PDCA的理念與方法解析課件

1、 PDCA的理念與方法 急診科 護(hù)理組 2015年2月4日厚德 精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新第1頁(yè)，共53頁(yè)。 2011版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn) 醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū) 醫(yī)院自評(píng)報(bào)告書(shū) 行政核查報(bào)告書(shū)書(shū)面評(píng)價(jià)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià) 患者滿意度測(cè)評(píng) 職工滿意度測(cè)評(píng)社會(huì)評(píng)價(jià) PDCA的程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理 個(gè)案與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)第2頁(yè)，共53頁(yè)。 2011版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn) （標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果）ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成績(jī)良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)第3頁(yè)，共53頁(yè)。2011版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn) 僅有制度或流

2、程，沒(méi)能有效執(zhí)行，是不合格的 執(zhí)行了，但缺乏監(jiān)管，沒(méi)有關(guān)注結(jié)果好壞，不能算好 只有持續(xù)的關(guān)注，不斷地改進(jìn)和提高，才是優(yōu)秀的第4頁(yè)，共53頁(yè)。2011版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn) 引入持續(xù)改進(jìn)理念：PDCA循環(huán) 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系：借鑒JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)注醫(yī)院管理：醫(yī)院的常態(tài)、內(nèi)涵、過(guò)程 重點(diǎn)：質(zhì)量、安全、計(jì)劃、流程、細(xì)節(jié)、效果第5頁(yè)，共53頁(yè)。 新標(biāo)準(zhǔn)給我們帶來(lái)的影響？ 工作理念？ 工作方式？ 評(píng)價(jià)方式？第6頁(yè)，共53頁(yè)。 什么是PDCA循環(huán)？ PDCA循環(huán)又稱為“戴明環(huán)”，是管理學(xué)的一個(gè)通用模型，由美國(guó)質(zhì)量統(tǒng)計(jì)控制之父休哈特（Walter A.Shewhart)提出的PDS(Plan Do See)

3、演化而來(lái)。1950年，美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明(Edwards Deming)博士將其帶到了日本，其在推行全面質(zhì)量管理工作中得到了廣泛的應(yīng)用。PDCA循環(huán)管理是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。第7頁(yè)，共53頁(yè)。 基礎(chǔ)理念組織應(yīng)持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)以超越顧客的需要與期望(世界上最大的空間，就是改進(jìn)的空間)真正的品質(zhì)管理必須從領(lǐng)導(dǎo)層做起尊得員工，相信他們具有主觀能動(dòng)性并充滿創(chuàng)新思想數(shù)據(jù)指導(dǎo)決策，決策必須建立在科學(xué)的路徑上組織必須以“顧客至上”為理念，采取團(tuán)隊(duì)形式運(yùn)作第8頁(yè)，共53頁(yè)。 質(zhì)量管理的常用方法與工具檢查表標(biāo)桿學(xué)習(xí)法流程圖甘特圖排列圖散點(diǎn)圖頭腦風(fēng)暴法趨勢(shì)圖魚(yú)骨圖質(zhì)量管理柱形圖第9頁(yè)，共53頁(yè)。 PDC

4、A循環(huán)細(xì)分為九個(gè)小階段 A處理D實(shí)施P計(jì)劃C檢查F-發(fā)現(xiàn)問(wèn)題O-成立改進(jìn)小組C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范U-出現(xiàn)問(wèn)題的根本原因分析S-選擇可改進(jìn)的流程第10頁(yè)，共53頁(yè)。 大環(huán)套小環(huán)A PC DA PC DA PC DA PC D PDCA循環(huán)特點(diǎn)第11頁(yè)，共53頁(yè)。 階梯上升A PC DA PC D PDCA循環(huán)的特點(diǎn)第12頁(yè)，共53頁(yè)?！癋”階段-發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 Find a Process to Improve選擇有待改進(jìn)的問(wèn)題 -高風(fēng)險(xiǎn)、高頻率、易出錯(cuò)的問(wèn)題定義問(wèn)題的范疇 -領(lǐng)導(dǎo)指定的重要領(lǐng)域：如降低門診病人均次費(fèi)用 -內(nèi)/外部顧客的抱怨：B超預(yù)約排隊(duì)的時(shí)間太長(zhǎng) -不良事件或近似錯(cuò)誤：嚴(yán)重不良事件

