醫(yī)學(xué)專題血培養(yǎng)的相關(guān)知識分析

1、血培養(yǎng)的相關(guān)知識12021/7/20 星期二大綱血培養(yǎng)簡血培養(yǎng)在血流感染中的臨床實(shí)踐導(dǎo)管相關(guān)性血液感染正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本22021/7/20 星期二一、血培養(yǎng)概念:采集患者的血液或無菌體液標(biāo)本,送至微生物實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)檢測.檢測原本無菌的血液及體液中是否有細(xì)菌存在.如有細(xì)菌,則極有可能為致病的細(xì)菌.進(jìn)一步進(jìn)行鑒定/藥敏試驗(yàn).32021/7/20 星期二血培養(yǎng)檢測的意義根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果：選擇正確的抗感染治療方案 調(diào)整經(jīng)驗(yàn)治療方案 判斷感染性疾病的類型評價(jià)療效及預(yù)后正確采取感染控制措施是否隔離減少院內(nèi)感染監(jiān)測敏感事件 （如：生物恐怖） 血液及無菌體液是最有意義的病原學(xué)檢測標(biāo)本。42021/7/20 星期二

2、A = Appropriate Therapy（正確治療）I = Inappropriate Therapy（不正確治療）Clin Infec Dis 24:584-602, 1997EMPIRIC 經(jīng)驗(yàn)治療 AFTER Cx + 培養(yǎng)陽性后 AFTER AST 藥敏檢測后 ASSOC. MORT (%)死亡率 RELATIVE RISK危險(xiǎn)性 A A A 10.5 1.0 I A A 13.3 1.27 A I A 20.0 1.91 A A I 20.0 1.91 I I A 25.8 2.46 A I I 28.6 2.73 I A I 0.0 (2) 0.05 I I I 33.3 3

3、.18 根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案的療效分析52021/7/20 星期二完整的血培養(yǎng)過程醫(yī)師開出醫(yī)囑護(hù)理人員收集送檢樣本實(shí)驗(yàn)室檢測、分離并鑒定導(dǎo)致血流感染的微生物三級報(bào)告：為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果62021/7/20 星期二國內(nèi)血培養(yǎng)現(xiàn)狀陽性檢出率低10%（國外約為15）血流中含菌量低血液中抗菌物質(zhì)抗生素的應(yīng)用培養(yǎng)條件限制血培養(yǎng)的臨床實(shí)踐欠規(guī)范！原因何在？72021/7/20 星期二目前血培養(yǎng)的問題：采血時(shí)機(jī)不合適采血套數(shù)不夠采血量不足只做需氧培養(yǎng)，不同時(shí)做厭氧培養(yǎng)采血前或采血時(shí)正在使用抗生素治療貼標(biāo)簽時(shí)不應(yīng)覆蓋瓶身上的原有標(biāo)簽 正 確 錯(cuò) 誤 82021/7/20 星期二二、血培養(yǎng)

4、在血流感染中的臨床實(shí)踐92021/7/20 星期二問題一：血培養(yǎng)的指征是什么?102021/7/20 星期二問題一：血培養(yǎng)的指征是什么?答 案當(dāng)懷疑血流感染或膿毒癥時(shí)，應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)懷疑患者有血流感染的癥狀有：不明原因的發(fā)燒(38)或體溫過低(36)白細(xì)胞增多（ 10,000/ul），粒細(xì)胞減少（ 1,000ul）休克，寒顫，僵直嚴(yán)重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術(shù)后感染，)心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快112021/7/20 星期二問題二：懷疑血流感染，何時(shí)采血最佳？122021/7/20 星期二03060時(shí)間 (分鐘)體溫血培養(yǎng)采血時(shí)機(jī)細(xì)菌濃度132021/7/

