《產(chǎn)科急癥p》教學(xué)課件

1、產(chǎn) 科 急 癥河 南 省 人 民 醫(yī) 院賈秀改第1頁(yè)，共98頁(yè)。產(chǎn) 科 急 癥 產(chǎn)科急癥是指產(chǎn)科范圍內(nèi)突然發(fā)生的、嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒生命的急性病癥。它包括孕產(chǎn)婦出血、休克、妊娠合并癥、孕產(chǎn)期感染性疾病、特殊胎先露、胎兒畸形、產(chǎn)科手術(shù)意外、生殖道軟組織損傷、孕產(chǎn)期外傷、胎兒及新生兒急癥。第2頁(yè)，共98頁(yè)。產(chǎn)科急癥特點(diǎn)是；可以在慢性病理因素基礎(chǔ)上發(fā)生急癥，也可以在正常妊娠或分娩的同時(shí)突然發(fā)生，特別是分娩期孕婦和胎兒可能在瞬間發(fā)生意外。 產(chǎn) 科 急 癥 第3頁(yè)，共98頁(yè)。我國(guó)產(chǎn)科急癥的特點(diǎn)據(jù)衛(wèi)生部通報(bào)，2000年全國(guó)監(jiān)測(cè)地區(qū)、城市、農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率53.0/10萬(wàn)，其中城市為28.9/10萬(wàn)，農(nóng)村

2、為67.2/10萬(wàn)。孕產(chǎn)婦死因順位是：產(chǎn)后出血、妊娠高血壓疾病、心臟病、羊水栓塞、產(chǎn)褥感染及肝臟疾病。無(wú)論城市或農(nóng)村產(chǎn)科出血都占第一位。第4頁(yè)，共98頁(yè)。產(chǎn)科急癥的常見(jiàn)癥狀休 克出 血腹 痛抽 搐昏 迷呼 吸 困 難難 產(chǎn)胎 兒 窘 迫第5頁(yè)，共98頁(yè)。產(chǎn)科休克包括；失血性休克 創(chuàng)傷性休克 感染性休克 羊水栓塞 仰臥位低血壓綜合征 產(chǎn)后血管舒縮性虛脫產(chǎn) 科 休 克第6頁(yè)，共98頁(yè)。 產(chǎn)科休克的特點(diǎn)是發(fā)病急驟、血壓迅速下降，短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入抑制狀態(tài)。由于妊娠時(shí)血液處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，進(jìn)一步加重出血和休克。 產(chǎn) 科 休 克第7頁(yè)，共98頁(yè)。產(chǎn)科休克的緊急處理原則病人平臥或側(cè)臥、安靜、

3、保暖、給氧、適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑補(bǔ)充血容量，應(yīng)用血管活性藥物糾正酸中毒防止心、腎功能衰竭等針對(duì)病因治療第8頁(yè)，共98頁(yè)。 胎 兒 窘 迫處理改變?cè)袐D體位，給予宮縮抑制劑解除臍帶受壓，增加胎盤(pán)通透性，改善胎兒缺氧情況母體吸入高濃度的氧，可增加胎兒的氧分壓給予葡萄糖和堿性藥物，改善母體酸中毒和酮中毒狀態(tài)宮內(nèi)復(fù)蘇視情況決定分娩方式第9頁(yè)，共98頁(yè)。產(chǎn) 后 出 血 Postpartum Hemorrhage第10頁(yè)，共98頁(yè)。 概 述產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2-3。產(chǎn)后出血的預(yù)后隨失血量、失血速度及產(chǎn)婦體質(zhì)不同而異。若短時(shí)內(nèi)大量失血可迅速發(fā)生失血性休克，嚴(yán)重者危及產(chǎn)婦生命，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可

4、引起腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的腺垂體功能減退。應(yīng)重視產(chǎn)后出血的防治。第11頁(yè)，共98頁(yè)。2002年孕產(chǎn)婦死亡率 43.210萬(wàn)產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡的首要原因產(chǎn)后出血流行病學(xué)中國(guó)人口與發(fā)展國(guó)家報(bào)告全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)研究協(xié)作組，全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)結(jié)果分析 中華婦產(chǎn)科雜志，1999；34（11）：645-648 第12頁(yè)，共98頁(yè)。病 因 主要子宮收縮乏力陰道、宮頸裂傷胎盤(pán)滯留次要生殖道血腫子宮破裂胎盤(pán)植入凝血功能障礙第13頁(yè)，共98頁(yè)。PPH的原因原發(fā) 子宮乏力，占80%以上 胎盤(pán)殘留，特別是植入胎盤(pán) 凝血障礙 子宮內(nèi)翻繼發(fā) 子宮復(fù)舊不全 胎盤(pán)胎膜殘留 感染 遺傳性凝血缺陷 Williams Obs

