病理生理學(xué)第八版配套課件 13 休克

1、1病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁病理(bngl)生理學(xué)（Pathophysiology）第十三章 休克（Shock）2 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁3 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)諾爾曼.白求恩共一百六十二頁案 例56個(gè)傷員一個(gè)股骨骨折馬上輸血(sh xu)搶救4 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁問 題1.Bethune為什么不處理其他病人而先處理骨折病人？并且不先處理骨折，而急于給傷員輸血？2.Bethune為什么認(rèn)為這個(gè)(zh ge)傷員發(fā)生了休克？5 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)？共一百六十二頁股骨(gg)骨折失血史面

2、色蒼白脈搏細(xì)速出冷汗前額(qin )濕冷昏迷不醒6 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁Concept of Shock休克是指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴(yán)重不足，引起(ynq)組織細(xì)胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的病理過程。7 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁休克的認(rèn)識(shí)發(fā)展(fzhn)過程1.癥狀描述階段(jidun)2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識(shí)階段3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段4.細(xì)胞分子水平研究階段8 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁1.癥狀描述(mio sh)階段9 人民衛(wèi)生出版社

3、 病理(bngl)生理學(xué)臉色蒼白或發(fā)紺四肢濕冷，出冷汗脈搏細(xì)速尿量減少、甚至無尿神志淡漠、昏迷脈壓變小 休克綜合征（Shock syndrome）BP80mmHg共一百六十二頁2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識(shí)(rn shi)階段大量(dling)失血是休克的始動(dòng)因素10 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)（1）交感衰竭血管張力 血壓（2）休克的關(guān)鍵是血壓交感衰竭學(xué)說共一百六十二頁2.急性循環(huán)(xnhun)衰竭的認(rèn)識(shí)階段11 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)BP Q.R輸血+升壓藥實(shí)際上（1）大量用升壓藥后，BP 但mortality （2）將正常動(dòng)物注入升壓藥后休克共一百六十二頁3.微循環(huán)學(xué)說(xu sh

4、u)的創(chuàng)立階段1964 年，Lillehei 發(fā)現(xiàn)各種不同病因引起的休克，都有一個(gè)共同的發(fā)病環(huán)節(jié)：交感(jio n)興奮，微循環(huán)障礙。并做了狗失血性休克實(shí)驗(yàn)：12 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁3.微循環(huán)學(xué)說(xu shu)的創(chuàng)立階段13 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)臨床表現(xiàn)三低一高：CVP，CO，BP；TPR共一百六十二頁1.休克(xik)時(shí)交感是興奮而不是衰竭2.交感興奮血管收縮組織灌流量 3.休克的關(guān)鍵不在血壓，而在于血流14 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段共一百六十二頁15 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)3.微循環(huán)學(xué)說(xu

5、shu)的創(chuàng)立階段Q BP/RR 8L/r4Q BP r4 /8LQ BPr4組織灌流量與血壓及血管口徑的4次方成正比（口徑更重要）交感興奮時(shí)如Bp升高一倍，血管口徑縮小一倍，灌流量為原1/4共一百六十二頁4.細(xì)胞(xbo)分子水平研究階段20世紀(jì)(shj)80年代以來，研究熱點(diǎn)從低血容量性休克轉(zhuǎn)向感染性休克，并認(rèn)為休克的發(fā)生發(fā)展與細(xì)胞損傷、血管通透性增加、促炎/抗炎細(xì)胞因子大量釋放等有關(guān)。16 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁17第一節(jié) 病因(bngyn)和分類 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁一、休克(xik)的病因1.失血(shxu)失液2.燒傷3.創(chuàng)傷4.感

6、染5.心力衰竭6.過敏7.強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激18 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁二、休克(xik)的分類1.按病因分類(fn li)2.按休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)分類19 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁維持機(jī)體(jt)有效循環(huán)量的因素20 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)正常血液循環(huán)血容量充足心泵功能正常血管床容量正常共一百六十二頁休克(xik)發(fā)生的共同基礎(chǔ)：有效循環(huán)血量三個(gè)因素決定有效(yuxio)循環(huán)血量和組織灌流量：1.足夠的血容量2.正常的血管舒縮功能3.正常的心泵功能21 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)共一百六十二頁休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)：有效(yuxio)循環(huán)血

