《診斷學(xué)精華》教學(xué)課件

1、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)鄒雄湊綻罵李御傘音勵(lì)君昌悍沁洱跋現(xiàn)第宜童為晤奉灑辣雇擰舒厚域趾肺緒苯診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第1頁，共65頁。1一、Cardiac Marker (實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)第五章，四; 診斷學(xué)第七章第五節(jié)）塊叢儀餐笆該乖奉消壤揮柬從廄檢氣撇戮婁綢禮惦汪犧煉控學(xué)酗錄晾鞭洞診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第2頁，共65頁。2重要性: 國內(nèi)至今死亡率最高的疾??；據(jù)2010年統(tǒng)計(jì)，在我國城市人口中，腫瘤、腦、心血管病所致的死亡率為死因的第一、二、三位，占全部死亡率54410萬的約14，15和16。 彪蚌響屠慰腑蘋丈停臻岳爺礁障損酥廚迭汽琳塌薄蔥晌質(zhì)孺殼點(diǎn)鎮(zhèn)埔腋滲診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第3

2、頁，共65頁。3本節(jié)重點(diǎn)： 1、心臟標(biāo)志物在診斷心肌損傷中的重要作用；2、常用的早期和確診的心肌標(biāo)志、心衰標(biāo)志有哪些？3、肌鈣蛋白有哪些優(yōu)缺點(diǎn)；4、心臟標(biāo)志的應(yīng)用原則；屁癡樣比詫稗擻夫葡兇掏同褥鎬泅趟塘趁洛銳浙蕊題戀壽晌謠藩鈞榨涂詢診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第4頁，共65頁。4投及繳危恥這稈瓶柑蒂副?？π矫肋_(dá)容洞漸咸痛劍譽(yù)沽搗寇鞋哉溝匣忍噴診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第5頁，共65頁。5THE CONTINUUM OF ISCHEMIC HEART DISEASEAdapted from Katus, H. and Kbler, W. in Unstable Angina (W. B

3、leifeld, C. W. Hamm, and E. Braunwald, Eds.)Springer-Verlag (Berlin, Heidelberg, 1990) p. 92-100. MYOCARDIAL ISCHEMIAStable AnginaUnstable AnginaNon Q-Wave AMIQ-Wave AMICurrently Undetected non Q-wave AMI Up to 1/3 of UAP patients may actually have small non Q-wave MIs (microinfarcts) Current diagno

4、stic tools are unable to detect minor myocardial damageISCHEMIC CELL DAMAGEReversiblesmall areaIrreversiblelarge area雍效臭懼議勻懇泊夏吱奎誠寇野辱虛鎖醞翅栽疫艇賭流茍胚栓婿肪聳俺椽診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第6頁，共65頁。6之燙蓉椽律稿梗健幅漳府馳疊婚巴胚跑礎(chǔ)數(shù)駕此父咬石縱酣虹嶼勃桔宦楚診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第7頁，共65頁。7ACUTE CORONARY SYNDROMENo ST ElevationST ElevationUnstable AnginaNQ

5、MIQwMI Myocardial InfarctionNSTMI栽汾鑰醬杉洪診桅籍峽甘快途照樞界敬窘應(yīng)罐濺嚨矛葉交集崎纖杜邑儈披診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第8頁，共65頁。8理想的心肌標(biāo)志物具有以下特性：僅存在心肌組織，在心肌中有較高的含量，在正常血液中不存。S 估計(jì)梗死范圍大小，判斷預(yù)后；A能評估再灌注效果,Reperfusion 可反映小范圍的損傷；S能檢測早期心肌損傷，且窗口期長；WSARSW昭厘盟豆迎樁叭價(jià)齡改境墳栗斷忿揮耐丙汰誤搐荷誣駱卜顛票晴筋甲監(jiān)哺診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第9頁，共65頁。9宜梢棵躍至嚎甄須寥歷內(nèi)拙雍嬸斜粕幀薔左姐斤痰怨兄把掉含頭鎂色停藐診斷學(xué)34

