便秘診治規(guī)范教學課件

1、慢性便秘診治規(guī)范 武漢華中科技大學同濟醫(yī)學院 協(xié)和醫(yī)院 劉 詩 第1頁，共69頁。慢性便秘診治指南制定第2頁，共69頁。流行病學研究年度 地區(qū) 年齡 調(diào)查人數(shù) 方法 患病率2019 西安 60 1082 隨機整群 12.9%2000 北京 60 1434 整群隨機 20.3%2019 6城市 60 8252 多級整群 11.5%2019 北京 18-70 2486 整群分層隨機 6.07%2019 廣東 18-80 3931 整群分層隨機 3.6%2019 六安市 18 3709 整群分層隨機 3.75% 西安醫(yī)科大學學報 2019,19:609.中華消化雜志 2019, 22:638.中國老

2、年學雜志 2000,20:1; 2019，20:132.中華內(nèi)科雜志 2019,40:517. 安徽醫(yī)學 2019,12:426第3頁，共69頁。便秘的患病率便秘患病率(%)*Wald A, et al. Aliment Pharmacol Ther 2019;28:917*患者自訴便秘美國英國法國德國意大利巴西韓國3020100女男13,879例成人患者的流行病學調(diào)查結果：第4頁，共69頁。流行病學研究 患病率男女比為1:1.774.59 隨著年齡的增長而明顯增加 存在明顯的地域性差異 農(nóng)村患病率高于城市 第5頁，共69頁。便 秘經(jīng)濟地位教育程度職業(yè)健康狀況精神狀況種族家族史排便習慣飲食習慣

3、第6頁，共69頁。便秘的危害性 與肛門直腸病：關系密切 在大腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆等的發(fā)生中可能起重要作用 急性心肌梗死、腦血管意外等疾病，便秘甚至可導致生命意外 糞性結腸穿孔(stercoral perforation) 第7頁，共69頁。濫用瀉劑的危害性 瀉藥依賴 不良反應：瀉劑結腸(cathartic colon) 增加醫(yī)療費用 浪費醫(yī)療資源第8頁，共69頁。背 景 2019年 慢性便秘的診治指南制定（南昌） 近幾年 對慢性便秘的認識和研究不斷深入 2019年 羅馬III對功能性便秘等診斷標準修訂 2019年 慢性便秘的診治指南修訂（揚州） 第9頁，共69頁。慢性便秘的診斷

4、第10頁，共69頁。慢性便秘的確立器質性疾病的排除功能性原因生理異常第11頁，共69頁。慢性便秘定義便秘（Constipation）是一種癥狀，其特征為排便次數(shù)減少、排便困難，或兩種癥狀兼?zhèn)?；排便困難包括排便費力、大便不盡感、糞便干結（硬便）、大便時間延長、需手法輔助排便等慢性便秘（Chronic Constipation，CC）病程至少6個月功能性便秘（Functional Constipation，F(xiàn)C）占慢性便秘的57.1，是除外系統(tǒng)性、腸道的器質性病變及藥物因素外，符合羅馬診斷標準 第12頁，共69頁。便秘的診斷排便費力，硬便或干球狀便，或排便不盡感 排便次數(shù)減少，3次/周 慢性便秘的

5、病程6個月第13頁，共69頁。Bristol 大便形態(tài)圖譜第14頁，共69頁。慢性便秘的確立器質性疾病的排除功能性原因生理異常第15頁，共69頁。210例慢性便秘的病因構成比北京協(xié)和醫(yī)院 郭曉峰等 2019%第16頁，共69頁。神經(jīng)系統(tǒng)疾病：中樞性腦部疾患、中風、多發(fā)硬化、脊髓損傷、 周圍神經(jīng)病變內(nèi)分泌或代謝性疾?。禾悄虿∧c病、甲狀腺功能低下、甲狀旁 腺疾病腸管器質性病變：腫瘤、炎癥、腸腔狹窄或梗阻直腸肛門器質性病變：直腸脫垂、直腸前突、恥骨直腸肌肥厚、 恥直分離、盆底病結腸神經(jīng)肌肉病變：假性腸梗阻、先天性巨結腸、巨直腸器質性病變第17頁，共69頁。阿片類藥物 嗎啡抗膽堿藥 利眠寧，顛茄三環(huán)類

