氣管插管困難應(yīng)急預(yù)案

1、氣管插管困難應(yīng)急預(yù)案一 擇期手術(shù)氣管插管困難應(yīng)急預(yù)案麻醉器械,藥品的日常準備與定期消毒,維護平時需經(jīng)常檢查與準備的物品:氧源,監(jiān)護儀,麻醉機及零配件,螺紋管,面罩,氣囊,鈉石灰,簡易呼吸囊,氣管切開包,麻醉包,微量注射泵,吸痰管,插管用具,包括各型氣管導(dǎo)管,普通麻醉喉鏡,插管鉗,導(dǎo)管芯,銜接管,牙墊,口咽通氣道,局麻藥噴霧器等.急救及麻醉藥品:腎上腺素,麻黃素,多巴胺,間羥胺,阿托品,654-2,硝酸甘油,氨茶堿,利多卡因,羅哌卡因,咪唑安定,氟哌啶,氟嗎西尼,芬太尼,嗎啡,哌替啶,曲馬多,納洛酮,氯胺酮,異丙酚,安氟烷,司可林,卡肌寧,萬可松,新斯的明,地塞米松,速尿,乳酸林格液,聚明膠肽,

2、右旋糖酐,蘇打等術(shù)前訪視病人須認真細致,根據(jù)病情判斷插管困難程度,初步?jīng)Q定麻醉及插管方式,并向病人和家屬作好解釋,求得病人理解與合作,并簽字.如麻醉風(fēng)險和插管難度很大,經(jīng)與主管醫(yī)生協(xié)商,請示院領(lǐng)導(dǎo),可考慮停止手術(shù),轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療麻醉前訪視及評估內(nèi)容: 查看病歷 問診:了解現(xiàn)病史,手術(shù)麻醉史,心肺疾病史,頭頸外傷及放療史,有無打鼾. 一般視診:觀察有無上呼吸道及頭頸結(jié)構(gòu)異常,包括過度肥胖,頸項粗短,頸部巨大腫塊,口頸斑痕攣縮,唇腭裂,巨舌,顳頜關(guān)節(jié)強直,腮腺肥大,喉結(jié)過高,小下頜等. 觀察張口度.正常3.5-5.5cm,3cm(即2指寬),提示可能插管困難,6.5cm,提示插管無困難,6.5-6

3、.0cm,可能遇到困難,6.0cm,插管困難大. 必要時作間接或直接喉鏡檢查.級氣道:可看到會厭,聲帶和聲門前聯(lián)合等.級氣道:能看到聲門后1/2或1/3部位的結(jié)構(gòu).級氣道:只能看到會厭.級氣道:只能看到咽后壁.級插管無困難,級可能遇到困難,級插管困難很大. 呼吸道影像學(xué)檢查:了解有無氣道狹窄,氣管腫瘤,肺部感染等情況作好麻醉前小結(jié)和科內(nèi)討論,必要時請求院內(nèi)會診,最終確定麻醉插管方案及備用方案.麻醉前一日及施術(shù)前再次檢查麻醉器械,藥品和應(yīng)急用物是否齊全,做到準備充分,隨取隨用,心中有數(shù),鎮(zhèn)定自如.如無困難,按常規(guī)快誘導(dǎo)麻醉下經(jīng)口明視氣管插管方案進行操作方案: a 估計插管有很大困難,病人其他情況

4、良好,在取得病人充分理解與合作的基礎(chǔ)上,采用普通喉鏡直視下清醒或半清醒插管通過助手按壓喉結(jié),更換小一號氣管導(dǎo)管,氣管導(dǎo)管插入管芯,將導(dǎo)管前端彎成L型或魚鉤型,等方法試插如不成功,試行清醒盲探氣管插管請高年資麻醉醫(yī)師試插如仍失敗,綜合考慮失敗原因,若系病人緊張,難以忍受等原因,清醒插管確有困難,在慎重權(quán)衡利弊并充分準備后,可施行方案或方案(見后述最終失敗,應(yīng)考慮停止手術(shù),轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療方案: a 估計插管有較大困難,氣道控制問題不大,面罩加壓給氧無困難,在嚴密監(jiān)護下,施行全麻保持自主呼吸的非清醒氣管插管法處理同方案b. 若是反射過強可考慮加深麻醉.若是因吞咽活動,肌張力過緊等原因影響操作,在直視

5、可見,級氣道情況下,可慎重考慮加用肌松劑(首選司可林)協(xié)助插管盲探氣管插管及手指觸探引導(dǎo)插管請高年麻醉醫(yī)師試插以上方法均告失敗,在有效面罩給氧下,等待患者蘇醒,情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院方案: a 估計插管難度較大,在保證氣道通暢,面罩加壓給氧有效和嚴密監(jiān)護下,可施行短效肌松劑司可林快誘導(dǎo)直視下氣管插管如失敗可立即盲探氣管插管如仍不成功,在面罩控制通氣和密切監(jiān)護下,等待患者蘇醒,恢復(fù)自主呼吸,情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院方案: a 估計插管難度不大,面罩給氧有效,在快誘導(dǎo)麻醉下施行普通喉鏡直視氣管插管處理同方案準備盲探或手指引導(dǎo)氣管插管換高年麻醉醫(yī)生代插仍不成功,繼續(xù)面罩控制通氣,等待病人蘇醒,必要時使用拮抗劑,

