肺動(dòng)脈血栓栓癥診斷與治療教學(xué)課件

1、鄭州大學(xué)人民醫(yī)院河南省人民醫(yī)院 秦秉玉重癥醫(yī)學(xué)部患者男性，75歲，既往下肢靜脈曲張病史。因升結(jié)腸癌行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好術(shù)后第3天，下地上廁所時(shí)突然昏迷，呼吸微弱，心跳20次/分，血壓測(cè)不出Why？！ 肺栓塞是一種多發(fā)常見(jiàn)病。大面積肺栓塞導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)改變的患者中死亡率超過(guò)30%，其中約2/3患者于發(fā)病第1小時(shí)內(nèi)死亡。 概述流行病學(xué)關(guān)節(jié)手術(shù)后可達(dá) 美國(guó)每年有600,000患者因DVT住院治療。 據(jù)估計(jì)30% DVT患者發(fā)生癥狀性PE，約10%PE患者死亡。 近心端DVT是引起大多數(shù)PE的主要原因，75%因PE死亡的患者緣于股靜脈DVT。 約80%DVT患者無(wú)癥狀。 約

2、30%有癥狀的DVT患者復(fù)發(fā)。 通常認(rèn)為相對(duì)良性的腓靜脈DVT患者有20%血栓移至腘靜脈或更近端靜脈。 行大手術(shù)和術(shù)后必須臥床休息的患者和/或行骨科手術(shù)的患者有20-50%將形成。 DVT，約50%DVT在術(shù)后前24小時(shí)內(nèi)形成。 美國(guó)每年靜脈潰瘍治療相關(guān)費(fèi)用超過(guò)10億美元。定義急性肺血栓栓塞癥(acute pulmonary thromboembolism，APTE)栓子靜脈系統(tǒng)（上肢、下肢、盆腔）或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支；肺循環(huán)、呼吸功能和心功能障礙；深靜脈血栓形成是引起PTE的主要血栓來(lái)源靜脈血栓形成條件血管內(nèi)皮損傷靜脈血流滯緩血液高凝狀態(tài)1、高凝狀態(tài)：脫水 先天 繼發(fā) 藥物脫水先天

3、繼發(fā)藥物2、血管損傷：外傷 藥物 感染3、血流緩慢：靜脈回流的三大動(dòng)力：2動(dòng)脈的灌注壓力3胸心的負(fù)壓1肌肉收縮的推動(dòng)VTE:血液在下肢靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。對(duì)VTE發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)發(fā)生VTE是各種因素 相互混雜 相互影響 相互促進(jìn) 很少是由單一因素引起相關(guān)因素-年齡年齡是獲得性易栓癥最大的危險(xiǎn)因素老年人的靜脈血栓形成的可能性比兒童高近千倍相關(guān)因素-手術(shù)、創(chuàng)傷不采取預(yù)防血栓的措施，手術(shù)相關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率可達(dá)50 不同類型的手術(shù)發(fā)生率有很大差異嚴(yán)重創(chuàng)傷靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性曾經(jīng)高達(dá)5060DVT 發(fā) 病 率項(xiàng)目發(fā)病率（%）婦產(chǎn)科16神經(jīng)外科22普通外科25多發(fā)性創(chuàng)傷5

4、0脊髓損傷67100骨關(guān)節(jié)手術(shù)4084中風(fēng)55心梗24相關(guān)因素-制動(dòng)在癱瘓、久病和術(shù)后臥床、管形石膏、長(zhǎng)距離司乘旅行等情況下易發(fā)生靜脈血栓1954 年，英國(guó)希思羅機(jī)場(chǎng)首次報(bào)道了長(zhǎng)時(shí)間飛行與靜脈血栓形成可能有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)：飛行距離10000公里的血栓發(fā)生率是飛行距離2500公里50倍相關(guān)因素-惡性腫瘤惡性腫瘤患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率高達(dá)318，尸體解剖發(fā)現(xiàn)50的惡性腫瘤患者體內(nèi)有血栓形成瑞典曾有一項(xiàng)研究顯示，19的靜脈血栓患者在診斷的同時(shí)發(fā)現(xiàn)有惡性腫瘤，另有5的患者在靜脈血栓事件后1 年內(nèi)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，惡性腫瘤的發(fā)生危險(xiǎn)度為普通人群的4.4倍相關(guān)因素-惡性腫瘤惡性腫瘤患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率