5、tetrics:22版2005年第14頁(yè)，共98頁(yè)。很多高危因素與PPH有關(guān)，但也常發(fā)生在無(wú)預(yù)兆的婦女必須常備搶救所需的設(shè)備、儀器、人力,以便隨時(shí)處理緊急情況時(shí)刻準(zhǔn)備著！第15頁(yè)，共98頁(yè)。產(chǎn)后出血的來(lái)源胎盤(pán)剝離面產(chǎn)道破損處開(kāi)放的血管第16頁(yè)，共98頁(yè)。產(chǎn)后止血的機(jī)制子宮收縮 內(nèi)源性或外源性宮縮物質(zhì)如催產(chǎn)素、前列腺素作用，使胎盤(pán)娩出后子宮體能明顯縮小。宮縮時(shí)肌纖維相互交叉，每一肌細(xì)胞有兩個(gè)彎曲度，使相應(yīng)一對(duì)肌細(xì)胞收縮時(shí)呈“8”字形，壓迫肌纖維之間的子宮血管。子宮胎盤(pán)剝離面的變化 子宮收縮后使創(chuàng)面縮小到7-8cm凝血物質(zhì)的作用子宮血液量變化第17頁(yè)，共98頁(yè)。子宮收縮乏力最常見(jiàn)，占產(chǎn)后出血的70

6、80%。正常情況下，胎盤(pán)娩出后，子宮肌纖維收縮與縮復(fù)使宮壁上的胎盤(pán)床血竇關(guān)閉和血栓形成，出血迅速減少。如收縮、縮復(fù)功能障礙，胎盤(pán)床血竇不能關(guān)閉則可發(fā)生大出血。第18頁(yè)，共98頁(yè)。影響子宮收縮、縮復(fù)的因素全身性因素產(chǎn)前精神過(guò)度緊張、恐懼分娩、產(chǎn)時(shí)精神受到刺激，交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，抑制子宮收縮臨產(chǎn)后過(guò)度疲勞，甚至衰竭，或進(jìn)食進(jìn)水不足。產(chǎn)婦體弱有全身急慢性疾病使用鎮(zhèn)靜劑過(guò)多產(chǎn)科手術(shù)時(shí)深度全身麻醉第19頁(yè)，共98頁(yè)。局部性因素 子宮肌纖維過(guò)度伸展，如雙胎、巨大兒、羊水過(guò)多。 子宮肌纖維退行性變性，如多產(chǎn)，宮腔感染史患者。子宮肌發(fā)育不良，前置胎盤(pán)，子宮畸形，子宮肌瘤。子宮水腫及滲血，如妊高癥，重度盆腔充血

7、，胎盤(pán)早剝。操作動(dòng)作粗暴，膀胱充盈均影響宮縮。第20頁(yè)，共98頁(yè)。產(chǎn)道損傷 包括會(huì)陰、陰道、宮頸損傷，子宮破裂及腹膜后血腫或闊韌帶內(nèi)血腫等，以宮頸撕裂為主。子宮收縮力過(guò)強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快胎兒過(guò)大或先露異常接產(chǎn)時(shí)未保護(hù)好會(huì)陰或陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不當(dāng)?shù)溶洰a(chǎn)道畸形或異常第21頁(yè)，共98頁(yè)。產(chǎn)道血腫由于分娩造成產(chǎn)道深部血管撕裂、甚至自發(fā)性破裂，血液不能外流，積聚于局部形成血腫，可發(fā)生于外陰、陰道、闊韌帶，甚至沿腹膜后上達(dá)腎區(qū)，嚴(yán)重者可致失血性休克，危及生命。初產(chǎn)婦、產(chǎn)鉗助產(chǎn)和會(huì)陰切開(kāi)術(shù)是血腫形成最常見(jiàn)的三大因素。第22頁(yè)，共98頁(yè)。常見(jiàn)原因 會(huì)陰陰道傷口縫合不佳。 分娩異常，如急產(chǎn)、滯產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎

