右心聲學造影在偏頭痛或暈厥合并卵圓孔未閉老年患者介入封堵術中的應用價值

1、右心聲學造影在偏頭痛或暈厥合并卵圓孔未閉老年患者介入封堵術中的應用價值【摘要】目的探討右心聲學造學聯(lián)合經胸超超聲心動圖引導偏頭痛或暈厥老年 合并卵圓孔未閉老年患者介入封堵術治療中的應用價值。方法 根據右心聲學造 影結果，選取符合介入封堵術治療手術指征的偏頭痛或暈厥合并卵圓孔未閉老年 患者58例，其中，以右心聲學造影聯(lián)合超聲心動圖引導介入封堵術治療的44 例為觀察組，為C-TTE組，以經食道超聲造影（TEE）聯(lián)合超聲心動圖引導介 入封堵術治療的14例為對照組，為TEE組，比較兩組患者的封堵成功率、術后 隨訪右心聲學造影與經食道超聲造影的檢查情況，比較兩組患者的療效。結果58 例符合手術指征的患者

2、，C-TTE檢出陽性44例，陽性率75.8%，C-TTE聯(lián)合超 聲心動圖引導介入封堵術檢出14例，陽性率24.14%，差異有統(tǒng)計學意義，PV 0.05； C-TTE組經右心聲學造影聯(lián)合超聲心動圖引導介入封堵術治療的44例老 年偏頭痛或暈厥患者，均獲成功，總成功率為100%，TTE組14例患者12例成 功，總成功率85.7%，差異有統(tǒng)計學意義，PV 0.05；全部58例患者隨訪1個 月、3個月、6個月同術前右心聲學造影（RLS）比較，檢出殘余RLS，差異均 有統(tǒng)計學意義，PV 0.05。結論 右心聲學造影聯(lián)合超聲心動圖引導介入偏頭痛 或暈厥老年患者，安全有效，右心聲學造影在老年PFO的臨床治療中

3、，真有重 要的臨床應用價值?！娟P鍵詞】右心聲學造影；經食道超聲造影；偏頭痛；暈厥；卵圓孔未閉Right heart learn angiography in migraine or syncope merger patent foramen ovale interventional closure of the elderly patients with application value（Abstract 】Objective to explore the right word learn made jointly by the super thoracic echocardiography

4、 guide migraine or syncope aged merging patent foramen ovale application value in the treatment of elderly patients with interventional closure. methods According to the results of the right word to learn angiography in interventional treatment of plugging surgical indications of migraine or syncope

5、 merger of 58 patients with patent foramen ovale elderly, among them, the guide intervention with right heart learn angiography combined echocardiography for the treatment of blocking of 44 cases of observation group, group C - TTE, guide intervention with joint by the ultrasound imaging of the esop

6、hagus echocardiography closure treatment of 14 cases as control group, the comparison of two groups of patients with plugging success rate and postoperative follow-up of right heart angiography and inspected by the ultrasound imaging of the esophagus, compare the curative effect of two groups of pat

7、ients. Results 58 cases in patients with surgical indications, C - 44 TTE detection positive, positive rate was 75.8%, the C - TTE combined TTE detected in 15 cases, the positive rate of 25.68%, the difference was statistically significant, P 0.05; C - TTE group by right heart learn angiography comb

8、ined therapy with echocardiography guided interventional closure of 44 cases of elderly patients with migraine or syncope, are successful, the overall success rate was 100%, 12 patients with TTE group of 14 cases of success, success rate was 85.7%, the difference was statistically significant, P 0.0

9、5; All 58 patients were followed up for 1 month, 3 months, 6 months compared to preoperative detection RLS, check out the residual RLS, differences were statistically significant, P 0.05). Conclusion right word learning angiography combined echocardiographic guidance in migraine or elderly patients

10、with syncope, safe and effective, right heart study imaging in clinical treatment of elderly made, really have important clinical application value.【Key words 】Right heart learn imaging; The esophagus contrast-enhanced ultrasound; Migraine; Syncope. Patent foramen ovale .、入、 前言近年來，經心內科、神經科同時研究表明1-2，

