乳腺疾病乳頭溢液鑒別診斷教學(xué)課件

1、乳腺疾病的乳頭溢液鑒別診斷 武漢天美乳腺病?？漆t(yī)院 李永漢第1頁(yè)，共41頁(yè)。概述: 第一，病理性乳頭溢液是一些疾病(乳 腺疾病或身體其他部位疾病)的重要 臨床表現(xiàn)。 第二，乳頭溢液有自動(dòng)溢出和被動(dòng)(擠 壓）溢出兩種形式。而有時(shí)是僅在內(nèi) 衣乳頭處有污染或結(jié)痂的痕跡，發(fā)現(xiàn) 乳頭溢液。 第2頁(yè)，共41頁(yè)。 第三，乳頭溢液量的多少，臨床檢 查的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)記錄標(biāo)準(zhǔn)： + 不用擠壓，自然流出 + 輕壓時(shí)絲狀噴出 + 強(qiáng)壓流出2至3滴 +- 強(qiáng)壓時(shí)勉強(qiáng)可見(jiàn) - 壓迫不見(jiàn)流液第3頁(yè)，共41頁(yè)。第四，本文主要討論，乳腺疾病的 乳頭溢液鑒別診斷問(wèn)題。第4頁(yè)，共41頁(yè)。一、乳頭溢液病因 全身性原因（乳外因素） 乳腺局

2、部病變（乳內(nèi)因素） 第5頁(yè)，共41頁(yè)。（一）全身性原因（乳外因素）：1、下丘腦垂體的異常作用，如：嚴(yán) 重的產(chǎn)后出血造成垂體壞死（席漢化 綜合癥），而出現(xiàn)持續(xù)性溢乳。2、垂體或其他內(nèi)分泌病變，如垂體的 催乳細(xì)胞瘤（閉經(jīng)溢乳癥）；原發(fā) 性甲狀腺功能低下；柯興化綜合癥可 伴乳頭溢乳。第6頁(yè)，共41頁(yè)。3、一些外源因素可引起非產(chǎn)婦溢乳: （1）胸壁損傷，包括胸部切開(kāi)術(shù)、胸神經(jīng) 皰疹 、感染引起泌乳（像嬰兒吸允一樣 刺激胸神經(jīng)促催乳素分泌）。 （2）許多藥物可引起血中催乳素增高產(chǎn)生 泌乳。 如吩噻嗪類藥物、三環(huán)類抗抑郁 藥、口服避孕藥、利血平、甲基多等。 （3）長(zhǎng)期反復(fù)的吸吮乳頭或長(zhǎng)期反復(fù)的乳 腺揉摸，

3、均可引發(fā)溢乳。第7頁(yè)，共41頁(yè)。（二）乳腺病變（乳內(nèi)因素），引 起乳頭溢液的乳腺疾病，有： 1、乳腺外傷 2、乳腺炎癥 3、乳腺增生性癥 4、乳腺良性腫瘤和惡性腫瘤第8頁(yè)，共41頁(yè)。二、乳頭溢液分類按乳頭溢液時(shí)期分類; 按乳頭溢液性質(zhì)分類;按乳頭溢液的來(lái)源分類; 乳頭溢液又分為真性、假性溢液。 第9頁(yè)，共41頁(yè)。（一）按乳頭溢液時(shí)期分類： 1、哺乳期乳頭溢液（乳汁） 2、非哺乳期乳頭溢液第10頁(yè)，共41頁(yè)。（二） 按乳頭溢液性質(zhì)分類： 1、生理性乳頭溢液： （1）妊娠期乳頭溢液（乳汁） （2）哺乳期乳頭溢液（乳汁） （3）經(jīng)前期前、后，單側(cè)或雙側(cè)乳頭 少量溢液（乳汁）。第11頁(yè)，共41頁(yè)。2、