6、抗抑郁劑 阿米替林 鈣拮抗劑 維拉帕米抗震顫麻痹藥物 金剛烷胺擬交感神經(jīng)藥 麻黃素，博利康尼精神抑制藥 氯丙嗪利尿劑 速尿抗組胺藥 苯海拉明含鈣的抗酸劑 鈣劑和鐵劑抗腹瀉藥 洛哌丁胺，綠坡縷石NSAIDS 布洛芬導致便秘的藥物 第18頁，共69頁。報警狀況1.新近出現(xiàn)持續(xù)的大便習慣改變2.發(fā)作形式發(fā)生改變或癥狀逐步加重者3.有大腸癌家族史者4.年齡40歲者 5.體重下降3kg6.發(fā)熱、便血或黑糞、貧血、腹部包塊7.不能用功能性疾病解釋的癥狀和體征者8.內(nèi)科治療效果不好第19頁，共69頁。尋求器質性疾病的證據(jù)肛門直腸指檢的重要性大便潛血應作為常規(guī)檢查內(nèi)鏡影像檢查：X線 CT MRI PET血生化

7、第20頁，共69頁。慢性便秘的確立器質性疾病的排除功能性原因生理異常第21頁，共69頁。 功能性便秘 便秘型IBS 功能性排便障礙第22頁，共69頁。羅馬III 功能性便秘的診斷標準一)必須以下2個癥狀或更多：1. 1/4的時間有排便費力2.1/4的時間有糞便呈團塊或硬結3.1/4的時間有排便不盡感4.1/4的時間有排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻5.1/4的時間有排便需用手法協(xié)助6.每周排便3次。二)不用通便藥幾乎沒有松散的大便三)診斷IBS的標準不充分診斷標準需達到最近3個月癥狀發(fā)作滿足上述條件,并且癥狀出現(xiàn)至診斷前至少6個月.第23頁，共69頁。便秘型IBS的診斷標準最近3個月內(nèi)至少每個月

8、有3天出現(xiàn)反復發(fā)作的腹痛或不適，癥狀出現(xiàn)至診斷前至少6個月，伴以下兩個或更多的表現(xiàn)： 1. 上述癥狀在便后改善 2. 發(fā)作時伴有排便頻率的改變 3. 發(fā)作時伴有大便性狀改變鋇灌腸或結腸鏡+系統(tǒng)檢查 無 異常第24頁，共69頁。功能性排便障礙的診斷標準一）符合以上功能性便秘的診斷標準二）在反復嘗試排便過程中，至少滿足以下2項：1.依據(jù)球囊排出試驗或影像學檢查存在排便障礙的證據(jù)2.依據(jù)測壓、影像學或肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)盆底?。ǜ亻T括約肌或恥骨直腸肌）不協(xié)調(diào)收縮或肛門括約肌靜息壓20%在直乙以上功能性排便障礙72小時20%在直乙結腸第29頁，共69頁。結腸傳輸試驗在功能性便秘分型中的價值再評價 3d法:口

9、服標志物后第3天結腸內(nèi)存留標志物20%為全腸道轉運時間延長7d法:右、左結腸、直乙部分段和全結腸通過時間分別超過其上限值6.4、13.5、25.5、34.8 h定為傳輸異常康文全等.中國實用醫(yī)學 2019,3(25):4第30頁，共69頁。M1:細長 M2: 圓形 M3 粗短結腸傳輸時間研究48h72h第31頁，共69頁。結腸分區(qū)第5腰椎棘突下緣左髂前上嵴右骨盆出口的連線第32頁，共69頁。腹部平片P1 (48h)以M1和M2為標志 計算36和48小時鋇條排除率將M1、M2和M3視為一種鋇條 計算結腸傳輸時間（吞服四次） 全結腸傳輸時間（CTT） 右半結腸傳輸時間（RCTT） 左半結腸傳輸時間

