兒科學(xué)教學(xué)課件：21三體綜合征先天愚型

1、21-三體綜合征先天愚型 Down s Syndrome第1頁，共95頁。英國醫(yī)生Langdon Down首先描述了先天愚型的臨床表現(xiàn)，因此將此病稱為Down綜合征，即唐氏綜合征。1959年，法國細(xì)胞遺傳學(xué)家Lcjeune證實此病的病因是患者多了一個小的G組染色體（后來確定為21號染色體）。故此病又稱為21三體綜合征（trisomg 21）第2頁，共95頁。21-三體綜合征的發(fā)病率介于160011000之間 我國每年大約有26,600個唐氏綜合征患兒出生，估計我國現(xiàn)有病人60萬以上第3頁，共95頁。遺傳學(xué)基礎(chǔ)主要是由于生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂形成配子時受精卵在有絲分裂時，21號染色體發(fā)生不分離第4頁

2、，共95頁。病因母親年齡 :一般人群出生時的母親年齡平均為28.2歲，而21-三體綜合征患兒的母齡平均為34.4歲第5頁，共95頁。第6頁，共95頁。病因環(huán)境污染及接觸有害物質(zhì)、飲酒、吸煙病毒感染:EB病毒、腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒肝炎病毒第7頁，共95頁。臨床表現(xiàn)1、智能落后 絕大部分患兒都有不同程度的智能發(fā)育遲緩，隨年齡的增長日益明顯。智商通常在25一50之間，常有語言發(fā)育障礙，抽象思維能力差第8頁，共95頁。臨床表現(xiàn) 2特殊“癡呆面容” 兩眼距離增寬、眼裂小，外眼角向上，內(nèi)疵贅皮明顯，鼻梁低平，外耳小，嬰幼兒時常張口伸舌，流涎多，表情呆滯第9頁，共95頁。第10頁，共95頁。第11頁，共95

3、頁。 第12頁，共95頁。 第13頁，共95頁。臨床表現(xiàn)3、生長發(fā)育遲緩 身材矮小、出生時身高及體重較正常兒低，骨齡落后、出牙延遲、軟骨發(fā)育差，手指粗短，四肢較短 ，韌帶松弛，關(guān)節(jié)可過度彎曲，肌張力低下，腹部膨隆，可伴有臍疝第14頁，共95頁。臨床表現(xiàn)4、皮紋特點通貫手Atd角增大兩足呈“草鞋足”多指趾第15頁，共95頁。第16頁，共95頁。第17頁，共95頁。第18頁，共95頁。通貫手第19頁，共95頁。第20頁，共95頁。第21頁，共95頁。臨床表現(xiàn)5、伴發(fā)畸形小頭、裂唇、裂腭約50患者有先天性心臟病，常見是室間隔缺損、房室通道、房間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉消化道畸形，如十二指腸狹窄、巨結(jié)腸等

4、男性嬰兒常伴隱睪癥第22頁，共95頁。臨床表現(xiàn)免疫功能低下，呼吸道感染率高，患者常因合并急性感染疾病導(dǎo)致幼年死亡急性白血病及先天性甲狀腺功能減低癥的發(fā)病率較正常人群高第23頁，共95頁。細(xì)胞遺傳學(xué)檢查 :標(biāo)準(zhǔn)型典型的21-三體綜合征幾乎都是新發(fā)生的，與父母的核型無關(guān)，此類型最常見，約占95。這條額外的21號染色體來自雙親之一的生殖細(xì)胞常見核型有：47,XX,+21 單純?nèi)w，女性47,XY,+21 單純?nèi)w，男性第24頁，共95頁。標(biāo)準(zhǔn)型： 47，XY，21第25頁，共95頁。細(xì)胞遺傳學(xué)檢查:易位型約2.55，表現(xiàn)為46條染色體,但實際有47條染色體的遺傳物質(zhì),額外的21號染色體的長臂與一條近

5、端著絲粒染色體長臂形成易位染色體最常見核型 46，XX（XY），-14，+t（14q21q）第26頁，共95頁。第27頁，共95頁。細(xì)胞遺傳學(xué)檢查:嵌合體型占2%4，有兩個或兩個以上的細(xì)胞系，患者體內(nèi)一部分細(xì)胞正常，一部分細(xì)胞內(nèi)多一條21號染色體主要癥狀和病情輕重取決于異常細(xì)胞與正常細(xì)胞之間的比例，一般較純合的21一三體綜合征為輕 常見核型:46，XX（XY）47，XX(XY),+21 第28頁，共95頁。診斷特殊面容智能及生長發(fā)育落后皮紋特點確診依據(jù)為染色體核型分析第29頁，共95頁。第30頁，共95頁。遺傳咨詢標(biāo)準(zhǔn)型的21三體，再出生一個患兒的風(fēng)險為1% 易位型：12則是由于雙親之一有平衡