5、 -監(jiān)控指標(biāo)的不良趨勢(shì)第13頁(yè)，共53頁(yè)?！?”階段-成立CQI小組 Organize a Team That Knows The Process確立CQI小組組長(zhǎng)從醫(yī)院的不同層面恰當(dāng)?shù)剡x擇小組成員必要時(shí)確定一位協(xié)調(diào)員指導(dǎo)小組工作CQI小組成員達(dá)成一致的改進(jìn)目標(biāo)6-10人CQI小組是臨時(shí)性組織第14頁(yè)，共53頁(yè)。 “C”階段-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識(shí)和有用的信息 Clarify The Current knowledge of The Process畫(huà)出流程圖識(shí)別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息找出關(guān)健質(zhì)量特性建立流程臨控指標(biāo)并收集數(shù)據(jù)第15頁(yè)，共53頁(yè)。 FOC-PDCA任

6、何流程上的改變，都要進(jìn)入PDCA循環(huán)，以評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果且防止負(fù)效應(yīng)的出現(xiàn)。低效流程改進(jìn)措施多余的環(huán)節(jié)清除不清晰的環(huán)節(jié)明確步驟錯(cuò)序重排沒(méi)有價(jià)值的步驟最小化效率不高的材料設(shè)備、工作環(huán)境或分配改變第16頁(yè)，共53頁(yè)。 “U”階段-問(wèn)題根本原因分析 Understand The Cauess of Process Variation使用魚(yú)骨圖、排列圖、散點(diǎn)圖、控制圖等工具分析數(shù)據(jù)深入理解當(dāng)前存在問(wèn)題與改進(jìn)目標(biāo)之間的差距第17頁(yè)，共53頁(yè)。 “S”階段-選擇流程改進(jìn)的方案Select The Process Improvement運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法尋找所有可能的改進(jìn)方案分析后確定最佳改進(jìn)方案-對(duì)達(dá)到目標(biāo)的貢

7、獻(xiàn)最大，而花費(fèi)和困難又較少-與醫(yī)院宗旨相一致一些措施可能需要獲得批準(zhǔn)后才能執(zhí)行第18頁(yè)，共53頁(yè)?！癙”階段-計(jì)劃階段 Plan The Improvement and Continued Data Collection制定行動(dòng)計(jì)劃和資料收集與分析計(jì)劃，明確：-誰(shuí)在什么時(shí)候內(nèi)完成哪些任務(wù)-實(shí)施過(guò)程如何控制-實(shí)施多長(zhǎng)時(shí)間-在改進(jìn)過(guò)程的哪些環(huán)節(jié)實(shí)施測(cè)量-數(shù)據(jù)如何收集第19頁(yè)，共53頁(yè)。 “D”階段-實(shí)施階段 Do The Improvement,Data Collection ,and Analysis實(shí)施改進(jìn)措施收集數(shù)據(jù)第20頁(yè)，共53頁(yè)。“C”階段-檢查階段 Check and Study T

8、he Results 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)收集是否充分準(zhǔn)確比較預(yù)期目標(biāo)與實(shí)際結(jié)果的差別得出結(jié)論-保持對(duì)流程的改變：改進(jìn)措施得到有效實(shí)施后出現(xiàn)的最佳結(jié)果；-放棄改變：這種結(jié)果往往是由于醫(yī)院內(nèi)處環(huán)境等不可抗拒的因素影響導(dǎo)致的結(jié)；-進(jìn)一步研究后再下定論：一般是在沒(méi)有出現(xiàn)預(yù)期的結(jié)果出現(xiàn)的結(jié)論（在此定論之前需要確認(rèn)是否嚴(yán)格按照計(jì)劃來(lái)實(shí)施對(duì)策，如果是，就意味著對(duì)策失敗，那就要重新進(jìn)最佳方案的確定；如果不是，就要嚴(yán)格控制實(shí)施對(duì)策的執(zhí)行，繼續(xù)完善收集數(shù)據(jù)后給予定論。第21頁(yè)，共53頁(yè)?！癆”階段-處理階段 Act to Hold The Gain and to Continue to Improve Process制度化