6、穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院治療方案: a 快誘導(dǎo)全麻后突然出現(xiàn)的氣道管理困難,如面罩加壓給氧無效,不能壓氣入肺,spo2迅速下降,病人不能保持有效氧合,面臨缺氧的極度危急境地,最為兇險.此時麻醉者應(yīng)保持冷靜,臨機應(yīng)變,爭分搶秒,迅速判斷原因,如是喉痙攣,支氣管痙攣,還是誤吸等.立即調(diào)正確整托下頜方法,置入口咽通氣道,如無改善馬上氣管插管如插管失敗應(yīng)爭分搶秒試行盲探插管1次盲插不成功,立即作環(huán)氣管膜粗針頭穿刺,成功后以簡易接頭(可以自制)接麻醉機Y型螺紋管,作快速沖氧鈕高頻正壓通氣,以暫時保證氧合.(可見第三版氣管插管章之困難氣管插管節(jié),應(yīng)詩達教授著作緊急氣管切開術(shù)氣管切開后插入氣管導(dǎo)管行麻醉機機械控制通氣等待

7、患者蘇醒,做好后續(xù)處理工作,如找家屬談話,保留氣管導(dǎo)管或更換氣管套管,導(dǎo)管留置期間的處理,并發(fā)癥的處理等做好心跳驟停,心肺腦復(fù)蘇的準備,一旦出現(xiàn)立即按心肺復(fù)蘇程序組織實施搶救及時轉(zhuǎn)院治療二 急癥手術(shù)及不能和未能預(yù)料的氣管插管困難應(yīng)急預(yù)案麻醉醫(yī)師不應(yīng)驚慌,保持頭腦清醒非常重要.此時應(yīng)立即觀察病人呼吸,心跳,神志情況,如無呼吸,心跳,按心肺腦復(fù)蘇程序處理迅速判斷病情,明確病因.如外傷,急腹癥等,區(qū)別對待.若系宮外孕,腸梗阻等之類手術(shù),應(yīng)爭分搶秒簡要詢問病情,如進食情況等,簡單檢查氣道情況,如前述,監(jiān)測生命體征,迅速作出病情及麻醉插管困難評估,擬訂麻醉及插管方案準備麻醉藥品,用具,面罩給氧.求助其他

8、同事.找家屬簽字方案: A 不管有無插管困難,優(yōu)先考慮采用清醒或半清醒直視下氣管插管方案.要重視面罩給氧和監(jiān)護盲探氣管插管如高年資麻醉醫(yī)師到場,請其試插在面罩給氧配合下,行環(huán)氣管膜逆行引導(dǎo)插管迅速作緊急氣管切開氣管插管成功后誘導(dǎo)實施麻醉,注意術(shù)中監(jiān)測方案: A 患者不配合情況下,如煩躁,激動等,在保證氣道通暢,面罩給氧和嚴密監(jiān)護下,施行全麻保持自主呼吸的非清醒氣管插管法實行盲探及手指觸探引導(dǎo)插管換高年醫(yī)師代插在面罩有效通氣下行環(huán)氣管膜逆行引導(dǎo)氣管插管緊急氣管切開氣管插管成功后追加肌松劑實施麻醉,嚴密觀察方案: A 初步判斷插管難度較大,在保證氣道通常,面罩加壓有效和密切監(jiān)護下,實行司可林快誘導(dǎo)

9、直視氣管插管法直視插管失敗應(yīng)迅速盲探插管1次在面罩加壓給氧下等待呼吸恢復(fù),同時作環(huán)氣管膜逆行引導(dǎo)插管.成功后追加非去極化肌松劑作緊急氣管切開插管術(shù),機械控制呼吸繼續(xù)實施手術(shù)及麻醉,做好后續(xù)處理方案: A 判定插管難度不大,面罩通氣有效的情況下,可施行快誘導(dǎo)麻醉明視氣管插管盲探插管高年麻醉者試插面罩給氧下行逆行環(huán)氣管膜引導(dǎo)插管做氣管切開插管術(shù),行機控通氣若以上措施皆失敗,當按心跳驟停對待,及時準備心肺腦復(fù)蘇方案: A 病人有急性上呼吸道梗阻,如喉痙攣等,一時無法解除,若面罩通氣無效,應(yīng)迅速調(diào)整托下頜方法,置入口咽通氣道,并立即氣管插管如失敗立即作環(huán)甲膜或環(huán)氣管膜穿刺通氣,待情況稍有好轉(zhuǎn),再施行氣