11、正常人隱性腦卒中、先兆性 偏頭痛、暈厥等疾病，與卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)有密切關系。 卵圓孔未閉是一種先天性心臟病，在正常人群中約占2533%，隨著我國老年化 社會的到來，老年患者生理機能的自然衰退，由卵圓孔未閉所致血栓反常引起的 潛在風險增加，該類患者在我國老年人群中隨之增多3。目前，認為凡有不明原 因的腦缺血病史，右向左分流(right-to-left，RLS)的患者應采取介入封堵術治 療。是否及時介入封堵術治療。右心聲學造影對于卵圓孔未閉的診斷、病情嚴重 程度評估及是否及時介入封堵術，術后療效評價，經大量文獻報道證實4-5具有 重要應用價值。但對于是

12、否及時介入封堵術治療的手術指征缺乏統(tǒng)一的量化指 標，這也是該技術目前尚未得到普及的主要原因。對于不明原因的暈厥等一類患 者，均排除在手術指征之外。而老年患者暈厥伴有外傷的患者，發(fā)生意外事件的 危險程度增大。我院于2013年1月2015年1月收治的58例偏頭痛或暈厥合并 卵圓孔未閉老年患者，采取經右心聲學造聯(lián)合超聲心動圖引導介入封堵術治療， 取得滿意療效，亦是國內首次嘗試對于老年暈厥患者嘗試介入封堵術治療，取得 成功，現(xiàn)報道如下：1 .資料與方法1. 1 一般資料選取2015年1月2017年1月我院接受介入封堵術治療的偏頭痛或暈厥合并卵 圓孔未閉老年患者58例，以上患者年齡均N60歲，有腦缺血病

13、史，患者均以 偏頭痛或暈厥病就診，其中暈厥按2009年歐洲心臟病協(xié)會(ESC)暈厥診斷與 治療指南診斷兇，患者均行右心聲學造影，分級。根據病史、癥狀及右心聲學造 影確定是否入選。根據右心超聲造影結果，最終58例偏頭痛或暈厥合并卵圓孔 未閉老年患者進入介入封堵術治療。其中，男33例，女25例，年齡6089歲， 平均年齡(71.59 + 7.81 )歲，其中偏頭痛44例，暈厥14例，偏頭痛44例，頭 痛I級右心聲學造影IV級13例，頭痛II級右心聲學造影IV級19例，頭痛III 級右心聲學造影III級以上12例，14例暈厥患者均為右心聲學造影II級以上。 其中44例患者經右心聲學造影聯(lián)合超聲心動圖

14、引導介入封堵術治療，另14例經 食道超聲造影引導介入封堵術治療。術前常規(guī)行胸片、心電圖、心臟超聲、CT 檢查了解有無相關疾病及其他原因引起癥狀。術前無特殊治療治療。對以上患者 復行TEE檢查。例于術后聯(lián)合右心聲學造影隨訪。1. 2方法1. 2. 1治療方法 術前常規(guī)行胸片、心電圖、心臟超聲、CT檢查了解有無相關 疾病及其他原因引起癥狀。術前無特殊治療治療。根據右心聲學造影檢出的右向 左分流量化指標，提示的PFO患者病情嚴重程度，對符合手術指征的患者均采 取介入封堵術治療。具體治療方法：術中常規(guī)穿刺右側股靜脈，送右心導管通過 卵圓孔至左肺靜脈，如右心導管無法通過卵圓孔，可選用直頭導絲試探著通過卵

15、 圓孔，再將右心導管送至左肺靜脈，交換加硬導絲至左肺靜脈。沿加硬導絲推送 輸送鞘至左肺靜脈，根據分流量的大小、有無房間隔瘤、房間隔的軟硬程度，選 取適當的封堵器沿輸送鞘推送封堵卵圓孔。術后對以上患者均3月、6月、1年 后于隨訪中復行右心聲學超聲造影檢查后，復用TEE復查。1.2.2檢查方法經食道超聲造影（TEE）方法：消除患者口腔里活動異物后，于局麻下，取左或 右側臥位，囑患者保持安靜，呼吸平穩(wěn)，放低口角使分泌物流出，咬緊保護具， 將消毒好的探頭前端涂上超聲耦合劑，調整好頂端方向，在患者作吞咽動作時將 探頭快速插入食管，作切面掃描。右心聲學造影方法：選取患者的肘靜脈為留置通路，并與三通管連接，

