九版兒科學(xué)配套教學(xué)課件新生兒與新生兒疾病

1、第1頁，共432頁。兒科學(xué)(第9版)配套課件“十三五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十三五”規(guī)劃教材全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十三五”規(guī)劃教材 全國(guó)高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編 王衛(wèi)平/孫錕/常立文第2頁，共432頁。第6章 新生兒與新生兒疾病授課人：XX XX 凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。 -孫思邈兒科學(xué)(第9版)第3頁，共432頁。目 錄第1節(jié) 概 述第2節(jié) 第3節(jié) 第4節(jié) 第5節(jié) 第6節(jié) 第4頁，共432頁。第7節(jié) 概 述第8節(jié) 第9節(jié) 第10節(jié) 第11節(jié) 第12節(jié) 第13節(jié) 第5頁，共432頁。概 述第一節(jié)第

2、6頁，共432頁。重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握新生兒的分類及各種新生兒的定義圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的定義及NICU的收治對(duì)象新生兒病房的分級(jí)管理第7頁，共432頁。新生兒（neonate，newborn）：從臍帶結(jié)扎到生后28天內(nèi)的嬰兒新生兒學(xué)（neonatology）：研究新生兒生理、病理、疾病防治及保健等方面的學(xué)科定 義新生圍生期（perinatal period）：目前有4種定義自妊娠28周（此時(shí)胎兒體重約1000克）至生后7天自妊娠20周（此時(shí)胎兒體重約500克）至生后28天自妊娠28周至生后28天自胚胎形成至生后7天與各國(guó)醫(yī)療保健水平有關(guān)，我國(guó)采用第一種定義第8頁，共432頁。新生兒分類根據(jù)胎齡分類根據(jù)出

3、生體重分類根據(jù)出生體重和胎齡的關(guān)系分類根據(jù)出生后周齡分類高危兒（high risk infant）第9頁，共432頁。 胎齡（gestational age，GA）： 從最后1次正常月經(jīng)第1天起至分娩時(shí)止， 通常以周表示 根據(jù)胎齡分類 足月兒（full term infant）：37周GA42周（259293天）早產(chǎn)兒（preterm infant）：GA37周（4000g低出生體重兒（low birth weight，LBW）：BW2500g，大多是早產(chǎn)兒 也有足月或過期小于胎齡兒其 中 BW1500g 稱極低出生體重兒 （very low birth weight，VLBW）BW1000g

4、 稱超低出生體重兒 （extremely low birth weight，ELBW）第12頁，共432頁。巨大兒正常體重兒極低出生體重兒超低出生體重兒第13頁，共432頁。 根據(jù)出生體重和胎齡的關(guān)系分類小于胎齡兒（small for gestational age, SGA） BW同胎齡兒體重第10個(gè)百分位 適于胎齡兒（appropriate for gestational age, AGA） BW在同胎齡兒體重第1090個(gè)百分位 大于胎齡兒（large for gestational age, LGA） BW同胎齡兒體重90個(gè)百分位 第14頁，共432頁。第15頁，共432頁。 根據(jù)出生后

5、周齡分類早期新生兒（early newborn） 生后1周以內(nèi)的新生兒，也屬于圍生兒 其發(fā)病率和死亡率在整個(gè)新生兒期最高，需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理 晚期新生兒（late newborn） 出生后第2周至第4周末的新生兒 第16頁，共432頁。 高危兒（high risk infant） 已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需監(jiān)護(hù)的新生兒 第17頁，共432頁。年齡過大或過小呼吸系統(tǒng)疾病心臟病嚴(yán)重貧血吸毒吸煙糖尿病妊娠高血壓綜合癥孕母因素 多胎妊娠第18頁，共432頁。前置胎盤胎盤早剝梗塞胎盤老化胎盤因素第19頁，共432頁。臍帶過短臍帶打結(jié)臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶因素第20頁，共432頁。胎兒因素早產(chǎn)兒巨大兒宮內(nèi)

6、感染呼吸道梗阻先天性心臟病 先天性畸形 胎兒因素第21頁，共432頁。 胎頭吸引 產(chǎn)鉗助產(chǎn) 臀位 產(chǎn)程中用藥不當(dāng) 產(chǎn)程延長(zhǎng)或急產(chǎn) 頭盆不稱 分娩因素第22頁，共432頁。 新生兒系指從臍帶結(jié)扎到生后28天內(nèi)的嬰兒。新生兒分類有不同的方法，臨床上常用的有根據(jù)胎齡、出生體重以及出生體重與胎齡的關(guān)系等分類方法。 第23頁，共432頁。正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點(diǎn)與護(hù)理第一節(jié)第24頁，共432頁。重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握足月兒和早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn)足月兒和早產(chǎn)兒各系統(tǒng)的生理特點(diǎn)及特殊生理狀態(tài)足月兒及早產(chǎn)兒的護(hù)理第25頁，共432頁。正常足月兒和早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn)正常足月兒（normalterm infant）胎齡3

7、7周和42周出生體重2500克并4000克無畸形或疾病的活產(chǎn)嬰兒 早產(chǎn)兒 又稱未成熟兒（preterm infant） 胎齡37周我國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率約7死亡率約12.720.8第26頁，共432頁。足月兒與早產(chǎn)兒外觀特點(diǎn) 早產(chǎn)兒足月兒皮 膚頭 頭 發(fā)耳 殼乳 腺外生殖器 男嬰女嬰指、趾甲跖 紋絳紅、水腫和毳毛多頭更大，占全身比例13細(xì)而亂軟、缺乏軟骨、耳舟不清楚無結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)4mm，平均7mm睪丸已降至陰囊大陰唇遮蓋小陰唇達(dá)到或超過指、趾端足紋遍及整個(gè)足底第27頁，共432頁。四肢屈曲狀 肌張力差足月兒早產(chǎn)兒外 表第28頁，共432頁。 紅潤(rùn)，皮下脂 肪豐富，毳毛少足月兒絳紅，水腫，發(fā)亮，毳毛多早

8、產(chǎn)兒皮 膚第29頁，共432頁。耳軟骨發(fā)育不良，耳舟不清楚早產(chǎn)兒耳軟骨發(fā)育好，耳舟成形、直挺足月兒耳 殼第30頁，共432頁。早產(chǎn)兒乳腺無結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)4mm足月兒乳腺結(jié)節(jié)4mm，平均7mm乳 腺第31頁，共432頁。足月兒睪丸已降，陰囊多皺摺早產(chǎn)兒睪丸未降、陰囊少皺摺外生殖器（男）第32頁，共432頁。早產(chǎn)兒大陰唇不能遮蓋小陰唇足月兒大陰唇遮蓋小陰唇外生殖器（女）第33頁，共432頁。早產(chǎn)兒趾甲未達(dá)趾端足月兒趾甲達(dá)到或超過趾端趾 甲第34頁，共432頁。早產(chǎn)兒跖紋少足月兒跖紋遍及整個(gè)足底跖 紋第35頁，共432頁。正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 系統(tǒng)泌尿血液系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)