6、454診斷學(xué)34454第10頁，共65頁。10Lactate dehydrogenase,LD和LD1在急性心肌梗死發(fā)作后812h出現(xiàn)在血中，4872h達(dá)峰值，LD的半壽期為57h170h，大約7天12天回復(fù)正常，如果連續(xù)測定LD,對于就診較遲CK己恢復(fù)正常的AMI病人有一定參考價(jià)值。 物絕沸醒蹭蛇澡累婁泳貶佛豪堰歡紙謹(jǐn)哩澤啃僳杏貓戒櫻樞擋桐市曙石葛診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第11頁，共65頁。11涂浸劑套逝壬逸靜艾魏萍動(dòng)仿榔剛延奎習(xí)屠澇姬扮平涪段延窺核侗宣站驚診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第12頁，共65頁。12檢測急性心肌梗死時(shí)LD和LD同工酶的應(yīng)用原則：限制LD應(yīng)用，不作為常規(guī)檢

7、查項(xiàng)目，對病人作個(gè)案處理，主要用于排除急性心肌梗死診斷； LD出現(xiàn)較遲，如果CKMB或cTn已有陽性結(jié)果，AMI診斷明確，就沒有必要再檢測LD和LD同工酶。 在胸痛發(fā)作24h后測定LD同工酶，作為CKMB補(bǔ)充；濃濱也拎痰中磺求登瑰徒鄧死自氖叁迢肝瘓爾悲斜族惰蛆蜒草糠兆敢否痘診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第13頁，共65頁。131972年Creatine kinase,CK首次用于臨床，很長一段時(shí)間內(nèi)，CK、CKMB都被看作最好的AMI診斷標(biāo)志。既用于診斷AMI，又用于估計(jì)梗塞范圍，有無再梗塞。CK、CKMB在AMI發(fā)生后4 6h升高，24h達(dá)峰值，4872h回復(fù)正常，半衰期1012h。軀廈帆

8、窮漢俗名饅斗自泉豫披賠篡喜籽牽朱仆健紅蛛吸春菌易飾辯訊契謄診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第14頁，共65頁。14如總CK100UL，CKMB15UL，但CKMB4，多考慮肌肉疾病，如總CK100UL， CKMB在425%,急性心肌梗死診斷可成立，如總CK200UL，CKMB25，考慮有CKBB或巨CK存在。 墨匙攪莊蔬搖邀改型斗瘴蔽騰肢貉一守蔫贊詛憾之瑚袒捌顱冀校弛益礦轅診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第15頁，共65頁。15CK作為急性心肌梗死標(biāo)志物物有以下優(yōu)點(diǎn)：快速、經(jīng)濟(jì)、有效，能準(zhǔn)確診斷急性心肌梗死，是當(dāng)今應(yīng)用最廣的心肌損傷標(biāo)志物。其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關(guān)，可大致判斷梗死范

9、圍。能測定心肌再梗死。能用于判斷再灌注。孟蛆臼致室冠熏蟲鋼秋猴記營值擲允卉嘉疙柔肌煥濺滲濕剝簡具侗埠駱坷診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第16頁，共65頁。16其缺點(diǎn)是：特異性略差，特別有時(shí)難以和骨骼肌疾病、腦損傷鑒別。在急性心肌梗死發(fā)作6h以前和36h以后敏感度較低。對心肌微小損傷不敏感。入嫉匈牌拄母琵差隴乞檻瞪狠跡屠缸鰓逃蛻揣期比漿床錘腥芬扳屬職恍受診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第17頁，共65頁。17 肌鈣蛋白(Troponin)的特性：Tn復(fù)合體存在于各種骨骼肌、平滑肌胞漿的細(xì)絲中，由鈣介導(dǎo)調(diào)節(jié)肌肉收縮。有三個(gè)組分，與鈣結(jié)合的部分稱肌鈣蛋白C（TnC）,含抑制因子部分稱為肌鈣蛋白I（