5、20 星期二采集血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間？答 案盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時(shí)采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng) 142021/7/20 星期二問題三：應(yīng)該采幾份血液標(biāo)本?152021/7/20 星期二基本概念成人“一套” 血培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧瓶和厭氧瓶各一個(gè)，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套應(yīng)從另一個(gè)穿刺點(diǎn)獲得。兒童一般只做需氧培養(yǎng)，特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng) 162021/7/20 星期二采血套數(shù)Cockerill, CID 2004血培養(yǎng)套數(shù)與陽性檢出率（）65809699172021/7/20 星期二采血套數(shù)Weinste

6、in et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548182021/7/20 星期二應(yīng)該采幾份血液標(biāo)本?答 案 每位患者采血最少2套，3套更好初發(fā)患者，絕不能只采1套標(biāo)本 192021/7/20 星期二問題四：標(biāo)本須間隔多久采集?202021/7/20 星期二標(biāo)本須間隔多久采集?同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)采集23套血培養(yǎng)，因?yàn)轶w內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬系統(tǒng)會在1530min內(nèi)清除掉進(jìn)入人體內(nèi)的細(xì)菌可疑急性心內(nèi)膜炎患者要

7、立即取血作血培養(yǎng)，30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進(jìn)行抗菌藥的經(jīng)驗(yàn)治療。如果24小時(shí)內(nèi)報(bào)告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)?？梢傻膩喖毙孕膬?nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標(biāo)本。如果24小時(shí)內(nèi)報(bào)告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。 212021/7/20 星期二問題五：應(yīng)該采集多少血液?222021/7/20 星期二采血量(ml)與檢出率的關(guān)系 Overall血培養(yǎng)物每增加一毫升，真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3232021/7/20 星期二要采集多少血液?答 案采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素成人一份標(biāo)本2個(gè)培養(yǎng)瓶（需氧厭氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采兩份標(biāo)本，

8、即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量1總血量下，一般為13ml采血量不足時(shí)應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染 242021/7/20 星期二關(guān)于兒童血培養(yǎng)：類似于成人，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)采23次血培養(yǎng)不同于成人血培養(yǎng)，由于厭氧菌感染極少發(fā)生在兒 童患者，因此建議只需采用需氧瓶。厭氧培養(yǎng)只考 慮針對特殊的高危群體，包括分娩過程中延遲破膜 的新生兒、母嬰垂直傳播的絨膜炎、慢性口腔或鼻 竇感染、蜂窩組織炎（特別是肛周及骶骨）、腹部 感染體征、咬傷、破傷風(fēng)、膿毒性靜脈炎、接受類 固醇治療的兒童。 采血后必須洗去皮膚上殘留的碘類復(fù)合物。大于2 個(gè)月的兒童皮膚消毒同成

9、人，建議用采用洗必泰。 2 月以下的嬰兒建議僅采用70%異丙醇。252021/7/20 星期二兒童的采血量不能超過其總血容量的1%， 可按年齡或體重分別采足夠的血量不同部位采血有助于污染的判斷與陽性率的提升 1月： 0.5ml 1月36月：1.0ml 36月： 4.0ml陽性率：足量采血 5.2% (34/655) VS.不足量采血2.1% (14/648)關(guān)于兒童血培養(yǎng)：Behrman:Nelson textbook of Pediatrics,17th ed.,2004262021/7/20 星期二兒童專用培養(yǎng)瓶： 領(lǐng)取時(shí)注意：粉紅色標(biāo)簽 專門為兒童設(shè)計(jì)，采血量僅為1-3 ml 添加特殊促

10、進(jìn)細(xì)菌生長因子，采用樹脂專利技術(shù) 低SPS濃度可提高兒童特征性病原菌（如耐瑟氏菌） 的檢出率樹脂顆粒能中和抗生素272021/7/20 星期二三、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染282021/7/20 星期二導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：篩選指征在ICU病房內(nèi)攜帶中心靜脈導(dǎo)管超過48h，出現(xiàn)原因不明的發(fā)燒或低血壓的患者，兒童出現(xiàn)低體溫者 292021/7/20 星期二導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：送檢方法臨床醫(yī)生首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性按導(dǎo)管保留與否分別采用不同的送檢方法 302021/7/20 星期二送檢方法：保留情況采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少1套來自外周靜脈，并做好標(biāo)志，另外的1套則從導(dǎo)管中心或硅酮隔膜無菌采獲，