4、病理性乳頭溢液： （1）垂體和下丘腦病變引起; （2）內(nèi)分泌失調(diào)引起; （3）乳腺良性、惡性腫瘤癌引起; （4）乳腺炎性感染疾病引起; （5）藥物引起; （6）胸壁、乳腺乳頭受到較長(zhǎng)、較重刺 激引起;第12頁(yè)，共41頁(yè)。（三）按乳頭溢液的來(lái)源分類: 1、單側(cè)乳腺乳頭溢液多為病理性乳頭 溢液，并多為局部乳腺病變而致，如 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或乳頭狀癌引起。 2、雙側(cè)乳腺乳頭溢液，多為生理性或 全身病變引起的乳頭溢液。第13頁(yè)，共41頁(yè)。 （四）乳頭溢液又分為真性、假性乳 頭溢液。 1、真性乳頭溢液，為乳腺導(dǎo)管內(nèi)溢出之 液體，除全身疾病引起外，其占80 %的 疾病為： （1）乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 （2

5、）乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌 （3）乳腺囊性增生癥 （4）乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）第14頁(yè)，共41頁(yè)。2、假性乳頭溢液，其表現(xiàn)的“乳頭溢液”， 而非乳腺導(dǎo)管中流出的液體，而是乳頭 部位糜爛處流出的分泌液，即為外傷或 感染而致的分泌液。第15頁(yè)，共41頁(yè)。三、病理性乳頭溢液八種類型：乳汁樣溢液 ; 粘稠性溢液 ;膿性溢液 ; 水樣溢液 ; 漿液性溢液 ; 漿液血性溢液 ;血性溢液 ; 淡綠色溢液。 第16頁(yè)，共41頁(yè)。（一）乳汁樣溢液1、多為非妊娠、非哺乳期年輕婦女，為 雙乳多孔似脫脂乳汁樣液體。多為下丘 腦功能紊亂，血中催乳素異常升高引起。2、可見(jiàn)哺乳期停止哺乳后幾個(gè)月甚至幾 年 ，乳頭持續(xù)流

6、出少量乳汁樣液體。3、可見(jiàn)乳腺增生癥，其有少量稀薄乳汁 樣液體溢出。第17頁(yè)，共41頁(yè)。（二）粘稠性溢液 為粘稠、多色混雜樣乳頭溢液，常見(jiàn)雙乳多孔溢出，多見(jiàn)： 1、更年期或青年婦女性腺功能低下者； 2、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）； 第18頁(yè)，共41頁(yè)。（三）膿性溢液 常為單側(cè)乳腺，多似綠色或乳黃色濃稠樣溢液，多見(jiàn)：1、化膿性乳腺炎（急性或慢性）2、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）；3、乳腺結(jié)核第19頁(yè)，共41頁(yè)。（四）水樣溢液 水樣溢液呈稀薄無(wú)色而透明狀，常為單側(cè)乳腺，不多見(jiàn)。常有以下：1、乳腺癌居多；清水樣溢液的50%，可 能因乳腺惡性腫瘤引起。2、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。3、乳腺囊性增生

7、癥。第20頁(yè)，共41頁(yè)。（五）漿液性溢液為淡黃色、稀薄、透明或棕褐色粘稠狀液體，量少，常需擠出，少數(shù)自行溢出，其大部分病例為良性乳腺疾病，少數(shù)為乳腺癌引起。有以下疾?。?、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）；2、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；3、乳腺增生癥；4、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌；第21頁(yè)，共41頁(yè)。（六）漿液血性溢液 為粉紅色或棕色水樣液體 ，常為：1、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤;2、乳腺囊性增生癥;3、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌（50歲以上婦女， 單側(cè)單孔乳頭溢血）;4、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）;第22頁(yè)，共41頁(yè)。（七）血性溢液 常為單側(cè)，約占全部病例的 10%，多為老年婦女，可自行流出或擠壓溢出，呈鮮紅色