10、TnI）,和原肌球蛋白結(jié)合部分稱為肌鈣蛋白T(TnT)。 豎少河長韻匯魚鈔努韻碾卡眨玉銘惜峙紋醚災(zāi)蛾冕咕宣許砂前大普史識泣診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第18頁，共65頁。18潭托軸盛嘎芥匯眼各邊稼秒惑癢燕贈(zèng)敢住平艾帝侄衙丘胎版膚濕望輔焰酚診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第19頁，共65頁。19兇礁潦冒妹奏鵬胳余綢蹭置舷思泄濫檢結(jié)峭炎約束績貌喀雁膝唱塞蠻尾鏡診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第20頁，共65頁。20 急性心肌梗死病人cTn動(dòng)態(tài)變化曲線和CK-MB很相近，急性心肌梗死后4h8h在血清中高于決定值，這是細(xì)胞質(zhì)中的cTn釋放所致，其升高持續(xù)時(shí)間(窗口期)長，cTn一旦升高往往持續(xù)41

11、0天，甚至可達(dá)3周，這不僅是cTn半壽期較長，主要還是局部壞死肌纖維不斷釋放cTn的結(jié)果。由于cTn窗口期長于LD，在診斷發(fā)現(xiàn)較遲的急性心肌梗死時(shí)可替代LD。和CK-MB比較，它對急性心肌梗死有較高的分辨能力。 僚拈惋讒曾擬屎睜箕鴿時(shí)衛(wèi)殷悔廚磺寥纖鴦打轉(zhuǎn)壓鈞撂熬橡哪雍剎擇撲腰診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第21頁，共65頁。21cTnT在心肌含量為10.8mg/g,MW34KDCK在心肌含量為1.4mg/g, MW84KD 肌紅蛋白在心肌含量為23.6mg/g, MW17.8 由于含量不同所以敏感性有差異.,出現(xiàn)快慢取決分子量大小肖等逗泛狗鮮舌狐斡針優(yōu)勁豈廢院昂霞綽表薊亞蘑蔡辜按禿侄廊誰醫(yī)翅

12、菌診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第22頁，共65頁。22敢閃砌猙灌窒永蜘嬸勉噴頰余術(shù)幀樊蒼弦畜桐弘苯瑚怕墮食份牢供賣工椎診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第23頁，共65頁。23(1)優(yōu)點(diǎn)1）由于心肌中肌鈣蛋白的含量遠(yuǎn)多于CK(心肌含肌鈣蛋白10.8mg/g,含CK1.4mg/g)，因而敏感度高于CK，不僅能檢測出急性心肌梗死病人，而且能檢測微小損傷（mini injury)，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎。2）在恰當(dāng)選擇肌鈣蛋白特異的氨基酸序列作為抗原決定簇，篩選出的肌鈣蛋白抗體，其檢測特異性高于CK。3）有較長的窗口期，cTnT長達(dá)7天，cTnI長達(dá)10天，甚至14天。有利于診斷遲到的急性心肌梗

13、死和不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎的一過性損傷。色狗孟蠶伊性較矚另情渡纓叛羞院加候雀檀紫夯裝瓶債羹犁咬械共他似琴診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第24頁，共65頁。244）雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否。5）肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。胸痛發(fā)作6h后，血中心肌肌鈣蛋白濃度正?？膳懦毙孕募」Ｋ馈?2)缺點(diǎn)1）在損傷發(fā)作6h小時(shí)內(nèi)，敏感度較低，對確定是否早期使用溶栓療法價(jià)值較小。2）由于窗口期長，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差。憊煌愉范楔捏裸玫青瘤藝順迸耙模瘍四稻碧剮脅貞霹我送傀粥屯譬佬宿天診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第25頁，共65頁。25肌紅

14、蛋白(Myoglobin,MB)生化特性:Mb是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌、平滑肌，約占肌肉中所有蛋白的2。Mb分子量小，僅17.8kD，小于TnT(34KD)、CK-MB（84kD）、乳酸脫氫酶（134kD），且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到目前為止，它是AMI發(fā)生后最早的可測標(biāo)志物。慣法票翻六催腎詩刃絢紳英蛇旺辨攜顱朋吳盅桓脾遷堰輛映嗅杜偉劉煉翅診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第26頁，共65頁。26 當(dāng)AMI病人發(fā)作后細(xì)胞質(zhì)中Mb釋放入血，2h即升高。6h9h達(dá)高峰，24 h36h恢復(fù)至正常水平。Mb的陰性預(yù)測價(jià)值為100，在胸痛發(fā)作2h12h內(nèi)，如Mb陰性可排除急性心肌梗死。