10、（LCTT） 直乙狀結腸傳輸時間（RSCTT）P1 （48 h）第33頁，共69頁。腹部平片P2 (72h)P2(72 h)以M1和M2為標志 計算出60和72小時鋇條排除率將M1、M2和M3視為一種鋇條 計算結腸傳輸時間第34頁，共69頁。結腸傳輸試驗正常值第35頁，共69頁。 肛門直腸/結腸測壓 肛門直腸的動力和感覺有無障礙 用力排便時括約肌矛盾性收縮 直腸壓力上升不足 缺乏肛門直腸抑制反射 直腸感覺閾值異常 24小時結腸壓力監(jiān)測：結腸無力 中華消化雜志 2019,24:526第36頁，共69頁。Rome III Drossman DA. 2019: 639第37頁，共69頁。慢性功能性便

11、秘肛管直腸動力學的臨床研究于向陽等.中國中西醫(yī)結合外科雜志 2019,14(3):191第38頁，共69頁。球囊排出試驗 反映肛門直腸對球囊的排出能力 用于功能性排便障礙的篩查排出球囊與硬糞的意義可能不完全一致第39頁，共69頁。排糞造影 動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化 了解直腸粘膜脫垂、內(nèi)套疊、直腸前突等 直腸套疊 直腸前突 直腸脫垂 第40頁，共69頁。功能性慢性便秘的影像檢查與診斷吳德紅等.實用醫(yī)學雜志 2019,23(5):689第41頁，共69頁。其他檢查 肛門測壓結合腔內(nèi)超聲能顯示肛門括約肌，判斷有無生物力學的缺陷和解剖異常 應用會陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查區(qū)分便秘是肌源性或是神經(jīng)

12、源性第42頁，共69頁。對伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應行有關的心理學調(diào)查，并判斷心理狀態(tài)的改變和便秘的因果關系精神心理狀態(tài)的評估第43頁，共69頁。老年慢性便秘與精神心理因素關系的研究張瑛華等.實用醫(yī)學雜志 2019,23(13):2030#*# P0.005, * P0.05第44頁，共69頁。慢性便秘患者精神心理狀況及生活質量調(diào)查-多中心臨床調(diào)查吳嘉等.中國實用內(nèi)科雜志 2009,29(3):237 北京市10家醫(yī)院 561符合羅馬標準的CC患者 門診CC患者SAS、SDS評分異常分別占 29.7%、50.7% 女性重度便秘患者合并焦慮及抑郁狀態(tài)的比例明顯高于非重度便秘患者 CC患者在SF

13、-36量表中評分均低于健康對照組，重度CC患者生活質量損害更大 第45頁，共69頁。慢性便秘的治療第46頁，共69頁。治療目標 緩解癥狀 恢復正常腸動力和排便生理功能第47頁，共69頁。一般處理幫助患者充分認識影響便秘的因素解除患者對排便過度緊張的心理負擔增加飲水量和體力活動量指導患者養(yǎng)成良好的排便習慣第48頁，共69頁。膳食纖維和膳食纖維制劑 纖維素能提高糞便的含水量 促進腸內(nèi)細菌的增殖 增加糞便的容積改善便秘癥狀 治療輕、中度便秘者第49頁，共69頁。膳食纖維治療老年慢性功能性便秘癥狀、療效評分觀察胡淑春等.醫(yī)學檢驗與臨床 2009,20(3):71 63例FC患者接受膳食纖維治療，64例

14、接受安慰劑 膳食纖維組治療后便秘癥狀總分及各分項評分均低于治療前和對照組第50頁，共69頁。 治療便秘常用的藥物證據(jù)等級和推薦水平容積性瀉劑歐車前II級，B級聚卡波非鈣III級，C級麥麩III級，C級甲基纖維素III級，C級滲透性瀉劑聚乙二醇I級，A級乳果糖II級，B級軟化劑磺基丁二酸鈉二辛酯III級，C級刺激性瀉劑比沙可啶/匹可硫酸鈉II級，B級*番瀉葉III級，C級其他普蘆卡必利I級，A級*魯比前列酮I級，A級*LinaclotideII級，B級*第51頁，共69頁。藥物名稱優(yōu)點缺點膨松劑經(jīng)濟 、安全 、無全身作用、可長期使用必須攝入足夠的水、胃腸脹氣聚乙二醇安全、耐受性好可引起惡心、腹脹

