ARB在心衰中治療地位和臨床應(yīng)用課件

1、ARB在心衰中的治療地位和臨床應(yīng)用第1頁(yè)，共29頁(yè)。心血管事件鏈危險(xiǎn)因素高血壓，糖尿病高脂血癥，肥胖動(dòng)脈粥樣硬化左心室肥厚心肌梗死 重塑心室擴(kuò)大充血性心力衰竭終末期心臟病和死亡死亡Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.第2頁(yè)，共29頁(yè)。Lloyd-Jones DM et al. Circulation. 2002;106:3068-72.0510152025Attained age (years)Cumulativerisk (%) 男性4040歲之后心衰累積風(fēng)險(xiǎn)增大 女性Framingham研究505

2、06070809005101520250Lifetime risk for HF for given index ageis cumulative through age 94 years40505060708090第3頁(yè)，共29頁(yè)。高血壓是心衰的第一位危險(xiǎn)因素2040600HTN人群歸因危險(xiǎn) (%)MIAnginaVHDLVHDiabetes Hazard ratioM2.16.31.42.52.21.8W3.36.01.72.12.83.7MenWomenLevy D at al. JAMA. 1996;275:1557-62.VHD = valvular heart diseaseFra

3、mingham 研究第4頁(yè)，共29頁(yè)。心力衰竭患者5年預(yù)后差Function & QoLDisease Progression5-Yr Mortality = 50-70%+Rate comparable to cancers and other severe chronic diseasesNYHA INYHA IINYHA IIINYHA IVClassification:% of CHFPatients:33%32%29%6%MortalityNote: *1-yr mortality / readmission in AHF patients 40% (Dickstein K et a

4、l., Eur Heart J. 2008; 29: 2388-442Source: PRAISE, COPERNICUS, US Carvedilol, MERIT-HF, Val-HeFT, SOLVD-T; *Muntwyler J, et al., Eur Heart J. 2002; 23:1861-1866; +Ahmed A et al., American Heart Journal, Volume 151, Issue 2, Pages 444-450; “Heart failure” Krum H., Abraham W.T., The lancet, vol 373, M

5、arch 14, 20096 Non-compliance Acute events Co-morbiditiesOver active RAAS (elevated PRA, Aldosterone, Angl, Angll)Over active sympathetic system (elevated vasopressin, NP)Heart ventricular remodeling第5頁(yè)，共29頁(yè)。中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)2011年5月15日,中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)正式頒布劉力生, 等. 中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）指南推薦高血壓是動(dòng)脈血壓

6、持續(xù)升高的進(jìn)行性“心血管綜合征”，伴其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。高血壓促進(jìn)病理性心肌細(xì)胞肥大和心肌損傷,后者導(dǎo)致RAAS過度興奮,產(chǎn)生心機(jī)重構(gòu)第6頁(yè)，共29頁(yè)。細(xì)化了高血壓合并心衰患者治療目標(biāo)值高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。2005年2010年一般高血壓患者140/90140/90高血壓伴慢性腎病130/80130/80高血壓伴糖尿病130/80130/80高血壓冠心病-130/80高血壓合并心力衰竭-130/80高血壓伴腦卒中-140/90老年高血壓

7、SBP150SBP40%(N3023)坎地沙坦vs.安慰劑主要終點(diǎn)：心梗、心血管死亡、非心血管死亡3年HEAAL2009年有癥狀的慢性心衰EF40% ACEI不耐受（N=3846）氯沙坦50mgvs.氯沙坦150mg主要終點(diǎn)：心血管死亡或因心衰住院4.7年Clinical Theraputics 2007; 29:1803-1824ARBs治療心力衰竭患者的臨床研究Cohn JN et al. N Engl J Med. 2001;345:1667-75.Pfeffer MA et al. N Engl J Med. 2003;349:1893-906第10頁(yè)，共29頁(yè)。Difference

8、in target dosing among ARB trialsTrialPatientsStudy drugOutcomeCHARM OverallHFLVEF 40%LVEF 40%Candesartan 32 mg qd vs Placebo10% mortality13% CV death23% HF hospELITE IIHFLVEF 40% 60 yearsLosartan 50 mg qd vs Captopril 50 mg tidSimilar morbidity/mortalityOPTIMAALPost-MI + HFLosartan 50 mg qd vs Capt