8、、淡紅色或褐色、咖啡色、通常是淺褐色。 1、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（最常見(jiàn)，位于乳腺 中心部位）。 2、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌（50歲以上婦女，單 側(cè)乳腺、單孔血性溢液）。 3、乳腺囊性增生癥; 4、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）; 5、乳腺炎癥疾病第23頁(yè)，共41頁(yè)。附：國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)告: 494例乳頭溢血的分析（1）1/2為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；（2）1/4為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌；（3）1/4乳腺良性病變。第24頁(yè)，共41頁(yè)。（八）淡綠色溢液 其常見(jiàn)乳腺囊性增生癥;第25頁(yè)，共41頁(yè)。四、乳頭溢液常見(jiàn)乳腺疾病乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤;乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）;乳腺癌（多為乳管內(nèi)乳頭狀癌）;乳腺囊性增

9、生癥;乳腺纖維瘤;慢性化膿性乳腺炎;第26頁(yè)，共41頁(yè)。（一）乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 1、乳頭溢血中的70%為本病，其多位于 乳腺集合導(dǎo)管內(nèi) ，多發(fā)生40至50歲婦 女，多見(jiàn)單孔溢液（血）。 2、特點(diǎn)為非月經(jīng)期無(wú)痛性慢性溢血,可 為鮮紅、暗紅、棕褐色。約為1/3病人 可在乳暈區(qū)觸及腫塊，圓形、光滑、 活動(dòng)、直徑小于1厘米。第27頁(yè)，共41頁(yè)。3、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤體檢特點(diǎn)，為 “三連”規(guī)律： 擠壓在乳暈區(qū)乳頭流血腫塊縮小（有“三連”規(guī)律的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤， 其惡性腫塊機(jī)會(huì)?。┑?8頁(yè)，共41頁(yè)。（二）乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎） 本病是因乳頭內(nèi)陷或分泌物排出不暢 阻塞導(dǎo)管致乳管擴(kuò)張，多為40

10、歲以上非 哺乳期或絕經(jīng)期婦女，常有哺乳障礙史， 病變多限一側(cè)，多個(gè)乳管溢液，呈棕黃 色或灰色的稠狀物。乳暈區(qū)可捫及腫塊， 其直徑小于3厘米。第29頁(yè)，共41頁(yè)。（三）乳腺癌（多為乳管內(nèi)乳頭狀癌） 乳腺癌以乳頭溢液為唯一癥狀者少見(jiàn)，一般 在10%以下；但乳腺癌原發(fā)于乳管內(nèi)的乳頭狀 癌者，合并乳頭溢液較多。有時(shí)僅有溢液， 而觸不到明顯腫塊，可為乳管內(nèi)乳頭狀癌的 早期臨床表現(xiàn)。乳管內(nèi)乳頭狀癌、乳頭濕疹 樣癌亦乳頭可伴有乳頭溢液。乳腺癌的溢液 多見(jiàn)于單側(cè)乳房的單個(gè)乳管口，溢液可自行 溢出，亦可擠壓而被動(dòng)溢出，其性質(zhì)多見(jiàn)于 血性、漿液血性或水樣溢液。第30頁(yè)，共41頁(yè)。（四）乳腺囊性增生癥 其多為漿液性

11、或水樣。（五）乳腺纖維腺瘤 本癥乳頭溢液較少，其性質(zhì)為漿液性。（六）慢性化膿性乳腺炎 慢性化膿性乳腺炎有3%8%乳頭溢液。 另：乳腺結(jié)核早期有乳頭膿性溢液。第31頁(yè)，共41頁(yè)。五、乳頭溢液鑒別診斷 應(yīng)據(jù)不同情況的乳頭溢液，結(jié)合病史，體征及輔助檢查等進(jìn)行鑒別診斷。 臨床診斷的最終目的是確定良性或惡性疾病的乳頭溢液。第32頁(yè)，共41頁(yè)。（一）從乳頭溢液病程時(shí)間鑒別： 良性乳腺疾病病史長(zhǎng)，而惡性乳腺疾病乳頭溢液病史短 。乳頭溢液超過(guò) 3 年還未有癌變的臨床表現(xiàn)者，一般為良性病變（但不是絕對(duì)的）。在臨床中對(duì)病理性乳頭溢液者 ，無(wú)論病程時(shí)間的長(zhǎng)短，首要的問(wèn)題是要排出乳腺惡性腫瘤的可能。第33頁(yè)，共41頁(yè)

