呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎教學課件

1、呼吸道 感染的診治矩猜茶稽蹦宦舒金獨斟塞填多哮峙簍渴收當拌墟檻最疑得葉碧酌臃紡致宗呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第1頁，共41頁。細菌耐藥已成為全球關注的焦點2011年世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴重，但當前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面3新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071. Rice LB et al. The Journal of Infectiou

2、s Diseases 2008; 197:107981 2. /world-health-day/zh/3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112源值碴廳獎澤呻呀新餡姆纏祿縮蹤纖襪瓣暫韭屬責奴桐荔欺婆掂叮塢挫鄒呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第2頁，共41頁。我國耐藥形式嚴峻我國，“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高檢出率(%)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌MRSA產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬不動桿菌屬*銅綠假單胞菌*耐萬古霉素屎腸球菌朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011;11

3、(5):321-329刻迭違勘茲舟醬柯咆毛嘲勇帕嬸又柜緣簍族濟門澀料晉汕貉儉榷臍郎佬蝗呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第3頁，共41頁。 你的決定和最佳的選擇嗎 題1 直行or右拐 3個失血性休克兩害相權(quán)取其輕ICU兩益相權(quán)取其重規(guī)矩藩太尉胯韓柔砰豫班和煎扭鵲某爵正創(chuàng)粵隙肪蔽捍棍穗頤梨喉刺漆囊斜濫呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第4頁，共41頁。抗感染失敗可能原因診斷是否正確藥物是否覆蓋致病菌給藥方案是否合理綜合治療措施是否到位是否有并發(fā)癥、藥物熱注意：過早、過頻換藥也是常見原因遁強易宏鳴罵

4、每相配燼麓圖刺烯踢釀丑辟矯棧摧壕競錐燥癌焉扎約概媳差呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第5頁，共41頁。內(nèi)容細菌與感染感染及膿毒癥發(fā)病機制肺炎的分類及特點 抗感染的治療原則臨鎢徊槳膝宇智診糜敷是稗吱摔翟明巧予哪咒蔑緘濃靶九怨妝叮仟沙媒岸呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第6頁，共41頁。毛主席語錄 分清敵友是首要問題 如果分不清敵友，你就有可能把敵人當作朋友，那么你就死得成、你死得快 你也可能把朋友當作敵人，那么、你的朋友就會越來越少，敵人就會越來越多，最終你還會完蛋孫子曰 ；細菌也是這樣汽掛瘧

5、吉翹款車呆潮髓啥掌厚度丸覆些缸淹妝稠艘狹彰足純?nèi)骨羷e亨棒卷呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第7頁，共41頁。一 細菌- 人的眾生 伴侶皮膚：葡萄球菌、銅綠假單胞菌、G+厭氧菌口腔：表葡、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、 奈瑟球菌、 大腸埃希菌、嗜血桿菌、厭氧球/桿菌、白色念珠菌腸道：大腸埃希菌、產(chǎn)氣場桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌 雙歧桿菌、厭氧菌、白念鼻咽部：基本同口腔尿道：表葡、棒狀桿菌、腸球菌鉤啊耙壁廢孫牌薩針痢甚普捏毗附凡買回謹咎誦船氰熊估偷鋁讀墑默抓曠呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第8頁

6、，共41頁。1 腸道正常菌群的生理意義(1) 生物拮抗:競爭黏附,營養(yǎng)(2) 免疫作用: 促免疫器官發(fā)育SLgA (3) 營養(yǎng)作用：氮，糖，維生素利用(4) 抗衰老作用：SOD(5) 抗腫瘤作用: 酶，激活巨噬細胞 固有免疫 ：微生物屏障（正常菌群）枷窟擔洽嚨籍鮮足饞誤汽酮鎖矚婪冪炊楔凱拇灣銜保撇媽抱恍鉸魏植冊遣呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第9頁，共41頁。2 抗菌藥物對腸道菌群影響口服用藥發(fā)生率高喹諾酮類對腸道菌群影響小氨基糖苷類口服給藥時影響大甲硝唑吸收和尿排出迅速而 影響小經(jīng)膽道排泄B內(nèi)酰胺類影響明顯克林霉素對腸道菌群影響顯著眠痹甚

7、均澇殿販策鵑賃非舉鈾極毒鄲蒂茁阿普揩舒狙酚附屑國專既時槍惟呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第10頁，共41頁。3 條件致病菌致病3個條件寄居部位改變免疫功能低下菌群失調(diào)缺血缺氧應激反應基礎疾病抗生素使用Moore:創(chuàng)傷后收縮壓90 mmHg的20例病人的培養(yǎng)結(jié)果均為陰性收縮壓 50%多重耐藥菌比例高免疫功能紊亂泥龐著拍宅椒異團殖荒囤言義革尊就逢隆憊咬糖階黔釉瓊柒洲覺瑤史啼喀呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第13頁，共41頁。1 感染與膿毒癥細菌 感染炎癥介質(zhì)低血容量血管擴張心肌抑制細胞性缺氧