9、繼續(xù)監(jiān)控，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行從單一部門至全院分析原因?qū)ふ疫M(jìn)一步改進(jìn)空間下一個(gè)PDCA接受推廣放棄持續(xù)第22頁(yè)，共53頁(yè)。 工具一 標(biāo)桿分析法 標(biāo)桿分析法是一種評(píng)估方法。用這種方法把本院在某一具體過(guò)程的自身表現(xiàn)與某一被認(rèn)可的領(lǐng)先醫(yī)院在某一過(guò)程中的“最優(yōu)方法”表現(xiàn)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)或確認(rèn)缺點(diǎn)或不足，從而建立一個(gè)基線或標(biāo)準(zhǔn)。 “F”階段的常用工具（發(fā)現(xiàn)問(wèn)題階段）。第23頁(yè)，共53頁(yè)。 工具二 趨勢(shì)圖 趨勢(shì)圖也可稱為統(tǒng)計(jì)圖或統(tǒng)計(jì)圖表，用來(lái)表示時(shí)間與數(shù)量的關(guān)系，即因時(shí)間關(guān)系而產(chǎn)生各項(xiàng)資料相對(duì)變化的情形。為反映同一事物在不同時(shí)間里所發(fā)展變化的情況可以選擇趨勢(shì)圖?！癋”階段的常用工具（發(fā)現(xiàn)問(wèn)題階段）。 2012年

10、、2013年陰道分娩側(cè)切率趨勢(shì)圖第24頁(yè)，共53頁(yè)。符號(hào)名稱符號(hào)說(shuō)明開(kāi)始/結(jié)束工作的開(kāi)始與結(jié)束工作/處理收發(fā)、執(zhí)行、控制、檢查、處理等工作文件工作中所產(chǎn)生的報(bào)表、記錄或數(shù)據(jù)等文件判斷選擇流向路徑檔案儲(chǔ)存電腦檔案或文件數(shù)據(jù)儲(chǔ)存連接流程的出口和入口流程方向工作進(jìn)行方向 工具三 流程圖 流程圖是將過(guò)程的步驟用圖的形式表示出來(lái)的一種圖示技術(shù)，是程序分析過(guò)程中最基本，最重要的分析技術(shù)?！癈”階段的常用工具（明確流程和規(guī)范）。第25頁(yè)，共53頁(yè)。 工具四 魚(yú)骨圖第一層原因第三層原因主要問(wèn)題 魚(yú)骨圖是一種分析質(zhì)量特性（結(jié)果）與可能影響質(zhì)量特性的因素（原因）的一種工具，又稱因果圖。 “U”階段的常用工具（問(wèn)題

11、的根本原因分析）第26頁(yè)，共53頁(yè)。 魚(yú)骨圖使用的注意事項(xiàng)集思廣義，分析某一質(zhì)量問(wèn)題發(fā)生原因時(shí)所用一張魚(yú)骨圖只解決一個(gè)質(zhì)量問(wèn)題原因細(xì)分,直到能采取措施為止第27頁(yè)，共53頁(yè)。 工具五 柏拉圖 柏拉圖（又稱排列圖）由19世紀(jì)意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家柏拉圖（Pareto）首先發(fā)明并使用。美國(guó)質(zhì)量管理專家朱蘭博士運(yùn)用柏拉圖的統(tǒng)計(jì)圖加以延伸將其用于質(zhì)量管理。 柏拉圖是一種“80-20原則”，即造成不良的原因有很多，但影響較大的只有20%左右的原因，而此20%左右的原因影響度約占80，是為了對(duì)發(fā)生頻次從最高到最低的項(xiàng)目進(jìn)行排列而采用的簡(jiǎn)單圖示技術(shù)。 柏拉圖法提供了我們?cè)谫Y源不足的狀況下，依據(jù)數(shù)據(jù)而抓住關(guān)鍵點(diǎn)的方法

12、。 “U”階段的常用工具（問(wèn)題的根本原因分析） 第28頁(yè)，共53頁(yè)。 柏拉圖的構(gòu)成 1、構(gòu)成：由一個(gè)橫坐標(biāo)、兩個(gè)縱坐標(biāo)、幾個(gè)直方形和一條曲線構(gòu)成。 2、方法步驟：針對(duì)某一問(wèn)題收集一定時(shí)期的資料；將數(shù)據(jù)按一定分類標(biāo)志進(jìn)行分類整理，從大到小依次排列，并計(jì)算出各類項(xiàng)目的頻數(shù)、累計(jì)頻率。 2014年護(hù)理不良事件原因分類表原因發(fā)生次數(shù)累計(jì)次數(shù)百分比（%）累計(jì)百分比（%）醫(yī)療處置事件191933.9333.93藥物事件183732.1460.07跌倒事件135023.2189.29管路事件4547.4096.42手術(shù)事件2563.57100第29頁(yè)，共53頁(yè)。 柏拉圖的構(gòu)成 由一個(gè)橫坐標(biāo)、兩個(gè)縱坐標(biāo)、幾個(gè)