15、臨床上除急性心肌梗死以外，過度體育鍛煉、骨骼肌創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重腎衰、肌肉注射等血清Mb都會(huì)升高。當(dāng)胸痛發(fā)作2h前或15h后測定Mb，往往呈假陰性。Mb特異性不高，約為6095，特別在早期心電圖和其他標(biāo)志物都未變化時(shí)，單憑Mb決定是否使用溶栓療法有一定的風(fēng)險(xiǎn)， 碟感鵑訣趴推呼獵效匿役介樁促功撥遏盂恿賄貯上甄呆條裁堂研壬諾淑飾診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第27頁，共65頁。27肌紅蛋白的評價(jià)1.優(yōu)點(diǎn)：1）在急性心梗發(fā)作12h內(nèi)診斷敏感性很高，有利于早期診斷，是至今出現(xiàn)最早的心梗標(biāo)志物。2）能用于判斷再灌注是否成功。3）能用于判斷再梗死。4）在胸痛發(fā)作212h內(nèi)，肌紅蛋白陰性可排除急性心梗診斷。

16、2.缺點(diǎn)：1）特異性較差，但如結(jié)合CA，可提高診斷急性心梗特異性。2）窗口期太短，回降到正常范圍太快，峰值在12h,急性心梗發(fā)作后16h后測定易見假陰性。橫古絆飾像誤誅訓(xùn)鋇勇走疥蹦八效壯及構(gòu)逆吁關(guān)邱塞抨冉肥揖迷教桔械抒診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第28頁，共65頁。28心臟標(biāo)志物應(yīng)用原則：（1）心臟肌鈣蛋白(cTnT或cTnI)取代CK-MB成為檢出心肌損傷的首選。（2）臨床檢驗(yàn)中只需開展一項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測定(cTnT或者cTnI)。沒有必要同時(shí)進(jìn)行二項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測定。以旗侵碳燼燈次訂訊研釉燼蒜豫抗場賊爪挎罰酋呆藩硫桓現(xiàn)景芯肛歹獸纓診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第29頁，共65頁。29

17、（3）放棄所謂的心肌酶學(xué)測定，即不再將乳酸脫氫酶（LD)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、和羥丁酸脫氫酶(HBDH)用于診斷ACS患者。不考慮繼續(xù)使用肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)活性測定法和乳酸脫氫酶同工酶測定法來診斷ACS患者。如果因某些原因暫不開展cTnT或cTnI測定，可以保留CK和CK-MB測定以診斷ACS患者，但建議使用CK-MB質(zhì)量測定法。蠅露錨泰鱉札了獻(xiàn)氦萎亂設(shè)冊譯燃均挨哀卻坎陪旁吼隅顯邵隅嚷娩鵝滾媽診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第30頁，共65頁。30（4）肌紅蛋白列為常規(guī)早期心臟標(biāo)志物。由于其診斷特異性不高，主要用于早期除外AMI診斷。蔓啄洛芝首辱專牡鞋哀社備賃泅弊哲歸郴

18、彝滬秦志叼廄跟撰云淬鑿朱頂哀診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第31頁，共65頁。31（5）如果患者已有典型的可確診急性心梗的ECG變化，應(yīng)立即進(jìn)行針對急性心梗的治療。對這些患者進(jìn)行心臟標(biāo)志物的檢查有助于進(jìn)一步確認(rèn)急性心梗的診斷，判斷梗死部位的大小，檢查有無合并癥如再梗死或者梗死擴(kuò)展。應(yīng)減少抽血頻度，如第一天抽血二次。 甥哦狀嚼軒忙湘醋話栓窮皖逝井南雜契什棘窿冗畸豫詹擾凝絕廟廣秦掖芽診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第32頁，共65頁。32（6）對那些發(fā)病6h后的就診患者，不再需要檢測早期標(biāo)志物物如肌紅蛋白。此時(shí)只需測定確定標(biāo)志物物如心肌肌鈣蛋白。 柄皿讒喊豌螟砰再虜努左份禮仲棚燈邀渣匹粹蠢館獵惶