9、體溫 能量及體液代謝 免疫系統(tǒng) 常見的幾種特殊生理狀態(tài) 第36頁，共432頁。呼吸系統(tǒng) 足月兒肺內(nèi)液 3035ml/kg（分娩前）產(chǎn)道擠壓1/3 1/2 由口鼻排出建立呼吸后1/2 2/3 由肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管和淋巴管吸收肺液吸收延遲 濕肺肺液從肺中清除第37頁，共432頁。 胸廓呈圓桶狀，肋間肌薄弱、 呼吸靠隔肌升降腹式呼吸 呼吸道狹窄、黏膜血管豐富、 纖毛運(yùn)動(dòng)差呼吸困難 呼吸頻率 安靜 40次/分 呼吸急促60次/分 第38頁，共432頁。PS正常呼氣時(shí)呼氣時(shí)PS含量不足/功能異常 呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟 表面活性物質(zhì)（surfactant）缺乏肺透明膜病早產(chǎn)兒第39頁，共432頁。紅

10、細(xì)胞內(nèi)缺少碳酸酐酶CO2 刺激呼吸中樞肺泡數(shù)量少（成人的10%），肺泡表面面積為成人3%，肺血管豐富， 肺泡間隔較厚含氣少、含血多早產(chǎn)兒 第40頁，共432頁。呼吸肌發(fā)育不全，咳嗽反射弱，呼吸淺快不規(guī)則 易出現(xiàn) 呼吸暫停：氣流停止20秒，伴心率2.5 初生2天內(nèi) 2天以后 中性溫度（neutral temperature） 機(jī)體維持體溫正常所需的代謝率和耗氧量最低時(shí)的環(huán)境溫度， 與出生體重和生后日齡密切相關(guān)第60頁，共432頁。基礎(chǔ)熱量 50kcal（kgd） 總熱量 100120kcal（kgd）早產(chǎn)兒 生后數(shù)周內(nèi)常需腸道外營(yíng)養(yǎng) 生理性體重下降 生后1周末體重降至最低點(diǎn)（約BW的10） 10

11、d左右恢復(fù)到出生時(shí)體重早產(chǎn)兒 體重下降程度重（BW的1520） 恢復(fù)速度較足月兒慢 能量及體液代謝 第61頁，共432頁。新生兒不同日齡液體需要量ml/（kgd） 出 生 體 重出生日期 1 000g 1 500g 2 500g 2 500g 第1天 70100 70100 6080 6080 第2天 100120 100120 80100 80100第37天 120180 120180 110140 100140第828天 140180 140180 120160 120160 （ 體內(nèi)含水量占體重的70%80%）第62頁，共432頁。鈉 足月兒需要量12mmol（kgd） 32周早產(chǎn)兒34

12、mmol（kgd）鉀 初生嬰兒10天內(nèi)一般不需補(bǔ) 以后12mmol（kgd）第63頁，共432頁。非特異性免疫功能屏障功能 皮膚黏膜薄、臍殘端未完全閉合、呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)差、 胃酸膽酸少、血腦屏障發(fā)育未完善 免 疫 系 統(tǒng)非特異性和特異性免疫功能均不成熟補(bǔ)體系統(tǒng)血漿補(bǔ)體水平低，調(diào)理素活性低細(xì)胞吞噬系統(tǒng) 單核/巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞產(chǎn)生及儲(chǔ)備均少吞噬能力低下第64頁，共432頁。特異性免疫功能 免疫球蛋白IgG含量低、IgA和IgM不能通過胎盤 感染（尤其革蘭陰性桿菌） T細(xì)胞免疫功能低下 新生兒免疫應(yīng)答無能 早產(chǎn)兒 上述功能更差 第65頁，共432頁。常見的幾種特殊生理狀態(tài) 生理性黃疸 右側(cè)為生理

13、性黃疸，左側(cè)為對(duì)照第66頁，共432頁。部位 口腔上腭中線和齒齦形狀 黃白色、米粒大小的小顆粒原因 上皮細(xì)胞堆積或 黏液腺分泌物積留形成 數(shù)周后可自然消退 “馬 牙”第67頁，共432頁。部位 兩側(cè)頰部形成 隆起的脂肪墊作用 有利于吸吮乳汁 “螳螂嘴”第68頁，共432頁。 男女新生兒 生后47天 乳腺如蠶豆或核桃大小 23周消退 切忌擠壓感染！ 母體雌激素中斷所致 乳腺腫大第69頁，共432頁。 女嬰 生后57天 陰道流出少許血性分泌物 或大量非膿性分泌物 可持續(xù)1周 來自母體的雌激素中斷所致 假月經(jīng)第70頁，共432頁。生后12天出現(xiàn)，多見于頭部、軀干及四肢大小不等的多形性斑丘疹，12天后

14、自然消失 新生兒紅斑第71頁，共432頁。 粟 粒 疹部位 鼻尖、鼻翼、顏面部形成 皮脂腺堆積形態(tài) 有小米粒大小、黃白色皮疹轉(zhuǎn)歸 脫皮后自然消失 第72頁，共432頁。 正常足月兒是指胎齡37周并42周，出生體重2500g并4000g，無畸形或疾病的活產(chǎn)嬰兒。正常足月兒和早產(chǎn)兒的外觀及生理特點(diǎn)均有區(qū)別。第73頁，共432頁。胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)異常第三節(jié)第74頁，共432頁。重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、小于胎齡兒及大于胎齡兒的定義宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩和小于胎齡兒的臨床分型、宮內(nèi)發(fā)育異常的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥引起宮內(nèi)發(fā)育異常的病因、宮內(nèi)發(fā)育異常的預(yù)后第75頁，共432頁。一、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩與小于胎齡兒IUGR是

15、指胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)模式偏離或低于其生長(zhǎng)預(yù)期，即偏離了其生長(zhǎng)潛能SGA兒是指新生兒出生體重小于同胎齡兒平均出生體重的P10SGA可以是IUGR引起，也可能不是宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩（intrauterine growth restriction/retardation，IUGR）與小于胎齡（small for gestational age, SGA）并非同義詞第76頁，共432頁。病因IUGR和SGA常由母親、胎兒、胎盤等因素所致第77頁，共432頁。母親因素人口統(tǒng)計(jì)學(xué)：孕母種族、經(jīng)濟(jì)狀況、文化背景孕前：低體重別身高、身材矮小、慢性內(nèi)科疾病、營(yíng)養(yǎng)不良（尤其發(fā)生在孕晚期）、母親低出生體重、此次妊娠前有生產(chǎn)低