13、直方形和一條曲線構(gòu)成。橫坐標(biāo)表示影響質(zhì)量的因素,左邊縱坐標(biāo)表示頻數(shù),右邊縱坐標(biāo)表示累計(jì)頻率。 2014年護(hù)理不良事件原因分類柏拉圖 第30頁(yè)，共53頁(yè)。 繪制柏拉圖的注意事項(xiàng) 由一個(gè)橫坐標(biāo)、兩個(gè)縱坐標(biāo)、幾個(gè)直方形和一條曲線構(gòu)成。橫坐標(biāo)表示影響質(zhì)量的因素,左邊縱坐標(biāo)表示頻數(shù),右邊縱坐標(biāo)表示累計(jì)頻率。 2014年護(hù)理不良事件分類柏拉圖 右邊的百分比應(yīng)為100%應(yīng)從“0”出發(fā)左面縱座標(biāo)高度必須等于所有項(xiàng)目量值的總和柏拉圖的柱形圖寬度在一致，圖形之間不能在間隔項(xiàng)目一般不少于3項(xiàng)，最多不能超過(guò)8項(xiàng)第31頁(yè)，共53頁(yè)。 柏拉圖應(yīng)用的注意事項(xiàng)重要關(guān)注關(guān)健的少數(shù)-0-80%：A類因素（主要因素）-80-90%

14、：B類因素（次要因素）-90-100%：C類因素（一般因素）-主要因素不能太多，一般找出主要因素一二項(xiàng)為宜，最多不能超過(guò)三項(xiàng)。若找出的主要因素過(guò)多，須重新進(jìn)行因素的分類。把發(fā)生率高的項(xiàng)目減低一半比完全消失發(fā)生問(wèn)題的項(xiàng)目更為容易排列圖形之間不能不間隔，項(xiàng)目一般不少于3項(xiàng)，最多不能超過(guò)8項(xiàng)，超過(guò)項(xiàng)目用“其它”表示。第32頁(yè)，共53頁(yè)。 工具六 散點(diǎn)圖散點(diǎn)圖表示一變量決定另一變量的關(guān)系及兩變量之間的相互關(guān)系。多應(yīng)用于窗口部門 “U”階段的常用工具（問(wèn)題的根本原因分析） 藥物劑量藥物需求時(shí)間 某止痛藥需求的時(shí)間間隔散點(diǎn)圖第33頁(yè)，共53頁(yè)。 工具七 頭腦風(fēng)暴法 頭腦風(fēng)暴法是管理學(xué)者提出的一種激發(fā)思維的

15、方法。采用會(huì)議的方式，利用集體的思考，引導(dǎo)每個(gè)參加會(huì)議的人圍繞某個(gè)中心議題，廣開(kāi)言路、激發(fā)靈感，在自已頭腦中掀起風(fēng)暴，毫無(wú)顧忌、暢所欲言地發(fā)表獨(dú)立見(jiàn)解的一種創(chuàng)造性思考的方法。 “S”階段的常用工具（選擇流程改進(jìn)的方案） 第34頁(yè)，共53頁(yè)。 頭腦風(fēng)暴法的應(yīng)用準(zhǔn)備階段-準(zhǔn)備會(huì)場(chǎng)，安排時(shí)間（時(shí)間小于1小時(shí)）-確定會(huì)議組織者，明確會(huì)議議題和目的-準(zhǔn)備必要用具引發(fā)和產(chǎn)生創(chuàng)造思維的階段-平等-依次發(fā)言（如順時(shí)針轉(zhuǎn)）-相互補(bǔ)充，但不能批駁-鼓勵(lì)奔放無(wú)羈的創(chuàng)意-記錄、重復(fù)整理階段-評(píng)價(jià)、論證、歸納第35頁(yè)，共53頁(yè)。 工具八 甘特圖 甘特圖（Gantt chart）又叫橫道圖、條狀圖(Bar chart)。