10、管插管環(huán)甲穿刺通氣無改善,spo2不能維持在90%以上,立即做緊急氣管切開術(shù)若需繼續(xù)手術(shù),則行麻醉誘導(dǎo),經(jīng)氣管切口插管控制呼吸,完成麻醉方案: A 急癥手術(shù)已行快誘導(dǎo)麻醉下，出現(xiàn)面罩加壓通氣無效,此為最危急情況.此時應(yīng)沉著冷靜,迅速置入口咽通氣道.若無改善,立即施行氣管插管爭分搶秒試行盲插1次盲插失敗立即做環(huán)氣管膜粗針頭穿刺,成功后以簡易接頭接麻醉機Y型管,作快速充氧鈕高頻正壓通氣,暫時緩解無氧狀態(tài)作緊急氣管切開術(shù)氣管切開后插入氣管導(dǎo)管行機械控制通氣如須繼續(xù)手術(shù),作好麻醉管理和后續(xù)處理困難及緊急氣管插管 【急救醫(yī)學(xué)與危重病討論版】重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 劉丹彥椐報道困難氣管插管每65例患者中

11、有1例發(fā)生，而事實上喉鏡能發(fā)現(xiàn)更多的插管困難者。插管困難處理不當是麻醉并發(fā)癥和死亡的重要原因。其后果包括牙齒和氣道的損傷，吸入性肺炎和低氧血癥。90年代美國一項長期研究的結(jié)果令麻醉醫(yī)師們大吃一驚，麻醉事故死亡病例中，30%是因困難氣道處理失敗所造成 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理 。1困難插管的定義醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布Cormack等根據(jù)喉展現(xiàn)時，視野的程度來評估插管的難易度，但喉展現(xiàn)與插管困難的難易度，兩者間未必一致，如聲門暴露雖不完全，但對插管熟練者，可能容易。因此1993年美國麻醉學(xué)會制定的用喉鏡插管時，操作在4次以上或需時10min以上者，為插管困難。2困難插管的原因2.1麻醉醫(yī)師：術(shù)前評估不恰當

12、，插管器械的準備不完善；缺乏經(jīng)驗和插管技術(shù)不熟練。2.2 設(shè)備：設(shè)備功能障礙及無效；沒有經(jīng)培訓(xùn)的助手在場。2.3 病人：先天性疾?。―owns,Pierre Robin,Treacher Collins,Marfans）綜合癥醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理軟骨發(fā)育不良、水囊瘤、顱腔的畸形；后天的疾?。合骂M骨的活動受限：牙關(guān)緊閉（膿腫/感染、骨折、破傷風(fēng)）纖維化（感染后/放射治療后、創(chuàng)傷后）醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性關(guān)節(jié)炎腫瘤，下頜的結(jié)扎術(shù)2.3.2頸部活動度下降：風(fēng)濕性/骨性關(guān)節(jié)炎，強直性關(guān)節(jié)炎頸椎的骨折/不穩(wěn)定/融合2.3.3氣道受阻：腫脹（膿腫/感染、創(chuàng)傷、血管神經(jīng)性水腫、燒傷）受壓（

13、甲狀腺腫大、外科手術(shù)后血腫）瘢痕（放療、感染、燒傷后）腫瘤/息肉、異物、神經(jīng)麻痹2.3.4肥胖和懷孕、肢端肥大癥。3困難插管的分類3.1 急癥氣道：一般指插管困難的同時面罩通氣也困難的十分危急的病人，需要特別緊急的措施打開氣道并建立通氣。此類病人在術(shù)前估計時常忽略了氣道的問題，行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后才發(fā)生了通氣困難。其原因為：患者本身具有插管困難的原因如（肥胖、Mallampati分級3級、甲頦距離小于兩橫指、巨舌、有鼾史等）加之應(yīng)用麻醉劑、肌松劑，出現(xiàn)舌后墜以及反復(fù)插管引起喉水腫、出血、呼吸道分泌物增多，使之面罩通氣困難。3.2 非急癥氣道：一般指病人能維持自主呼吸或在面罩輔助下能維持正常的通氣和

14、氧和，但插管困難。此種困難氣道的處理比較從容，只要維持好通氣，允許選擇其他的插管方法完成氣管內(nèi)插管。此類病人常術(shù)前已確定或預(yù)料可能發(fā)生通氣或插管困難，故已有準備的選用安全的氣道處理方法。4困難插管的預(yù)測ASA推薦“所有病人都必須在開始實施麻醉之前對是否存在插管困難作出估計，只要在麻醉前，任何時間都是可行的”。術(shù)前估計包括氣道的病史、體格檢查以及回顧以前麻醉的記錄。術(shù)前估計有插管困難時，將會提示麻醉醫(yī)師在使病人意識消失和呼吸暫停之前作好各種必要的準備并可事先尋求幫助。4.1改良的Mallampati分級方法：病人端坐位，盡可能張大嘴并伸出舌頭，根據(jù)所能看到的最佳視野分級。.能看到咽腭弓、軟腭和懸

15、雍垂；.能看到咽腭弓、軟腭，懸雍垂被舌根掩蓋；.只能看到軟腭；.軟腭也看不到。在臨床上，Mallampati或提示很可能發(fā)生插管困難。但該實驗結(jié)果受病人的張口度、舌的大小、活動度及其他口內(nèi)結(jié)構(gòu)和顱頸關(guān)節(jié)運動的影響。4.2張口度指最大張口時上下門齒間的距離，正常值為3.5-5.6cm；小于3cm氣管插管有困難；小于1.5cm無法用常規(guī)喉鏡進行插管。4.3 甲頦距離(thromenatal distance)頭在伸展位時，測量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。該距離受許多解剖因素包括喉的位置的影響。正常值在6.5cm以上。如果甲頦距離大于6.5cm常規(guī)插管是可能的。如果此距離小于6cm，插管可能會遇