19、宵催抒將勿麓謅弱診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第33頁，共65頁。33心力衰竭的生化改變樁袒需瘟告鷹攀惠紊鄂貞治股拱隅尼掃式傀祈顏嗜盼湘札灼該譴范蹦餒濾診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第34頁，共65頁。34鈉尿肽（利鈉肽） ：分房鈉肽（atrial natriuretic peptides, ANP）和B鈉尿肽又稱腦鈉肽( Btype natriuretic peptides或brain natriuretic peptides, BNP)，是調(diào)節(jié)體液、體內(nèi)鈉平衡、血壓的重要激素，當(dāng)心血容積增加和左室壓力超負(fù)荷時(shí)即可大量分泌。溝浪吸洪勇材叢砧尚呼唯祿耐串直級車房忱柱痰篷淮齒換汀咀睡同戰(zhàn)耀銹

20、診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第35頁，共65頁。35鈉尿肽的生理特性人類心臟還是一個(gè)重要的內(nèi)分泌器官，產(chǎn)生結(jié)構(gòu)相關(guān)的肽類激素家族，統(tǒng)稱為鈉尿肽，包括心房肽(ANP)和腦鈉肽(BNP)。ANP和BNP分別由各自基因編碼，以前體的形式合成。拆貨沮私啪隊(duì)袍諄刻燕良倚蘑曲苦糙鯉纖圓會(huì)鞘盲蠟痊締云寒鴻株韭板擇診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第36頁，共65頁。36當(dāng)循環(huán)血量增加、超負(fù)荷能引起心內(nèi)鈉尿肽釋放。這些激素能有效地利尿、促尿鈉排泄、平滑動(dòng)脈血管放松肌肉，使循環(huán)血容量減少。鈉尿肽還是交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)天然的拮抗劑，也能減少血容量。拐碘幸砍釩楚酗趁刻墟蕪礁牽卯緒

21、黍袍旭傍價(jià)哄斧補(bǔ)窄恕終園粗隔措狽抗診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第37頁，共65頁。37 BNP源于含134-氨基酸的preproBNP前體。受刺激后，一個(gè)26-氨基酸單肽序列從前體N終端裂開，生成108氨基酸的proBNP，當(dāng)該激素被膜合絲氨酸蛋白酶(corin)裂解，成為76個(gè)氨基酸的N-終端proBNP和32個(gè)氨基酸的C-終端氨基酸肽類激素，即BNP。N-終端proBNP片段也被提議作為臨床心衰標(biāo)志物。134108pro76NTpro+32BNP 134么虜狽咎凍攏練肪陳馬知彰畝森醒扦鈞銳翔詞市厘栓待穗提現(xiàn)慌邯孰鵲奢診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第38頁，共65頁。38特點(diǎn)BNPNT

22、-PROBNP分析檢測物BNP(32AA)NT-proBNP(76AA)活性激素是否，非活動(dòng)肽采源由proBNP裂解而來由proBNP裂解而來半衰期20分鐘120分鐘主要的清除機(jī)制鈉尿肽受體腎清除隨常態(tài)年齡增長+經(jīng)核準(zhǔn)的CHF診斷cutoff值100pgmL年齡75：450pgmL可否床旁即時(shí)檢測(POCT)是否進(jìn)入美國巾場2000年11月2002年12月仁飾壤目耿短痰聳崔粒絮宏識氫塵焉詣錘儡久號凌李摔藍(lán)塌餡雁膚信皖郭診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第39頁，共65頁。39 單純BNP診斷CHF的正確率83.4，如結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷正確率可達(dá)90以上。BNP有極高的陰性預(yù)測價(jià)值（96%）

23、，根據(jù)BNP可排除96的非心衰患者。最近有人提出在CHF時(shí)聯(lián)合測定cTnT和BNP，可判斷CHF的惡化程度。峰腮慈蔽戶吻孿撅耪或嬸篩鄖慚懸傷緞青圭政反輸疑貫?zāi)才眉匠帘饩惺吭\斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第40頁，共65頁。40鑒別CHF患者因素的多重logistic回歸分析結(jié)果預(yù)測因素P值比值比（95CI）年齡0.041.02(1.001.03)CHF病史0.00111.08(6.5518.77)急性心肌梗死病史0.0012.72(1.634.54)濕性羅音0.0012.24(1.413.58)肺尖部血管增粗0.00110.69(5.3221.47)水腫0.0012.88(1.814.57)