16、將一支 10mL注射器裝滿鹽水安裝于三通管一端，另取10mL注射器2支，一支裝入9mL 水，一支裝入1mL空氣，并分別與三通管另兩端相連后，來回推注兩支注射器 10余次，將空氣與鹽水充分混合，形成振蕩生理鹽水，彈丸式23秒）注射振 蕩生理鹽水并將之前裝好的10mL生理鹽水經靜脈推注于靜脈通路，觀察左房內 有無過隔微氣泡。1. 3診斷標準彩色多普勒見雙向或右左分流；右心聲學造影響于右房顯影后有暫短氣泡進入左 房，右向左分流量的判斷，根據每幀圖像中出現(xiàn)的微氣泡信號數量及密度進行評 價。1. 4卵圓孔未閉的右心聲學造影手術指征根據右心聲學造影分級標準，對符合以下手術指征的患者采取介入封堵術治療。 具

17、體指征為，頭痛合并卵圓孔未閉患者手術指征：0-1級頭痛：右心聲學造影四 級建議行PFO封堵術；頭痛2級：右心聲學造影四級或者密度較低，建議行PFO 封堵術；頭痛3級：右心聲學造影3級以上，建議行PFO封堵術；暈厥合并卵 圓孔未閉患者手術指征：排除其他明確原因，右心聲學造影2級以上，心臟超聲 及食道超聲有無發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉，都建議PFO患者采取介入封堵術治療。1. 5評價指標右心聲學造影右向左分流量化指標：陰性：無逆向分流則判定為陰性；凡存在右 向左分流均判定為陽性，陽性量化分級判定標準，根據氣泡數量及密度分為四級： I級：少量分流（10個以下微氣泡）；II級：中量分流（20-30個微氣泡）；II

18、I級： 大量分流（大約40-50個微氣泡）。大量密度較低（微氣泡數量無法統(tǒng)計，但是 左房密度明顯較右房密度低）；IV級：混濁（左、右房密度基本相同 （見圖1）圖1 C-TTE陽性量化分級標準頭痛評價指標：0級：無明顯的頭痛（不影響生活）；1級：有輕度的頭痛（能忍 受、不影響生活和睡眠）；2級：中度的頭痛（難以忍受、影響生活和睡眠，需 要止痛藥）；3級：重度的頭痛（不能忍受、嚴重影響生活、工作和睡眠，需要 麻醉、止痛藥）。6統(tǒng)計學方法應用SPSS20.0版本統(tǒng)計軟件做統(tǒng)計分析。計數資料采用卡方檢驗，配對設 計的計量資料采用配對t檢驗。計數資料通過（）描述，計量資料以（救s） 描述,P0.05具有

19、統(tǒng)計學意義。2結果1檢出結果 以上58例患者，44例偏頭痛患者經右心聲學造影，I級頭痛右檢 出RLS IV級13例，II級頭痛檢出RLS IV級19例，III級頭痛檢出RLS III級 以上12例，有14例暈厥患者經右心聲學造影，檢出RLS均為II級以上。其中 44例為C-TTE檢出，檢出率為（75.8%），14例C-TTE不能明確診斷，為聯(lián)合 TTE檢出，陽性率（24.14%），差異有統(tǒng)計學意義，PV 0.05圖2房間隔第一、二隔呈搭錯樣改變圖3圖42.2治療結果接受介入封堵術手術治療的58例老年患者中，采用右心聲學造影聯(lián)合超聲心動 圖引介入封堵術治療的C-TEE組例患者，其中，偏頭痛35例

20、，暈厥9例，28 例簡單型PFO采用PFO封堵器，16例復雜型PFO采用較長封堵器，全部44例 患者均獲成功，總成功率為100%，經食道超聲造影引導的TTE組14例患者， 其中偏頭痛9例，暈厥5例，有12例封堵成功，未獲成功的偏頭痛與暈厥患者 各1例，均為復雜型PFO,總成功率85.7%，經右心聲學造影聯(lián)合超聲心動圖引 導的CTTE組總成功率高于經食道超聲造影引導的TTE組，差異有統(tǒng)計學意義， PV0.05。見表2。全部58例患者，除未封堵成功的2倒患者外，56例患者術后 經右心聲學造影檢查，封堵器形態(tài)、位置正常，未見二、三尖瓣病理性反流及心 包積液等并發(fā)癥。表1兩組患者介入封堵術總成功率比較