16、出生體重兒歷史、子宮或?qū)m頸發(fā)育異常、產(chǎn)次（5）妊娠期：多胎、多產(chǎn)、貧血、血紅蛋白濃度增加、胎兒疾病、產(chǎn)前子癇及高血壓、感染、胎盤問題、胎膜早破、重體力勞動(dòng)、高海拔、肺部或腎臟疾病、輔助生殖技術(shù)等社會(huì)行為方面：教育程度低、吸煙、無或未規(guī)律產(chǎn)檢、妊娠期間體重增加慢、濫用酒精及藥物、接觸放射線、妊娠間隔期短（6個(gè)月）、年齡（16歲或35歲）、心理壓力等第78頁，共432頁。胎兒因素慢性宮內(nèi)感染（如TORCH感染）或缺氧是導(dǎo)致IUGR的重要原因，尤其孕早期的感染雙胎或多胎染色體畸變及染色體疾病遺傳代謝病性別、胎次不同：女嬰、第一胎平均出生體重常低于男嬰和后幾胎種族或人種不同第79頁，共432頁。母親子

17、宮異常、胎盤功能不全，將影響胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)功能胎兒對(duì)于胎盤營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)和吸收也受到本身基因的調(diào)控臍帶異常胎盤因素：胎盤營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)能力取決于胎盤大小、形態(tài)、血流及轉(zhuǎn)運(yùn)物質(zhì)（尤其是營(yíng)養(yǎng)素）是否豐富內(nèi)分泌因素：先天性缺陷任何一種激素均可致胎兒生長(zhǎng)遲緩第80頁，共432頁。臨床分型勻稱型非勻稱型臨床表現(xiàn)出生時(shí)頭圍、身長(zhǎng)、體重成比例下降，體型勻稱體重降低與身長(zhǎng)、頭圍降低不成比例，即體重小于預(yù)期的胎齡，而身長(zhǎng)及頭圍與預(yù)期的胎齡相符，大腦發(fā)育常不受影響重量指數(shù)*2.00（胎齡37周）或2.20（胎齡37周）2.00（胎齡37周）或37周）身長(zhǎng)與頭圍比1.3618cps，可診斷由于血黏稠度增高而影響組織正常灌注，

18、導(dǎo)致全身各器官受損而出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征，如呼吸窘迫、青紫、低血糖、心臟擴(kuò)大、肝腫大、黃疸、壞死性小腸結(jié)腸炎等，并且進(jìn)一步加重低血糖和腦損傷并發(fā)癥第84頁，共432頁。胎糞吸入綜合征 宮內(nèi)缺氧、腸蠕動(dòng)增加和肛門括約肌松弛使胎便排入羊水。當(dāng)胎兒在產(chǎn)前或產(chǎn)程中吸入污染胎糞的羊水，則引起胎糞吸入綜合征并發(fā)癥第85頁，共432頁。有圍生期窒息者出生后立即進(jìn)行復(fù)蘇注意保暖，維持體溫在正常范圍，減少能量消耗盡早開奶，監(jiān)測(cè)血糖；預(yù)防低血糖，能量不足者可給予部分靜脈營(yíng)養(yǎng)治療第86頁，共432頁。部分換血療法指征：周圍靜脈血HCT0.65且有癥狀者，應(yīng)部分換血周圍靜脈血HCT 0.600.70但無癥狀者，應(yīng)

19、每46小時(shí)監(jiān)測(cè)HCT，同時(shí)輸入液體或盡早喂奶周圍靜脈血HCT0.70但無癥狀者是否換血尚存爭(zhēng)議治療第87頁，共432頁。部分換血療法換血量（ml）血容量（實(shí)際HCT-預(yù)期HCT）體重（kg）/實(shí)際HCT 新生兒血容量約為100ml/kg，糖尿病母親的嬰兒為8085ml/kg 預(yù)期血細(xì)胞比容以0.550.60為宜 換出血量代以補(bǔ)充生理鹽水或5%白蛋白治療第88頁，共432頁。長(zhǎng)期預(yù)后與病因、宮內(nèi)受損發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度及出生后營(yíng)養(yǎng)狀況和環(huán)境有關(guān)大部分小于胎齡兒出生后體重增長(zhǎng)呈追趕趨勢(shì)，隨后身長(zhǎng)也出現(xiàn)快速增長(zhǎng)，生后第2年末達(dá)到正常水平，體格、智力發(fā)育正常約8%出生體重或身長(zhǎng)小于P3者出現(xiàn)

20、終身生長(zhǎng)落后成年后胰島素抵抗性糖尿病、脂質(zhì)代謝病及心血管疾病等發(fā)病率高預(yù)后第89頁，共432頁。二、大于胎齡兒指出生體重大于同胎齡平均出生體重P90的新生兒出生體重4kg者稱巨大兒大于胎齡兒（large for gestational age，LGA）第90頁，共432頁。生理性因素：父母體格高大，或母孕期食量較大，攝入大量蛋白質(zhì)等病理性因素：孕母患糖尿病、胰島細(xì)胞增生癥、Rh血型不合溶血癥、先天性心臟?。ù笱苠e(cuò)位）、Beckwith綜合征等病因第91頁，共432頁。由于體格較大，易發(fā)生難產(chǎn)而引起窒息、顱內(nèi)出血或各種產(chǎn)傷遠(yuǎn)期并發(fā)癥：肥胖、2型糖尿病發(fā)生率遠(yuǎn)高于適于胎齡兒臨床表現(xiàn)第92頁，共4

21、32頁。原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)Rh血型不合者有重度高膽紅素血癥、貧血、水腫、肝脾腫大大血管錯(cuò)位者常有氣促、發(fā)紺及低氧血癥糖尿病母親的嬰兒常伴有早產(chǎn)、低血糖、肺透明膜病、高膽紅素血癥、紅細(xì)胞增多癥等胰島細(xì)胞增生癥患兒有持續(xù)性高胰島素血癥及頑固性低血糖Beckwith綜合征患兒面容特殊，如突眼、大舌、面部擴(kuò)張的血管痣、耳有裂紋，以及內(nèi)臟大、臍疝、低血糖癥等臨床表現(xiàn)第93頁，共432頁。預(yù)防難產(chǎn)和窒息治療各種原發(fā)疾病及其并發(fā)癥治療第94頁，共432頁。宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩與小于胎齡兒并非同義詞，引起宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩和小于胎齡兒發(fā)生的原因包括了母親、胎盤及胎兒等多方面的因素。其圍生期死亡率明顯高于適于胎齡兒，特別是合