8、頭位置異常、巨大兒、使用縮宮素不當(dāng)、第二產(chǎn)程中外加腹壓或手術(shù)助產(chǎn)等。 凝血功能障礙，常見(jiàn)于妊高征、妊娠合并血液病或肝病等情況。第23頁(yè)，共98頁(yè)。胎盤(pán)因素 胎盤(pán)剝離不全 多見(jiàn)于宮縮乏力，或胎盤(pán)未剝離而過(guò)早牽拉臍帶或刺激子宮，使胎盤(pán)部分自宮壁剝離。 胎盤(pán)剝離后滯留 由于宮縮乏力、膀胱膨脹等因素影響，胎盤(pán)從宮壁全部剝離后未能排出而潴留在宮腔內(nèi)，影響子宮收縮。第24頁(yè)，共98頁(yè)。 胎盤(pán)嵌頓 由于使用宮縮劑不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，引起宮頸內(nèi)口附近子宮肌呈痙攣性收縮形成狹窄環(huán)，使己全部剝離的胎盤(pán)嵌頓于宮腔內(nèi)，影響宮縮引起出血。胎盤(pán)粘連 胎盤(pán)全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離。常見(jiàn)原因 子宮內(nèi)膜炎癥或多次人工

9、流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷。第25頁(yè)，共98頁(yè)。凝血功能障礙妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙 主要由重度妊高征、重型胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、死胎滯留過(guò)久等引起妊娠合并凝血功能障礙性疾病 由血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血或重癥病毒性肝炎等引起第26頁(yè)，共98頁(yè)。臨床表現(xiàn)第27頁(yè)，共98頁(yè)。 臨床表現(xiàn)主要為陰道流血、失血性休克、繼發(fā)性貧血，甚至可并發(fā)DIC。短期內(nèi)大出血，可迅速出現(xiàn)休克。隱性或緩慢的出血，脈搏、血壓及一般狀況變化不明顯，當(dāng)失血到一定程度時(shí)，才出現(xiàn)休克，這樣易被忽視而造成嚴(yán)重后果。產(chǎn)婦原已貧血或體質(zhì)虛弱，即使出血不多，亦可發(fā)生休克，且不易糾正。第28頁(yè)，共98頁(yè)。診 斷第29頁(yè)，共98頁(yè)。產(chǎn)科

10、出血診斷和鑒別診斷可按 5T法進(jìn)行Tone（子宮張力） 多為產(chǎn)后出血原因，占70%。Trauma （損傷） 占產(chǎn)后出血的20%，在產(chǎn)前出血中，如宮外孕、子宮破裂、各種外傷性出血。Tissue（胎盤(pán)問(wèn)題） 占產(chǎn)后出血的10%，產(chǎn)前出血中胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)是常見(jiàn)原因。Thrombin（凝血機(jī)制障礙） 見(jiàn)于很多產(chǎn)科合并癥。Tumor（腫瘤） 如滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、宮頸癌等。第30頁(yè)，共98頁(yè)。失血量的測(cè)定及估計(jì)目測(cè)法 應(yīng)用目測(cè)法計(jì)算產(chǎn)后出血量往往少算了50%的出血量。故實(shí)際出血量=目測(cè)法x2稱(chēng)重法 分娩后敷料重分娩前敷料重=失血量（1.05克=1ml)容積法面積法 每1cm2 =1ml失血量第31頁(yè)，共9

11、8頁(yè)。據(jù)休克指數(shù)估計(jì)失血量休克指數(shù)=脈率收縮壓指數(shù)=0.5 血容量正常指數(shù)=1 失血量10%30%（500-1500ml)指數(shù)=1.5 失血量30%50%（1500-2500ml)指數(shù)=2.0 失血量50%70%（2500-3500ml)第32頁(yè)，共98頁(yè)。出血20%(1000ml） BP不降、心跳加快 出血30% (1500ml） BP下降、出現(xiàn)休克癥狀出血40% (2000ml） BP明顯下降、重度休克注意第33頁(yè)，共98頁(yè)。（一）宮縮乏力性出血常為分娩過(guò)程中宮縮乏力的延續(xù)胎盤(pán)排出后，陰道仍有陣發(fā)暗紅色血液流出宮縮差時(shí)出血量增多，宮縮改善時(shí)出血量減少有時(shí)陰道流血量不多，但按壓宮底有大量血液