16、以提出者亨利L甘特先生的名字命名。甘特圖內(nèi)在思想簡(jiǎn)單，即以圖示的方式通過(guò)活動(dòng)列表和時(shí)間刻度形象地表示出任何特定項(xiàng)目的活動(dòng)順序與持續(xù)時(shí)間?；臼且粭l線條圖，橫軸表示時(shí)間，縱軸表示活動(dòng)（項(xiàng)目），線條表示在整個(gè)期間上計(jì)劃和實(shí)際的活動(dòng)完成情況。它直觀地表明任務(wù)計(jì)劃在什么時(shí)候進(jìn)行，及實(shí)際進(jìn)展與計(jì)劃要求的對(duì)比。管理者由此可便利地弄清一項(xiàng)任務(wù)（項(xiàng)目）還剩下哪些工作要做，并可評(píng)估工作進(jìn)度。“P”階段的常用工具。 計(jì)劃表6月1-5日6月30日前7月8月9月10月11月負(fù)責(zé)人協(xié)調(diào)會(huì)議.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研.分析原因.改進(jìn)計(jì)劃.實(shí)施和監(jiān)控.結(jié)果分析.新流程標(biāo)準(zhǔn)化持續(xù)改進(jìn)注: . 表示計(jì)劃線; 表示實(shí)施線第36頁(yè)，共53頁(yè)。 工

17、具九 檢查表檢查表是一種在數(shù)據(jù)收集階段，用來(lái)記錄具體事件頻率的表格。“D”階段的常用工具。塘廈醫(yī)院急救設(shè)備器材及藥品完好合格率督導(dǎo)表科室急救車急救箱外出檢查箱急救物品完好率急救藥品急救器材喉鏡氣管插管急救藥品急救器材急救藥品急救器材檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)中醫(yī)科202002019144044098.3內(nèi)科1010010100440440100重癥醫(yī)學(xué)科20200202002201101212015150100兒科

18、1010010100330440100普外科1010010100440440110110100顯微外科1010010100330110100神經(jīng)外科202002020011022098.3備注：急救設(shè)備器材及藥品完好：急救設(shè)備/儀器性能完好；急救物品/器材數(shù)量無(wú)缺失、失效，標(biāo)識(shí)清楚；急救藥品數(shù)量無(wú)缺失、失效，標(biāo)識(shí)清楚。 第37頁(yè)，共53頁(yè)。 工具十 柱形圖柱形圖是顯示一段時(shí)間內(nèi)數(shù)據(jù)的變化或描述各項(xiàng)目之間數(shù)據(jù)的比較?！癈”階段的常用工具。 2013年、2014年護(hù)理不良事件類別分類柱形圖第38頁(yè)，共53頁(yè)。 案例分享應(yīng)用PDCA循降低靜脈留置針穿刺引起的患兒醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率第39頁(yè)，共53頁(yè)

19、。 一、“F”階段 靜脈留置針留置時(shí)間長(zhǎng)，不易穿破血管，穿刺部位活動(dòng)方便，不僅為長(zhǎng)期輸液患兒減少反復(fù)穿刺的痛苦，更為危重患兒的搶救提供安全有效的靜脈通路，廣泛用于兒科病房。但在實(shí)際操作中，我們發(fā)現(xiàn)使用靜脈留置針不當(dāng)可引起患兒皮膚損傷，輕者局部皮膚出現(xiàn)潮紅、滲液，重者可出現(xiàn)水泡、潰爛，給臨床護(hù)理帶來(lái)了新的問(wèn)題，兒科病房2012年1月至2012年12月內(nèi)有15例發(fā)生，見(jiàn)表1。 表1 患兒醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率第40頁(yè)，共53頁(yè)。 二、“O”階段 成立以護(hù)士長(zhǎng)、輸液小組成員及護(hù)理組長(zhǎng)為CQI (Continous quality improvement持續(xù)質(zhì)量改進(jìn))小組成員的改進(jìn)小組，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，每