22、并圍生期窒息及致命的先天畸形者。而大于胎齡兒可能是生理因素所致，也可能是病理因素所致。病理因素所致者因其基礎(chǔ)疾病不同而有不同的臨床表現(xiàn)。第95頁，共432頁。新生兒窒息第四節(jié)第96頁，共432頁。重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握新生兒窒息的定義及診斷新生兒復(fù)蘇流程新生兒窒息的病理生理過程第97頁，共432頁。定 義新生兒窒息（asphyxia of newborn）是指新生兒出生后不能建立正常的自主呼吸而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥及全身多臟器損傷其本質(zhì)是缺氧，凡是影響胎兒、新生兒氣體交換的因素均可引起窒息第98頁，共432頁。病 因分娩因素胎兒因素胎盤因素孕母因素臍帶因素孕母慢性或嚴(yán)重疾病，如心、肺功能不全

23、，嚴(yán)重貧血、糖尿病、高血壓等妊娠并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病等孕母吸毒、吸煙或被動(dòng)吸煙、年齡35歲或16歲以及多胎妊娠等臍帶脫垂、繞頸、打結(jié)、過短或牽拉等前置胎盤、胎盤早剝和胎盤老化等頭盆不稱、宮縮乏力、臀位、使用產(chǎn)鉗、胎頭吸引，產(chǎn)程中麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥或催產(chǎn)藥使用等早產(chǎn)兒或巨大兒先天性畸形：如食管閉鎖、喉蹼、肺發(fā)育不良、先天性心臟病等宮內(nèi)感染呼吸道阻塞：羊水或胎糞吸入等第99頁，共432頁。病理生理窒息時(shí)呼吸、循環(huán)功能由胎兒向新生兒轉(zhuǎn)變受阻正常胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變胎兒肺液從肺中清除表面活性物質(zhì)分泌肺泡功能殘氣量建立肺循環(huán)阻力下降、體循環(huán)阻力增加動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔功能性關(guān)閉窒息時(shí)自主呼吸不能建

24、立表面活性物質(zhì)產(chǎn)生減少、活性下降胎兒循環(huán)開放持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓窒息缺氧/酸中毒肺泡不能擴(kuò)張肺液不能清除肺血管阻力增加多器官功能損傷第100頁，共432頁。病理生理窒息時(shí)各器官缺血改變腦、心和腎上腺血流量減少無氧代謝代謝性酸中毒加重心肌功能受損、心率和動(dòng)脈血壓下降器官血供減少、臟器受損多器官功能損傷窒息初期 低氧血癥持續(xù)缺氧/酸中毒“潛水反射”（體內(nèi)血液再分布使非重要生命器官血流量減少）促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、腎素等分泌增加心肌收縮力增強(qiáng)、心率增快、心排血量增加，及外周血壓輕度上升保障重要臟器如心、腦血供兒茶酚胺/胰高血糖素分泌糖原耗竭低血糖窒息缺氧第101頁，共432頁。病理生理

25、呼吸停止、心率減慢，此時(shí)肌張力存在，血壓稍升高，伴發(fā)紺窒息時(shí)呼吸改變呼吸代償性加深加快若病因解除，原發(fā)性呼吸暫停經(jīng)清理呼吸道和物理刺激即可恢復(fù)自主呼吸繼發(fā)性呼吸暫停需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸，否則將死亡臨床上有時(shí)難以區(qū)分，為不延誤搶救，應(yīng)按繼發(fā)性呼吸暫停處理缺氧初期 缺氧未及時(shí)糾正 缺氧持續(xù)存在幾次深度喘息樣呼吸呼吸停止，此時(shí)肌張力消失，心率、血壓和血氧飽和度持續(xù)下降第102頁，共432頁。病理生理PaO2、pH及混合性酸中毒：缺氧后無氧代謝、氣道阻塞糖代謝紊亂：兒茶酚胺及高血糖素釋放增加，早期使血糖正?；蛟龈撸^之糖原耗竭出現(xiàn)低血糖高膽紅素血癥：酸中毒抑制膽紅素代謝及與白蛋白結(jié)合，降低肝酶活

26、力低鈉血癥和低鈣血癥：心鈉素和抗利尿激素分泌異常，發(fā)生稀釋性低鈉血癥；鈣通道開放、鈣內(nèi)流引起低鈣血癥窒息時(shí)血液生化和代謝改變第103頁，共432頁。臨床表現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫早期有胎動(dòng)增加，胎心率160次/分晚期則胎動(dòng)減少，甚至消失，胎心率100次/分羊水胎糞污染第104頁，共432頁。臨床表現(xiàn)Apgar評(píng)分評(píng)估體征0分1分2分皮膚顏色青紫或蒼白身體紅，四肢青紫全身紅心率（次/分）無100100彈足底或插鼻管反應(yīng)無反應(yīng)有些動(dòng)作，如皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動(dòng)呼吸無慢、不規(guī)則正常，哭聲響第105頁，共432頁。臨床表現(xiàn)多器官受損癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)：對(duì)缺氧最敏感呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)代謝方

27、面：血糖、電解質(zhì)等消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)第106頁，共432頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)目前我國(guó)新生兒窒息的診斷多根據(jù)Apgar評(píng)分系統(tǒng)Apgar評(píng)分810分為正常，47分為輕度窒息，03分為重度窒息1分鐘評(píng)分反映窒息嚴(yán)重程度；5分鐘評(píng)分反映了復(fù)蘇的效果及有助于判斷預(yù)后但國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，單獨(dú)的Apgar評(píng)分不應(yīng)作為評(píng)估窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的唯一指標(biāo)，尤其是早產(chǎn)兒、存在其他嚴(yán)重疾病或母親應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時(shí)第107頁，共432頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)新生兒窒息診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)建議（2013版）（中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)）有導(dǎo)致窒息的高危因素出生時(shí)有嚴(yán)重的呼吸抑制、至生后1min仍不能建立有效自主呼吸且Apgar評(píng)分7分；包括持續(xù)至

28、出生后5min仍未建立有效自主呼吸且Apgar評(píng)分7分或出生時(shí)Apgar評(píng)分不低、但至出生后5min降至7分者臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H7.15除外其他引起低Apgar評(píng)分的病因 以上第24條為必備指標(biāo)，第1條為參考指標(biāo)。第108頁，共432頁。輔助檢查對(duì)宮內(nèi)缺氧胎兒通過羊膜鏡了解羊水胎糞污染程度胎頭露出宮口時(shí)取頭皮血行血?dú)夥治錾髾z測(cè)動(dòng)脈血?dú)庋恰㈦娊赓|(zhì)血尿素氮和肌酐等第109頁，共432頁。治 療生后應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇及評(píng)估，而不應(yīng)延遲至1分鐘Apgar評(píng)分后進(jìn)行由產(chǎn)科醫(yī)師、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士（師）及麻醉師共同協(xié)作復(fù)蘇方案：第110頁，共432頁。治 療復(fù)蘇方案：ABCDEA（airway）：清理呼吸道