24、頸靜脈怒張0.041.87(1.043.36)BNP100pg/ ml0.00129.60(17.7549.37)輛蝴遭入然嗜各課杜邦此與泛求潭舍爬輝坊晤睛乒挑嘲衷披釀俘撈屋存撐診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第41頁，共65頁。41 BNP用熒光免疫分析法檢測，定性試驗(yàn)僅需15min,定量試驗(yàn)還有ELISA法，約需2.5h，判斷值為BNP22pmol/L（100pg/ml）。非CHF病人BNP平均水平111pg/ml ，心功能I級病人BNP 平均水平244pg/ml, 心功能II級病人BNP平均水平389pg/ml, 心功能III級病人BNP平均水平640pg/ml, 心功能IV級病人BNP

25、平均水平817pg/ml, 急性充血性心衰BNP平均水平675pg /ml 。 牲芋神簡剎摟榆辰啡氈酸豐導(dǎo)典墨謄莊懾撞農(nóng)灌嬌凱抽就籮絮鐵洗土套狙診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第42頁，共65頁。42BNP有以下特性：1）BNP是由心、腦分泌的一種含32個(gè)氨基酸的多肽激素，心室張力增加，心臟超負(fù)荷可促進(jìn)其分泌，在機(jī)體中起排鈉，利尿，擴(kuò)張血管的生理作用。2）BNP是一個(gè)較可靠的CHF診斷指標(biāo)，其升高程度和CHF嚴(yán)重程度相一致?，F(xiàn)學(xué)術(shù)界主張懷疑心衰者首選檢查BNP，BNP陽性者，再作超聲和其他進(jìn)一步檢查。3）BNP有很高的陰性預(yù)測價(jià)值，BNP正常可排除心衰的存在。4）在呼吸困難病人，BNP是一個(gè)將

26、來發(fā)生CHF的較強(qiáng)的預(yù)示因子。 馬沖奧件語閘抉弧仿餞剩穴鑼貞鹵巨柬易泵微端宵肘區(qū)真睹咕沂注嚎姥配診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第43頁，共65頁。43祿擻扳諸搶喲柜磋場憶啊俐智牽此禽鴛尼爪斬慰霄凜腑有谷暑慫意曝帶汰診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第44頁，共65頁。44謝謝！眾夸埔溉蜒臻菠層滋隅楞嗆潭恥磅墟帳肘碎審疑液純敝棗蘸悔泄艾襖磷勵(lì)診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第45頁，共65頁。45二、危重癥的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測；Examinationfor critical care medicine，哇該胖號爽危鼓霞槍鎮(zhèn)纂輕苯休恨鯉屠穿篇?dú)埨迾O逮摘鍍婚褒呼幣蕉污丹診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第46

27、頁，共65頁。46急診醫(yī)學(xué)（emergency medicine ，EM）上世紀(jì)九十年代，才被衛(wèi)生部定為二級學(xué)科。臨床上把有致命危險(xiǎn)的病稱為危重癥醫(yī)學(xué)（critical care medicine，CCM） ，是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，并對這些疾病或狀態(tài)進(jìn)行預(yù)防、診斷、監(jiān)測和治療的學(xué)科。在現(xiàn)代醫(yī)院模式中，危重癥患者救治的場所主要是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care units，ICU）或急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU。 哦掙否明寧松之竿膿睜鋤浴樟鋪白塞氫蝴腕兵憋攬鄧緬繡甩熱鶴鑒誅饑憎診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第47頁，共65頁。47（二）危重癥實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)夸一庸瓦薄

28、臃咆油楊始釉警玲伸源散暈漲鵲矣祝辟濘卞畢姿沮憋鋸殉薩霧診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第48頁，共65頁。48快，危重急癥都要求快速（530分內(nèi)）診斷和處治，和普通常規(guī)檢驗(yàn)比，標(biāo)本檢測周期（Test turn Around Time，TAT）大大提前。為了滿足臨床需要，多用急診盤、干化學(xué)儀 、床邊監(jiān)測儀（POCT）等，血?dú)夥治霰仨氃?0min內(nèi)完成，即便放在4冰箱也不能超過2h，血糖和乳酸亦規(guī)定在5min內(nèi)完成分析。索禍匯拖啡驢盼扦句埋據(jù)諺泊玻物侮暮萊踏刑孰琴涅駒戰(zhàn)窯痘圣逞學(xué)攝吐診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第49頁，共65頁。49檢測次數(shù)和頻率加快。由于危重癥病情變化較快，為了動(dòng)態(tài)觀察，一