16、到障礙。4.4下顎前伸的能力下顎前伸的幅度是下顎骨活動的指標。如果病人的下齒前伸能超出上門齒，通常氣管插管是簡單的。如果病人前伸下顎時不能使上下門齒對齊，插管可能是困難的。4.5 顱頸的運動通過評價以寰枕關(guān)節(jié)為軸的伸展運動來估計顱頸運動。在頸部屈曲和寰枕關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實施喉鏡檢查。枕寰關(guān)節(jié)正常時，可以伸展350。檢查方法：病人坐位，頭垂直向前看，上齒的咬合面與地面平行。然后，病人張口盡力頭后仰，伸展寰枕關(guān)節(jié)，測量上齒咬合面的旋轉(zhuǎn)角度。后仰角度250為、級，250-150為級，后仰角度150為級困難插管。4.6 喉鏡檢查Cormack和Lehane的分級是最常見的。該分級描述了在喉鏡下所見

17、到的喉部視野：級能看到聲帶；級僅能看到部分聲帶；級：僅能看到會厭；級看不到會厭。局麻下喉鏡暴露達級水平，提示插管無困難，可改為全麻誘導(dǎo)插管。5 困難插管病人的準備對于預(yù)計氣管插管困難的病人，一般應(yīng)在病人清醒、保留自主呼吸的狀態(tài)下進行插管。原則上，無插管成功把握者不得輕易作全麻誘導(dǎo)。5.1 一般準備：病人的心理準備必不可少。以便患者術(shù)中盡量配合和理解。術(shù)前必需用顛茄類藥物，使粘膜干燥，也便于局麻藥發(fā)揮最大效果。術(shù)前醫(yī)生對病人氣道的評估：觀察患者的外表：頸部、面部、上頜骨、下頜骨；頜的活動度頭和頸的活動范圍牙齒和口咽的情況頸部軟組織的情況最近的胸片和頸椎片情況以前的麻醉記錄5.2 局部麻醉：表面麻

18、醉是清醒插管的主要麻醉方法。常用1%的丁卡因或4-8%的利多卡因5-10ml噴霧舌根和咽喉后壁及梨狀隱窩處。氣管內(nèi)表面麻醉可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入上述局麻藥2ml，個別敏感病人還需進行舌咽神經(jīng)或喉上神經(jīng)阻滯。5.3 藥物：包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，但用藥的原則為：小劑量、短效、不抑制自主呼吸、能減少或消除病人的痛苦和不愉快回憶。如：咪唑安定、異丙酚、阿分太尼、雷米分太尼、蘇分太尼等。肌松劑的應(yīng)用原則：在熟練掌握了一定困難插管方法后，對于預(yù)計無面罩通氣困難、喉頭顯露為、級的病人，可以選用短效肌松劑。如司可林、美維松等，一旦試插失敗，可很快恢復(fù)自主呼吸并清醒；對未完全掌握困難插管技巧的醫(yī)師以及預(yù)測重度插管困難的病

19、人（級喉頭顯露），麻醉誘導(dǎo)時不能用肌松劑，需保留自主呼吸，停止麻醉后病人可很快清醒。6 困難插管的處理原則：喊人來幫助不要追加肌松劑判斷有無反流誤吸的危險NO Yes持續(xù)環(huán)甲膜加壓維持面罩通氣和氧和Yes NO NO Yes口或鼻咽通氣道？ 口或鼻咽通氣道？喉罩通氣？ 喉罩通氣？頭偏向一側(cè)并放棄環(huán)甲膜加壓？Yes 維持呼吸道通暢和氧和？ Yes頭偏向一側(cè)并吸引NO手術(shù)建立通道 使病人蘇醒緊急或搶救生命的手術(shù)Yes NO Yes維持麻醉采用喉罩間歇正壓通氣 下次擇期手術(shù) 選擇局部麻醉光纖鏡氣管插管 清醒光纖鏡氣管插管經(jīng)鼻盲探或逆行插管7 非急癥氣道的困難插管方法7.1 直接喉鏡：標準Macint

20、osh喉鏡在用于困難氣管插管暴露聲門不佳時，可由助手協(xié)助壓迫環(huán)甲軟骨使視野得到一定程度的改善；McCoy喉鏡鏡片頂端的小片可有0-70度的活動范圍，當鏡片頂端進到會厭谷，控制杠桿使鏡片小關(guān)節(jié)活動，直接作用于舌骨會厭韌帶而抬起會厭，顯露聲門；7.2 經(jīng)鼻氣管盲探插管：選擇病人通氣較好的一側(cè)鼻孔，滴入麻黃素和表面麻醉藥，用熱水軟化氣管導(dǎo)管尖端并涂上潤滑油，插管時給予一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，但必須保持病人的自主呼吸，以呼吸聲作為導(dǎo)管接近聲門的引導(dǎo)。7.3 光索：（Lightwand）實質(zhì)上是一根可彎曲的管芯，前端裝有燈泡，后端連接配有電池和開關(guān)的把柄。將氣管導(dǎo)管套在光索上，燈光剛突出遠端。插管時光索經(jīng)口向