6、易位引起的，再發(fā)風(fēng)險為4%10 若母親為21q21q平衡易位攜帶者，后代100均是三體征患兒，攜帶者不宜生育 第31頁，共95頁。治療 1預(yù)防患兒出生 對可能分娩21一三體綜合征的高危孕婦，通過采集絨毛或羊水，染色體顯帶核型分析確定診斷孕中期篩查血清標(biāo)記物第32頁，共95頁。治療 2藥物治療 目前尚無特殊、確切的藥物治療方法。可選用某些促進腦細(xì)胞代謝和營養(yǎng)的藥物，諸如腦活素、谷氨酸、一氨酪酸、胞二磷膽堿等，但不能根本上解決疾病的治療第33頁，共95頁。治療 3護理和訓(xùn)練 目前，對21一三體綜合征雖還不能有效治療，但經(jīng)細(xì)心照料和適當(dāng)訓(xùn)練，有可能使病人得到進步和提高第34頁，共95頁。治療 4對癥

7、治療 患兒由于存在先天異常，同時容易繼發(fā)和并發(fā)各種感染或疾病，應(yīng)根據(jù)每一患兒的情況、進行適當(dāng)治療第35頁，共95頁。第36頁，共95頁。第37頁，共95頁。苯丙酮尿癥Phenylketonuria第38頁，共95頁。概述遺傳病：常染色體隱性遺傳性疾病病因：基因突變、苯丙氨酸羥化酶缺陷危害：嚴(yán)重的智能發(fā)育障礙可治疾?。盒柙缭\斷，早治療發(fā)病率：我國為1/11 000，北方高于南方第39頁，共95頁。遺傳方式常染色體隱性遺傳病苯丙氨酸羥化酶基因位于第12 號染色體長臂2區(qū)2-4 帶患兒的父母是疾病的攜帶者子代發(fā)病的概率25第40頁，共95頁。苯丙氨酸代謝途徑苯丙氨酸酪氨酸PAHBH4多巴多巴胺BH4

8、黑素去甲腎上腺素腎上腺素 同型香草酸（從尿中排出）PAH 苯丙氨酸羥化酶BH4 四氫生物蝶呤第41頁，共95頁。經(jīng)典型PKU（ PAH缺乏）發(fā)病機制苯丙氨酸酪氨酸PAHBH4多巴多巴胺BH4黑素去甲腎上腺素腎上腺素 同型香草酸（從尿中排出）苯丙酮酸苯乳酸2羥苯乙酸苯乙酸第42頁，共95頁。非經(jīng)典型PKU（ BH4缺乏）發(fā)病機制苯丙氨酸酪氨酸PAH多巴多巴胺黑素去甲腎上腺素腎上腺素 同型香草酸（從尿中排出）苯丙酮酸苯乳酸2羥苯乙酸苯乙酸BH4BH4BH4四氫生物蝶呤4-甲醇胺BH2色氨酸5-羥色胺酸5-羥色胺5-羥基吲哚乙酸（從尿中排出）6丙酮酰-四氫蝶呤三磷酸二氫新蝶呤三磷酸鳥苷(GTP)生物

9、蝶呤B原生蝶呤新蝶呤NDHPRSR6-PTSGTPCHTHTPHPCD DHPR:二氫蝶呤還原酶 GTPCH:三磷酸鳥苷環(huán)化水解酶 PAH:苯丙氨酸羥化酶 6-PTS:6-丙酮酰四氫蝶呤合成酶 BH2:二氫生物蝶呤 BH4:四氫生物蝶呤 第43頁，共95頁。典型的PKU的臨床特點出生時正常，36個月始出現(xiàn)癥狀，1歲時明顯 毛發(fā)、皮膚顏色淺淡尿、汗等分泌物有鼠尿臭味智能發(fā)育落后伴有點頭樣或嬰兒痙攣樣抽痙第44頁，共95頁。PKU的實驗室診斷新生兒疾病篩查尿三氯化鐵（FeCl3）試驗2,4-二硝基苯肼(DNPH)試驗血苯丙氨酸測定尿蝶呤譜分析DNA分析 第45頁，共95頁。第46頁，共95頁。 第