12、或血塊自陰道涌出特點(diǎn)為子宮松軟、體積大，多為間歇性陰道流血,宮縮時(shí)有陰道出血呈暗紅色。第34頁(yè)，共98頁(yè)。（二）胎盤(pán)因素出血胎盤(pán)娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤(pán)后，出血停止者為胎盤(pán)滯留出血。胎盤(pán)嵌頓時(shí)在子宮下段可發(fā)現(xiàn)狹窄環(huán)。如檢查取出的胎盤(pán)胎膜有缺損或有副胎盤(pán)存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤(pán)殘留出血。如胎盤(pán)需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤(pán)粘連。如徒手無(wú)法剝離取出者應(yīng)考慮為植入性胎盤(pán)，確診須行病檢。胎盤(pán)因素所致出血在胎盤(pán)娩出、宮縮改善后常立即停止。第35頁(yè)，共98頁(yè)。(三）軟產(chǎn)道損傷性出血出血發(fā)生在胎兒娩出后，持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝,與子宮收縮關(guān)系不密切。出血量與裂傷程度以及是否累及血管相關(guān)

13、。檢查子宮收縮良好，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道可明確裂傷及出血部位。宮頸裂傷 多發(fā)生在兩側(cè)，也可呈花瓣?duì)?，?yán)重者延及子宮下段。第36頁(yè)，共98頁(yè)。陰道裂傷 多發(fā)生在側(cè)壁、后壁和會(huì)陰部.會(huì)陰裂傷 按程度分3度。外陰血腫 累及陰部動(dòng)脈的分支，出血發(fā)生于盆隔的致密層下方.引起陰唇腫脹，張力增大，會(huì)陰部劇烈疼痛，血腫呈紫黑色。陰道血腫 當(dāng)出血發(fā)生于盆隔上方，形成腫塊突入陰道時(shí)即形成陰道血腫。血腫確切的大小以及失血量常常難于正確估。第37頁(yè)，共98頁(yè)。闊韌帶/腹膜下血腫 盆膈以上的血腫可來(lái)自陰道上部的撕裂、宮頸裂傷和闊韌帶血管的自發(fā)性損傷，出血蔓延進(jìn)入闊韌帶和腹膜后間隙形成血腫。這種血腫可沿腹膜后的任何方向蔓延，導(dǎo)

14、致大量失血。臨床上可能完全無(wú)痛或疼痛輕微，但患者呈現(xiàn)明顯的失血貌，甚至休克。第38頁(yè)，共98頁(yè)。(四）凝血功能障礙性出血在孕前或妊娠期已有易于出血傾向表現(xiàn)為全身不同部位的出血，最多見(jiàn)為子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血，血液不凝，不易止血相應(yīng)化驗(yàn)?zāi)芴峁┰\斷依據(jù)。第39頁(yè)，共98頁(yè)。預(yù) 防第40頁(yè)，共98頁(yè)。產(chǎn)前預(yù)防加強(qiáng)婦女保健，凡有血液或其它疾病不宜妊娠者，勸其避孕或?qū)嵭腥斯ち鳟a(chǎn)。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，對(duì)有產(chǎn)后出血、滯產(chǎn)、難產(chǎn)史以及有貧血、產(chǎn)前出血、妊高征、胎兒較大、雙胎或羊水過(guò)多等情況時(shí)，均應(yīng)積極做好防治產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作。第41頁(yè)，共98頁(yè)。第一產(chǎn)程預(yù)防密切觀察產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)程延長(zhǎng)注意待產(chǎn)婦的休息、進(jìn)食

15、與排尿，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、輸液及導(dǎo)尿鈣劑能增強(qiáng)宮縮及參與凝血過(guò)程，當(dāng)宮口近開(kāi)全時(shí)，靜注10%葡萄糖酸鈣10ml肌注維生素B1 100mg、維生素C500mg、維生素K110mg第42頁(yè)，共98頁(yè)。第二產(chǎn)程預(yù)防指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)正確使用腹壓，注意保護(hù)會(huì)陰。手術(shù)助產(chǎn)時(shí)切忌操作粗暴，以免損傷軟產(chǎn)道。對(duì)已有宮縮乏力或有產(chǎn)后出血史者，待胎兒前肩娩出后，立即肌注縮宮素，并繼續(xù)靜脈滴注縮宮素。第43頁(yè)，共98頁(yè)。第三產(chǎn)程預(yù)防準(zhǔn)確收集并測(cè)量產(chǎn)后出血量。若胎盤(pán)未娩出前有較多陰道流血，或胎兒娩出后30分鐘未見(jiàn)胎盤(pán)自然剝離征象，應(yīng)行宮腔探查及人工剝離胎盤(pán)術(shù)。剝離有困難者，切勿強(qiáng)行挖取。胎盤(pán)娩出后檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整