29、B（breathing）：建立呼吸C（circulation）：維持正常循環(huán)D（drugs）：藥物治療E（evaluation）：評(píng)估需求依次減少第111頁，共432頁。治 療關(guān)于評(píng)估：貫穿于復(fù)蘇全過程評(píng)估主要基于：呼吸心率血氧飽和度評(píng)估決策程序第112頁，共432頁。治 療流程圖：第113頁，共432頁。治 療快速評(píng)估足月嗎？羊水清嗎？肌張力好嗎？有呼吸和哭聲嗎？以上任何一項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行初步復(fù)蘇包括四個(gè)問題：第114頁，共432頁。治 療初步復(fù)蘇：應(yīng)在30秒內(nèi)完成保暖新生兒娩出后立即置于預(yù)熱的輻射保暖臺(tái)上，或因地制宜采取保暖措施對(duì)于VLBWI，可生后不擦干，將其軀體及四肢放在清潔的塑料袋

30、內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)第115頁，共432頁。治 療初步復(fù)蘇：應(yīng)在30秒內(nèi)完成擺好體位 置新生兒頭輕微仰伸位第116頁，共432頁。治 療初步復(fù)蘇：應(yīng)在30秒內(nèi)完成清理呼吸道肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D出新生兒口咽、鼻中的分泌物。新生兒娩出后立即用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物先口咽，后鼻腔，吸凈口、咽和鼻腔的黏液限制吸管的深度和吸引時(shí)間（10秒），吸引器的負(fù)壓不應(yīng)超過100mmHg第117頁，共432頁。治 療初步復(fù)蘇：應(yīng)在30秒內(nèi)完成清理呼吸道羊水胎糞污染新生兒有活力是指同時(shí)具備規(guī)則的呼吸或響亮的哭聲、肌張力好，以及心率100次/分新生兒有活力？羊水胎糞污染？繼續(xù)進(jìn)行初步復(fù)蘇的其

31、他部分：必要時(shí)清理口鼻腔分泌物擦干全身，給予刺激，重新擺正體位氣管內(nèi)吸引胎糞是否否是第118頁，共432頁。治 療初步復(fù)蘇：應(yīng)在30秒內(nèi)完成擦干 用溫?zé)岣擅砜焖俨粮扇泶碳?用手拍打或手指輕彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸第119頁，共432頁。治 療正壓通氣指征：如新生兒仍呼吸暫?；虼雍粑?，心率100次/分，可逐步減少并停止正壓通氣如自主呼吸不充分，或心率2分鐘時(shí)可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和通過在空氣中敞開端口緩解第122頁，共432頁。治 療胸外心臟按壓如有效正壓通氣30秒后心率持續(xù)60次/分，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行胸外心臟按壓胸外按壓和氣管插管氣囊正壓通氣4560秒

32、后再進(jìn)行評(píng)估頻率為90次/分（每按壓3次，正壓通氣1次）按壓深度為胸廓前后徑的1/3第123頁，共432頁。治 療藥物治療：新生兒復(fù)蘇時(shí)很少需要用藥腎上腺素指征：經(jīng)氣管插管氣囊正壓通氣、同時(shí)胸外按壓4560秒后，心率仍60次/分用法用量：稀釋為110 000腎上腺素。0.10.3ml/kg經(jīng)臍靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入（首選）；或0.51.0ml/kg經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)注入。5分鐘后可重復(fù)1次第124頁，共432頁。治 療藥物治療：新生兒復(fù)蘇時(shí)很少需要用藥擴(kuò)容劑指征：給藥30秒后，如心率100次/分，并有血容量不足的表現(xiàn)時(shí)用法用量：予生理鹽水，劑量為每次10ml/kg，于10分鐘以上靜脈緩慢輸注。大量失血需輸入

33、與新生兒交叉配血陰性的同型血碳酸氫鈉：在復(fù)蘇過程中一般不推薦使用第125頁，共432頁。治 療復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)復(fù)蘇后仍需監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、氧飽和度及窒息引起的多器官損傷如并發(fā)癥嚴(yán)重，需轉(zhuǎn)運(yùn)到NICU治療，轉(zhuǎn)運(yùn)中需注意保溫、監(jiān)護(hù)生命指標(biāo)和予以必要的治療第126頁，共432頁。預(yù) 后 窒息持續(xù)時(shí)間對(duì)嬰兒預(yù)后起關(guān)鍵作用。因此，慢性宮內(nèi)窒息、重度窒息復(fù)蘇不及時(shí)或方法不當(dāng)者預(yù)后可能不良第127頁，共432頁。預(yù) 防加強(qiáng)圍生期保健，及時(shí)處理高危妊娠加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，避免胎兒宮內(nèi)缺氧推廣ABCDE復(fù)蘇技術(shù)，培訓(xùn)產(chǎn)、兒、麻醉科醫(yī)護(hù)人員各級(jí)醫(yī)院產(chǎn)房?jī)?nèi)需配備復(fù)蘇設(shè)備每個(gè)產(chǎn)婦分娩都應(yīng)有掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員

34、在場(chǎng)第128頁，共432頁。 任何影響胎兒、新生兒氣體交換的因素均可導(dǎo)致新生兒窒息。由于無法建立正常的自主呼吸，新生兒可出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥及缺氧導(dǎo)致的全身多臟器損傷。窒息持續(xù)時(shí)間對(duì)嬰兒預(yù)后起關(guān)鍵作用。因此，及時(shí)識(shí)別危險(xiǎn)因素、正確及時(shí)的復(fù)蘇對(duì)窒息患兒的預(yù)后至關(guān)重要。第129頁，共432頁。新生兒缺氧缺血性腦病第五節(jié)第130頁，共432頁。重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握新生兒缺氧缺血性腦病的臨床分度及診斷標(biāo)準(zhǔn)新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)病機(jī)制新生兒缺氧缺血性腦病的治療及預(yù)防第131頁，共432頁。定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防第132頁，共432頁。133 新生兒缺氧缺血性腦?。╤

35、ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。 定 義第133頁，共432頁。134缺氧 是核心圍生期窒息 是最主要的病因其他 出生后肺部疾患 心臟病變 大量失血或重度貧血病 因第134頁，共432頁。135腦血流改變：腦血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變 能量衰竭 細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足 Ca2+通道開啟異常 氧自由基損傷 興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性 發(fā) 病 機(jī) 制第135頁，共432頁。136 缺氧缺血加重腦血流重新分布缺

36、氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流腦血流改變第136頁，共432頁。137大腦大動(dòng)脈分布大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈第137頁，共432頁。138矢狀旁區(qū)損傷圖解第138頁，共432頁。139 缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損 大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷腦血流改變?nèi)毖跞毖又啬X血流重新分布第139頁，共432頁。140 選擇性易損區(qū)（selective vulnerability） 足月兒 早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有的高危性 大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質(zhì)區(qū)第140頁，