7、量22 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)心臟或心包病變 失血失液燒傷創(chuàng)傷過敏脊髓麻醉或損傷感染 休克微循環(huán)功能障礙血容量減少血管床容量增加心泵功能障礙有效循環(huán)血量減少共一百六十二頁二、休克(xik)的分類1.低血容量性休克（hypovolemic shock）失血性、失液性休克創(chuàng)傷性休克，燒傷性休克2.血管源性休克（vasogenic shock）分布(fnb)異常性休克（maldistributive shock）過敏性、高動(dòng)力型感染性、神經(jīng)源性休克3.心源性休克（cardiogenic shock）心肌源性休克，非心肌源性休克 23 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁24第二節(jié)

8、 發(fā)生(fshng)機(jī)制 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁一、微循環(huán)機(jī)制(jzh)微循環(huán)（microcirculation）：是指微A與微V之間微血管的血液循環(huán)(xu y xn hun)，是血液與組織進(jìn)行物質(zhì)交換的基本結(jié)構(gòu)和最小功能單位。25 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁微循環(huán)組成(z chn)26 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué) 七個(gè)部分三條通路共一百六十二頁一、微循環(huán)機(jī)制(jzh)27 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)三個(gè)“閘門” 總閘門：微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈前閘門 分閘門： Cap前括約肌后閘門： 肌性微靜脈共一百六十二頁一、微循環(huán)機(jī)制(jzh)

9、28 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)TXA2ET-1MDFLTSPGI2NOTNF(+)(-)共一百六十二頁一、微循環(huán)機(jī)制(jzh)為什么Cap是交替(jiot)開放的？正常僅開放1/51/329 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁毛細(xì)血管灌流(un li)的局部反饋調(diào)節(jié)30 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)Cap前括約肌與后微動(dòng)脈收縮真Cap血流 減少局部代謝產(chǎn)物及組胺堆積平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì) 的反應(yīng)性下降 Cap前括約肌與后微動(dòng)脈舒張真Cap血流 增加局部代謝產(chǎn)物及組胺被清除平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì) 的反應(yīng)性增高共一百六十二頁1.微循環(huán)缺血期Early stage of sho

10、ckIschemic anoxia phaseStage of vasoconstrictionCompensatory stageNonprogressive phase31 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁（1）微循環(huán)變化(binhu)特點(diǎn)血管痙攣（vasospasm）全身肌性小血管都強(qiáng)烈收縮(shu su)引起痙攣。由于受體分布密度不一致，口徑縮小程度不一，以前阻力血管（前閘門）收縮更明顯。32 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁（1）微循環(huán)變化(binhu)特點(diǎn)33 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)1.總閘門+2.分閘門+3.后閘門+Cap前阻力Cap后

11、阻力共一百六十二頁一、微循環(huán)機(jī)制(jzh)34 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)兩種調(diào)節(jié)共一百六十二頁（1）微循環(huán)變化(binhu)特點(diǎn)35 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁組織灌流(un li)特點(diǎn)36 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)少灌少流 灌少于流共一百六十二頁（2）微循環(huán)變化(binhu)機(jī)制本期為什么會(huì)出現(xiàn)這種變化(binhu)？為什么說是機(jī)體的一種代償反應(yīng)？37 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué) 動(dòng)因交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮+共一百六十二頁神經(jīng)(shnjng)機(jī)制BP頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器沖動(dòng)減壓反射受抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)(xtn

12、g)興奮。38 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁不同病因(bngyn)的休克引起交感興奮的機(jī)制39 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁體液(ty)機(jī)制CAAngVPTXA2ET-1LTS40 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁后 果兒茶酚胺（catecholamine）大量(dling)釋放入血 -受體效應(yīng) -受體效應(yīng)41 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁（2）微循環(huán)變化(binhu)機(jī)制42 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué) 1.血管口徑 2.血液流速（線流粒線流） 3.真毛細(xì)血管開放數(shù)微循環(huán)痙攣動(dòng)靜脈短路開放心、腦血供增