20、月集中開(kāi)會(huì)討論1-2次。第41頁(yè)，共53頁(yè)。 三、“C”階段 1、改進(jìn)前留置針輸液流程表2 改進(jìn)前留置針輸液流程核對(duì)：醫(yī)囑、患者評(píng)估：1、患者的病情、年齡、周圍血管及皮膚情況； 2、患者對(duì)使用留置針的認(rèn)知及合作程度； 3、藥物的性質(zhì)及用量等。告知：1、患者/家屬留置針的作用、注意事項(xiàng)；2、保留時(shí)間和必要的個(gè)人防護(hù)； 3、可能發(fā)生的不良反應(yīng)。準(zhǔn)備：1、無(wú)菌環(huán)境，操作者洗手、戴口罩，準(zhǔn)備物品； 2、患者按需大小便，取舒適體位。實(shí)施：1、將留置針接輸液管并排氣；2、選擇靜脈，扎止血帶，0.5%有效碘消毒 皮膚；3、穿刺，送套管；4、撤針芯，統(tǒng)一使用3m透明敷料及膠布固定； 5、在膠布上注明留置針留置

21、日期； 6、輸液完畢按照正壓封管方法封管， 關(guān)閉導(dǎo)管夾； 7、按醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例處理用物； 觀察與記錄：1、觀察穿刺部位皮膚血管情況；2、觀察輸液是否通暢； 3、有異常及時(shí)處理并記錄。 第42頁(yè)，共53頁(yè)。 三、“C”階段2、設(shè)計(jì)檢查表，從流程的各個(gè)環(huán)節(jié)調(diào)研靜脈留置針穿刺引起的患兒醫(yī)源性皮膚損傷所發(fā)生的現(xiàn)狀。 小組成員在病區(qū)內(nèi)進(jìn)行為期1個(gè)月的現(xiàn)狀調(diào)查，對(duì)本次調(diào)查所涉及的護(hù)理人員均進(jìn)行相關(guān)的調(diào)查項(xiàng)目培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)皮膚損傷現(xiàn)象后填寫(xiě)相關(guān)登記表格，見(jiàn)表3。第43頁(yè)，共53頁(yè)。 表3 兒科靜脈留置針穿刺引起的患兒醫(yī)源性皮膚損傷現(xiàn)狀調(diào)查表 發(fā)生例數(shù)調(diào)查項(xiàng)目1234患兒年齡2個(gè)月8個(gè)月3個(gè)月2歲發(fā)生時(shí)間A班N

22、班N班P班疾病診斷及病情急性上呼吸道感 染急性支氣管炎急性上呼吸道感 染肺炎過(guò)敏吏有有無(wú)有留置針型號(hào)及留置時(shí)間24GBD，2天24GBD，3天24GBD，1天24GBD，5天消毒液及消毒方法0.5%有效碘未待干0.5%有效碘未待干0.5%有效碘未待干0.5%有效碘未待干固定言方法及材料3M透明敷料穿刺點(diǎn)及周圍皮膚覆蓋3M透明敷料膠布纏繞3M透明敷料過(guò)緊3M透明敷料未更換治療藥物氨基酸喜炎平電解質(zhì)抗生素護(hù)士相關(guān)知識(shí)掌握程度基本掌握熟悉知識(shí)欠缺掌握不全有無(wú)外滲有無(wú)有無(wú)家長(zhǎng)是否參與輸液安全監(jiān)督否否否是皮膚損傷程度出現(xiàn)小水泡皮朊潮紅皮膚潮紅，見(jiàn)皮疹有少許滲液、潰爛損傷的處理清創(chuàng)、涂聚維酮暴露，保護(hù)皮膚

23、暴露，涂聚維酮保護(hù)皮膚清創(chuàng)、涂生長(zhǎng)因子，換藥皮膚損傷轉(zhuǎn)歸結(jié)痂、痊愈消退潮紅、皮疹消退結(jié)痂、痊愈第44頁(yè)，共53頁(yè)。 四、“U”階段 通過(guò)調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：損傷原因在輸液外滲方面占5.6%，固定方法不規(guī)范占26.6%，輸液期間父母拒絕巡視占1.2%，23時(shí)到次日8時(shí)因護(hù)士巡視不及時(shí)占6.67%，膠布敷料粘膠致過(guò)敏占34.75%，穿刺消毒不規(guī)范占22.32%，其他原因占1.04%。原因分析：小組通過(guò)魚(yú)骨圖從人員、方法、物品及發(fā)生的時(shí)間四方面進(jìn)行原因分析，找出引起小兒醫(yī)源性損傷的末端原因，見(jiàn)表4 第45頁(yè)，共53頁(yè)。護(hù)患溝無(wú)效藥物滲透壓高致外滲皮膚損傷表4 兒科醫(yī)源性皮膚損傷的原因分析圖材料護(hù)士