11、兩個(gè)來源的采血時(shí)間必須接近（5min），各自做好標(biāo)記。312021/7/20 星期二送檢方法：不保留情況從獨(dú)立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Maki半定量平板滾動培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)（Following Vortex或超聲降解）322021/7/20 星期二護(hù)士們，您知道您有多重要！1、對醫(yī)生而言，血培養(yǎng)檢測能否指導(dǎo)其診斷及治療。2、微生物實(shí)驗(yàn)室能否成功地得到正確的標(biāo)本。3、患者能否有機(jī)會調(diào)整用藥，正確治療。332021/7/20 星期二四、血培養(yǎng)的采集：無菌操作血培養(yǎng)對無菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標(biāo)本要高。所以要最先采集血培

12、養(yǎng)標(biāo)本。污染率的指標(biāo)是 3% （100份標(biāo)本里只能有不到3個(gè)標(biāo)本出現(xiàn)污染。）342021/7/20 星期二再談洗手每次采集血液標(biāo)本前一定要洗手.使用3-5ml抗菌皂液保證所有手部皮膚接觸皂液的時(shí)間超過15秒雙手在流水下有力的搓洗至少10秒鐘注意指尖及指甲內(nèi)側(cè)不要遺忘拇指紙巾干手并勿用手直接關(guān)閉水籠頭。你的手真得洗干凈了嗎？352021/7/20 星期二362021/7/20 星期二消毒液：要保質(zhì)還要保量 消毒液的種類繁多，我院采用安而碘II型皮膚消毒劑及75乙醇進(jìn)行血培養(yǎng)的消毒。372021/7/20 星期二細(xì)菌是干死的，不是淹死的皮膚消毒程序：取無菌棉簽或棉球沾取安爾碘型皮膚消毒劑原液由內(nèi)向

13、外劃圈，均勻涂擦消毒區(qū)域二遍，消毒面積不小于5cm5cm.自然干燥后再行穿刺采血。如沒有佩戴無菌手套，不允許按壓消毒后的靜脈。 （因含洗必泰，2月的嬰兒不建議采用該消毒劑） 382021/7/20 星期二培養(yǎng)瓶的消毒程序：去掉培養(yǎng)瓶口的塑料瓶蓋。75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子60秒。自然待干。將標(biāo)本注入培養(yǎng)瓶內(nèi)。5. 顛倒混勻標(biāo)本與肉湯，以避免血液凝集。細(xì)菌是干死的，不是淹死的392021/7/20 星期二使用蝶翼針采血1 皮膚消毒2 培養(yǎng)瓶消毒3 標(biāo)注采血量4 準(zhǔn)備采血針5 靜脈穿刺6 負(fù)壓采血采血錄像402021/7/20 星期二關(guān)于采血的一些問題：1、血培養(yǎng)采血建議從外周靜脈采，不建議采

14、動脈血，為什么？ 對檢出結(jié)果無明顯差異，但動脈穿刺危險(xiǎn)性較大2、常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置取血，為什么？ 污染菌或定植菌的可能性較大，除非懷疑CRBSI3、如果需要從導(dǎo)管處取血，初段血或?qū)Ч軆?nèi)的補(bǔ)液是否需要棄去？為什么？ 不能棄去，以便于判斷污染菌、定植菌或病原菌4、如果用注射器采血，采好后注入血培養(yǎng)瓶之前是否需要更換針頭？為什么？ 無需更換，對提升陽性率無統(tǒng)計(jì)差異，增加了針刺傷的幾率412021/7/20 星期二注意事項(xiàng)1、成人抽雙瓶的條碼為：血（骨髓）培養(yǎng)（住院）、血培養(yǎng)（導(dǎo)管內(nèi) 住院）、血培養(yǎng)（左側(cè)外周 住院）、血培養(yǎng)（右側(cè)外周 住院），收費(fèi)均為200元。 （一瓶100）2、