21、下朝著喉頭進入，觀察環(huán)甲膜，當清楚看到光索前端的亮點時，光索的前端正位于環(huán)甲膜后，此時保持光索的位置不動推送氣管導(dǎo)管進入氣管內(nèi)。7.4 逆行性引導(dǎo)法：先經(jīng)環(huán)甲膜穿刺做氣管內(nèi)表面麻醉，用17號勺狀針穿刺，用硬膜外導(dǎo)管引導(dǎo)。7.5 纖維光導(dǎo)氣管鏡引導(dǎo)氣管插管：用（fiberoptic bronchscope;FOB）引導(dǎo)作氣管插管可以使些特別困難的氣管插管成為可能，但它是一項需要技巧及練習(xí)的技術(shù)。8 急癥氣道的處理方法8.1 麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)通氣困難，可采用放置口咽或鼻咽通氣道的方法協(xié)助維持呼吸道通暢進行面罩給氧?？谘释獾乐饕糜诨杳圆∪嘶蚵樽碚T導(dǎo)達一定深度時；鼻咽通氣道對舌根刺激較小，因而麻醉恢

22、復(fù)時或病人半清醒狀態(tài)下也可應(yīng)用。但插入前在鼻腔內(nèi)滴入麻黃素以防粘膜出血。8.2 喉罩：是常用的通氣工具，在緊急情況下可用于通氣困難的病人。放置喉罩時不需要肌松劑，不要喉鏡，置入時對心血管反射的刺激小，恢復(fù)時能更好耐受導(dǎo)管，不刺激分泌物增加。一般認為異丙酚2.0-2.5mg/kg靜脈麻醉后，可獲得滿意的插入條件。但喉罩不能有效的防止胃內(nèi)容物反流、誤吸。8.3 食道-氣道聯(lián)合導(dǎo)管：（ETC）是美國FDA在1988年批準使用的新型急癥氣道處理用具，ASA推薦為在插管和通氣均發(fā)生困難的緊急情況下可選用的方法之一。它在緊急情況下盲探插入至預(yù)定深度并充起氣囊，然后通過監(jiān)測呼吸末CO2濃度鑒別出一個正確的通

23、氣管腔。但如果病例選擇不當或操作粗暴，可造成食道裂傷、皮下氣腫、氣腹等并發(fā)癥。8.4 手術(shù)緊急通氣技術(shù)：包括經(jīng)環(huán)甲膜穿刺行氣管高頻噴射通氣、環(huán)甲膜切開術(shù)和氣管切開術(shù)，為搶救贏得時間。其環(huán)甲膜切開術(shù)在緊急情況下比氣管切開術(shù)更為簡便、迅速、成功率可達100%，且并發(fā)癥少。但對于12歲以下的兒童，由于術(shù)后聲門狹窄發(fā)生率高，環(huán)甲膜穿刺應(yīng)列為禁忌。困難氣管插管一例（黃宇光）2009-08-18 21:03患者，男，64歲，因“左肺上葉占位”于2007年7月31日準備于全身麻醉，置入雙腔氣管導(dǎo)管后行“左側(cè)開胸左肺上葉切除術(shù)”。 、術(shù)前應(yīng)如何評估患者是否存在氣道問題？在一些特殊情況下（如小下頜、頭后仰受限、

24、扁桃體周膿腫、會厭炎等），全麻誘導(dǎo)后用直接喉鏡經(jīng)口插管雖然并非不可能，但可能存在風(fēng)險。要選擇最佳的插管方法，麻醉醫(yī)生必須詳細了解有關(guān)氣道的病史，仔細檢查患者的頭頸部情況。應(yīng)認真回顧以往的麻醉記錄，以了解以前氣道管理方面是否出現(xiàn)過問題。如果患者面部畸形嚴重而不能很好地使用面罩，則可能無法進行正壓通氣。另外，下咽部疾病的患者很大程度依靠清醒時肌肉的張力來維持氣道通暢。這兩類患者在氣道建立之前，不能因任何原因發(fā)生缺氧，包括麻醉誘導(dǎo)、鎮(zhèn)靜和使用肌肉松弛藥應(yīng)注意。但如果顳頜關(guān)節(jié)處活動有異常受限，肌肉松弛也會無濟于事，此時應(yīng)該考慮使用纖支鏡經(jīng)鼻插管?？谇坏撞康木窒扌愿腥就ǔ２皇墙?jīng)鼻盲插的禁忌。但是如果下咽

25、感染涉及到舌骨水平，則任何經(jīng)喉的插管都會很困難。其他可能引起潛在的喉鏡操作困難因素還包括頭后仰受限（35），下頜骨前端距舌骨距離小于7cm，頭極度后仰閉口時胸骨-頦距離小于12.5cm，自然伸舌時很難直視到懸雍垂. 術(shù)前體檢：身高160cm，體重65kg，面部無畸形，頸部稍粗、短，Mallampati張口度分級II級，頦-甲距6.0cm，頦-胸距14cm，無頭后仰受限。 2、應(yīng)該選用何種插管方法？患者無面部畸形，無小下頜表現(xiàn)，無頭后仰受限，口咽部無感染，故常規(guī)選用經(jīng)口硬質(zhì)喉鏡直視下氣管插管?？紤]到患者性別、身高及術(shù)式，選用右側(cè)Robert-Shaw雙腔氣管導(dǎo)管37F。值得注意的是困難氣道的表現(xiàn)