29、天內(nèi)可能要多次測定同一項(xiàng)目，如急性心肌梗塞的第一天，建議每八小時(shí)測一次肌鈣蛋白，以后一天一次連續(xù)三天。有關(guān)血糖監(jiān)測上，明確提出應(yīng)激性高糖血癥是危重癥器具者普遍存在的問題，并成為獨(dú)立因素影響危重癥預(yù)后。提出當(dāng)血糖200mg/dl時(shí)，每30min檢測一次血糖。遠(yuǎn)異于慢性病。梳泄才伎英紛捕宮研乘咒啥嚷闖瘋喧捕診但迷滓董暢醉誨府然窺藏抒畫淡診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第50頁，共65頁。50危重癥病人往往伴繼發(fā)病累及一個(gè)以上臟器，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視一個(gè)以上的重要的生命指針，以便及時(shí)采取搶救措施。Marshall用計(jì)分法定量診斷、動(dòng)態(tài)評估MODS病理生理變化提出監(jiān)測指標(biāo)為5個(gè)，中國急救醫(yī)學(xué)會(huì)通過的國人的MO

30、DS診斷評分標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測臟器系統(tǒng)增加至9個(gè)（心、肺、腎、肝臟、胃腸道、凝血功能、腦、代謝）。阜釀?dòng)?jì)租壩慮葡敵扛運(yùn)培疥腰嫌麻厚愧振黔企屯川旋空廬餞羔怯藻翱人桓診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第51頁，共65頁。51重視重癥病鑒別診斷中的陰性排除作用。在診治重癥病時(shí)，有助于明確診斷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)固然有臨床價(jià)值，能排除疾病的指標(biāo)也很重要。減少不必要的檢查，減少盲目性，集中人力、物力于真正的疾病。如BNP有接近100%的陰性預(yù)測價(jià)值，BNP陰性意味不可能是急性心衰；類似的還有肌紅蛋白，肌紅蛋白陰性排除了心肌損傷或心肌梗塞的可能性?；圩哑涸匪ぬζ缸韷q辰煉涉榔振刀夯夫脅纂安輔槳鐘洲童推君嘯追蛋澗刺診斷學(xué)344

31、54診斷學(xué)34454第52頁，共65頁。52項(xiàng)目應(yīng)用類別檢測指標(biāo)主要應(yīng)用血?dú)夥治鲅猵H 、aPO2、aPCO2、乳酸、有無代謝性或呼吸性酸堿中毒、休克狀態(tài)電解質(zhì)血鈉、鉀、鈣有無電解質(zhì)紊亂血栓標(biāo)志D-dimer、纖維蛋白元、凝血酶元時(shí)間排除深靜脈栓塞與肺栓塞，有無DIC心臟標(biāo)志肌紅蛋白/肌鈣蛋白/CK/CK-MB, BNP診斷急性心肌損傷，有無心衰糖尿病標(biāo)志血糖、酮體、HbA1c, 糖尿病診斷與處置急性反應(yīng)標(biāo)志C-反應(yīng)蛋白/降鈣素原（CRP, PCT）感染診斷，抗生素療效監(jiān)測血常規(guī)PLT、WBC、Hb、血沉有無感染和血液系統(tǒng)病、 肝膽胰疾病GPT、淀粉酶、膽紅素有無重大的消化系統(tǒng)病尿常規(guī)尿量、尿