10、47頁，共95頁。早期治療第48頁，共95頁。未經(jīng)治療PKU患者所生子女小頭畸形、智力低下、生長落后、心臟畸形第49頁，共95頁。臨床類型經(jīng)典型PKU苯丙氨酸羥化酶活性為正常人活 性的04%具有經(jīng)典型PKU的臨床表現(xiàn)尿FeCl3、DNPH試驗強陽性血Phe濃度1200umol/l(20mg/dl)第50頁，共95頁。 暫時型PKU 由于苯丙氨酸羥化酶成熟延遲 生后3個月后可出現(xiàn)輕度PKU的癥狀 血Phe濃度在2歲后下降至正常 生長及智能發(fā)育可正常第51頁，共95頁。四氫生物蝶呤(BH4)缺乏四氫生物蝶呤（BH4）是苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸羥化酶的輔基BH4缺乏癥是一種特殊類型的PKU常染色體隱

11、性遺傳BH4缺乏癥臨床類似PKU，易誤診 預(yù)后比PKU差，需特殊治療第52頁，共95頁。治療 治療原則低苯丙氨酸飲食開始治療的年齡越小，預(yù)后越好至少維持到青春期，終生治療更好發(fā)病后治療者可能減輕癜癇和行為異常對已存在的腦組織損害無明顯改善Phe是一種必需氨基酸，應(yīng)保持血Phe濃度在120至360mol/L第53頁，共95頁。治療方法一經(jīng)診斷，停止哺乳給予低苯丙氨酸奶方治療,控制血苯丙氨酸濃度待血濃度降至理想濃度時，逐漸少量添加天然飲食，首選母乳進食后2小時采血每次添加天然飲食或更換食譜后3天,復(fù)查血苯丙氨酸第54頁，共95頁。BH4缺乏癥治療方案降低血Phe濃度 BH4片15mg/(kgd)改

12、善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 L-DOPA 515mg/(kgd) 5-HTP 510mg/(kgd)監(jiān)測血Phe濃度、體格、智能發(fā)育及癥狀第55頁，共95頁。遺傳學(xué)咨詢有本病家族史的父母及先證者成年女性為PKU患者第56頁，共95頁。先天性甲狀腺功能減低癥Congenital Hypothyridism 第57頁，共95頁。 先天性甲狀腺功能減低癥 (congenital hypothyroidism， CH) 是兒科最常見的內(nèi)分泌疾病，是由于甲狀腺激素合成不足或受體缺陷所造成， 發(fā)病率為150007000概述 第58頁，共95頁。甲狀腺素的合成碘在甲狀腺內(nèi)濃集碘化物的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸縮合部位；

13、甲狀腺球蛋白第59頁，共95頁。甲狀腺素的釋放 甲狀腺球蛋白被腺泡上皮細(xì)胞吞飲入細(xì)胞內(nèi) 在酶的作用下，水解游離出T3、T4 T3、T4再由上皮細(xì)胞釋放而進入血液，經(jīng)血液循環(huán)運往全身各個組織器官而發(fā)生作用第60頁，共95頁。甲狀腺素的調(diào)節(jié)下丘腦 TRH垂體 TSH甲狀腺 T3、T4第61頁，共95頁。甲狀腺素的生理作用產(chǎn)熱 促進細(xì)胞組織的生長發(fā)育和成熟對蛋白質(zhì)代謝的影響對糖代謝的影響 第62頁，共95頁。對脂肪代謝的影響對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響肌肉的影響對血液循環(huán)系統(tǒng)影響對消化系統(tǒng)影響 第63頁，共95頁。甲狀腺功能減低癥的分類原發(fā)性甲低：甲狀腺本身疾病所致 繼發(fā)性甲低：病變位于垂體或下丘腦 又稱中樞

14、性甲低散發(fā)性：先天性甲狀腺發(fā)育不良或甲狀腺激素 合成途徑中酶缺陷所造成地方性：水、土和食物中碘缺乏所致第64頁，共95頁。甲狀腺功能減低癥的病因甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位甲狀腺素合成障礙 TSH、TRH缺乏 甲狀腺或靶器官反應(yīng)低下母親因素碘缺乏 第65頁，共95頁。起病時間甲狀腺缺如、酶缺陷: 新生兒期、嬰兒早期出現(xiàn)癥狀甲狀腺發(fā)育不良：生后36個月出現(xiàn)癥狀甲狀腺異位： 生后數(shù)年后出現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)第66頁，共95頁。 非特異性生理功能低下表現(xiàn)： 三超: 過期產(chǎn)、巨大兒、生理性黃疸延遲 三少: 少吃、少哭、少動 五低: 體溫低、哭聲低、血壓低、反應(yīng)低、肌張力低 新生兒期的表現(xiàn)第67頁，共95頁。