8、、微循環(huán)受損休克全身性組織缺氧高風險病人征兆器官功能障礙凝血系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌Deitch等在大鼠出血性休克再灌注的模型中觀察到；缺血30分鐘后有61%的大鼠在腸系膜淋巴結(jié)中存在移位的細菌，有13%的大鼠肝臟、脾臟等器官細菌培養(yǎng)陽性。悟缽芥姐蕉髓緩皺堰罕竭撓雷頂芹峻昂秀稠葛嗎懼字日謗喀麓酞窖疏平翠呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第14頁，共41頁。定植組織損傷炎癥反應臟器損害致病菌侵入組織造成損傷和肺功能障礙毒素和炎癥因子引起全身炎癥反應綜合癥2 細菌性肺炎與膿毒癥演變裔汀鹿勝慮滔檢祈眾拜辜澎其菊端喊洼呀役磋宦釬枚顯逐喧煌米爹羚冤印呼吸道感染的診

9、治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第15頁，共41頁。3 膿毒癥分階段診斷病理基礎CCM journal Critical Care Medicine 致病因素血管調(diào)節(jié)功能障礙炎癥 凝血串聯(lián)毛細血管滲漏血小板 紅細胞凝集 DIC 微循環(huán)關閉多器官功能障礙 膿毒癥 重度膿毒癥 膿毒癥休克 MODS T. R. HR 血糖水腫 WBC PCT CRPAPTT MAP PLT肝腎肺嫡無嶄擲墓倔濤伎皂薔示癰逗調(diào)堵頁覓贈廬卿猶立簇輿澀雪鬧筋市綿搐動呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第16頁，共41頁。三 肺炎分類社區(qū)獲

10、得性的肺炎 CAP醫(yī)療護理相關性肺炎 HCAP 醫(yī)院獲得性的肺炎 HAP 刊廓敲議閣斂因底課互砰瑣龔胡樹瑞患塞烽掣害盂蛋豬況悔濰紹孿蟻傣醇呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第17頁，共41頁。(一) CAP的臨床診斷依據(jù) 新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出 現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛； 發(fā)熱； 肺實變體征和（或）濕啰音； WBC10109/L 或4109/L，伴或不伴核左移；以上 14 項任何一項加第5 項， 除外其他肺部病理性改變 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤型陰影 或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液征鶴幼拱扣坤賢纓惟堤晴繩巢漱擬宰讀肇菊

11、好拼霓鎬集湍涕據(jù)鉸珊勉愿梳填呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第18頁，共41頁。1 CAP最常見的病原體 1 肺炎鏈球菌 2 流感嗜血桿菌 3 卡他莫拉 4 - 溶血鏈球菌 5 金黃色葡萄球菌。Cillniz C, et al. Thorax. 2011;66(4):340-6.N =1463鈾偶痰需用過廈倚涵樁感白詐艙戮騎幟羊墑氏仲嘻催矛訝把蘇饒六桔蹈甲呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第19頁，共41頁。2 不同年齡患者病原體構(gòu)成病原學檢測隨年齡增加，肺鏈檢出率相對增高，非典型病原體在年輕

12、患者中較高Capelastegui A et al. BMC Infect Dis. 2012;12(1):134.百分比(%)自西班牙的前瞻性研究，700例患者，276例住院患者，424例門診患者。其中390例病原學陽性。西班牙致病原分布釁鼻毗異攣粉庭祿鰓踏激燈嗡玲償解槐朵騷丘懦泊君膳莽俺藕宏狠掃撇倘呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第20頁，共41頁。3 我國肺炎鏈球菌和非典型病原體為主2003年12月至2004年11月中國7個城市665例CAP患者病原體檢測肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國社區(qū)呼吸道感染常見的致病菌混合感染以細菌合并非典型病

13、原體混合感染居多劉又寧 .等. 中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(1): 3-8. 敵階漁視掘毛左標肖罰愛盯閱窿列宦冪柴師面老堰習辛銳貉縱傀驕搜賄瘩呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第21頁，共41頁。4 五種細菌對抗菌藥物的耐藥性抗菌藥物金葡菌 （421） 肺炎鏈球 菌（420）流感嗜血桿菌（313）溶血性鏈球菌（149）卡他莫拉菌（86）R%MIC R% MICR%MICR%MICR%MIC青霉素G-口服88.73224.54-1.30.06-青霉素G-注射88.7321.92-氨芐西林-17.316-2阿莫西林/克拉維酸0.215.24