9、opril 50 mg tidMortality trend favors captoprilNo difference in morbidityVal-HeFTHFValsartan 160 mg bid vs Placebo + conventional HF RxNo mortality 13.2% morbidity/mortality28% HF hospVALIANTAcute MI + HF/LV dysfunctionValsartan 160 mg bid or Captopril 50 mg tid orValsartan 80 mg bid + captopril 50

10、mg tidSimilar mortality/morbidityNo added benefit with ACEI+ARBDickstein K et al. Lancet. 2002;360:752-60.Cohn JN et al. N Engl J Med. 2001;345:1667-75.Pfeffer MA et al. N Engl J Med. 2003;349:1893-906.Pfeffer MA et al. Lancet. 2003;362:759-66Pitt B et al. Lancet. 2000;355:1582-7.第11頁(yè)，共29頁(yè)。CHARM Add

11、ed 患者LVEF 40% , 合并ACEI治療CHARM Alternative 患者LVEF 40% with 和或ACEI治療 Lancet 2003; 362:759766.第12頁(yè)，共29頁(yè)。CHARM 總項(xiàng)目全因死亡HR 0.9195% CI 0.83-1.00p=0.055心血管死亡或者慢性心衰導(dǎo)致住院HR 0.84p0.0001Lancet 2003; 362:759766.第13頁(yè)，共29頁(yè)。CHARM-Added: 主要評(píng)價(jià)指標(biāo)CV 死亡或因CHF的住院率0123years01020304050安慰劑坎地沙坦Number at risk坎地沙坦127611761063948

12、457安慰劑1272113610139064223.5風(fēng)險(xiǎn)比值 0.85 (95% CI 0.75-0.96), P=0.011校正風(fēng)險(xiǎn)比值 0.85, p=0.010483 (37.9%)538 (42.3%)%坎地沙坦降低15%的心血管死亡和/或CHF住院的風(fēng)險(xiǎn)McMurray, J. J. V. et al. Lancet 2003, 362: 767-71 第14頁(yè)，共29頁(yè)。CHARM-Alternative: 主要指標(biāo) CV 死亡或因CHF的住院率Number at risk坎地沙坦 1013 929 831 434 122安慰劑 1015 887 798 427 12600123

13、年1020304050安慰劑坎地沙坦%風(fēng)險(xiǎn)比值 0.77 (95% CI 0.67-0.89), p=0.0004校正的風(fēng)險(xiǎn)比值 0.70, p 65歲, NYHA II - IV, EF 18 歲; EF 40%; NYHA II-IV906 死亡 (事件做記錄)纈沙坦40 mg bid 滴定到160mg bid安慰劑隨機(jī)化已經(jīng)接受通常治療, 包括ACEI,利尿劑, 地高辛, 受體阻滯劑 (隨機(jī)化分層)N Engl J Med, 345, (23):1667-1675 第17頁(yè)，共29頁(yè)。Val-HeFT:主要終點(diǎn)Cohn JN. Circulation. 2000;102:2672-267

14、6.0657075808590950369121518212427100月無事件發(fā)生的概率p0.0000127.5% 風(fēng)險(xiǎn)降低纈沙坦安慰劑月0657075808590950369121518212427100無事件發(fā)生的概率 (%)p=0.00913.3% 風(fēng)險(xiǎn)降低纈沙坦安慰劑病死率和病殘率因 HF住院治療纈沙坦是首個(gè)被證實(shí)對(duì)心衰患者具有長(zhǎng)期益處的ARB第18頁(yè)，共29頁(yè)。Val-HeFT研究：纈沙坦對(duì)未使用ACEI亞組心力衰竭患者病死率和發(fā)病率的影響Maggioni A. et al., J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1414聯(lián)合發(fā)病率/病死率 降低44%病死率 降

15、低34% 1009080706050400612182430隨訪 (月)改善生存率 (%)10090807060500612182430隨訪(月)無事件概率 (%)RR = 0.669 (95% CI: 0.424-1.056)P = 0.017纈沙坦 (n=185)安慰劑(n=181)P 0.001RR = 0.560 (95% CI: 0.385-0.813)未使用ACEI亞組未使用ACEI亞組第19頁(yè)，共29頁(yè)。Val-HeFT: 左室功能的超聲心動(dòng)指標(biāo)纈沙坦 安慰劑 LVIDd/BSA變化(cm/m2) EF變化(%)2.03.04.05.00.120.080.040.004 Mont

