痰氣食積，阻礙氣道，所以脈見短澀之狀”15、弦脈脈象特征：端直以長，如按琴弦脈經(jīng)“按之如弓弦狀”脈訣刊誤“狀若箏弦，從直中過，挺然于指下，曰弦”瀕湖脈學(xué)“如弓弦，按之不移，綽綽如按琴瑟

54、弦”脈的緊度分類弦脈臨床意義：主肝膽病、諸痛癥、痰飲、瘧疾等弦為肝脈，為氣機不暢之象凡肝氣脅痛、腹痛、冷痹、疝瘕、瘧疾等多見弦脈傷寒論“脈弦者，必兩脅拘急”金匱要略“脈沉而弦者，懸飲痛”“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之”“瘧脈自弦”經(jīng)“陽弦頭痛，陰弦腹痛”16、芤脈脈象特征浮大中空，如按蔥管臨床意義失血脈理：陰血不能維陽氣，陽氣浮散金匱要略“脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精”景岳全書“芤脈為孤陽脫陰之候，為失血脫血，為氣無所歸，為陽無所附”17、緊脈脈象特征脈形緊急，如牽繩轉(zhuǎn)索脈經(jīng)“如切繩狀”診家正眼“緊脈有力，左右彈指，如絞轉(zhuǎn)索，如切緊繩”脈的緊度分類緊脈臨床意義主寒證、痛證、宿食寒主收引，脈

55、管縮故緊多見于寒邪侵引起的傷寒發(fā)熱，頭痛咳嗽心腹痛或脹滿，嘔吐瀉利，陰疝痃癖等脈訣刊誤“緊為寒為痛”金匱要略“緊脈如轉(zhuǎn)索無常者，有宿食也”“緊脈，頭痛風(fēng)寒，腹中有宿食不化也”18、緩脈脈象特征一息四至，來去有怠有二種意義1）脈管柔和，脈來和緩，有悠然之意。為有神，有胃之平脈2）脈管縱使緩，脈來懈怠脈經(jīng)“去來亦遲，小快于遲”主?。憾嘤善⑻摚驖裥袄ё?9、革脈脈象特征中空外堅，如按鼓皮瀕湖脈學(xué)“芤脈，弦而芤，如按鼓皮”醫(yī)學(xué)實在易“革脈外強”徐春甫：“革為皮革，浮弦大虛，如按鼓皮，虛外急”脈的緊度分類革脈臨床意義亡血、失精、半產(chǎn)、漏下等 革為精氣虛，氣無所戀而浮越于外所致金匱要略“婦人則半產(chǎn)漏下，

56、男子則亡血失精”傷寒論“脈弦而大，弦則為減，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名為革”再生障礙性貧血常此類脈，脈形闊大，按之中空，為高度貧血征象。此外，腫瘤，肝硬化等亦可見之。芤脈與革脈的比較二脈均為中空外強脈，主里虛陽無所附芤脈：皮軟而中空，主失血或失血先兆革脈：皮硬而中空，主精虧虛寒20、牢脈脈象特征實大弦長，沉取始得，堅著不移中梓：“牢有二義，堅牢固實之義，又深居在之義”脈說：“沉而有力，勁而不移，實大弦長，牢之體也”臨床意義陰寒盛，疝氣癥瘕脈理：陰寒積，陽氣沉潛于下，故脈來沉而實大弦長。21、弱脈脈象特征極軟而沉細脈經(jīng)：“弱脈極軟而沉細，按之欲絕指下”脈理求真：“沉細軟弱，舉之如無，按之