13、加共一百六十二頁（2）微循環(huán)變化(binhu)機(jī)制43 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁（3）微循環(huán)變化(binhu)的代償意義1）有助于動(dòng)脈血壓的維持回心血(xnxu)量增加心輸出量增加外周阻力增加44 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué) 自身輸血 “ 第一道防線” 自身輸液 “ 第二道防線”結(jié)果：血液稀釋 共一百六十二頁（3）微循環(huán)變化的代償(di chn)意義2）有助于心腦血液(xuy)供應(yīng)微血管反應(yīng)的非均一性（Inhomogeneity）血液重分布45 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁（4）臨床表現(xiàn)46 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁（5）治療

14、(zhlio)原則47 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué) 盡早消除休克的動(dòng)因，補(bǔ)充血容量，防止向休克失代償期發(fā)展。體位?共一百六十二頁2.微循環(huán)淤血(yxu)期stage of shockstagnant anoxia phasedecompensatory stage progressive stage of shock 48 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁（1）微循環(huán)變化(binhu)特點(diǎn)血管自律運(yùn)動(dòng)消失，血管擴(kuò)張，真Cap網(wǎng)開放，血液流速減慢（粒線鐘擺），微循環(huán)淤滯(yzh)，血液泥化，細(xì)胞嵌塞。49 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁組織灌流(un l

15、i)特點(diǎn)50 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)灌而少流 灌大于流共一百六十二頁（1）微循環(huán)變化(binhu)特點(diǎn)51 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)1.總閘門+2.分閘門 3.后閘門+Cap后阻力Cap前阻力共一百六十二頁（1）微循環(huán)變化(binhu)特點(diǎn)52 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)淤滯共一百六十二頁（1）微循環(huán)變化(binhu)特點(diǎn)現(xiàn)在認(rèn)為：后閘門(zhmn)+，Cap后阻力是由于MC發(fā)生血液流變學(xué)改變，即黏附分子表達(dá)，白細(xì)胞嵌塞。53 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁（2）微循環(huán)變化(binhu)機(jī)制本期為什么會(huì)出現(xiàn)這種變化？為什么說是機(jī)體的失代償反應(yīng)

16、？1）神經(jīng)(shnjng)體液機(jī)制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)持續(xù)過度興奮+ CA分泌為什么微血管擴(kuò)張，血液淤滯？54 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁血管擴(kuò)張(kuzhng)機(jī)制1.酸中毒血管對(duì)CA的反應(yīng)性2.局部代謝(dixi)產(chǎn)物增加3.內(nèi)毒素的作用55 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁血管擴(kuò)張(kuzhng)機(jī)制56 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁2）血液(xuy)流變學(xué)改變機(jī)制黏附分子表達(dá)增多，使MC淤滯，軸流消失（滾動(dòng)(gndng)、鐘擺）。57 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁2）血液(xuy)流變學(xué)改變機(jī)制58 人民衛(wèi)生出版社 病理(bng

17、l)生理學(xué)共一百六十二頁選擇(xunz)素家族的黏附分子59 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)分布L-選擇素E-選擇素分類名稱LAM-1P-選擇素ELAMGMP-140白細(xì)胞活化的內(nèi)皮細(xì)胞血小板、活化的內(nèi)皮細(xì)胞共一百六十二頁2-整合素家族的主要(zhyo)黏附分子60 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)結(jié)構(gòu)命名配體分布ICAM-1,2,3白細(xì)胞單核及中性粒細(xì)胞2亞族X2 LFA-1（CD11a/CD18）Mac-1 （CD11b/CD18）iC3b.FB,LPS,ICAM-1,X因子GP150/90 （CD11c/CD18） iC3b.FB單核及中性粒細(xì)胞M2 L2 共一百六十二頁免

18、疫(miny)球蛋白超家族的黏附分子61 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)ICAM-3內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞定位配體命名ICAM-1ICAM-2LFA-1，Mac-1LFA-1LFA-1共一百六十二頁（2）微循環(huán)變化(binhu)機(jī)制62 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁（3）失代償及惡性循環(huán)( xng xn hun)的產(chǎn)生1）回心血量急劇減少2）自身輸液停止(tngzh)3）有效循環(huán)血量明顯減少4）心腦血液灌流量明顯減少63 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁（4）臨床表現(xiàn)64 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁（5）治療(zhl