26、也可能很隱匿，麻醉醫(yī)生必須時刻準備面對無法預(yù)知的困難氣道。故備用口咽通氣道、右側(cè)Robert-Shaw雙腔氣管導(dǎo)管35F、6.0#/6.5#單腔器官導(dǎo)管、插管型喉罩. 患者入室后常規(guī)監(jiān)護，面罩去氮給氧，常規(guī)快速誘導(dǎo)（丙泊酚2mg/kg，芬太尼100ug，羅庫溴銨50mg），面罩通氣無困難，誘導(dǎo)2分鐘后直接喉鏡檢查準備經(jīng)口氣管插管。喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者會厭發(fā)育較小，不能暴露聲門，喉鏡直視分級IIIIV級，盲探插入37F右側(cè)Robert-Shaw雙腔氣管導(dǎo)管失敗，繼續(xù)面罩通氣同時呼叫請求幫助。 3、當全麻下誘導(dǎo)插管首次插管失敗后應(yīng)如何處理？根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）頒布的氣道管理臨床指南和實踐流程

27、2來幫助麻醉醫(yī)師應(yīng)對困難氣道問題。該指南提出若首次插管失敗，應(yīng)呼叫請求幫助；恢復(fù)自主呼吸；準備喚醒病人。如果患者面罩通氣無困難，經(jīng)多次嘗試失敗后插管不成功可考慮其他插管替代方法，如喉罩通氣等，還可以喚醒病人或者建立有創(chuàng)氣道。如果患者面罩通氣不足，考慮喉罩通氣。若喉罩通氣充分，則可繼續(xù)嘗試插管。若喉罩通氣不充分，應(yīng)緊急建立有創(chuàng)氣道。但ASA指南較為復(fù)雜，C.Philip Larson等1建立了一套更為安全、有效、簡單而可靠的方法來替代ASA指南。該方法包括四種按順序的計劃：A、B、C、D。計劃A：使用標準喉鏡。計劃B：用直接喉鏡插入一個Cook（Frova）插管導(dǎo)管至聲門內(nèi)。計劃C：插入喉罩并連

28、接到麻醉機。計劃D：該計劃有兩種選擇，第一個選擇是取消手術(shù)喚醒病人，將手術(shù)推遲到其他時間，并使用纖支鏡行清醒插管；第二個選擇就是讓外科醫(yī)生建立有創(chuàng)氣道。 上級醫(yī)生再次進行直接喉鏡檢查，喉鏡直視分級仍舊為IIIIV級，盲探插入35F右側(cè)Robert-Shaw雙腔氣管導(dǎo)管失敗，后嘗試盲探插入6.5#單腔氣管導(dǎo)管再次失敗。采用纖維光導(dǎo)可塑管芯喉鏡檢查，但不能看見咽喉部正常結(jié)構(gòu)，周圍組織水腫明顯，此時監(jiān)測SpO2開始逐漸下降，立即置入3.5#插管型喉罩進行通氣，經(jīng)3.5#插管型喉罩成功置入6.5#單腔氣管導(dǎo)管，進行手術(shù)。此過程心率、血壓平穩(wěn)。考慮反復(fù)探插引起咽喉部水腫，故給予琥珀酸氫化可的松100mg

29、靜脈點滴。術(shù)中過程平穩(wěn)。術(shù)畢后檢查患者漏氣試驗（+），自主呼吸逐漸恢復(fù)，潮氣量300500ml，呼吸頻率18bpm，ETCO2 40mmHg，患者吞咽、咳嗽反射恢復(fù)，呼之可睜眼，充分吸痰及口咽部分泌物后拔除氣管導(dǎo)管。拔除氣管導(dǎo)管即刻患者出現(xiàn)喉鳴、煩躁不安。立即面罩通氣，加壓給氧，可有效通氣，SpO2維持在95100%。立即予咪達唑侖1mg、芬太尼50ug靜脈注射后，患者逐漸入睡，但仍存在喉鳴?？紤]患者咽喉水腫引起氣道狹窄可能性大，再次予琥珀酸氫化可的松100mg靜脈點滴，同時經(jīng)纖支鏡經(jīng)鼻插入6.0#單腔氣管導(dǎo)管。纖支鏡檢查提示：會厭發(fā)育小，緊貼咽喉壁，咽喉部明顯水腫。隨后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。