21、組別偏頭痛PFO暈厥總成功率c-TEE 組35 (34)9 (7)100%TEE組8 (9)4(5)85.7%t4.325P0.0352. 3隨訪結果58例患者在術后3個月、6個月和1年的時間內需要完成TTE及C-TTE的隨訪檢 查TTE檢查結果，封堵器形態(tài)、位置均正常，未發(fā)現(xiàn)主動脈后壁磨損、二、三 尖瓣病理性反流及心包積液等并發(fā)癥。C-TTE檢查，術后3個月、6個月和1年 RLS堵閉率分別為42%、67%和79%，術后1年仍有殘余RLS的患者為29%(23/90), 其中，右心房出現(xiàn)微泡時間均N5個心動周期有22例，存在少量分流的有13例， 中量分流的9例；仍存在早期出現(xiàn)大量分流的患者僅有1

22、例。該患者術前診斷診 斷為PFO并發(fā)ASD，二者間距為17mm，使用25/35 mm PFO單封堵器封堵，術后 1年TTE發(fā)現(xiàn)封堵器下方存在細小左向右分流，見圖3表2介入封堵前后TTE/C-TTE聲學造影結果(例，CTCD/C-TEE)分組術前術后3d術后1個月術后3個月術后6個月00/057/4649/4552/5047/45I12/1710/129/127/87/8II13/232/21/21/21/2III40/251/21/10/00/0注：TTE：經食道超聲造影；C-TEE:經胸超聲心動圖3 .討論卵圓孔未閉是指在3歲后房間隔與繼發(fā)房間隔尚未完全融合，在心臟結構上 呈現(xiàn)“裂隙”樣改變

23、。尸檢證實9，大約有1/4成年人卵圓孔未完全閉合。卵圓 孔未閉一般認為不致病，只有右房壓力大于左房時，迫使卵圓孔再次打開，右房 靜脈血液自裂隙出現(xiàn)右向左分流(RLS)，引起一系列臨床癥狀時，才被稱為PFO。 后來經心內科、神經科同時研究發(fā)現(xiàn)，先兆性偏頭痛、隱性腦卒中、暈厥等一組 腦部疾患，均與PFO有密切關系。長期以來，卵圓孔未閉隨著與年齡相關的生 理因素改變，未引起臨床上的足夠重視。大量研究10-11均局限于年齡V60歲以 下患者的研究。但該組腦部疾患，在老年人群中更為常見。尤其偏頭痛、暈厥患 者，在臨床上均極為常見。文獻報道顯示12-13，老年暈厥患者具有極高的發(fā)病率 及其危險性，具有猝死

24、性與致殘性，進入70歲后為高發(fā)，7079歲與8089歲 在正常人群中的發(fā)病率分別為25%和22%。而不明原因的老年暈厥患者，經頗 超聲發(fā)泡實驗，常檢出RLS。隨著右心聲學造影在PFO患者中的廣泛應用，以 及結合超聲心動圖的發(fā)現(xiàn)，RLS對于老年患者的該組疾患影響可能更為顯著。目 前，對于該組疾患，主要采用介入封堵術治療為主，但既往研究14-15考慮手術指 征均為年齡V60歲以下患者。大量研究報道顯示，介入封堵術創(chuàng)傷小，且無不 良反應，具有安全性。對于緩解該組疾患癥狀在臨床上均已證實具有確切療效， 且手術失敗，反而可排除PFO為該組疾患的病因。因而，也有研究者建議可將 年齡放寬，進一步明確介入封堵

25、術治療老年患者的療效，對于老年PFO患者， 無疑具有重要的臨床應用價值。TEE是診斷PFO患者的金標準16，因而傳統(tǒng)上也常采用經食道超聲造影 (TEE)聯(lián)合超聲心動圖引導介入封堵術，而TEE為一種半有創(chuàng)性檢測，患者 往往要忍受一定痛苦，且TEE也存在一定的假陽性，由于缺乏統(tǒng)一的量化指標， 也使得該項技術在國內并未普及。大量研究表明17，右聲心學造影比TEE具有 更高的敏感性與準確性，最近的關于右心聲學造影的METAL分析表明，右心聲 學造影檢出RLS陽性率的敏感性71%、準確性74%，陽性、陰性預測值分別為 74%、75%) TTE是診斷PFO患者的金標準，兩者之間的一致性系保持良好 (Kap