19、io)原則針對(duì)微循環(huán)淤滯，對(duì)癥治療(zhlio)A 糾酸B 擴(kuò)容“需多少，補(bǔ)多少”65 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁臨床(ln chun)監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.尿量 30100ml/hr2.CVP 3.PAWP4.血細(xì)胞比容 35%40%66 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁（5）治療(zhlio)原則針對(duì)微循環(huán)淤滯(yzh)，對(duì)癥治療C 擴(kuò)血管，疏通微循環(huán)67 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)受體阻滯劑受體興奮劑共一百六十二頁3.微循環(huán)衰竭(shuiji)期terminal stage of shockirreversible stagerefractory stage68

20、人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁（1）微循環(huán)變化(binhu)特點(diǎn)69 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)麻痹性擴(kuò)張微血栓形成 無復(fù)流現(xiàn)象共一百六十二頁無復(fù)流現(xiàn)象(xinxing)無復(fù)流現(xiàn)象（no-reflow phenomenon）輸血補(bǔ)液治療后，雖血壓(xuy)可一度回升，但微循環(huán)灌流無明顯改善，毛細(xì)血管中淤滯停止的血流仍不能恢復(fù)的現(xiàn)象稱無復(fù)流現(xiàn)象。 70 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁無復(fù)流現(xiàn)象(xinxing)71 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁組織(zzh)灌流特點(diǎn)72 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)不灌不流共一百六十二

21、頁（1）微循環(huán)變化(binhu)特點(diǎn)73 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁（2）微循環(huán)變化(binhu)機(jī)制1）血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降2）重要器官功能衰竭(shuiji)（DIC的發(fā)生）74 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降(xijing)的機(jī)制75 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)iNOSATP（VSMCs）NOKATP通道激活細(xì)胞內(nèi)H+細(xì)胞膜超極化POC抑制Ca2+內(nèi)流減少血管收縮反應(yīng)性H+-Ca2+競(jìng)爭cGMP休克難治期共一百六十二頁彌散性血管(xugun)內(nèi)凝血（DIC）機(jī)制1.血液流變學(xué)改變2.凝血系統(tǒng)激活3.TXA2-PGI2平衡

22、(pnghng)失調(diào) 76 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁（3）微循環(huán)變化(binhu)的嚴(yán)重后果1）微血栓阻塞MC2）出血3）微血管通透性增加(zngji)4）器官梗塞、梗死77 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁（4）臨床表現(xiàn)1）循環(huán)(xnhun)衰竭：進(jìn)行性頑固性的低血壓2）并發(fā)DIC3）重要器官功能衰竭原因：重要臟器低灌流肺、腎、肝、心、腦及胃腸78 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁一、微循環(huán)機(jī)制(jzh)79 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁一、微循環(huán)機(jī)制(jzh)80 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁微循環(huán)

23、機(jī)制不能解釋(jish)的問題1.細(xì)胞膜電位的變化(binhu)早于微循環(huán)的改變2.MC復(fù)流后，器官功能卻沒有恢復(fù) 3.細(xì)胞功能的恢復(fù)，可促進(jìn)MC改善4.促細(xì)胞功能恢復(fù)藥有抗休克療效81 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁二、細(xì)胞分子(fnz)機(jī)制（一）細(xì)胞損傷1.細(xì)胞膜受損2.線粒體腫脹3.溶酶體腫脹、空泡形成(xngchng)4.細(xì)胞凋亡和壞死82 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁二、細(xì)胞(xbo)分子機(jī)制83 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁二、細(xì)胞分子(fnz)機(jī)制（二）炎癥細(xì)胞活化及炎癥介質(zhì)(jizh)表達(dá)增多（見多器官功能障礙綜合征）84 人民衛(wèi)生

24、出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁85第三節(jié) 機(jī)體代謝和功能(gngnng)變化 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁一、物質(zhì)(wzh)代謝紊亂分解代謝增強(qiáng)合成(hchng)代謝減弱86 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁二、電解質(zhì)與酸堿平衡(pnghng)紊亂1.代謝性酸中毒2.呼吸(hx)性堿中毒3.高鉀血癥87 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁三、器官(qgun)功能受損88 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)肺、腎、肝、心、腦、胃腸 （見多衰）共一百六十二頁89第四節(jié) 幾種常見(chn jin)休克的特點(diǎn) 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十