5、高達(dá)318，尸體解剖發(fā)現(xiàn)50的惡性腫瘤患者體內(nèi)有血栓形成瑞典曾有一項(xiàng)研究顯示，19的靜脈血栓患者在診斷的同時(shí)發(fā)現(xiàn)有惡性腫瘤，另有5的患者在靜脈血栓事件后1 年內(nèi)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，惡性腫瘤的發(fā)生危險(xiǎn)度為普通人群的4.4倍 相關(guān)因素-口服避孕藥、激素替代療法口服避孕藥（OCs）使靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性增加48 倍。孕激素成份有增加血栓形成的危險(xiǎn)。1995年以來(lái)，10項(xiàng)以上的研究表明：第三代孕激素地索高諾酮和1 5 - 去氧高諾酮比第二代孕激素左炔諾孕酮引起靜脈血栓的危險(xiǎn)高2 倍。術(shù)中及術(shù)后24h內(nèi)DVT危險(xiǎn)性最高Nicolaides證實(shí)：45%的血栓發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后24h內(nèi)DVT發(fā)生率%Nicolaid

6、es,AN.&Gordan-Smith. A Rational Approach to Prevention.Thromboembolism Aetiology.Advances in Prevention and Management.Medical and Technical Publishing Co.Ltd.1975 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)術(shù)后第12天術(shù)后第34天術(shù)后第56天術(shù)后第78天術(shù)后第9天危險(xiǎn)因素APTE病理生理學(xué)機(jī)械阻塞+神經(jīng)體液因素+低氧 肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓。右室負(fù)荷增加，右心增大，右心衰竭。外周靜脈靜水壓增加，體循環(huán)淤血。右室擴(kuò)大致室間隔左移，左室功能受損，體循環(huán)低血壓和

7、休克主動(dòng)脈低血壓+右房壓升高+心肌耗氧增加 心肌缺血，心絞痛栓塞部位血流灌注驟然減少，肺泡死腔量增大，通氣/血流比值失調(diào)低氧血癥和神經(jīng)體液因素的作用可造成氣管痙攣和氣道阻力的增加栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，肺順應(yīng)性下降，毛細(xì)血管通透性增加累及胸膜可出現(xiàn)胸腔積液和胸膜痛APTE臨床表現(xiàn)P2亢進(jìn)或分裂，頸靜脈怒張，組織水腫。深靜脈形成處肢體腫脹，雙側(cè)相差1cm(分別為髕骨上緣以上15cm,髕骨下緣以下10cm處。)。頑固性低心排，心動(dòng)過(guò)速，組織灌注減少（意識(shí)障礙、少尿、消化功能障礙等）心絞痛頑固性低氧血癥呼吸窘迫，呼吸頻率增加，雙肺可聞及濕羅音及哮鳴音出現(xiàn)胸腔積液和胸痛煩躁、焦慮、頻死感猝死

8、診斷PE臨床可能性評(píng)估a: Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000; 83: 416420. b:Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmona

9、ry embolism in emergency patients: the revised Geneva score. Ann Intern Med 2006; 144: 165171.Wells score for PEItemsPointsPE or DVT病史+1.5HR 100/min+1.5近期手術(shù)或制動(dòng)+1.5深靜脈血栓征象+3除PE外無(wú)法用其他診斷解釋+3咯血+1癌癥+1臨床可能性Low2Intermediate25High6Unlikely4Likely4Revised Geneva score for PE 65 歲+1DVT or PE病史+31月內(nèi)全麻手術(shù)或下肢骨折+2