24、護(hù)士未告知患兒安屬留置針注意事項(xiàng)患兒年齡小、溝通能力差操作未按規(guī)范操作穿刺消毒不規(guī)范留置針固定不規(guī)范未及時(shí)有效評(píng)估責(zé)任感不足、缺乏主動(dòng)巡視固定材料致敏消毒液過(guò)敏病人及家屬家長(zhǎng)未能參加與輸液安全的監(jiān)管家長(zhǎng)關(guān)愛(ài)心切，拒絕打擾患兒不配合哭鬧出汗多方法/流程護(hù)士輸液相關(guān)知識(shí)及操作方法培訓(xùn)不足科室缺乏相應(yīng)操作指引高峰時(shí)段護(hù)士人力相對(duì)不足需穿刺的病人數(shù)最多，工作量大家長(zhǎng)知識(shí)缺乏，未接受教育訓(xùn)練第46頁(yè)，共53頁(yè)。 五、“S”階段 組員通過(guò)討論分析驗(yàn)正，對(duì)末端原因進(jìn)行逐一論證，最后確認(rèn)五個(gè)主要原因，分別為：輸液外滲；留置針固定方法不規(guī)范；23時(shí)至次日8時(shí)護(hù)理人員的人數(shù)相對(duì)偏少，一旦患者較多，工作量較大，則無(wú)

25、法保證正常的輸液巡視率，該時(shí)段部份家屬拒絕打擾患兒，從而拒絕護(hù)理人員對(duì)輸液部位皮膚進(jìn)行正常查看；患兒皮膚的屏障作用弱，出汗多，膠布敷料粘膠致敏；穿刺消毒不規(guī)范。采取措施，制訂計(jì)劃：小組成員找出主要原因后，馬上進(jìn)行討論會(huì)，并制訂相應(yīng)的對(duì)策，見(jiàn)表5。 第47頁(yè)，共53頁(yè)。 表5 根據(jù)主要原因制定相應(yīng)對(duì)策主要原因現(xiàn)狀目標(biāo)措施輸液外滲輸液外滲如處理不當(dāng)，可使皮膚潰爛、壞死避免輸液過(guò)程中的輸液外滲強(qiáng)化患兒輸液管理，主動(dòng)評(píng)估，加強(qiáng)巡視留置針因定方法不規(guī)范固定方法不一，特別是低年資護(hù)士未掌握固定方法統(tǒng)一規(guī)范，低年資護(hù)士正確掌握方法制定明確的固定方法細(xì)則，培訓(xùn)低年資護(hù)士正確掌握規(guī)范23時(shí)至次日8時(shí)父母拒絕巡視

26、，缺乏主動(dòng)巡視，未及時(shí)有效評(píng)估部份家屬拒絕打擾睡著的患兒，拒絕巡視患兒皮膚，護(hù)理人力較少，巡視不到位陪同人員了解皮膚損傷的危害，配合治療護(hù)理；加強(qiáng)巡視，提高警惕，預(yù)防為主發(fā)入宣教資料，讓陪同人員參與輸液安全的監(jiān)管；強(qiáng)化護(hù)理人員職業(yè)技能，提升自身責(zé)任心，要求交接班、更液體前后必須巡視留置針及周轉(zhuǎn)皮膚，做到有預(yù)見(jiàn)性的觀察及處理。透明敷料、膠布致敏患兒皮膚的屏障作用弱，汗多，敷料及膠布透氣性差，粘膠中均含有乳膠顆粒選用合適的敷貼，降低致敏的可能性選用低敏性、透氣性能良好的透明敷貼穿刺消毒不規(guī)范患兒不配合或搶救時(shí)，通常消毒液未干燥即貼敷料正確粘貼敷料應(yīng)待消毒劑完全自然干燥后，再貼敷料加強(qiáng)對(duì)消毒操作的監(jiān)管第48頁(yè)，共53頁(yè)。 六、“P”階段 表6 計(jì)劃表6月1-5日6月30日前7