16、，檢查軟產(chǎn)道有無(wú)撕裂或血腫，檢查子宮收縮情況并按摩子宮以促進(jìn)子宮收縮。第44頁(yè)，共98頁(yè)。產(chǎn)后預(yù)防因產(chǎn)后出血約80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，故胎盤(pán)娩出后，產(chǎn)婦應(yīng)繼續(xù)留在產(chǎn)房觀察2小時(shí)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦一般情況、生命體征、宮縮和陰道流血情況。失血較多應(yīng)及早補(bǔ)充血容量產(chǎn)后鼓勵(lì)產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱，不能排空者應(yīng)予導(dǎo)尿;早期哺乳可刺激子宮收縮。第45頁(yè)，共98頁(yè)。處 理第46頁(yè)，共98頁(yè)。處 理 治療原則為針對(duì)原因迅速止血、補(bǔ)充血容量糾正休克及防治感染。邊處理邊查原因：首先求助、呼吸管理，開(kāi)放至少兩條靜脈通道，輸晶體液補(bǔ)充血容量，同時(shí)給予宮縮劑。原因分析：查宮縮、查胎盤(pán)，查產(chǎn)道、查凝血機(jī)制第47頁(yè)，共98頁(yè)。操作

17、原則 RHACTResucitation: 吸氧、開(kāi)放兩路靜脈Fvaluationg: 監(jiān)測(cè)生命指標(biāo)，T、P、R、BD、尿量7hrArrest hemorrhage: 尋找原因：有針對(duì)性止血Consult: 請(qǐng)會(huì)診Treat complications: 治療腎衰，ARDS、DIS感染等并發(fā)癥產(chǎn)科搶救與婦科的不同：永遠(yuǎn)要提早一步！第48頁(yè)，共98頁(yè)。止 血第49頁(yè)，共98頁(yè)。應(yīng)用宮縮劑縮宮素 一次用藥能維持子宮收縮30分鐘左右。注意 未經(jīng)稀釋的催產(chǎn)素不能直接靜脈注射，因可導(dǎo)致短暫但嚴(yán)重的低血壓切忌無(wú)限加大縮宮素劑量，大劑量，可使冠狀血管平滑肌收縮，抗利尿作用。長(zhǎng)效縮宮素（巧特欣）第50頁(yè)，共9

18、8頁(yè)。麥角新堿前列腺素類(lèi)藥物卡孕栓 10分鐘起作用，持續(xù)2-3小時(shí)。必要時(shí)15分鐘后可重復(fù)1次不影響血壓，不損害肝功能。米索前列醇 前列腺素E1的衍生物.最快2.5min即可引起子宮收縮，最慢20min，平均為6.7min。第51頁(yè)，共98頁(yè)。欣母沛（15-甲基前列腺素F2） 劑量為0.25 mg肌內(nèi)注射或經(jīng)腹壁直接注射于子宮肌壁內(nèi)，3分鐘起作用，可每1590 min重復(fù)用藥，總量不超過(guò)2mg。根據(jù)報(bào)道，前列腺素衍生物單獨(dú)用藥成功率達(dá)88%，而合并其他宮縮劑應(yīng)用時(shí)成功率則可達(dá)95%副作用較少,相對(duì)比較安全，但對(duì)有心血管或肺部疾病患者仍需慎用。前列腺素F2第52頁(yè)，共98頁(yè)。子宮肌層內(nèi)注射欣母沛

19、第53頁(yè)，共98頁(yè)。壓迫腹主動(dòng)脈 出血不止時(shí)，可經(jīng)腹壁向脊柱方向壓迫腹主動(dòng)脈，亦可經(jīng)子宮后壁壓迫腹主動(dòng)脈。當(dāng)子宮肌肉缺氧時(shí)，可誘發(fā)宮縮減少出血，獲得暫時(shí)效果，為采取其它措施爭(zhēng)得時(shí)間。 第54頁(yè)，共98頁(yè)。宮腔填塞 子宮腔填塞紗條是一種比較古老的止血法，學(xué)術(shù)界仍有爭(zhēng)議。近代文獻(xiàn)提倡應(yīng)用于因?qū)m縮乏力、胎盤(pán)植入及前置胎盤(pán)引起的難治性出血。此法可于產(chǎn)后出血的早期或晚期采用，是一種安全、快速的止血方法，可使50%的嚴(yán)重產(chǎn)后出血的患者避免手術(shù)。第55頁(yè)，共98頁(yè)。盆腔血管結(jié)扎止血法(包括髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)) 妊娠時(shí)90%的子宮血流經(jīng)過(guò)子宮動(dòng)脈，結(jié)扎雙側(cè)上行支及髂內(nèi)動(dòng)脈，出血多被控制。 髂內(nèi)動(dòng)脈