37、共432頁。141 腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高 血壓低壓力被動(dòng)性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少 顱內(nèi)出血缺血性腦損傷第141頁，共432頁。142腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解組織中乳酸堆積 能量產(chǎn)生能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性第142頁，共432頁。143細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦水腫第143頁，共432頁。144Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞第144頁，共

38、432頁。145ATP ADP AMP 腺苷 次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca2+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血再灌注尿酸+O2-第145頁，共432頁。146Na+、 Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸，突觸后谷氨酸回?cái)z能量持續(xù)衰竭凋亡細(xì)胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性第146頁，共432頁。147腦水腫 早期主要的病理改變選擇性神經(jīng)元死亡（多見于足月兒） 部位 腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、 腦干和小腦半球 后期 軟化、多囊性變或瘢痕形成病理學(xué)改變第147頁，共432頁。出血：腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血早產(chǎn)兒

39、腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL） 腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）病變范圍和分布取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間第148頁，共432頁。 臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度。 第149頁，共432頁。意識(shí) 激惹 嗜睡 昏迷肌張力 正常 減低 松軟原始反射 擁抱反射 活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱 消失驚厥 可有肌陣攣 常有 有，可呈持續(xù)狀態(tài)中樞性呼吸衰竭 無 有 明顯瞳孔變化 擴(kuò)大 縮小 不等大、對(duì)光反射消失EEG 正常 低電壓，可有癇樣放電 爆發(fā)抑制，等電位病程及預(yù)后 癥狀在72h內(nèi)消失， 癥狀在14d內(nèi)

40、消失， 癥狀可持續(xù)數(shù)周，病死率高， 預(yù)后好 可能有后遺癥 存活者多有后遺癥分度 輕度 中度 重度 HIE臨床分度第150頁，共432頁。輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描核磁共振（MRI）腦電圖振幅整合腦電圖（aEEG）第151頁，共432頁。血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值10U/L 腦組織受損時(shí)升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值6U/L 神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活性升高 第152頁，共432頁。第153頁，共432頁。左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室

41、消失頭顱B超腦 水 腫第154頁，共432頁。冠狀切面：腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失腦 水 腫頭顱B超第155頁，共432頁。圖1 生后24h圖2 生后7d圖1 示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著，側(cè)腦室顯示不清腦水腫圖2 腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰腦水腫消失頭顱B超第156頁，共432頁。頭顱B超后冠狀切面：枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化第157頁，共432頁。CT掃描彌漫性腦水腫、室管膜下出血（箭頭） 左額葉局限性水腫（箭頭） 第158頁，共432頁。CT掃描 腦室內(nèi)積血（箭頭） 額葉白質(zhì)水腫 大腦彌漫性水腫 蛛網(wǎng)膜下腔

42、出血（箭頭）第159頁，共432頁。左頂葉局灶性水腫，T2WI信號(hào)增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正?；野踪|(zhì)的高低相間的柱狀影消失T1WI雙側(cè)大腦皮層呈線條狀高信號(hào)；T2WI雙側(cè)彌漫性腦水腫，白質(zhì)信號(hào)增高，灰質(zhì)變薄，灰白質(zhì)分界消失重度HIET1WIT2WI頭顱MRI第160頁，共432頁。頭顱MRI重度HIET2WIDWI左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào)第161頁，共432頁。頭顱MRI重度HIET1WI（1d）T1WI（14d）雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血， 頂枕葉可見“腦回征”（箭頭） 額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）第162

43、頁，共432頁。T1WI：腦室周圍白質(zhì)軟化T2WI：腦室周圍白質(zhì)軟化頭顱MRI第163頁，共432頁。 腦電圖客觀反映腦損害程度、判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷在生后1周內(nèi)檢查表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲、異常放電，背景活動(dòng)異常（以低電壓和爆發(fā)抑制為主） 等 振幅整合腦電圖（aEE）是常規(guī)腦電圖的一種簡(jiǎn)化形式簡(jiǎn)便、可床邊連續(xù)監(jiān)測(cè)危重新生兒腦功能、評(píng)估HIE程度及預(yù)測(cè)預(yù)后第164頁，共432頁。有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)胎心6080mmHg PaCO2和pH在正常范圍 避免PaO2過高或PaCO2過低 支持治療第167頁，共432頁。維持腦和全身良好的血液灌注 支持療法

44、的關(guān)鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可同時(shí)加用多巴酚丁胺支持治療第168頁，共432頁。維持血糖在正常范圍（75100mg/dl） 保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為68mg（kgmin）監(jiān)測(cè)血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率支持治療第169頁，共432頁。苯巴比妥 首選 負(fù)荷量20mg/kg，1530分鐘靜脈滴入 若不能控制驚厥1小時(shí)后加10mg/kg 1224小時(shí)后給維持量，每日35mg/kg苯妥英鈉 肝功能不良者用，劑量同上安定 頑固性抽搐者加用 每次0.10.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛 50mg/kg灌腸控制驚厥第170頁，共432頁。 控制液體量 每日液體總量

45、不超過6080ml/kg 顱內(nèi)壓增高首選呋塞米 每次1mg/kg，靜注 嚴(yán)重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，靜注 每46小時(shí)1次，連用35天 一般不主張用糖皮質(zhì)激素治療腦水腫第171頁，共432頁。是一項(xiàng)有前景的治療措施，是目前國(guó)內(nèi)外唯一證實(shí)安全有效的治療措施最佳治療窗口在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，越早越好持續(xù)72小時(shí)亞低溫治療第172頁，共432頁。第173頁，共432頁。與病情嚴(yán)重程度、搶救是否正確及時(shí)有關(guān)預(yù) 后病情嚴(yán)重 驚厥、意識(shí)障礙、腦干癥狀持續(xù)時(shí)間超過1周 腦電圖持續(xù)異常者 預(yù)后差！運(yùn)動(dòng)，智力障礙 癲癇等后遺癥 第174頁，共432頁。175積極推廣新法復(fù)蘇防止圍生期窒息預(yù) 防第175頁

46、，共432頁。 新生兒缺氧缺血性腦病是指圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。臨床上根據(jù)新生兒意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等將缺氧缺血性腦病分為輕、中、重三度；治療包括支持療法、控制驚厥、治療腦水腫、亞低溫和新生兒期后治療。第176頁，共432頁。新生兒顱內(nèi)出血第六節(jié)第177頁，共432頁。重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握新生兒顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)新生兒顱內(nèi)出血的臨床分類新生兒顱內(nèi)出血的病因和治療第178頁，共432頁。病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防第179頁，共432頁。病 因早產(chǎn)缺血缺氧損傷性（以產(chǎn)傷為主）其他 第180頁，共432頁。早