15、、腹瀉乳果糖安全、耐受性好胃腸脹氣、惡心磺基丁二酸鈉二辛酯起效快口感差、作用弱，長期服用則可能影響脂溶性維生素及鈣、磷的吸收、肛周油脂滲漏刺激性瀉藥起效快，作用強長期使用可引起不可逆的神經(jīng)損害并出現(xiàn)藥物依賴普蘆卡必利安全、耐受性好頭痛、惡心、腹瀉魯比前列酮安全、耐受性好腹瀉、惡心微生態(tài)制劑療效不確定，不可與抗生素同時使用無明顯副作用第52頁，共69頁。小麥纖維素顆粒聯(lián)合鹽酸伊托必利治療慢性功能性便秘療效觀察鄭利軍等.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志 2009,11(8):83 78例慢性功能性便秘患者隨機分為2組 對照組：麻仁滋脾丸；觀察組：小麥纖維素顆粒+伊托必利第53頁，共69頁。福松治療慢傳輸型便秘的臨

16、床觀察龍亞新等.結直腸肛門外科 2009,15(1):45 86例慢傳輸型便秘患者隨機分為2組 治療組：福松；對照組：乳果糖；療程4周第54頁，共69頁。莫沙必利增加功能性便秘患者的排便次數(shù)改善大便性狀 第55頁，共69頁。莫沙比利聯(lián)合用藥治療老年慢性功能性便秘療效觀察吳開麗.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志 2019,17(16):2486 72符合羅馬標準的CC患者3組 A組:莫沙比利; B組:莫沙比利+金雙歧; C組:莫沙比利+福松; 療程15天 A組總有效率:62%; B組總有效率:92%; C組總有效率96% B組和C組療效均優(yōu)于A組 第56頁，共69頁。中藥治療慢性便秘研究 中藥名 對照組 調(diào)查

17、人數(shù) 方法 有效率 P值加味黃芪湯 福松 各30例 隨機對照 93.3% 0.05益氣開秘方 莫沙必利 各30例 隨機對照 63.3% 0.05三益醒腸湯 西沙比利 各41例 對照 92.7% 0.05芪術二仁湯 酚酞片 各40例 隨機對照 95.0% 0.05益氣消秘湯 莫沙必利 106(69)例 對照 95.3% 0.01 實用中醫(yī)藥雜志 2019,24:561.上海中醫(yī)藥大學學報 2019,22:33.中國現(xiàn)代藥物應用 2019,1:41; 實用中醫(yī)學雜志 2009,25:290；江西醫(yī)學 2019,43:33；甘肅中醫(yī) 2019,21第57頁，共69頁。生物反饋治療 適用于功能性排便障

18、礙 糾正排便時盆底肌矛盾性收縮 南京軍醫(yī)學院學報 2019,24:238第58頁，共69頁。治療前治療后 治療前 治療后第59頁，共69頁。生物反饋對功能性便秘患者癥狀和心理狀態(tài)的影響林琳等.胃腸病學 2019,13(2):104 78例FC患者經(jīng)10次生物反饋治療后臨床癥狀總有效率為79.5% STC患者有效率：65.5%；OCC患者有效率：86.7%；CTT正常者有效率：82.4%第60頁，共69頁。針刺治療慢性便秘31例臨床療效分析丁曙晴等.中華中醫(yī)藥學刊 2019,26(2):434第61頁，共69頁。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激針灸穴位對慢傳輸型便秘患者的療效 史寧，劉詩等.中華醫(yī)學雜志 2009,89(14):947組別（例數(shù)）腹脹排便費力大便性狀排便頻數(shù)癥狀總分治療（20例）對照（19例)治療前治療后治療前治療后1.850.151.10.10*1.700.131.650.122.100.121.00.07*1.950.131.80.132.600.111.30.11*2.550.122.450.112.400.110