20、結(jié)扎術(shù) 手術(shù)操作困難且成功率低于50%，并可伴有輸尿管誤傷及其他并發(fā)癥。 第56頁(yè)，共98頁(yè)。導(dǎo)管栓塞術(shù)式經(jīng)皮雙髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù) 栓塞范圍較大，技術(shù)要求低，速度快，能栓塞子宮動(dòng)脈達(dá)到止血效果，因而對(duì)于病情危重的首選。經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 針對(duì)部分一般情況較好的患者，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。栓塞劑 多采用明膠海綿，可吸收、抗原性小，在栓塞后1419d吸收，3個(gè)月多數(shù)血管可再通。第57頁(yè)，共98頁(yè)。優(yōu) 點(diǎn)適用于血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)不穩(wěn)定，麻醉有一定危險(xiǎn)性的病例。由于動(dòng)脈栓塞主要在遠(yuǎn)端血管，故側(cè)枝循環(huán)形成明顯減少。避免開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)后仍可保留產(chǎn)婦的生育能力，短期再懷孕者也有報(bào)道。成功率達(dá)90%100%。第58頁(yè)，

21、共98頁(yè)。缺點(diǎn)需要現(xiàn)代的血管造影技術(shù)及設(shè)備。主要并發(fā)癥 栓塞后缺血壞死盆腔感染血管造影術(shù)本身的并發(fā)癥第59頁(yè)，共98頁(yè)。剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的血管介入治療產(chǎn)后出血原因是剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)切口的處理不當(dāng)，以及切口感染的存在。選用經(jīng)皮雙髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，應(yīng)用強(qiáng)效的廣譜抗生素。在可能的情況下，可以2次,甚至3次介入治療。成功率可達(dá)90%，栓塞術(shù)后立刻見(jiàn)陰道流血減少，避免了開(kāi)腹手術(shù)并保留了子宮。第60頁(yè)，共98頁(yè)。子宮切除術(shù)若經(jīng)上述處理無(wú)效，為搶救產(chǎn)婦生命，全子宮切除術(shù)是最快、最有效的措施。近年來(lái)急癥全子宮切除已有所下降，而胎盤(pán)植入則成為子宮切除術(shù)的主要手術(shù)指征。第61頁(yè)，共98頁(yè)。各種處理方法的選擇主要取

22、決于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，個(gè)人技術(shù)及設(shè)備?，F(xiàn)代藥物治療是首選治療因?qū)m縮乏力所致的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。前列腺素衍生物的發(fā)展提供了多種給藥途徑，并提高了藥物治療產(chǎn)后出血的成功率。第62頁(yè)，共98頁(yè)。 外科處理雖可治療各種原因所致的產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)后所致的嚴(yán)重出血，然而缺點(diǎn)如髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎失敗率高、術(shù)后再出血發(fā)生率高、需要麻醉及存在手術(shù)并發(fā)癥等。 其中五步盆腔血管結(jié)扎法優(yōu)于髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。當(dāng)盆腔血管結(jié)扎無(wú)效且持續(xù)出血時(shí)，則需進(jìn)一步手術(shù)切除子宮，作為挽救生命的措施。第63頁(yè)，共98頁(yè)。 選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù)可快速而有效地治療嚴(yán)重產(chǎn)后出血，且并發(fā)癥少，特別適用于血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)不穩(wěn)定，嚴(yán)重后腹膜血腫或盆腔粘連以致手術(shù)結(jié)扎血

23、管困難者。栓塞術(shù)應(yīng)先于髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎及子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，因一旦手術(shù)結(jié)扎血管失敗，很難再行動(dòng)脈造影栓塞術(shù)，相反動(dòng)脈造影栓塞術(shù)失敗仍可行手術(shù)治療.第64頁(yè)，共98頁(yè)?？v向捆壓子宮縫線術(shù)即B-Lynch外科縫線術(shù)，針對(duì)產(chǎn)后宮縮乏力需急行開(kāi)腹處理或剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性出血。該手術(shù)比動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)簡(jiǎn)單易行，不切除子宮，不影響月經(jīng)恢復(fù)，保留生育能力。第65頁(yè)，共98頁(yè)?？p合后前面觀 第66頁(yè)，共98頁(yè)。縫合后后面觀 第67頁(yè)，共98頁(yè)。胎盤(pán)因素所致的出血治療的關(guān)鍵是及早診斷和盡快去除致病因素的存在。 胎兒娩出后超過(guò)30分鐘，雖經(jīng)一般處理胎盤(pán)仍未剝離，或伴大出血者，應(yīng)盡快徒手剝離胎盤(pán)。 方法 重新消毒外陰，換手