25、二頁一、失血性休克(xik)休克(xik)研究的基礎(chǔ)模型15秒內(nèi)快速大量失血超過總量的20%90 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁二、感染性休克(xik)感染性休克是指病原微生物感染所致的休克。外科多見，治療較困難。又稱敗血癥休克（膿毒性休克）。內(nèi)毒素性休克：由革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素引起(ynq)的以發(fā)熱、低血壓及多器官功能衰竭為主要特征的休克綜合征。91 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁（一）按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)(tdin)分類1.高動(dòng)力(dngl)型 高排低阻型（暖休克）CO、PR，“warm shock”2.低動(dòng)力型 低排高阻型（冷休克）CO、PR，“cold shock”

26、92 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁（二）兩型感染性休克特點(diǎn)(tdin)的比較93 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)心輸出量外周阻力脈搏脈壓皮膚色澤皮膚溫度高動(dòng)力型低動(dòng)力型高低緩慢有力較高（30mmHg）淡紅或潮紅溫暖干燥低高細(xì)速較低（30mmHg）蒼白或紫紺濕冷共一百六十二頁高動(dòng)力(dngl)型休克可能發(fā)生機(jī)制：1.早期(zoq)心功能尚未受抑制交感興奮CO2.LPSNOPR3.動(dòng)-靜脈短路開放MC血流量 94 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁低動(dòng)力(dngl)型休克可能的發(fā)生機(jī)制：1.酸中毒心肌收縮(shu su)力CO2.嚴(yán)重感染交感興奮PR3.LPS血管內(nèi)皮受損

27、DIC95 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁三、過敏性休克(xik)發(fā)病(f bng)環(huán)節(jié)：1.血管床容量2.血容量96 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁四、心源性休克(xik)按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)(tdin)分類：1.高阻力型 低排高阻型2.低阻力型 低排低阻型97 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁五、幾種常見(chn jin)休克的特點(diǎn)比較98 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)Anaphylatic Infective Shock types BP CO CVP PVR Hemorrhagic Cardiogenic /Hypodynamic Hyperdynam

28、ic 共一百六十二頁99第五節(jié) 多器官(qgun)功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS） 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁一、概述(i sh)（一）MODS概念在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時(shí)或在其復(fù)蘇后，短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上原無病理關(guān)聯(lián)的器官功能損害，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境(hunjng)的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征，稱為MODS。100 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)肝腎綜合征？共一百六十二頁MODS區(qū)別于其他(qt)器官衰竭的臨床特點(diǎn)MODS患者發(fā)病前器官功能一般正常。衰竭的器官往往不

29、是原發(fā)因素直接(zhji)損傷的器官。從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙有幾天的間隔。MODS病情發(fā)展迅速，死亡率高。101 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁（二）幾個(gè)與MODS相關(guān)(xinggun)的概念1.全身性炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS） 是指感染或非感染因素作用于機(jī)體(jt)而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。 102 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁（二）幾個(gè)與MODS相關(guān)(xinggun)的概念1.全身性炎癥反應(yīng)綜合征病理學(xué)：（1）敗血癥（septicemia）：細(xì)菌入血大量(dl

30、ing)繁殖并產(chǎn)生毒素，引起全身中毒癥狀。（2）膿毒敗血癥（pyemia）：化膿菌引起的敗血癥，多伴有遷徙性膿腫（metastatic abscess）。103 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁（二）幾個(gè)(j )與MODS相關(guān)的概念104 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)慢性炎癥蔓延擴(kuò)散急性炎癥痊愈InjurySIRS共一百六十二頁臨床(ln chun)病例女，36歲，因燒傷入院(r yun)，燒傷面積達(dá)85%（度占60%），并有嚴(yán)重呼吸道燒傷。入院時(shí)表情淡漠，呼吸困難，血壓75/55mmHg。入院后，經(jīng)氣管切開、給氧、補(bǔ)液及其他處理，病情好轉(zhuǎn)。入院第28天發(fā)生創(chuàng)面感染（綠膿桿菌

31、），血壓降至70/50mmHg，出現(xiàn)少尿甚至無尿，雖經(jīng)積極救治，病情仍無好轉(zhuǎn)，直至死亡。105 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)SIRS共一百六十二頁（二）幾個(gè)(j )與MODS相關(guān)的概念106 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué) Heat Redness Swelling Pain Dysfunction共一百六十二頁感染(gnrn)、膿毒癥、SIRS之間的關(guān)系107 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)SIRS感染外傷燒傷胰腺炎細(xì)菌真菌寄生蟲病毒其他膿毒癥其他共一百六十二頁Tilney（1973）sequential system failure（序貫性系統(tǒng)(xtng)衰竭）Eiseman（1976）