10、活動(dòng)性惡性腫瘤(實(shí)體 or 惡性血液腫瘤)+2單側(cè)下肢疼痛+3咯血+2HR7594bpm+3HR95bpm+5觸診下肢深靜脈疼痛或水腫+4Low03Intermediate410High11進(jìn)行臨床可能性評(píng)估時(shí)，請(qǐng)明確：表 急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo) 2008ESC急性肺栓塞診斷治療指南臨床指標(biāo)休克低血壓右心功能不全指標(biāo)超聲心動(dòng)圖示右室擴(kuò)大 運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重螺旋CT示右室擴(kuò)大腦利鈉肽(BNP)或N-末端腦利鈉肽(NT-pmBNP)升高右心導(dǎo)管檢查右心壓力增高心肌損傷標(biāo)志物指標(biāo)心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性只要存在休克或低血壓，不必證實(shí)是否右室功能不全損傷，即可將患者歸為PE相關(guān)的早期死亡高風(fēng)險(xiǎn)

11、一類臨床可能性評(píng)估高度可能D-二聚體N/A中度可能性低度可能任何D-二聚體檢測(cè)法simpliREDVidas/MDA法D-二聚體陽(yáng)性陰性開(kāi)始LMWHCTPA診斷PE排除PE臨床可能性評(píng)估高度可能D-二聚體N/A中度可能性低度可能任何D-二聚體檢測(cè)法simpliREDVidas/MDA法D-二聚體陽(yáng)性陰性開(kāi)始LMWH胸片異?；蛐姆渭不?？是否，核素掃描不能確定診斷PE排除PECTPA診斷PE排除PE圖2 可疑高危（大面積）肺栓塞的診斷流程圖 ：經(jīng)食道超聲心電圖對(duì)存在右心負(fù)荷過(guò)重的PE (經(jīng)螺旋CT確診)患者，肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的檢出率明顯增加；床旁CUS檢出深部靜脈栓塞(DVT)有助于決策?？梢筛呶E

12、急診CTPA 超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷過(guò)重）是否否是尋找其他原因無(wú)其他檢查供選擇或病情不穩(wěn)定病情穩(wěn)定，有CT設(shè)備CT陽(yáng)性陰性PE特異性治療溶栓或取栓考慮其他原因：如果患者病情危重，只能進(jìn)行床旁檢查，不考慮行急診CTD-二聚體在PE診斷的應(yīng)用Journal of Postgraduate Medicine , 2011:57(2):109-4Audit period 1 (n=80)Audit period2 (n=110)P valueNo. (%) of patientsreceiving CTPA61 (76)35 (32P50 years時(shí)，年齡 10 g/L ）能夠更好的排除老年患者深靜脈血

13、栓，尤其 70歲時(shí)。CT在APTE 診斷中的地位CT肺血管成像（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）是首選影像學(xué)檢查；如果CTPA檢查陰性，則無(wú)必要選擇其他影像學(xué)檢查；相對(duì)于CTPA，磁共振肺血管成像并不是合適的選擇。Current Opinion in Pulmonary Medicine 2011,17:380386CT在APTE 診斷中的地位msCTPA provides a safe single radiological investigation for diagnosing PE for most patients, af

14、ter risk stratification and D-dimer testing；Right ventricular measurements may be calculated from msCTPA data and provide prognostic information for patients with severe PE. This may replace the need for echocardiography in the future.Emergency Medicine Australasia (2006) 18, 444450CT在APTE 診斷中的地位回顧性

15、研究，共納入68例APTE；臨床可能性評(píng)估應(yīng)用Wells score ；所有患者CT檢查時(shí)測(cè)定CT阻塞指數(shù)。Diagn Interv Radiol 2012; 18:255260CT阻塞指數(shù)截?cái)嘀翟?0%以上時(shí)，診斷大塊PTE準(zhǔn)確度最高 在低中度組和高度可疑PTE組之間，CT阻塞指數(shù)有顯著差異性；在低度和中度可疑PTE組， CT阻塞指數(shù)無(wú)顯著差異性在有和無(wú)呼吸困難兩組之間，CT阻塞指數(shù)有顯著差異性；在有和無(wú)暈厥兩組之間， CT阻塞指數(shù)有顯著差異性CT肺阻塞指數(shù)與Wells score 呈正相關(guān)通氣/灌注單光子發(fā)射計(jì)算體層攝影（Ventilation/Perfusion SPECT，V/Q SP

