(優(yōu)選)EB病毒與相關(guān)疾病六安版課件

1、（優(yōu)選）EB病毒與相關(guān)疾病六安版第1頁，共79頁。 EB病毒Epstein Barr virus（EBV）64年首先發(fā)現(xiàn)；科屬：皰疹病毒科，r亞科特性：雙連DNA病毒嗜淋巴細(xì)胞特性，90%人群血清抗體陽性。感染后病毒潛伏在B淋巴細(xì)胞內(nèi)而不被免疫系統(tǒng)清除，當(dāng)免疫功能下降或某些因素觸發(fā)下病毒被激活而引起疾病或腫瘤。第2頁，共79頁。 EBV結(jié)構(gòu)第3頁，共79頁。 VBE抗原特點抗原： 膜抗原（MA） 衣殼抗原（VCA） 核抗原（EBNA） 早期抗原（EA）（彌散成分D和局限成分R） 淋巴細(xì)胞檢出的膜抗原（LYDMA）上述抗原均產(chǎn)生相應(yīng)抗體，VCA-IgM為新近感染的標(biāo)志。第4頁，共79頁。 流行病

2、學(xué)傳染源：患者，隱性感染者傳播途徑： 唾液(經(jīng)口、鼻密切接觸為主要傳播途) 飛沫傳播(雖有可能，但并不重要） 輸血（偶爾） 性接觸可能為傳播途徑之一 宮內(nèi)傳播意見尚不一致。易感人群：不分民族、性別均可感染，男：女為3:2,90%。病后可獲得持久免疫力，再次發(fā)病機(jī)會不多。原發(fā)感染機(jī)體終身處于潛伏感染狀態(tài)。免疫缺陷者可發(fā)生致死性IM，幸存者易患惡性腫瘤.第11頁，共79頁。傳染性單核細(xì)胞增多癥 （Infectious mononucleosis,IM）第12頁，共79頁。 定 義 IM由EBV引起的急性或亞急性單核-巨噬細(xì)胞良性增生性疾病。臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、單核細(xì)胞增多并出現(xiàn)異形淋

3、巴細(xì)胞及EBV抗體陽性。是由EBV直接引起的疾病。第13頁，共79頁。 發(fā)病機(jī)制病毒進(jìn)入口腔在咽部、唌腺的上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，而后進(jìn)入血循環(huán)導(dǎo)致病毒血癥，最終累及淋巴系統(tǒng)。B細(xì)胞表面有EBV受體，故易受累。急性期約1%淋巴細(xì)胞受累，恢復(fù)期降至1/100萬。記憶細(xì)胞長期攜帶病毒，與病毒潛伏有關(guān)。B細(xì)胞受染后發(fā)生抗原改變，引起T細(xì)胞的強(qiáng)烈反應(yīng)，后者可直接對抗受染的B細(xì)胞及其他組織引起臨床癥狀。外周血中的異形淋巴細(xì)胞主要是T細(xì)胞。第14頁，共79頁。 發(fā)病機(jī)制第15頁，共79頁。發(fā)病機(jī)制EB病毒上皮C咽部咽峽部頸部淋巴結(jié)腫大（唾液腺）持續(xù)帶病毒（扁桃體B淋巴細(xì)胞）血液其他部位B淋巴細(xì)胞 多克隆B淋巴細(xì)胞

4、活化 多克隆抗體B淋巴細(xì)胞表面抗原改變刺激其他B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體TC 產(chǎn)生變異淋巴細(xì)胞作用于攜帶EBV的B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生臨床癥狀（發(fā)熱、咽峽炎、肝脾淋巴結(jié)腫大、心肌炎等）特異性抗體嗜異性抗體自身抗體第16頁，共79頁。 臨床表現(xiàn)潛伏期515天，平均10天，起病緩急不一。發(fā)熱咽峽炎淋巴結(jié)腫大肝脾腫大皮疹其他系統(tǒng)受累癥狀。第17頁，共79頁。 發(fā) 熱熱型：不規(guī)則（弛張熱、稽留熱、或不規(guī)則）、熱程：不定（數(shù)日數(shù)周，也可長達(dá)24個月），可伴有畏寒、寒顫。中毒癥狀不重。第18頁，共79頁。 咽峽炎咽痛扁桃體充血、水腫、腫大（80%），假膜50%；上腭部可有出血點；牙齦可腫脹、潰瘍。第19頁，共79頁。咽峽