16、hs12 Months18 Months24 MonthsP 0.0001P 0.001P 0.0001P = 0.031P 0.001P 0.0001P 0.0001P = 0.033Wong M et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:970975.第20頁(yè)，共29頁(yè)。Val-HeFT: 纈沙坦降低未接受ACEI治療慢性心衰患者血漿4,202 例患者通過隨訪23個(gè)月 (Val-HeFT 研究, 亞組分析)Mean follow up, #n=297 未接受ACEi治療Anand et al. Circulation 2005;112:1428-14344-個(gè)月變

17、化=0.3; 12-個(gè)月變化=0.4p=NSp=NS(n=147)(n=118)(n=103)安慰劑(n=150)p=0.022p=0.042(n=128)(n=108)纈沙坦M患者CRP 的中位水平變化(未接受ACEi治療者 )(mg/L) -0.5-0.4-0.3-0.2-0.100.10.2基線4 個(gè)月12 個(gè)月第21頁(yè)，共29頁(yè)。Val-HeFT: 纈沙坦降低慢性心衰患者BNP*Data are presented as least-squares mean (LSM) with p values for between-treatment comparison of means; *

18、target dose: 160 mg bid; BNP=brain natriuretic peptide, NE=norepinephrine Latini et al. Circulation 2002;106:24542458安慰劑組 基線水平=178 pg/mL纈沙坦組 基線水平=183 pg/mL血漿BNP *與基線水平的變化 (pg/mL)4,284 例慢性心衰標(biāo)準(zhǔn)治療患者 平均隨訪23-個(gè)月 (Val-HeFT 研究, 亞組分析)-34-24-1621221-40-30-20-10010204 個(gè)月12個(gè)月24個(gè)月p0.0001p0.0001p0.0001第22頁(yè)，共29頁(yè)。D

19、IOVAN: 與氯沙坦相比, 纈沙坦使慢性心衰患者生存率增高6,876 例初次診斷為慢性心衰患者 出院后 服用1種ARB的回顧性研究#From administrative database; p0.0001 for log rank test; Daily target doses: losartan 50 mg, DIOVAN 320 mg, candesartan 32 mg, irbesartan 150 mg, telmisartan 80 mg Hudson et al Pharmacotherapy 2007;27:526-534降低風(fēng)險(xiǎn)37%氯沙坦(n=4,192)厄倍沙坦 (

20、n=931)坎地沙坦 (n=692)代文 (n=927)替米沙坦 (n=134)Years012345620406080100累及生存率 (%)HR=0.63; 95% CI 0.51-0.79 第23頁(yè)，共29頁(yè)。DIOVAN 與氨氯地平相比, 顯著降低慢性心衰的住院5,006 例纈沙坦-氨氯地平配對(duì)研究事后分析# (VALUE 研究事后分析)#Mean SBP=139.9 mmHg at 6 months; *DIOVAN 80 mg or amlodipine 5 mg/day; up-titration to DIOVAN/HCTZ 160/25 mg or amlodipine/HC

21、TZ 10/25 mg; additional therapy (except ARBs) allowed at month 4 to reach BP goal 140/90 mmHgWeber et al Lancet 2004;363:2049-2051DIOVAN*更好氨氯地平更好復(fù)合心血管事件卒中死亡心肌梗死心衰 0.90 (0.79-1.03)0.1111.02 (081-1.28)08990.96 (0.84-1.10)05660.97 (080-1.19)0.7910.81 (066-0.99)0.040OR (95%CI) p-value 408 455146 144423

22、442187 193172 213纈沙坦 氨氯地平0.511.5第24頁(yè)，共29頁(yè)。代文：唯一同時(shí)擁有FDA批準(zhǔn)的高血壓、心衰及心梗后三個(gè)適應(yīng)癥的ARBDiovan (valsartan) prescribing information. Novartis Pharmaceuticals Corp.; East Hanover, NJ: 2008 Dec. Cozaar (losartan potassium) prescribing information. Merck & Co., Inc.; Whitehouse Station, NJ: 2008 Sep. Avapro (irbesartan) prescribing information. Bristol-Myers Squibb Sanofi Aventis. New York, NY: 2007 Apr. Micardis (telmisartan) prescrib