47、產(chǎn)32W早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)未成熟毛細(xì)血管網(wǎng)血管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞缺少膠原和彈力纖維支撐缺 氧出 血小腦軟腦膜下顆粒層腦室周圍室管膜下小靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化血管壁破裂室管膜下出血腦室周圍白質(zhì)出血腦室出血血液外滲毛細(xì)血管破裂穿破室管膜動(dòng)脈壓呈“U”字形走向匯于Galen靜脈第181頁，共432頁。第182頁，共432頁。缺血缺氧窒息缺氧血管內(nèi)壓低氧血癥、高碳酸血癥腦內(nèi)毛細(xì)血管缺血性損傷出血腦內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血?jiǎng)用}壓壓力被動(dòng)性血流腦靜脈血管破裂出血靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴(kuò)張動(dòng)脈壓第183頁，共432頁。 產(chǎn)傷 其他 胎位不正、胎兒過大、產(chǎn)程延長(zhǎng)等使胎兒頭部過分受壓 高位產(chǎn)鉗，胎頭吸引器、急

48、產(chǎn)、臀牽引等機(jī)械性損傷頻繁操作： 頭皮靜脈穿刺 吸痰、搬動(dòng)、氣管插管等機(jī)械通氣呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng) 損傷性第184頁，共432頁。 胎兒過大 產(chǎn)程延長(zhǎng)胎位不正 胎兒頭部 過分受壓第185頁，共432頁。 胎頭吸引 臀牽引 急 產(chǎn)機(jī)制性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血 產(chǎn)鉗助產(chǎn)第186頁，共432頁。新生兒凝血功能不足、肝功能不成熟其他出血性疾病母患原發(fā)性血小板減少性紫癜、孕期用苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平等藥物 不適當(dāng)輸入高滲溶液（碳酸氫鈉、葡萄糖鈣、甘露醇等）毛細(xì)血管破裂 其 他第187頁，共432頁。神志改變 激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變 增快或減慢、呼吸不規(guī)則或暫停顱內(nèi)壓增高 前

49、囟隆起、腦性尖叫、驚厥眼征 凝視、斜視、眼球震顫瞳孔 不對(duì)稱、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失肌張力 增高、減弱或消失其他 不明原因蒼白、黃疸、貧血常見癥狀和體征第188頁，共432頁。 分 型 腦室周圍-腦室內(nèi)出血 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦實(shí)質(zhì)出血 硬腦膜下出血小腦出血 第189頁，共432頁。 腦室周圍-腦室內(nèi)出血 PVH-IVH periventricular-intraventricular hemorrhage 級(jí) 室管膜下出血 級(jí) 腦室內(nèi)出血，無腦室擴(kuò)大 級(jí) 腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大 級(jí) 腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血頭顱影像學(xué)檢查分為四級(jí)第190頁，共432頁。級(jí) 級(jí)級(jí)級(jí)第191頁，共432頁。192主要

50、發(fā)生于GA32周、BW1500g早產(chǎn)兒，GA愈小、BW愈低，發(fā)病率愈高出血發(fā)生時(shí)間50%在生后24h，90% 在72h僅少數(shù)發(fā)病較晚預(yù)后 級(jí)級(jí)絕大部分預(yù)后良好 級(jí)級(jí)出血者死亡率較高，幸存者常合 并梗阻性腦積水，遺留智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥臨床特點(diǎn)第192頁，共432頁。頭顱B超A.左矢狀切面 B.右矢狀切面 室管膜下出血，雙側(cè)室管膜下強(qiáng)回聲光團(tuán)（箭頭） 第193頁，共432頁。頭顱B超腦室內(nèi)出血伴室管膜下出血左矢狀切面：室管膜下出血（箭頭）側(cè)腦室內(nèi)出血（箭頭）側(cè)腦室無擴(kuò)張第194頁，共432頁。頭顱B超 腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張冠狀切面 ： 雙側(cè)腦室內(nèi)出血，側(cè)腦室明顯擴(kuò)大，左側(cè)更明顯第1

51、95頁，共432頁。頭顱B超腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)出血 冠狀切面：右側(cè)腦室內(nèi)出血（箭頭）破入臨近腦實(shí)質(zhì)右顳-枕葉腦實(shí)質(zhì)出血（箭頭）第196頁，共432頁。頭顱CT室管膜下（箭頭）側(cè)腦室體部出血（箭頭）室管膜下出血（箭頭）第197頁，共432頁。頭顱CT 側(cè)腦室積血（箭頭） 左側(cè)腦室旁腦實(shí)質(zhì)小血腫（箭頭） 右室管膜下出血（箭頭） 腦室內(nèi)出血（箭頭） 腦室擴(kuò)大（箭頭）第198頁，共432頁。頭顱CT腦室內(nèi)出血、腦室擴(kuò)大第199頁，共432頁。primary subarachoid hemorrhage第200頁，共432頁。 出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，是新生兒顱內(nèi)出血中較常見一種類型病因 主要為缺氧、酸

52、中毒、產(chǎn)傷多數(shù)出血量少，無臨床癥狀，或易激惹、肌張力異常等輕的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，多于1周內(nèi)恢復(fù)正常部分生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作間歇表現(xiàn)正常 預(yù)后 大多數(shù)良好，極少數(shù)因大量出血短期內(nèi)死亡或遺留交通性或阻塞性腦積水 臨床特點(diǎn)第201頁，共432頁。頭顱B超蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀掃描：示蛛網(wǎng)膜下腔 （E）和半球裂隙（I）顯著增寬，蛛網(wǎng)膜和皮層表面回聲增強(qiáng)，S為矢狀竇第202頁，共432頁。頭顱CT外側(cè)中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條狀及點(diǎn)狀高密度影，蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭所示），大腦彌漫性水腫第203頁，共432頁。 腦實(shí)質(zhì)出血 IPH intraparenchymal hemorrhage常見于足月兒，由于小靜

53、脈栓塞、毛細(xì)血管壓力增高、破裂所致。出血部位、量不同，臨床表現(xiàn)及預(yù)后而異。少量點(diǎn)片狀出血，臨床上可無明顯癥狀。腦干出血可出現(xiàn)瞳孔變化、呼吸不規(guī)則和心動(dòng)過緩等腦干癥狀。主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩。第204頁，共432頁。頭顱B超腦實(shí)質(zhì)出血冠狀切面：雙側(cè)大腦半球團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲光團(tuán)，左側(cè)更重，腦中線輕度移位腦實(shí)質(zhì)出血（箭頭）第205頁，共432頁。206HIE并皮層下多發(fā)灶狀出血（箭頭）白質(zhì)小血腫（箭頭）白質(zhì)廣泛性水腫 頭顱CT第206頁，共432頁。右側(cè)室管膜下出血（箭頭）白質(zhì)血腫 （箭頭）頭顱CT第207頁，共432頁。彌漫性皮層下出血（箭頭）基底節(jié)出血（箭頭） 彌漫性水腫頭顱MRI第2