26、pa=0.475, PV 0.05特異度，而經Kappa檢驗證實，這使得C-TEE替代傳 統(tǒng)TEE成為可能。C-TTE聯(lián)合超聲心動圖，在引導PFO患者介入封堵術中用于 術前診斷、術中封堵定位、量化RLS檢測指標以及術后療效評估，都顯示其重 要的臨床應用價值。因而，根據C-TEE的檢測結果，重新評估手術指征，以及 在老年PFO患者中的應用，在技術實施上成為了可能。先兆性偏頭痛、隱性腦卒中、不明原因的暈厥以及潛水員的減壓病等一組腦 部疾患，均被證實與心臟存在右向左分流有關，研究表明，此類病情的嚴重程度， 與RLS陽性分級具有相關性。既往研究認為，該組疾患可能為反常栓塞，直接 跳過肺循環(huán)，進入腦循環(huán)

27、所致18。但結合近年來的右心聲學造影及超聲心動圖 檢查發(fā)現(xiàn)，PFO患者靜脈血中存在的反常栓塞子，可能并非影響該組疾患的唯一 因素19。PFO患者卵圓孔未閉可伴隨終生，心臟結構的裂隙樣改變，在老年患 者中變化更為顯著，其原因可能與年齡相關的生理性因素改變有關。在進入老年 后，隨著生理機能的自然衰退，心臟維持動力學及整體循環(huán)功能、機體修復能力 減弱，房間隔和繼發(fā)房間隔將變得更為脆弱，從而導致心臟結構上的“裂隙”擴 大，隨之出現(xiàn)中量RLS，房間隔由裂隙造成的穿通性到達一定程度后，最終造成 大量RLS發(fā)生20。從而在C-TEE聯(lián)合超聲心動圖上可觀察到“簾雨”、左右心 房混濁等圖像，導致血循環(huán)功能進一步

28、減弱，從該類患者檢測出大量RLS均可 證實這一點。腦部血灌注嚴重不足，亦將進一步加重原發(fā)腦疾病的嚴重程度。這 是導致偏頭痛、不明原因的暈厥以及隱性腦卒中在老年更為常見的可能原因。因 而，對于老年PFO患者，更宜及早及時介入封堵術治療。但對于PFO患者，是否及時介入封堵術治療，既往研究一直存在著爭議， 文獻報道顯示，介入封堵術并不能完全解除此類腦部疾患，只能緩解癥狀，來自 于一項多中心的PFO患者介入封堵術治療且于術后經隨訪六個月的研究發(fā)現(xiàn)， 患者治愈病例僅在4%左右。遠遠低于文獻報道治愈率。但先兆性偏頭痛、隱性 腦卒中、潛水員的減壓病，經大量研究，均證實與PFO患者存在的右向左分流 有關。王鑫

29、等人對右向左分流與腦部疾患的相關性研究中，觀察68例經介入封 堵術治療后的PFO合并有先兆性偏頭痛或暈厥的患者發(fā)現(xiàn)，PFO患者的RLS只 能與痛疼程度具有相關性，因而，也有研究者主張對PFO患者采取保守觀察21。但我們認為，先兆性偏頭痛、暈厥等一類腦部疾患，可能有自已的尚未明 確的原發(fā)性病灶，或由RLS所致的該類疾患由于功能受損，出現(xiàn)不可逆性的隱 性存在，而存在大量RLS時，腦血流灌注不足，因腦栓塞導致腦動脈管狹窄、 腦動脈粥樣硬化，腦循環(huán)功能進入循環(huán)性惡化，反過來又可加重原來的隱性疾病。 因而，及時介入封堵術治療，可控制病情進展，有效緩解癥狀。而對于老年患者， 相應的危險性將顯著增加。因而，

30、在本研究中，對于老年暈厥患者檢出二級RLS， 即應采取介入封堵術治療。2015年張宏偉等在一項多中心卵圓孔未閉合并偏頭 痛患采用介入封堵術治療，隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，認為手術適應癥的患者的年齡可放 寬N60歲以上的患者。更多研究者認為，介入封堵術無不良反應，手術失敗， 可以反證不明原因的偏頭痛、暈厥患者的病因來源，從而排除與卵圓孔未閉的相 關性。介入封堵術的安全性也經大量研究所證實，擴大手術指征范圍，本研究中，根據C-TTE檢測結果，對符合手術指征的44例偏頭痛或暈厥 合并PFO老年患者，采用右心聲學造影（C-TTE）替代傳統(tǒng)的經食道超聲造影 （TTE），總成功率為100%，14例患者經食道超聲造影