32、multiple organ failure（MOF）Border（1976）multiple system organ failure（MSOF）Demling（1988）創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭ACCP/SCCM（1991）MODS and SIRS108 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)（三）對(duì)MODS和SIRS 的認(rèn)識(shí)過程共一百六十二頁109 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)（三）對(duì)MODS和SIRS 的認(rèn)識(shí)(rn shi)過程4th International Shock Congress（1999，費(fèi)城） MODS=SIRS? 贊成派（John Marshall） 懷疑派（

33、Arthur E. Baue） SIRS MODS MOF sick sicker very sickSIRS是一個(gè)過程，MODS是它的結(jié)局, MODS發(fā)生的本質(zhì)是SIRS。共一百六十二頁110 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)（三）對(duì)MODS和SIRS 的認(rèn)識(shí)(rn shi)過程including 2 of the following:體溫 38oC or 90 次/min呼吸 20次/min or PaCO2 12,000/mm3 or 10% 不成熟WBCSIRS with a presumed or confirmed infectious process膿毒癥SIRS感染創(chuàng)傷

34、重度膿毒癥BacteremiaViremiaFungemiaSeptic focus高代謝高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)過度的炎癥反應(yīng)共一百六十二頁111 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)（三）對(duì)MODS和SIRS 的認(rèn)識(shí)(rn shi)過程重度膿毒癥MODSThe presence of altered organ function in an acutely ill patient such that homeostasis cannot be maintained without interventionDeathSepsis with 1 sign of organ failure:Cardio

35、vascular (refractory hypotension)RenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolic acidosisSeptic shock共一百六十二頁112 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)（三）對(duì)MODS和SIRS 的認(rèn)識(shí)(rn shi)過程SIRS 是Shock 和MODS共有的發(fā)病過程和重要機(jī)制共一百六十二頁二、病因(bngyn)與發(fā)病過程（一）病因(bngyn)感染性因素 非感染性因素113 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)細(xì)菌其他病毒其他胰腺炎外傷燒傷感染敗血癥寄生蟲真菌共一百六十二頁（二）分型1.單相速發(fā)型（原發(fā)性）

36、原始(yunsh)損傷直接引起。2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性） 并非損傷直接引起， 主要是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果。114 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)創(chuàng)傷、休克迅速M(fèi)ODS創(chuàng)傷、休克緩解期SIRSCARSMODS共一百六十二頁三、發(fā)病(f bng)機(jī)制（一）炎癥(ynzhng)細(xì)胞過度活化115 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)炎癥細(xì)胞：中性白細(xì)胞、單核-吞噬細(xì)胞、血小板、內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞變形、脫顆粒分泌炎癥介質(zhì)表達(dá)黏附分子炎癥細(xì)胞激活炎癥細(xì)胞受到刺激后發(fā)生細(xì)胞變形,分泌炎癥介質(zhì)、溶酶體酶或凝血因子,脫顆粒以及表達(dá)或活化黏附分子的過程炎癥細(xì)胞活化后分泌的炎癥介質(zhì)，又進(jìn)一步促進(jìn)炎癥細(xì)胞的激活，二者互為因果

37、，造成炎癥介質(zhì)泛濫共一百六十二頁1.內(nèi)毒素的啟動(dòng)(qdng)作用116 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)LPS+LBP（lipopolysaccharide binding protein）CD14 TLR4Inflammatory cascade共一百六十二頁2.器官血流量減少和再灌注(gunzh)損傷117 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧細(xì)胞活化組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基炎癥介質(zhì)共一百六十二頁3.腸屏障功能受損（腸細(xì)菌(xjn)移位）118 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)細(xì)菌移位細(xì)菌移位共一百六十二頁3.腸屏障功能受損（腸細(xì)

38、菌(xjn)移位）119 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)細(xì)菌移位（bacterial translocation）細(xì)菌透過腸黏膜侵入腸外組織的過程炎癥細(xì)胞活化共一百六十二頁（二）炎癥介質(zhì)表達(dá)(biod)增多1. 炎癥介質(zhì)（inflammatory mediators）的概念：在炎癥過程中由細(xì)胞釋放或由體液中產(chǎn)生(chnshng)的、參與或引起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)的總稱。120 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁（二）炎癥介質(zhì)(jizh)表達(dá)增多121 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)炎癥介質(zhì)的特點(diǎn)：來源于細(xì)胞和血漿通過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用 可使靶細(xì)胞產(chǎn)生第二級(jí)炎癥介質(zhì)一種介質(zhì)可作