57、乃得”脈力分類弱脈主?。褐麝枤馓撍セ驓庋闾撽柼摬荒軠剡\，鼓動無力多見于元氣虛耗，陽氣衰微之人。癥見面白肢冷氣短少力，驚恐自汗，筋骨痿弱，遺精泄瀉等。診家正眼：“弱為陽陷，真氣衰弱”金匱要略：“男子平人，脈虛弱細微者，喜盜汗也。”22、濡脈脈象特征浮而細軟，如絮浮水脈經(jīng)“極軟而浮細”滑伯仁“濡無力也，虛軟無力，應(yīng)手散細，如棉絮之浮水中，輕手乍來，重手即去”診家正眼“必在浮候，見其細軟，若中候沉候，不可得而見也”臨床意義：主諸虛，又主濕凡氣虛，自汗，身倦乏力，短氣等可見濡診家樞要：“濡，為氣血俱足之候，為血少，為無血，為疲損，為自汗，為下冷，為痹”略談色脈診：“濡脈多為濕邪盛的反映，正因為濡脈主

58、濕邪，所以凡患身體困倦，肌膚浮腫，以與瘡瘍癬疥等，脈來多濡，按如泥漿而不爽也”23、伏脈脈象特征比沉脈更深，需重按著骨始可得，甚至伏而不現(xiàn)診家正眼“推筋著骨，得始其形”臨床意義邪閉、厥病、痛極（伏而有力）多因邪氣伏，脈氣不得宣通所致如氣閉、寒閉、熱閉、火閉、痛極、霍亂等可見伏而無力氣血虧損，陰枯陽竭，“心衰脈伏”24、動脈脈象特征脈動如豆，見于關(guān)部脈經(jīng)“動脈見于關(guān)上，無頭尾，大如豆，厥厥動搖”臨床意義多見于驚恐、疼痛之癥25、促脈脈象特征數(shù)而一止，止無定數(shù)脈經(jīng)“促脈來去數(shù)，時一止復(fù)來”瀕湖脈學(xué)“來去數(shù)，時一止復(fù)來，如蹶之趣，徐疾不?！泵}的均勻度促脈臨床意義主陽盛熱實邪熱盛，壅滯脈道，脈行不利氏

59、脈訣“陽盛則促，肺癰陽毒”瀕湖脈學(xué)“促脈惟將火來醫(yī)，其因有五細推之，時時喘咳皆痰積，或發(fā)狂斑與毒疽”26、結(jié)脈脈象特征緩而一止，止無定數(shù)傷寒論“脈來緩，時一止復(fù)來者名曰結(jié)脈”脈訣刊誤“脈來緩，時而一止，無常數(shù)”診家正眼“遲滯中，時見一止”脈的均勻度結(jié)脈臨床意義主陰盛氣結(jié)陰寒凝滯，心陽被抑多見于氣結(jié)、血瘀、寒痰、飲食停滯、癥瘕積聚等氏脈訣“陰盛則結(jié)，疝瘕積聚”診家樞要“結(jié)陰獨盛而陽不能相入也，為癥結(jié)，為七情所郁”27、代脈脈象特征脈來一止，止有定數(shù)，良久方來脈經(jīng)“代脈來數(shù)中止，不能自還，因而復(fù)動”活人書“往來緩動而中止，不能自還，因而復(fù)動，名曰代也”脈的均勻度結(jié)脈臨床意義主臟氣衰微1）臟氣衰微，

60、無力繼續(xù)，故脈歇止難復(fù)診家正眼“代主臟衰，危惡之候”“心疼奪食，脈三動一止，良久不能自還”2）又主痛癥、七情驚恐、跌仆損傷“驚則氣亂”28、疾脈脈象特征一息七至以上臨床意義多見于陽亢無制，真陰垂絕之候。為虛弱，陽氣將絕之征注意：“室上性心動過速”，其心率可達160分以上，但不屬于危癥與死癥促結(jié)代脈的鑒別三種脈均為節(jié)律異常的脈象，但1、促脈和結(jié)脈是無規(guī)律的歇止；代脈是有規(guī)律的歇止2、結(jié)脈和代脈是緩而有歇止；促脈是數(shù)而有歇止附 脈象類比、相兼脈和真臟脈一、相類脈比較1、脈位類：浮浮、芤、虛、濡、洪沉沉、伏、牢、弱2、脈率類：遲遲、緩、澀、結(jié)數(shù)數(shù)、洪、滑、促脈象類比、相兼脈和真臟脈3、脈寬類：大（粗