12、。（二）從乳頭溢液的性質(zhì)鑒別：1、乳頭溢血（特別是鮮紅血液），半數(shù)以 上是乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，其次為乳腺導(dǎo) 管內(nèi)乳頭狀癌或乳頭狀癌和乳頭狀瘤并存。2、淡黃色血清樣溢液，多為單純性乳腺增 生癥。3、黃色或棕色液體，多為乳腺囊性增生癥， 乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥 ，乳腺纖維瘤、外傷感染。4、漿液性液體，可見(jiàn)正常月經(jīng)期、妊娠期或 乳腺囊性增生癥。第34頁(yè)，共41頁(yè)。5、乳白色溢液 ，多見(jiàn)于終止哺乳后。6、乳頭溢膿，多見(jiàn)乳腺急性膿腫或乳腺結(jié) 核穿破乳管所致。7、由乳頭擠出幾滴灰色粘稠的分泌物,且 為雙側(cè)乳腺發(fā)生；多見(jiàn)絕經(jīng)后。8、由乳頭擠出膿厚的綠色條素樣物，多為 授乳后期乳腺導(dǎo)管的分泌物所致。第35頁(yè)，共41頁(yè)

13、。 （三）從乳腺內(nèi)有無(wú)腫塊鑒別: 1、有乳頭溢液而無(wú)腫塊?？赡軐倭夹裕?伴有腫塊應(yīng)疑為腫瘤。 2、乳頭溢液性質(zhì)及伴隨的腫塊、及其位置 與乳腺疾病的性質(zhì)有關(guān)： （1）乳頭溢血伴乳暈外乳腺的腫塊，多為 惡性腫瘤。 （2）乳頭溢血伴乳暈內(nèi)乳腺的腫塊，多為 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤第36頁(yè)，共41頁(yè)。（四）從病人的年齡、性別鑒別:1、50歲以上癌的相對(duì)可能性大，而良性病 變多發(fā)生在40歲以下。2、乳頭溢液，尤其是血性溢液，其若是乳 腺癌，與其年齡和性別有關(guān)： （1）年青婦女，癌發(fā)生率在5%以下； （2） 50歲以上，癌發(fā)生率在64%； （3）男性乳頭溢液，無(wú)論血性還是漿液性， 其絕大部分可能為惡性腫瘤。第

14、37頁(yè)，共41頁(yè)。（五）從是否服藥鑒別？ 1、 了解是否在服用如吩噻嗪類藥物、三環(huán) 類抗抑郁藥、口服避孕藥、利血平等。 2 、藥源性乳頭溢液為雙側(cè)多導(dǎo)管性，呈清 亮漿液或乳汁樣分泌物 ，月經(jīng)前期癥狀加 劇，停藥后可自愈。 3 、絕經(jīng)后婦女用于治療（雌激素）也可引 起乳頭溢乳。第38頁(yè)，共41頁(yè)。六、輔助檢查及其臨床意義1、乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查；(診斷乳頭溢液性質(zhì))2、乳管鏡檢查；(診斷、治療乳管內(nèi)乳腺疾病)3、乳腺鉬靶攝片；(診斷乳腺疾病)4、乳腺彩超檢查；(診斷乳腺疾病)5、乳頭溢液細(xì)菌學(xué)(培養(yǎng))檢查；(診斷感染的病因)6、性激素六項(xiàng)檢查；(診斷內(nèi)分泌情況，尤其是催乳素的狀況) 7、頭顱CT檢查、核磁共振檢查（MRI）等；(診斷頭顱占位性疾病)第39頁(yè)，共41頁(yè)。附：乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查乳腺疾病鏡下細(xì)胞形態(tài)乳腺導(dǎo)管癌癌細(xì)