24、套，一手沿臍帶經(jīng)陰道入宮腔，觸到胎盤(pán)邊緣后，用手指慢慢將其自宮壁剝離，另一手在腹壁上固定宮底配合操作，胎盤(pán)完全剝離后，握于手中隨宮縮緩慢取出。第68頁(yè)，共98頁(yè)。胎盤(pán)嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者，可在靜脈全身麻醉下，待子宮狹窄環(huán)松解后用手取出胎盤(pán)。如遇產(chǎn)后數(shù)日胎盤(pán)不下而求治者，此時(shí)宮頸內(nèi)口多已緊縮，可肌注阿托品0.51mg或皮下注射1:1000腎上腺素1ml，如宮口仍緊，可行全麻下胎盤(pán)剝除術(shù)。胎盤(pán)自然娩出或人工剝離后，檢查胎盤(pán)胎膜有殘留者，可用大刮匙輕輕搔刮清除之。第69頁(yè)，共98頁(yè)。胎盤(pán)植入的處理 徒手剝離胎盤(pán)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)與宮壁關(guān)系緊密，界線不清，難以剝離，牽拉臍帶，子宮壁與胎盤(pán)一起內(nèi)陷，可能為胎盤(pán)

25、植入，應(yīng)立即停止剝離，考慮行子宮切除術(shù)。若出血不多，需保留子宮者，可保守治療。注意 植入性胎盤(pán)不宜強(qiáng)行徒手剝離,出血多者，即行全子宮或次全子宮切除術(shù)。第70頁(yè)，共98頁(yè)。全部或大部分植入子宮切除。小部分植入子宮局部切開(kāi)取胎盤(pán)或局部楔形切除。 植入性胎盤(pán)手術(shù)治療第71頁(yè)，共98頁(yè)。胎盤(pán)植入保守治療MTX 小部分植入,20mg局部或?qū)m頸注射;大部分植入,50mg稀釋后靜點(diǎn),隔日一次,四氫葉酸6mg肌注,隔日 一次,交替,共各三次。5-FU 0.5g加5%葡萄糖500ml靜脈滴注,每日1次,用7天。米非司酮 25-50mg,每日1次,用2-4周。 經(jīng)上述藥物治療后,多數(shù)植入的胎盤(pán)可變性壞死，脫落排出

26、。第72頁(yè)，共98頁(yè)。軟產(chǎn)道損傷所致出血 止血的有效措施是及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)縫合。 宮頸裂傷 疑為宮頸裂傷時(shí)應(yīng)在消毒下暴露宮頸，用兩把卵圓鉗并排鉗夾宮頸前唇并向陰道口方向牽拉，順時(shí)針?lè)较蛑鸩揭苿?dòng)卵圓鉗，直視下觀察宮頸情況。若裂傷淺且無(wú)明顯出血，可不予縫合并不作宮頸裂傷診斷；若裂傷深且出血多需用腸線或可吸收縫線縫合。第73頁(yè)，共98頁(yè)。注意 縫時(shí)第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開(kāi)始，最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0.5cm處止，以減少日后發(fā)生官頸口狹窄的可能性。若裂傷累及子宮下段經(jīng)陰道難以修補(bǔ)時(shí)，可開(kāi)腹行裂傷修補(bǔ)術(shù)。第74頁(yè)，共98頁(yè)。 陰道裂傷 縫合時(shí)應(yīng)注意縫至裂傷底部，避免遺留死腔，更要避免縫線穿過(guò)直腸，縫合要