5、炎第20頁，共79頁。 淋巴結(jié)腫大90%患者有淋巴結(jié)腫大。部位：頸部最常見，腋下、腹股溝次之。縱膈、腸系膜淋巴結(jié)偶爾受累。大小：直徑14CM不等，不粘連、不化膿、不對稱（三不）。消退時間：一般3周。第21頁，共79頁。第22頁，共79頁。 肝脾腫大10%伴肝大，2/3有肝功能異常，515%出現(xiàn)黃疸。脾腫大：50%有脾腫大，多為肋下23CM，偶有脾破裂發(fā)生。第23頁，共79頁。 皮 疹10%出現(xiàn)皮疹：多形性、斑丘疹、蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、猩紅熱樣皮疹。發(fā)疹時間：病后12周，持續(xù)37天，不留痕跡，無脫屑。部位：軀干多見，四肢較少。粘膜疹：軟、硬腭，為多發(fā)性針尖大小瘀點。第24頁，共79頁。皮 疹第2

6、5頁，共79頁。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)（1%）：無菌性腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、急性小腦綜合癥、橫貫性脊髓炎、周圍神經(jīng)炎等。CSF改變：蛋白、淋巴細(xì)胞輕中度增高。預(yù)后良好，即使重癥治愈后也多無后遺癥。第26頁，共79頁。 并發(fā)癥1呼吸系統(tǒng)（5%）：表現(xiàn)干咳，抗生素治療無效，肺門淋巴結(jié)腫大及類似病毒性肺炎改變，14周消失。2心血管系統(tǒng):可有T波倒置、低平，P-R間期延長，嚴(yán)重者猝死。3腎損害：13%類似腎炎出現(xiàn)水腫、蛋白尿，一過性氮質(zhì)血癥，腎衰罕見，腎病變可逆，預(yù)后良好。4腮腺：病后一周左右，壓痛，不化膿維持一周消退。5其他：溶貧、BPC減少、脾破裂。第27頁，共79頁。 實驗室檢查血常規(guī)骨髓病原

7、學(xué): 1嗜異性凝集試驗 2EBV抗體測定（VCA-IgM） 3EBV-DNA檢測第28頁，共79頁。 血常規(guī) 1病初一周WBC總數(shù)多正常，隨之逐漸增高，WBC1030X109/L，最高可達(dá)60X109/L; 淋巴細(xì)胞比例升高（LB50%），第3周恢復(fù)正常。 2異形淋巴細(xì)胞比例10%。第29頁，共79頁。 異形淋巴細(xì)胞分型以細(xì)胞形態(tài)分為三型：泡沫型、不規(guī)則型、幼稚型等，前兩型多見。這些異常細(xì)胞起源于T細(xì)胞。第30頁，共79頁。 IM血象-泡沫型 第31頁，共79頁。 IM血象-不規(guī)則型第32頁，共79頁。 IM血象-幼稚型第33頁，共79頁。 IM骨髓象增生明顯活躍淋巴細(xì)胞增多，有不典型淋巴細(xì)胞

8、，但不如血象明顯。粒系、紅系、巨核系變化不明顯。第34頁，共79頁。 IM骨髓象第35頁，共79頁。 病原學(xué)檢查EBV分離培養(yǎng)困難血清學(xué)檢查：嗜異性凝集試驗EBV抗體測定（特異性VCA-IgM）EBV-DNA檢測第36頁，共79頁。 病毒分離 口咽部沖洗液及淋巴細(xì)胞可培養(yǎng)出EBV，但正常人及其他疾病患者也可培養(yǎng)出，故對診斷價值不大。第37頁，共79頁。 EBV載量檢測可幫助鑒別EBV低水平復(fù)制攜帶者與高水平復(fù)制的患者。IM不推薦EBV載量檢測，因為IM患者在2周內(nèi)EBV載量達(dá)高峰，隨后快速下降，3周后檢測不到EBV的核酸。第38頁，共79頁。 EBV抗原檢測 應(yīng)用原位雜交可確定口咽上皮細(xì)胞中E