30、4、麻醉狀態(tài)時如何判斷出現(xiàn)重度喉水腫？當反復(fù)嘗試插管操作、多次插拔氣管導(dǎo)管時，患者易出現(xiàn)喉水腫。然而，事實上任何經(jīng)喉插管均可能（并非全部）引起不同程度的喉水腫。漏氣試驗（cuff-leak test）3-4主要用于檢查患者在拔管前是否存在重度喉水腫。給予患者進行容量控制通氣，檢測套囊充氣時及放氣后呼氣量。如果咽喉部無梗阻，套囊放氣后，氣體可從氣管導(dǎo)管周圍溢出，經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)呼出氣體量將減少。因此，可采用呼氣量的差值用于評估患者是否存在重度喉水腫。然而目前呼氣量減少多少便認為有臨床意義，尚無統(tǒng)一標準。雖然不同研究采用不同的標準，110ml、140ml、減少25%是研究中常用的標準，可供臨床參考。許

31、多因素均可影響漏氣試驗的準確性并限制了其在臨床的應(yīng)用，如肺順應(yīng)性、氣道阻力、插入氣管的型號與氣管直徑的關(guān)系等。當高度懷疑重度喉水腫且漏氣試驗（-）時，拔管前可考慮纖維支氣管鏡檢查，即便漏氣試驗（+）也可能出現(xiàn)拔管后氣道梗阻. 5、當存在喉水腫時應(yīng)如何掌握拔管指征？此類患者拔管時應(yīng)非常謹慎，除了呼吸系統(tǒng)指標（吸入氧濃度4050%且PEEP58cmH2O時PaO260mmHg；PaCO2正?；驖M足可允許性高碳酸血癥；呼吸驅(qū)動正常），保護性反射恢復(fù)，肌松恢復(fù)，呼之可睜眼或Glasgow昏迷評分13外，拔管前應(yīng)注意評估喉水腫的嚴重程度，同時做好再次插管的準備。 轉(zhuǎn)入ICU后繼續(xù)糖皮質(zhì)激素治療，持續(xù)呼吸

32、機輔助呼吸。8月1日纖支鏡檢查提示水腫較前減輕，漏氣試驗（+），血氣分析正常，自主呼吸恢復(fù)好，逐漸停止呼吸機輔助呼吸，繼續(xù)保留氣管導(dǎo)管。8月2日再次進行纖支鏡檢查提示水腫明顯減輕，漏氣試驗（+），拔除氣管導(dǎo)管，拔除氣管導(dǎo)管后患者無呼吸困難，略聲嘶。 6、糖皮質(zhì)激素可否預(yù)防及治療喉水腫？具有抗炎作用的糖皮質(zhì)激素被臨床用于各種創(chuàng)傷引起的組織水腫，這符合“激素可用于任何組織水腫”的哲學(xué)理念。例如，采用糖皮質(zhì)激素用于治療創(chuàng)傷引起的腦水腫，治療氣管插管引起的喉水腫。少數(shù)研究評價了糖皮質(zhì)激素治療成人插管引起喉水腫的療效，然而目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。有研究表明5，拔管前1小時靜脈滴注甲基強的松龍40mg對治療喉水

33、腫無明顯效果；然而另一項研究6表明，拔管前24小時靜脈滴注甲基強的松龍（單次予40mg，或每6小時40mg）可使患者受益。上述結(jié)果及我們的經(jīng)驗表明似乎當日單次給予糖皮質(zhì)激素用于逆轉(zhuǎn)創(chuàng)傷引起的喉水腫效果欠佳，但尚需進一步研究。附困難氣道的評估和處理1、術(shù)前評估患者有異常的氣道，麻醉方面主要有什么考慮？在一些特殊情況下，全麻誘導(dǎo)后用喉鏡經(jīng)口直接插管并非不可能，但是非常危險（表5-7）。要選擇最佳的插管方法，麻醉醫(yī)生必須詳細了解有關(guān)氣道的病史，仔細檢查患者的頭頸部情況。應(yīng)認真回顧以往的麻醉記錄，以了解以前氣道管理方面出現(xiàn)過的問題。如果患者面部畸形嚴重而不能很好地使用面罩，則可能無法進行正壓通氣。另外

34、，下咽疾病的患者很大程度依靠清醒時肌肉的張力來維持氣道通暢。這兩類患者在氣道建立之前，不能因任何原因發(fā)生缺氧，包括麻醉誘導(dǎo)，鎮(zhèn)靜和使用肌松藥物均應(yīng)注意。如果顳頜關(guān)節(jié)處活動有異常受限，肌肉松弛也會無濟于事，此時應(yīng)考慮使用纖支鏡經(jīng)鼻插管?？谇坏撞康木窒扌愿腥就ǔ２皇墙?jīng)鼻插管的禁忌。但是如果下咽感染涉及到舌骨水平，則任何經(jīng)喉的插管都會很困難。其他可能引起潛在的喉鏡操作困難的因素還包括頭后仰受限(35度)，下頜骨前段距舌骨距離小于7cm，頭極端后仰閉口時胸骨-頜距離小于12.5cm，自然伸舌時很難直視到懸雍垂。值得注意的是，由于這些檢查都有一定的難度，而且困難氣道的表征也可能很隱匿，麻醉醫(yī)師必須時刻準