15、嬰幼兒及兒童期 一、典型癥狀特殊面容和體態(tài) 頭大，頸短，皮膚粗糙、面色蒼黃，毛發(fā)稀疏、無光澤，面部粘液水腫，眼瞼浮腫眼距寬，鼻梁低平，唇厚，舌大而寬厚、常伸出口外身材矮小，軀干長四肢短小，上部量/下部量1.5腹部膨隆，常有臍疝第68頁，共95頁。第69頁，共95頁。先天性甲低男孩，13歲第70頁，共95頁。先天性甲低第71頁，共95頁。二、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 智力發(fā)育低下，表情呆板、淡漠，神經(jīng)反射遲鈍運動發(fā)育障礙，動作發(fā)育如翻身、坐、立、走等均較延遲第72頁，共95頁。 三、生理功能低下精神差，較安靜，活動少，對周圍事物反應(yīng)少嗜睡，納差，聲音低啞體溫低而怕冷，脈搏、呼吸緩慢，心音低鈍，肌張力低腸蠕動

16、慢，腹脹，便秘第73頁，共95頁。TSH和TRH分泌不足 患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，臨床癥狀較輕，常有其他垂體激素缺乏的癥狀 低血糖（ACTH缺乏） 小陰莖（Gn缺乏） 尿崩癥（AVP缺乏）第74頁，共95頁。地方性甲狀腺功能減低癥 神經(jīng)性綜合征共濟失調(diào)、痙攣性癱瘓、聾啞、智能低下身材正常甲狀腺功能正?；蜉p度減低粘液水腫性綜合征顯著的生長發(fā)育或性發(fā)育落后、智能低下、粘液性水腫等血清T4降低、TSH正常第75頁，共95頁。實驗室檢查新生兒篩查 血清T4、T3 、 TSH測定 TRH刺激試驗 X線檢查 核素檢查 第76頁，共95頁。實驗室檢查新生兒篩查生后23d, 新生兒干血滴紙片, 檢測

17、TSH濃度20mU/L時，再檢測血清T4、TSH以確診 第77頁，共95頁。血清T4、T3 、TSH測定任何新生兒篩查結(jié)果可疑臨床有可疑癥狀如T4降低、TSH明顯升高即可確診血清T3濃度可降低或正常第78頁，共95頁。TRH刺激試驗若血清T4、TSH均低，則疑TRH、TSH分泌不足，應(yīng)進一步做TRH刺激試驗靜注TRH 7g/kg，正常者在注射2030min內(nèi)出現(xiàn)TSH峰值，90min后回至基礎(chǔ)值若未出現(xiàn)高峰，應(yīng)考慮垂體病變 若TSH峰值甚高或持續(xù)時間延長，提示下丘腦病變。第79頁，共95頁。鑒別診斷先天性巨結(jié)腸面容、精神反應(yīng)及哭聲等均正常鋇灌腸可見結(jié)腸痙攣段與擴張段第80頁，共95頁。H.D病

18、兒外觀照片第81頁，共95頁。21-三體綜合征特殊面容 眼距寬、外眼角上斜，皮膚及毛發(fā)正常，無粘液性水腫，常伴有其它先天畸形核型分析可鑒別第82頁，共95頁。佝僂病智力正常，皮膚正常，有佝僂病的體征血生化和X線片可鑒別骨骼發(fā)育障礙的疾病骨骼X線片和尿中代謝物檢查可資鑒別第83頁，共95頁。治 療治療原則 早期確診，早期治療，終身服用甲狀腺制劑 ，飲食中應(yīng)富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)治療藥物 L-甲狀腺素：100g/片 干甲狀腺片：40mg/片 第84頁，共95頁。用藥后觀察指標(biāo) 甲狀腺功能 ：TSH濃度正常，血T4正常偏高值，以備部分T4轉(zhuǎn)變成T3臨床表現(xiàn)：每日一次正常大便，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹消失，心率維持在兒童110次/min、嬰兒140次