9、BV的存在。 聚合酶鏈反應(yīng)能快速、敏感特異地檢出標(biāo)本中的EBVDNA。第39頁，共79頁。 EBV抗體檢測人感染EBV后，可產(chǎn)生：1衣殼抗體2抗膜抗體3早期抗體4中和抗體5補(bǔ)體結(jié)合抗體6病毒相關(guān)核抗體等。第40頁，共79頁。 EBV抗體檢測1.VCA-IgM潛伏期即可出現(xiàn),病后23月消失，陽性是新近EBV感染和復(fù)制活躍的標(biāo)志。具有診斷價值。2.VCA-IgG抗體持續(xù)終身，且滴度很高，測定VCA-IgG無法區(qū)分原發(fā)和既往感染。3.檢測方法：免疫熒光法和酶免疫吸附法。 第41頁，共79頁。 EBV抗體特異性 殼抗原CA-IGM,殼抗原CA-IGG,早期抗原EA-IGG,核抗原NA-IGG第42頁，

10、共79頁。 各種EBV抗體出現(xiàn)時間及意義第43頁，共79頁。 嗜異性凝集實驗陽性率：8090%，輕型病例可陰性。原理：患者血中含有屬于IgM的嗜異性抗體，可與綿羊紅細(xì)胞或馬紅細(xì)胞凝集。效價：1:501:224均有價值，1:80以上具有診斷價值。如動態(tài)監(jiān)測，其效價4倍以上增高，意義更大?？贵w持續(xù)時間：25個月，較晚出現(xiàn)者恢復(fù)慢。血清病、結(jié)核病、單核細(xì)胞白血病也可陽性，但抗體效價低。第44頁，共79頁。 凋亡淋巴細(xì)胞 近來研究發(fā)現(xiàn)IM患者外周血出現(xiàn)凋亡的淋巴細(xì)胞遠(yuǎn)高于其他疾病。 認(rèn)為外周血出現(xiàn)凋亡的淋巴細(xì)胞可能是IM的有力證據(jù)。第45頁，共79頁。 IM的診斷一發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大三聯(lián)征二外周

11、血淋巴細(xì)胞50%，異淋10%三血清學(xué)檢查 1嗜異性凝集實驗陽性 2EB病毒VCA-IgM陽性 3PCR檢測EBV-DNA陽性第46頁，共79頁。 鑒別診斷 應(yīng)與下列疾病鑒別：急淋傳淋化膿性扁桃體炎川崎病惡性組織細(xì)胞增多癥病毒性肝炎第47頁，共79頁。 IM與急淋、傳淋的鑒別癥狀與體征傳單急淋傳淋發(fā)熱咽峽炎淋巴結(jié)腫大脾腫大傳染性WBC計數(shù)有診斷價值細(xì)胞貧血BPC減少骨髓象嗜異性凝集試驗預(yù)后持續(xù)13周有有2575%小中度增高異型淋巴細(xì)胞無無有異形淋巴細(xì)胞陽性良好持續(xù)不規(guī)則無有有無減少至極度增高原淋、幼淋有有原淋+幼淋增多陰性不良短暫或無無無無強(qiáng)顯著增多正常成熟小淋巴細(xì)胞無無正常小淋巴細(xì)胞增多陰性良

12、好第48頁，共79頁。 IM的治療支持治療抗病毒治療抗生素治療丙球治療激素治療預(yù)防脾破裂并發(fā)癥治療第49頁，共79頁。 抗病毒治療阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋。能抑制病毒多聚酶而終止DNA鏈的延伸。干擾素，與細(xì)胞表面特殊受體結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白（AVP），使病毒不能復(fù)制。第50頁，共79頁。 抗生素合并細(xì)菌感染時，可使用抗生素。第51頁，共79頁。 激素治療嚴(yán)重患者，有喉水腫、神經(jīng)系統(tǒng)、心肌炎、溶貧、BPC減少等并發(fā)癥，短療程激素可改善癥狀。第52頁，共79頁。 預(yù)防脾破裂 應(yīng)避免任何擠壓和撞擊脾臟的動作： 限制或避免劇烈運(yùn)動，36個月。 體檢時動作應(yīng)輕柔 不用阿司匹林，因可引起B(yǎng)PC