35、備面對無法預(yù)知的困難氣道。麻醉醫(yī)師應(yīng)該評估患者是否存在氣道梗阻(如胸廓被動運動，喘鳴)和缺氧(激惹，躁動，焦慮，昏睡)的表現(xiàn)。在患者近期進食和膿腫引流進入口腔時很可能發(fā)生誤吸現(xiàn)象。在上述患者中，應(yīng)避免消除患者的喉反射(如表面麻醉)。在直接喉鏡檢查前應(yīng)評估頸部創(chuàng)傷或疾病因素。頸關(guān)節(jié)炎或術(shù)前頸部融合的患者很難將頭置于嗅花位，如前所述這些患者可以用纖支鏡建立氣道。頸部不穩(wěn)定創(chuàng)傷或結(jié)構(gòu)不清晰的患者也是纖支鏡插管的備選，如果喜歡用直接喉鏡而且對困難氣道處理很熟悉，可以有一人抱住患者頭和頸使其固定，另外兩人進行通氣和插管。在討論的病例中，體檢發(fā)現(xiàn)嚴重的面部水腫限制了下頜骨的范圍。面罩的合適度沒有受影響。但

36、是頭頸部的側(cè)位片提示感染已經(jīng)擴散到喉，在口中已經(jīng)能明顯看到膿液。2、應(yīng)用何種插管方法？上文已對麻醉患者常規(guī)經(jīng)口或經(jīng)鼻插管進行描述。這兩種方法也可以在清醒患者中使用。無論患者是清醒或睡眠狀態(tài)無論插管用經(jīng)口或經(jīng)鼻，都可以用硬質(zhì)喉鏡，纖支鏡或盲插技術(shù)。這樣，至少有12種經(jīng)喉插管的方法。也可用喉罩，光索，或逆行插管，或食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管等方法，而且氣管切開或環(huán)甲膜穿刺作為保護呼吸道的救命措施。但是由于患者口中有膿，無法正壓通氣，所以此類患者插管可能比較困難。因此麻醉誘導(dǎo)應(yīng)在建立氣道后進行。下頜骨膿腫的位置也說明應(yīng)該經(jīng)鼻纖支鏡或者清醒/盲插法。最終的選擇取決于是否備有纖支鏡以及醫(yī)生的個人愛好。無論選擇哪種

37、方法，都必須準備好急救氣管切開的設(shè)備。所以需要有經(jīng)驗的團隊，包括外科醫(yī)生最好能在手術(shù)間，所有必備的物品要準備妥當并打開備用，患者的頸部要消毒并配好無菌單。3.、對患者用什么術(shù)前藥物？意識消失或氣道反射受影響都會導(dǎo)致氣道梗阻或誤吸。格隆溴銨可能是術(shù)前藥比較好的選擇，因為它抑制上呼吸道的分泌物而不會通過血腦屏障。胃腸外用藥要十分小心，可以忽略不給。給患者以精神上的安慰，包括解釋建立氣道的每一個步驟，有利于患者合作。4、如何經(jīng)鼻盲插？用利多卡因凝膠潤滑氣管導(dǎo)管并彎曲，如圖5-24所示，患者的頭擺成嗅花位。準備好鼻腔后，以垂直面部方向輕輕將導(dǎo)管置入鼻腔，應(yīng)能時刻感覺或聽或用氣體監(jiān)測觀察到從導(dǎo)管出來的氣

38、流，在患者吸氣時向里置入。如果患者持續(xù)呼吸但從導(dǎo)管中感覺不到氣流，則說明導(dǎo)管已越過聲門進入食道，必須撤出導(dǎo)管重新置入。屏氣或咳嗽表明導(dǎo)管非?？拷曢T，每次吸氣時應(yīng)將導(dǎo)管不斷向前置入。如果導(dǎo)管不榮膺進入氣管時，有幾種操作能增加成功率。后仰頭部會使導(dǎo)管更加靠前，旋轉(zhuǎn)頭部會使導(dǎo)管前段側(cè)偏。壓迫喉或環(huán)狀軟骨對改變導(dǎo)管前段與聲門的關(guān)系會有所幫助。在下咽部給套囊充氣會使導(dǎo)管前段前移。如果導(dǎo)管始終滑入食管，自然伸舌能抑制吞咽并能使舌和導(dǎo)管前移。確認插管完成后，再行靜脈誘導(dǎo)。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)在患者充分清醒和氣道反射完全恢復(fù)后拔管，同時要準備好器械和助手以備重新插管。5.清醒插管時哪些神經(jīng)阻滯會有幫助？舌咽神經(jīng)的舌支和一些咽支支配舌后三分之一和口咽的感覺。這些神經(jīng)可以用25G腰麻針2ml局麻藥注入舌咽弓底部來阻滯。雙側(cè)喉上神經(jīng)和經(jīng)氣管的阻滯會麻醉會厭以下的氣道(圖5-26).定位好舌骨，用2%利多卡因3ml在舌骨大角下1cm，即喉上神經(jīng)穿過甲狀舌骨膜的內(nèi)側(cè)支浸潤。經(jīng)氣管阻滯時應(yīng)采用頸后仰位，定位后穿入環(huán)甲膜。抽吸有氣體確定進入氣管內(nèi)，在呼氣時注入4%利多卡因4ml。注射后深吸氣和咳嗽能使麻醉藥布滿氣管。盡管這些阻滯能使患者更好地耐