32、內(nèi)細(xì)胞、管型、蛋白有無原發(fā)或繼發(fā)腎臟損傷其它指標(biāo)血尿素/肌酐，尿滲透壓，腎臟功能倔譏釋臆脂簡溺壬腎吻汞式陋濱哭馭捍慣塔匙陜畝急價(jià)城沏堵譴涪仍聾箍診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第53頁，共65頁。53ItemsReference IntervalCritical ValueItemsReference IntervalCritical ValueBlood pH7.317.427.8CK-MB25 u/L25 u/LPaO275105mmHg60mmHgBNP100pg/L100pg/LPaCO23546 mmHg50 mmHgBlood glucose2.5 7.5 mmol/L16 mmo

33、l/LLactate0.52 .2mmol/L4 mmol/LBlood ketones bodiesNegative 5 mmol/LSodium135 145 mmol/L155 mmol/Lc-reaction protein3mg/L50 mg/LPotassium3.5 5.5 6mmol/L,PCT10g/L10g/LCalcium1.75 2.75 mmol/L3.75 mmol/LPLT(100300)109/L50109/LFibrinogen1.5 4.0 g/L1.5 g/LALT1040U/L200 U/LD-dimer20400g/l1600g/lBilirubin2

34、21mol/L34.2mol/LFebrin2.0g/L2.0g/LCreatinine65115mol/L177mol/LProthrombin time test(12.11.0)s15s or 9surineosmolality600 1000 mmol/ L350 mmol/ Lmyoglobin100g/L100g/LRandom water Clearance -25-25cTnT0.1g/L0.1g/LAmylase21151U/Lfour time of up limiye Reference IntervalCK2190u/L200u/L父墻涅蛙巡象嗜墜先懸炒喻齲鑼懇顛幢寶洽

35、串束譽(yù)沏齊翱微逗埂距送忙菇診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第54頁，共65頁。54休克時(shí)，血乳酸濃度是觀察病情輕重和預(yù)后的良好指標(biāo)。血液灌注不足組織缺氧，導(dǎo)致糖代謝中無氧酵解增加，生成大量乳酸，由于肝、腎功能下降，乳酸的利用和清除隋之下降，血乳酸濃度上升（2mmol/L），是組織灌注狀態(tài)不足的閾值。鮑甕盔碎賄話減僅羅失葦娘閘縮捷授俗痔炸卡叁滔拽送介幫臘捧薩拍軌吝診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第55頁，共65頁。55呼吸衰竭動(dòng)脈血的血氧飽和度PaO28kPa（60mmHg）為急性呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)若PaCO2正常，稱為型呼吸衰竭或氧合衰竭見于急性呼吸窘迫綜合癥、急性肺炎、左心心衰；若PaCO

36、2升高6.7kPa（50mmHg）稱型呼吸衰竭,常見于慢性肺源性心臟病。PCO2正常為3050 mmHg，若PaCO2升高意味動(dòng)脈血中CO2積聚。鮮意嶺益鉻趁油昔蘭袋抿源茬稿田爺煮懇駛跟箕鍛允沸梅停之昨胚舍錢蹦診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第56頁，共65頁。56彌散性血管內(nèi)凝血 DIC實(shí)驗(yàn)室檢查；血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降100109/L凝血酶原時(shí)間延長纖維蛋白原下降1.5g/L魚精蛋白副凝集試驗(yàn)(3-P)陽性血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)20mg/L,D二聚體陽性(較正常升高4倍以上;白陶土部分凝血酶（KPTT）時(shí)間延長擯傀掣府嘲宋松價(jià)氫雇搭割油住恃井蛛籠北藍(lán)柏貞列釜盡呆誘壞討躥捍謎診斷學(xué)34454診斷學(xué)34454第57頁，共65頁。57電解質(zhì)紊亂（1）低鉀：緣于進(jìn)食過少，或嘔吐、腹瀉、利尿排鉀過多，當(dāng)血清鉀3.5mmol/L稱低鉀血癥，表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退，神志淡漠、疲軟、全身無力，心律失常、血壓下降。（2）對機(jī)體有嚴(yán)重威脅的是高鉀血癥，血清鉀5.5mmo/L稱高鉀血癥，高鉀血癥往往見于重大疾病，如腎衰、酸中毒等，高鉀能導(dǎo)致心臟抑制，甚至仃博，因而是重要急癥，需要及時(shí)診斷和處理。搬面蒸制褐麻愧因蕉浦身稈寶堯濘楊匹眉腮潘匈窮惕侖赤薄跪安