31、聯(lián)合超聲心動圖引導介 入封堵術治療，總成功率為85.7%，C-TTE組封堵成功率明顯高于傳統(tǒng)TTE 組，差異有統(tǒng)計學意義，PV0.05；術前C-TTE檢出陽性率（75.6%）高于TTE 檢出陽性率（26.8%），差異有統(tǒng)計學意義，PV0.05；術后隨訪7d，1個月，3 個月，6個月，檢出RSL殘余同術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義，PV0.05。提 示，C-TTE引導介入封堵術治療上，要優(yōu)于傳統(tǒng)TTE，封堵器形態(tài)、位置均正 常，未發(fā)現(xiàn)主動脈后壁磨損、二、三尖瓣病理性反流及心包積液等并發(fā)癥。研究 結果顯示，C-TTE聯(lián)合超聲心動圖引導介入老年POF患者，并未見不良反應。 我們推測其原因，傳統(tǒng)TTE雖

32、然能發(fā)現(xiàn)PFO，但并不能確定存在RLS，術前行 C-TTE檢測有無RLS及分流程度，有助于TTE/TEE判斷PFO直徑大小，RLSRLS 越多間接提示RLS越大，不僅能提示PFO裂隧隙大小，有利于封堵器合理選擇， 術中TTE可指導封堵器放置位置，觀察其形態(tài)，位置是否良好，瓣膜及主動脈 壁有無磨損等。術后隨訪C-TTE可了解封堵程度，所有患者均于術后存在即刻 RLS，殘余RLS存在，本研究中，隨訪1個月、3個月、6個月的封堵率分別為 42%、67%和79%，術后一年仍存在殘余RLS的患者29%，表明介入封堵術并不能 即刻完成堵閉，因而，術后行C-TTE隨訪是完全有必要的。本組老年患者，44 例偏

33、頭痛患者，介入封堵術治療后，31例患者經疼痛評分，癥狀得到不同程度 緩解，有效率為67.6%，本研究結果證實，介入封堵術治療老年PFO患者，安 全有效。綜上所述，右心聲學造影聯(lián)合超聲心動圖，引導老年PFO患者介入封堵術 治療，亦安全有效。但由于本研究只是小樣本研究，對于期確切療效，還需更進 一步的大樣本研究予以證實。右心聲學造影無疑在老年PFO患者中，具有重要 的臨床應用價值。參考文獻李世軍，岳慶雄，王蘇平，等.卵圓孔未閉介入封堵治療及近期隨訪研究J.中 國循環(huán)雜志,2014(6):448-452.王英莉，張娜，郭朋悅,等.右心聲學造影對卵圓孔未閉右向左分流的檢出情 況J.心臟雜志,2016(

34、3):323-325.Mojadidi M K, Dave N, Gevorgyan R, et al. The Association of Patent Foramen Ovale and Migraine HeadacheM/ Patent Foramen Ovale. 2015:81-94.Schwerzmann M, Meier B. Impact of percutaneous patent foramen ovale closure on migraine courseJ. Interventional Cardiology, 2015, 2(2):177-187.王會麗，劉國暉

35、，王昕朋，等.右心聲學造影在卵圓孔未閉封堵術治療偏頭痛 中的診斷價值J.中國實驗診斷學,2016, 20(3):461-463.王胰，曾杰，李文華，等.改良右心聲學造影與傳統(tǒng)右心聲學造影對照研究J. 中華醫(yī)學超聲雜志電子版,2016, 13(3):191-197.李茉，賈蕊，石玉杰，等.不明原因暈厥與心臟卵圓孔未閉高度相關J.中國臨 床神經科學,2016, 24(3).Trabattoni D, Fabbiocchi F, Montorsi P, et al. Sustained long - term benefit of patent foramen ovale closure on mi

36、graineJ. Catheterization & Cardiovascular Interventions, 2015, 77(4):570-574.李越，劉若卓，翟亞楠，等.健康志愿者右心聲學造影結果的初步分析J.中華 醫(yī)學超聲雜志電子版,2014(2):37-43.程錦浩，朱鮮陽，王琦光，等.卵圓孔未閉封堵術治療偏頭痛的臨床療效J. 中國循環(huán)雜志,2015(s1):52-52.趙靜，郭淮蓮，于超，等.偏頭痛和心臟右向左分流關系的研究J.中國神經 精神疾病雜志,2014, 40(9):532-535.沈亞梅，賈玄慧，韓磊，等.應用經胸超聲心動圖聲學造影技術評價偏頭痛與 卵圓孔未閉的關系J.陜西醫(yī)學雜志,2015(8):1026-1028.Mattle