39、用于一種或多種靶細(xì)胞 有潛在的致?lián)p傷能力 共一百六十二頁2.炎癥介質(zhì)(jizh)為什么會(huì)泛濫?細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的活化（1）核因子(ynz)KappaB信號(hào)通路（2）絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)通路122 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁2.炎癥(ynzhng)介質(zhì)為什么會(huì)泛濫?123 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)共一百六十二頁細(xì)胞因子脂類黏附分子氧自由基與NO血漿(xujing)源性炎癥介質(zhì)其他124 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)3.SIRS時(shí)表達(dá)增多的炎癥介質(zhì)共一百六十二頁（1）細(xì)胞因子泛濫(fnln)細(xì)胞因子是多種細(xì)胞所分泌的能調(diào)節(jié)細(xì)胞生長分化(fnhu)、調(diào)節(jié)免疫

40、功能、參與炎癥發(fā)生和創(chuàng)傷愈合等小分子多肽的統(tǒng)稱。 125 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)細(xì)胞因子都是蛋白質(zhì)主要由免疫細(xì)胞分泌通過靶細(xì)胞上的高親合性受體發(fā)揮作用共一百六十二頁腫瘤壞死(hui s)因子白細(xì)胞介素干擾素集落刺激因子轉(zhuǎn)化生長因子-家族趨化因子126 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)細(xì)胞因子按其功能分類共一百六十二頁P(yáng).Bruns 發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染后腫瘤(zhngli)壞死（1900）W.Coley 用細(xì)菌提取物進(jìn)行腫瘤治療Shear 從細(xì)菌提取物分離到與腫瘤壞死有關(guān)的LPS（1944）127 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)Tumor Necrosis Factor，TNFa共一

41、百六十二頁G.Algire 發(fā)現(xiàn)LPS通過誘發(fā)低血壓、腫瘤細(xì)胞缺氧而導(dǎo)致腫瘤出血性壞死OMalley 發(fā)現(xiàn)LPS的這種作用是由一種血清因子(ynz)（tumor-negrotizing factor）介導(dǎo)1985 被命名為腫瘤壞死因子（TNF）128 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)Tumor Necrosis Factor，TNFa共一百六十二頁17kD細(xì)胞來源(liyun)：各種免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等啟動(dòng)瀑布式炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)參與組織細(xì)胞損傷激活凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)，抑纖溶（DIC）參與創(chuàng)傷后的高代謝129 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)Tumor Necrosis Fa

42、ctor，TNFa共一百六十二頁17kDIL1 & IL117Kd mw主要由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生引起發(fā)熱(f r)激活巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)130 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)白介素1（interleukin 1，IL-1）共一百六十二頁1957年發(fā)現(xiàn)某一種病毒感染的細(xì)胞能產(chǎn)生一種物質(zhì)可干擾另一種病毒的感染和復(fù)制(fzh) 單核細(xì)胞分泌 IFN 成纖維細(xì)胞分泌 IFN 活化T細(xì)胞/NK細(xì)胞分泌IFN （II 型） 激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、NK細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)炎癥發(fā)展131 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)干擾素（interferon，IFN）（I型）抑制病毒復(fù)制

43、抑制細(xì)胞增生參與免疫調(diào)節(jié)抗腫瘤共一百六十二頁132 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)其他(qt)的細(xì)胞因子細(xì)胞因子來源主要作用IL-2T淋巴細(xì)胞活化淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞IL-6巨噬細(xì)胞活化淋巴細(xì)胞和其他細(xì)胞IL-8巨噬細(xì)胞趨化PMN類化學(xué)趨化因子廣泛趨化PMN類化學(xué)趨化因子廣泛趨化單核細(xì)胞晚期炎癥介質(zhì)：HMGB1（high mobility group box1 protein）共一百六十二頁（2）脂類炎癥介質(zhì)(jizh)泛濫133 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)花生四烯酸環(huán)加氧酶前列腺素類血栓烷類Cell DamageCell Membrane Phospholipids白三烯類