13、減少或功能障礙。第53頁，共79頁。 療效判定癥狀和體征消失血象及肝功能等指標(biāo)恢復(fù)并發(fā)癥治愈隨訪觀察一個月無復(fù)發(fā)。為治愈。第54頁，共79頁。 IM預(yù)后 自限性疾病， 病程數(shù)日6個月，多為13周，少數(shù)遷延數(shù)月或數(shù)年，稱為慢性活動性EB病毒感染。 偶可復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)病例病程短、病情輕 病死率90%),低熱中度發(fā)熱,合并HLH時可高熱；2.肝、脾腫大；3.肝功能異常；4.貧血,BPC減少；5,淋巴結(jié)腫大(40%)；6.皮疹,水痘樣皰疹；7.視網(wǎng)膜炎；8.間質(zhì)性肺炎；9.IM或類似IM癥狀。第58頁，共79頁。 CAEBV診斷標(biāo)準(zhǔn)1.發(fā)熱、持續(xù)肝功能損害、肝脾腫大、多發(fā)淋巴結(jié)病、間質(zhì)性肺炎、全血減少、視

14、網(wǎng)膜炎、水痘樣皰疹等持續(xù)3個月,可診斷CAEBV.2.下述條件1條即可診斷: 血清EBV抗體水平異常增高,包括VCA-IGG1:640或抗EA-IGG1:160,VCA/EA-IGA陽性 在感染組織或血液中檢出含EBV編碼小RNA的細(xì)胞（EBER）即EBER-1陽性細(xì)胞。 外周血漿中EBV游離DNA拷貝水平102.5拷貝數(shù)/uDNA 受累組織中EBV-EBNA或EBV-LMP1免疫組化染色陽性 組織或外周血中檢出EBV-DNA.第59頁，共79頁。 實驗室檢查外周血:一系或多系減少。肝功能:轉(zhuǎn)氨酶90%的病例增高,白蛋白降低,高甘油三酯血癥。凝血功能:PT、APTT延長、纖維蛋白原降低、D二聚

15、體升高。骨髓:多正常,如并發(fā)HLH,則有明顯組織細(xì)胞增生并伴有嗜血現(xiàn)象.骨髓或外周血檢出EBV-DNA即可診斷CAEBV。第60頁，共79頁。 影像學(xué)檢查X光:間質(zhì)性肺炎。B超:胸、腹腔積液。CT、MRI:腦白質(zhì)或灰質(zhì)局灶性損害、出血、萎縮、水腫等。第61頁，共79頁。 組織病理肝脾、淋巴結(jié)病理，可除外惡性腫瘤，亦可經(jīng)病理找到病原體.第62頁，共79頁。 CAEBV治療1.阻斷DNA多聚酶合成藥物：更昔洛韋、阿昔洛韋、阿糖腺苷等能抑制病毒復(fù)制.2.丙球或皮質(zhì)激素3.細(xì)胞因子:a、干擾素,白介素2。4.增強(qiáng)殺傷細(xì)胞、NK細(xì)胞活性,有助于免疫功能恢復(fù)及病毒和受染細(xì)胞的清除.5.抗腫瘤治療6.早期治

16、療并發(fā)癥，脾亢時脾切除可緩解癥狀7.免疫重建:骨髓移植為徹底治療本病的方法第63頁，共79頁。 CAEBV預(yù)后無論兒童還是成人預(yù)后均不好。特別出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如血小板減少的患者更差。50%從首發(fā)癥狀出現(xiàn)5年內(nèi)死于并發(fā)癥。第64頁，共79頁。 嗜血細(xì)胞綜合癥（hemophagocytic syndrome,HPS)第65頁，共79頁。 HPS分類原發(fā)性：又稱家族性，常染色體隱性遺傳，多見于新生兒。繼發(fā)性：可由感染、自身免疫性、腫瘤等疾病引起。又分感染相關(guān)性、病毒相關(guān)性、腫瘤相關(guān)性和藥物相關(guān)性HPS。第66頁，共79頁。 EBV相關(guān)嗜血淋巴細(xì)胞增生癥EBV相關(guān)嗜血淋巴細(xì)胞增生癥（EBVHLH）。由原發(fā)或既往EBV感染再激活所導(dǎo)致的一類HLH，多見于亞洲兒童和青少年人群