15、同一條碼打印2份，分別貼于厭氧瓶和需氧瓶上。不要用紙膠布或其他東西黏貼血培養(yǎng)瓶。3、條碼千萬不要覆蓋瓶子自身的條碼。4、瓶口不需要用棉簽黏貼。5、當(dāng)血量較少時(shí)先注入需氧瓶，后注入?yún)捬跗?。血量足夠則反之。422021/7/20 星期二常用的血培養(yǎng)瓶采集標(biāo)本前：于室溫保存，切勿冷凍。如冷藏需恢復(fù)至室溫使用。采集標(biāo)本后：盡快送微生物室，如無法及時(shí)送檢，應(yīng)置于室溫，不能置 于冰箱或溫箱，以免影響檢出。432021/7/20 星期二提問與回答培養(yǎng)瓶未使用時(shí)，是否需要冷藏或冷凍？答案：不需冷藏，更不能冷凍。保存在1525的室溫即可，溫度過低會導(dǎo)致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。加入標(biāo)本后的培養(yǎng)瓶未能及時(shí)送到檢

16、驗(yàn)科，是否需要冷藏或放入35 的溫箱 ？答案：保存在室溫即可，不能冷藏也不能放入35 的溫箱 。 過夜不會對檢測造成影響，但仍需盡快送檢。冷藏可能導(dǎo)致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。溫箱會導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入生長對數(shù)期，從而錯(cuò)過檢測的最佳時(shí)期。442021/7/20 星期二 提問與回答：兩套血培養(yǎng)可否從一個(gè)靜脈穿刺點(diǎn)一次采集？答案：不可以，第二套需從第二個(gè)穿刺點(diǎn)采集，這樣能幫助判斷污染?；颊哽o脈中插有導(dǎo)管，可否直接從導(dǎo)管采血 ？答案：不可以，常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置中采集，檢出污染或定植菌的可能性較大。除非懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，請參照導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的采血方法。452021/7/20 星

17、期二提問與回答：標(biāo)簽是否可用隨意張貼于培養(yǎng)瓶上？答案：標(biāo)簽應(yīng)豎貼于瓶身上，同時(shí)不得遮蓋瓶身原有標(biāo)簽，以免影響掃描。如用注射器采血后，是否需要更換針頭再向培養(yǎng)瓶內(nèi)注入標(biāo)本？答案：不需要，對檢出率無提升，會增加針刺傷的幾率。但采集第二套血培養(yǎng)需更換針頭進(jìn)行穿刺。 正 確 錯(cuò) 誤 462021/7/20 星期二 提問與回答：何時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本最佳？答案：寒戰(zhàn)后或發(fā)熱初期時(shí)，采用抗生素治療前或下一次用藥前。懷疑血流感染，一般應(yīng)采集幾套血培養(yǎng)？答案：成人應(yīng)一次采集23套血培養(yǎng)。兒童只需采集需氧培養(yǎng)。472021/7/20 星期二 提問與回答：采集血培養(yǎng)的間隔時(shí)間是多少？答案：同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)采集23份血培養(yǎng)，因?yàn)轶w內(nèi)巨細(xì)胞吞噬系統(tǒng)會在1530min內(nèi)清除掉進(jìn)入人體內(nèi)的細(xì)菌。每套血培養(yǎng)的采血量為多少？答案：成人一份標(biāo)本使用2個(gè)培養(yǎng)瓶（需氧厭氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采兩份標(biāo)本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量1總血量下，一般為