54、08頁，共432頁。209硬腦膜下出血 SDHsubdural hemorrhage硬腦膜下腔（紅箭頭所示）第209頁，共432頁。臨床特點(diǎn)是產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血中最常見的類型多見于巨大兒、臀位異常難產(chǎn)、高位產(chǎn)鉗助產(chǎn)兒硬膜下血竇及附近血管破裂而發(fā)生出血出血量少，無癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦膜下積液出血量多，出生24h后出現(xiàn)驚厥、偏癱或斜視嚴(yán)重的小腦幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂導(dǎo)致嚴(yán)重后顱凹出血，引起腦干壓迫癥狀、出生后數(shù)小時(shí)死亡第210頁，共432頁。頭顱B超硬腦膜下出血冠狀切面：右側(cè)大腦半球（頂額顳葉）表面大片無回聲暗區(qū)，腦實(shí)質(zhì)受壓變形（箭頭） 右側(cè)硬腦膜下大量出血第211頁，共432頁。頭

55、顱CT硬腦膜下出血（箭頭所示）第212頁，共432頁。頭顱MRI生后3d生后17d第213頁，共432頁。 小腦出血 CHcerebellar hemorrhage 包括 原發(fā)性小腦出血 腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血擴(kuò)散至小腦 靜脈出血性梗死 產(chǎn)傷引起小腦撕裂第214頁，共432頁。多見于GA32周、BW35周新生兒不同胎齡及不同高危因素的生后小時(shí)齡光療標(biāo)準(zhǔn)第280頁，共432頁。病理性黃疸 (pathologic jaundice) 生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸 血清總膽紅素值已達(dá)到相應(yīng)日齡及相應(yīng)危險(xiǎn)因素下的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，或超過小時(shí)膽紅素風(fēng)險(xiǎn)曲線的第95百分位數(shù)；或膽紅素每日上升超過85mol/L(5m

56、g/dl)、每小時(shí) 0.5mg/dl 黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，足月兒2周，早產(chǎn)兒4周 黃疸退而復(fù)現(xiàn) 血清結(jié)合膽紅素34mol/L(2mg/dl)出現(xiàn)上述任一項(xiàng)情況應(yīng)該考慮有病理性黃疸第281頁，共432頁。病理性黃疸原因膽紅素生成過多肝臟膽紅素代謝障礙膽汁排泄障礙第282頁，共432頁。膽紅素生成過多紅細(xì)胞增多癥血管外溶血同族免疫性溶血感染腸肝循環(huán)增加母乳喂養(yǎng)與黃疸紅細(xì)胞酶缺陷紅細(xì)胞形態(tài)異常血紅蛋白病其他：維生素E缺乏和低鋅血癥等第283頁，共432頁。肝臟膽紅素代謝障礙缺氧和感染Crigler-Najjar綜合征Gilbert綜合征Lucey-Driscoll綜合征藥物先天性甲狀腺功能低下其他：腦垂

57、體功能低下和21-三體綜合征等第284頁，共432頁。膽汁排泄障礙 新生兒肝炎先天性代謝缺陷病Dubin-Johnson綜合征：即先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥腸道外營(yíng)養(yǎng)所致的膽汁淤積膽道閉鎖第285頁，共432頁。新生兒溶血病第十節(jié)第286頁，共432頁。新生兒溶血病概述新生兒溶血病指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血。在已發(fā)現(xiàn)的人類26個(gè)血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見， Rh血型不合較少見。第287頁，共432頁。（一）病因與發(fā)病機(jī)制1. ABO溶血2. Rh溶血第288頁，共432頁。（二）病理生理胎兒紅細(xì)胞溶血輕 ABO溶血 Rh溶血胎兒紅細(xì)胞溶血重胎兒血中膽紅素胎兒重度貧血髓外造

58、血胎盤低蛋白血癥心力衰竭母親肝臟 娩出時(shí)黃疸不明顯 新生兒處理膽紅素新生兒黃疸胎兒全身水腫肝脾腫大血清UCB過高血腦屏障 膽紅素腦病 第289頁，共432頁。（三）臨床表現(xiàn)癥狀輕重與溶血程度基本一致1. 黃疸2. 貧血3. 肝脾大 第290頁，共432頁。 ABO溶血病與Rh溶血病的區(qū)別臨床特點(diǎn)ABO溶血病 Rh溶血病 發(fā)生頻率常見不常見發(fā)生的母子血型主要發(fā)生在母O型胎兒A型或B型 母缺少任一Rh抗原，胎兒卻具有該Rh抗原發(fā)生胎次第一胎可發(fā)?。s半數(shù)） 一般發(fā)生在第二胎；第一胎也可發(fā)病 下一胎情況不一定大多數(shù)更嚴(yán)重臨床表現(xiàn)較輕 較重，嚴(yán)重者甚至死胎 黃疸 生后第23天出現(xiàn) 24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)并迅速

59、加重 貧血 輕可有嚴(yán)重貧血或伴心力衰竭 肝脾大 很少發(fā)生 多有不同程度的肝脾增大 晚期貧血很少發(fā)生可發(fā)生，持續(xù)至生后36周 第291頁，共432頁。（四）并發(fā)癥1. 膽紅素腦?。盒律鷥喝苎∽顕?yán)重的并發(fā)癥2. 膽紅素所致的神經(jīng)功能障礙：又稱為微小核黃疸，典型的膽紅素腦病外，臨床上也可僅出現(xiàn)隱匿性的神經(jīng)發(fā)育功能障礙，而沒有典型的膽紅素腦病或核黃疸臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)：輕度的神經(jīng)系統(tǒng)和認(rèn)知異常、單純聽力受損或聽神經(jīng)病變譜系障礙。第292頁，共432頁。膽紅素腦病分期（4期） 第一期：表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低等，偶有尖叫和嘔吐。持續(xù)約1224小時(shí)。 第二期：出現(xiàn)抽搐、角

60、弓反張和發(fā)熱。輕者僅有雙眼凝視，重者出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋，可出現(xiàn)角弓反張。此期約持續(xù)1248小時(shí)。 第三期：吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)。此期約持續(xù)2周。 第四期：出現(xiàn)典型的核黃疸后遺癥表現(xiàn)：手足徐動(dòng)，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，聽覺障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不良。第293頁，共432頁。（五）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 母子血型檢查 ：檢查母子ABO和Rh血型，證實(shí)有血型不合存在2. 檢查有無溶血3. 致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定 （1）改良直接抗人球蛋白試驗(yàn)：即改良Coombs試驗(yàn) （2）抗體釋放試驗(yàn) （3）游離抗體試驗(yàn) 第294頁，共432頁。（六）診斷1. 產(chǎn)前診