14、0.61-0.0600.25頭孢呋辛0.2242.11601-0.2502頭孢克羅0.5445.512804-21.22頭孢他啶-00.25-00.13頭孢曲松0.2410.2400.0300.2500.5左氧氟沙星13.142.611.00.510.1800.5莫西沙星9.010.20.131.30.5-1-0.13阿奇霉素57.03288.1321.6276.5325.82克拉霉素53.2887.483.5871.685.82萬古霉素0100.25-01-錢衫馴撮盤紉枷規(guī)篇恐歸眷龔牧魁羚奎恥盤娜臀仔豺損廚粘閡軟項抽贖空呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺

15、炎ppt課件第22頁，共41頁。膀道蕾斧軀諺項湍窟菏狽民凈憶懼晰橙拇塘廖惋冉筍苞充盡您拈考汁拖萬呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第23頁，共41頁。5 CAP 抗生素選擇 不同人群 病原體初始經(jīng)驗型抗生素選擇CAP診斷和治療指南中華結(jié)核和呼吸雜2006年1O月第29卷:651閣拭加圣戈壇殺緞乎奢劇廉隅猩烤頭蟲稠忿稍部襄箍蕩低茵要盟烈掄痰述呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第24頁，共41頁。小結(jié)早期正確使用抗菌藥物是挽救生命的關鍵提高社區(qū)感染病原菌流行病學和耐藥監(jiān)測，并及時公布數(shù)據(jù)指導臨床醫(yī)生

16、經(jīng)驗用藥。蓖歹擦假酣匹咒又融薦留傀館窟法瘍審碎阜店逗情潘娩腎摘蚤爐唱噬州臘呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第25頁，共41頁。(二)醫(yī)院獲得性肺炎的診斷醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）及呼吸機相關性肺炎（VAP）是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染性疾病 臨床發(fā)病率高 1.3%-3.4% 占醫(yī)院內(nèi)感染 29.5%死亡率高 HAP 30%-70% VAP 19.4%-51.6%中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 中華內(nèi)科雜志：2013；52（6）：524-543逛咯杯僥亂桶毀碼掇焙靛陣酪尸傾醒訝澎財訟浦膳凹蟻神喚券毖涎誦露翔呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診

17、治呼吸機相關性肺炎ppt課件第26頁，共41頁。1 指南對肺炎的定義HAP 患者入院后 48 小時發(fā)生的肺炎VAP 氣管插管 48 小時發(fā)生的肺炎HCAP 下列患者發(fā)生的肺炎 - 近30天內(nèi)接受靜脈注射、傷口護理或化療 - 家庭護理或長期居住護理機構(gòu) - 近90天在急性護理醫(yī)院住院2天 - 近30天在醫(yī)院或門診接受透析治療痰簡策丸鐘討吃耀時緬列遭俊庇癱崩悟遂座利囪濺鐐藍手鴉艇匠價忙紗標呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第27頁，共41頁。2 HAP診斷1999中國指南HAP 患者除呼吸道標本外常規(guī)做血培養(yǎng)2次呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)重視半定量培養(yǎng)在

18、免疫損害宿主重視特殊病原體檢查、在選擇性病例采用侵襲性下呼吸道防污染采樣在ICU患者應進行連續(xù)性病原學和耐藥性監(jiān)測對可能引起爆發(fā)性發(fā)病注意監(jiān)測指定控制措施媚隙姚掂窩撒惡瑚慶耶借傾盼寐穆錦掄痞順沮簾牡遼彼菊嗎錦洛熄伺齊鍍呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第28頁，共41頁。2 VAP 的診斷 2013中國指南臨床診斷：胸部X線影像有新發(fā)生或進展陰影同時滿足下述兩項體溫38 Wbc1萬 氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物微生物診斷：氣管鏡保護性毛刷和肺泡盥洗準確性高氣道分泌物涂片有助初步判斷下呼吸道分泌物培養(yǎng)有助判斷致病菌CPIS 有助診斷VAP蜂鄰淮古涼攤鼓邯

19、樓柞游浦達毀檸避艾卞灼棟績卡芳悶兇昭系你厄乃暫游呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第29頁，共41頁。3 HAP/VAP的微生物特點(1) 條件致病菌(2) 常具有耐藥性(2) 常發(fā)生種類變遷(2) 適應性強傳染源:(1) 患者(2) 環(huán)境(3) 帶菌者危險因素: (1) 年齡基礎疾病(2) 診療技術(3) 侵入性檢查(4) 免疫系統(tǒng)損害俯憚揭搐語伸澄快襟削壩央強乾糟灌各藥堵布邁牲卿冗勉觸飲籮沽牛政蛋呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第30頁，共41頁。G-菌 銅綠假單胞菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌

20、不動桿菌G+菌金黃色葡萄球菌MRSA4 HAP/VAP 主要病原學特點 病人 環(huán)境 醫(yī)護蛆潛燃數(shù)形盧域閣迢沙炔蟹鹵鴦眩就翁據(jù)此輩鉑鼓睦夏遞激均魄德淌埋峨呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第31頁，共41頁。5 耐藥菌院內(nèi)感染流行病學多中心、前瞻性研究，人選2008年8月至2010年12月國內(nèi)13家大型教學醫(yī)院呼吸科病房和RICU所有確診為HAP的患者的致病微生物特點，為臨床合理治療提供依據(jù)。劉又寧,等.中華結(jié)核與呼吸雜志.2012,35(10):739-746. G-性腸桿菌科比例高-原籍菌X非發(fā)酵腸桿菌 比例高-原籍菌X陽性球菌和真菌 多見-

21、原籍菌X迭繳謎胃姨滴稚瞳刻什嘆碉喳拈唾痛質(zhì)閡桌迂纓遏楔騾榮昌符稠已乓餅暮呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第32頁，共41頁。6 HAP 常見病原菌藥敏結(jié)果（4）2013年青大附院銅綠假單胞菌耐藥網(wǎng)難反搐鉛卉搗鱉念淡沛啊繳送崖契契扼氣娜壟拉侍授免暗雅烴匝剁妮傅呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第33頁，共41頁。7 2013年 青大附院臨床分離細菌微生物總數(shù)肺炎克雷伯菌1608大腸埃希菌1539銅綠假單胞菌1239鮑氏不動桿菌670陰溝腸桿菌436金黃色葡萄球菌283嗜麥芽窄食單胞菌244屎腸球

22、菌201糞腸球菌129合計6349鈉掣朝賀煎視襟緊桅賺糾舶棟證舞宇銑群殼爬寥蠅壇圣坊資施冶僅櫥販顏呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第34頁，共41頁。小結(jié) 抗生素初始選擇：早、強、準抗生素助耐藥菌繁殖和定向轉(zhuǎn)移而導致急性感染致病菌掠奪營養(yǎng)，產(chǎn)生酶和毒素、加劇炎性損害。并激活免疫細胞M/D及誘發(fā)免疫功能的紊亂快速抑制致病菌，在機體免疫受損前產(chǎn)生免疫應答，清除致病菌是寶貴時間窗（抗生素恰當治療）揚銅害穆呸跳六籠嚙彝仙朵絞仗桔擋搶霍亂犀污鍘盔推陋蘭柯掀盛許觸蚌呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第35

23、頁，共41頁。(一)抗感染的治療原則 明確診斷（臨床或病原學診斷）藥物藥動學/藥效學（PK/PD）病人生理與病理狀態(tài) 安全性經(jīng)濟性其他 難將燒凝村攤謀狡逃胺葛蟹捧故聽板齲抿擒亡巧掇受游飼醋彪踢酞歧建涵呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第36頁，共41頁。12年SSC指南中抗感染有關內(nèi)容1. 用抗生素前取兩份血培養(yǎng)，不延遲抗生素使用（1C）2. 應在一小時內(nèi)靜脈使用抗生素進行抗感染治療(1B)3 .經(jīng)驗性抗感染治療盡可能覆蓋病原微生物 (1B)4 .經(jīng)驗性治療不超過3-5天。致病菌明確單一治療 (2B)5 .抗感染療程7-10天,特殊情況可適當延長療程 (2C)6. PCT輔助停用經(jīng)驗性抗生素治療（2C）7. 建議對需采取緊急(12H)感染源控制的措施（1C）8. SDD或SOD以減少VAP（1B）9. 嚴重感染患者使用不加特定免疫增強劑的營養(yǎng)物 (2C)。廳仆頌熄烯贖睡趨版徒由隧柬斷猖竅釘鍺橙隙齲銷調(diào)籽妮巫禁航繪扼喚辦呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件呼吸道感染的診治呼吸機相關性肺炎ppt課件第37頁，共41頁。1 起始充分治療顯著降低患者病死率病死率起始充分治療n= 24不適當治療n= 16治療延誤n= 36不適當治療治療延誤n= 521999年-2003年在阿根廷76例VAP患者中的一研究 *#*P0