16、ECT）與PTEBajc M, Jonson BInt J Mol Imaging. 2011;2011:682949. 開(kāi)始3天后右肺大面積,左肺亞段PTE所致通氣灌注缺損肺矢狀面前段最初有缺損，3天后血管再通V/Q SPECT操作快捷，輻射劑量低，無(wú)禁忌癥，有很高的診斷準(zhǔn)確度和較低的漏診率，為治療提供信息，適合隨訪和研究通氣/灌注單光子發(fā)射計(jì)算體層攝影（Ventilation/Perfusion SPECT，V/Q SPECT）與PTEA：V P 平面像示通氣灌注基本正常；B：SPECT CT 斷層融合像示左中肺節(jié)段性放射性灌注缺損，CT 圖像基本正常。圖1 SPECT CT 融合顯像鑒別

17、V P 顯像法假陰性的病例圖1A：V P 平面顯像示：通氣像基本正常，灌注像可見(jiàn)兩肺多發(fā)散在的節(jié)段性灌注缺損；B：斷層融合顯像示：右肺灌注缺損區(qū)為栓塞灶所致，而左下肺為心臟壓迫所致。圖2 SPECT CT 融合顯像鑒別V P 顯像法假陽(yáng)性的病例圖2V/Q SPECT診斷PE的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為92.9、88.2%和91.1，顯著高于通氣/灌注平面顯像，可作為診斷PE 的一種新的常規(guī)檢測(cè)方法。APTE的新的標(biāo)志物-生腱蛋白Tenascin-C, NT-pro BNP, and D-dimer levels were also significantly higher in the PT

18、E group than in the non-PTE group (p 0.001)；Tenascin-C was found to be highly correlated with sPAP and NT-pro BNP and correlated with D-dimer;Tenascin-C may be a predictor of acute pulmonary thromboembolismCelik A, Kocyigit I, Calapkorur B,J Atheroscler Thromb 2011;18(6):487-93避免下肢靜脈穿刺進(jìn)行宣教（鼓勵(lì)翻身、早期功能

19、鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水踝泵練習(xí)物理預(yù)防措施早期康復(fù)措施 即利用肢體活動(dòng)或被動(dòng)裝置改善肢體血流淤滯促使下肢靜脈血流加速使用循序減壓彈力襪間歇充氣加壓裝置物理預(yù)防措施抗凝普通肝素的用法APTT普通肝素調(diào)整劑量35s（1.2倍正常對(duì)照值）靜脈推注80IU/kg，然后iv泵注增加4IU/kg/h3545s（1.21.5倍正常對(duì)照值）靜脈推注40IU/kg，然后iv泵注增加2IU/kg/h4670s（1.52.3倍正常對(duì)照值）無(wú)需調(diào)整劑量7190s（2.33.0倍正常對(duì)照值）iv泵注減少2IU/kg/h90s（3倍正常值）停藥1h，然后減少3IU/kg/

20、h注：1.應(yīng)用肝素35日、7 10日和第14日，應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)； 2.血小板迅速或持續(xù)降低超過(guò)50%,或低于100109。溶栓治療溶栓時(shí)機(jī) 在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng) 溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部分凝血激酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比。使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則繼續(xù)1

21、h泵入另外的50mg。應(yīng)在溶栓開(kāi)始后每30min做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀察患者的生命體征。 溶栓療效觀察指標(biāo) 癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。 呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升。 心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1 S波挫折，V1-V3 S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流

22、減輕等。荊志成,鄧可武. 急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的溶栓治療.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2004; 84(22):1932-1934.療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1) 治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。2) 顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少79個(gè)或缺損肺面積縮小75%。3) 好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少16個(gè)或缺損肺面積縮小50%。4) 無(wú)效：指呼吸困難等癥狀無(wú)明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)無(wú)明顯變化。5) 惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。6) 死亡。特殊情況溶栓治療大塊肺栓塞溶栓治療策略妊娠肺動(dòng)脈栓塞的溶栓治療 右心血栓 經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓+溶栓 大塊肺栓塞溶栓治療策略 一旦懷疑肺栓塞，應(yīng)靜脈推注大劑量的普通肝素；開(kāi)始靜脈輸注肝素以便達(dá)到目標(biāo)APTT值至少80秒；控制液體的入量在500-1000ml；避免過(guò)多液體攝入加重右心衰；小劑量的使用血管活性藥物和正性肌