27、達(dá)到組織對(duì)合好及止血的效果。會(huì)陰裂傷 按解剖部位縫合肌層及粘膜下層，最后縫合陰道粘膜及會(huì)陰皮膚。第75頁(yè)，共98頁(yè)。凝血功能障礙所致出血排除其他原因引起的出血 除積極止血外，還應(yīng)注意對(duì)病因治療，如血小板減少癥、再生障礙性貧血等患者應(yīng)輸新鮮血或成分輸血等發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)盡力搶救。第76頁(yè)，共98頁(yè)。抗休克治療第77頁(yè)，共98頁(yè)?？剐菘酥委熝a(bǔ)充血容量 及時(shí)足量地補(bǔ)充有效循環(huán)血量，是糾正休克引起的組織低灌注和乏氧的關(guān)鍵。要注意補(bǔ)液種類(lèi)、速度和數(shù)量并在連續(xù)觀測(cè)中心靜脈壓、動(dòng)脈壓、血壓及尿量的基礎(chǔ)上，結(jié)合病人皮膚溫度、顏色、脈率、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等微循環(huán)狀況判斷血容量補(bǔ)充效果。第78頁(yè)，共98頁(yè)。

28、急性休克補(bǔ)液必須快速進(jìn)行，使中心靜脈壓5 cmH2O，收縮壓90mmHg ，尿量增加。輸液種類(lèi)可選擇全血、血漿、血漿代用品和晶體液。第79頁(yè)，共98頁(yè)。血管活性藥物 多巴胺為最常用的血管活性劑，小劑量時(shí)具有強(qiáng)心和擴(kuò)張內(nèi)臟血管的作用，一般給予20mg十5%葡萄糖250 ml靜滴，以20滴/min開(kāi)始，據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速。為升高血壓可將小劑量多巴胺與共他縮血管藥合用。第80頁(yè)，共98頁(yè)。臨床要求達(dá)到兩個(gè)“100”，兩個(gè)“30”， 收縮100mmHg,心率30ml/hr,HCT30%第81頁(yè)，共98頁(yè)。預(yù)防感染 由于失血多，機(jī)體抵抗力下降，加之多有經(jīng)陰道宮腔操作等，產(chǎn)婦易發(fā)生產(chǎn)褥感染，應(yīng)積極防治。糾正貧

29、血第82頁(yè)，共98頁(yè)。 DIC的診治 DIC的本質(zhì)是內(nèi)外源凝血系統(tǒng)的激活及血小板聚集而引起微血管內(nèi)廣泛血栓形成。臨床上以嚴(yán)重的全身性出血為突出癥狀。第83頁(yè)，共98頁(yè)。 凝血功能障礙檢查 血小板計(jì)數(shù) 低于10萬(wàn)/mm3為異常，低于5萬(wàn)/mm3為重癥患者。纖維蛋白原測(cè)定 低于200mg/dl為異常，低于100mg/dl為重癥患者。凝血酶原時(shí)間測(cè)定 正常為13秒，若延長(zhǎng)至15秒或以上有臨床意義。第84頁(yè)，共98頁(yè)。 凝血塊試驗(yàn) 抽患者靜脈血5ml，6分鐘內(nèi)凝固者,其纖維蛋白原水平正常；10-15分鐘凝固者,約在100-150mg/dl；超過(guò)30分鐘不凝固者, 100mg/dl。后兩者均屬異常，有臨

30、床意義。第85頁(yè)，共98頁(yè)。 血漿魚(yú)精蛋白副凝集實(shí)驗(yàn)（ 3P試驗(yàn)) 正常情況下可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）含量少，3P試驗(yàn)陰性；DIC時(shí)，SFMC增多，3P試驗(yàn)陽(yáng)性.第86頁(yè)，共98頁(yè)。診 斷同時(shí)有下列三項(xiàng)異常血小板10萬(wàn)/dl 纖維蛋白原15秒 3P試驗(yàn)(+)為了解纖溶活性是否增高，尚可作優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間及凝血酶時(shí)間測(cè)定。第87頁(yè)，共98頁(yè)。 積極治療原發(fā)病，是預(yù)防和終止DIC 的關(guān)鍵。若產(chǎn)后出血不止應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)。DIC的治療第88頁(yè)，共98頁(yè)。 改善微循環(huán)之灌流量是防治DIC的先決條件。 適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)方乳酸鈉液、全血和右旋糖酐液，特別是右旋糖酐有修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，降低血液粘稠度、高凝狀態(tài),促使凝聚的血小板、紅細(xì)胞疏散。注意糾正酸中毒和水電解質(zhì)失衡第89頁(yè)，共98頁(yè)。 至今對(duì)是否使用肝素及如何使用肝素仍有爭(zhēng)議,一般主張?jiān)诟吣谑褂?，但在發(fā)現(xiàn)DIC時(shí)已為消耗性