44、5-脂加氧酶活化PMN平滑肌收縮促進(jìn)血小板聚集血管收縮血管擴(kuò)張血管壁通透性增加二十烷類共一百六十二頁Modified phospholipid（C12-C18 fatty acid）由多種細(xì)胞產(chǎn)生活化血小板，引起(ynq)血小板黏附、聚集；活化PMN和巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子；增加血管的通透性 134 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)血小板活化因子（platelet activating factor，PAF）共一百六十二頁（3）黏附分子類表達(dá)增多(zn du)（整合素，選擇素，免疫球蛋白）135 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)內(nèi)皮損害血管阻塞缺血水腫出血血栓形成抗黏附分子單抗黏附聚

45、集炎癥刺激中性粒細(xì)胞黏附引起器官損傷的機(jī)制共一百六十二頁（4）氧自由基與 NO136 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)呼吸爆發(fā)次黃嘌呤 黃嘌呤 + H2O2 + O 2 尿酸+ H2O2 + O 2 O2O2黃嘌呤氧化酶O2NADPH oxidaseNADPHNADP+neutrophil細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損傷NO共一百六十二頁（5）血漿源性炎癥介質(zhì)(jizh)大量活化（C3a，C5a，a，KK，F(xiàn)DP）137 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)C3a C5a內(nèi)毒素 PMN內(nèi)皮細(xì)胞靶細(xì)胞氧自由基溶酶體酶肥大細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞組胺擴(kuò)張血管增加血管通透性共一百六十二頁138 人民衛(wèi)生出版社 病

46、理(bngl)生理學(xué)3.SIRS時(shí)表達(dá)增多(zn du)的炎癥介質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷組織損傷內(nèi)、外源性凝血途徑激活凝血酶 廣泛的微血栓形成，器官微循環(huán)障礙共一百六十二頁139 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)主要(zhyo)促炎介質(zhì)及其作用共一百六十二頁（三）促炎介質(zhì)(jizh)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)140 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)抗炎物質(zhì)主要作用PGE2抑制免疫功能IL-4抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-10抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-13抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF濃度IL-1ra與IL-1同源，但無活性，可占據(jù)IL-1受體位置抗炎性內(nèi)分泌激素（G

47、C，CA）抑制炎癥介質(zhì)的釋放共一百六十二頁代償(di chn)性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機(jī)體時(shí)，體內(nèi)釋放(shfng)抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對(duì)感染的易感性增高的綜合征。141 人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)共一百六十二頁Bone（1996）提出促炎與抗炎介質(zhì)平衡(pnghng)失調(diào)學(xué)說142 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)SIRSCARS 機(jī)體維持穩(wěn)態(tài)SIRSCARS 炎癥失控SIRSCARS 免疫抑制SIRS，CARS MARS（mixed ant

48、agonist response syndrome）共一百六十二頁143 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)Initial insultBacteria.Viraltrauma Local Pro-inflammatory response Local Anti-inflammatory response Systemic spillover of pro-inflammatory mediators Systemic spillover of anti-inflammatory mediators Systemic Reaction SIRS (pro-inflammatory )CAR

49、S(anti-inflammatory ) MARS Cardiovascular compromise （shock） SIRS predominates Apoptosis (cell death) SIRS predominates Organ dysfunction SIRSpredominates Suppression of the immune system CARS predominatesHCAOS共一百六十二頁144 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)四、器官(qgun)功能障礙特點(diǎn)肝腎各系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率共一百六十二頁145 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)肺

50、功能(gngnng)不全過濾、吞噬、滅活、轉(zhuǎn)化肺容易受到損傷的原因可能是：肺是全身靜脈血的濾器，血內(nèi)的有害物質(zhì)易阻留在肺。肺泡巨噬細(xì)胞、炎性細(xì)胞釋放出種種血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺組織。共一百六十二頁發(fā)生急性(jxng)呼吸窘迫綜合征進(jìn)行性呼吸困難和紫紺PaO250mmHg或需要吸入50%以上氧氣才能維持在PaO245mmHg以上146 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)肺功能不全共一百六十二頁出現(xiàn)黃疸或肝功能不全血清(xuqng)總膽紅素34.2mol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上147 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)肝功能不全原因：各種病因引起肝血流量減少肝庫普