醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與核心醫(yī)療制度管理教學(xué)課件

1、新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 醫(yī)務(wù)部 史樹銀醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與醫(yī)療核心制度管理 第1頁，共60頁。一、當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量存在的突出問題1、醫(yī)務(wù)人員畢業(yè)后教育、培訓(xùn)滯后，醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)、基本技能和業(yè)務(wù)技術(shù)水平有待提高。2、醫(yī)務(wù)人員還沒有完全適應(yīng)法治社會中“權(quán)責(zé)對等”的醫(yī)患關(guān)系，患者的知情權(quán)、參與權(quán)和選擇權(quán)等沒有得到充分尊重和保證。醫(yī)患溝通有待加強(qiáng)。3、受市場經(jīng)濟(jì)的影響，高新技術(shù)應(yīng)用缺乏規(guī)范化管理，過度醫(yī)療、不必要的靜脈輸液、不合理用血等問題嚴(yán)峻。醫(yī)療技術(shù)管理和醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行有待加強(qiáng)。第2頁，共60頁。4、部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠，沒有充分考慮到不恰當(dāng)醫(yī)療行為給患者造成的不必要傷害，沒有落實(shí)醫(yī)療核心制度，導(dǎo)致

2、醫(yī)療事故或差錯時有發(fā)生。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有待加強(qiáng)。5、沒有形成一種疾病多種治療手段綜合治療的模式，不能保證治療的高效率和高水平，頻繁轉(zhuǎn)科給病人帶來不便。多學(xué)科聯(lián)合診療有待加強(qiáng)。6、缺乏科學(xué)、有效的醫(yī)療缺陷報(bào)告、監(jiān)測、評價(jià)系統(tǒng)。醫(yī)療質(zhì)量考核體系有待健全，監(jiān)督檢查力度有待加強(qiáng)。第3頁，共60頁。7、醫(yī)療核心制度落實(shí)不到位，表現(xiàn)在：（1）、首診負(fù)責(zé)落實(shí)不好表現(xiàn)在首診醫(yī)師不能認(rèn)真負(fù)責(zé)的進(jìn)行診治：對患者所提問題解答簡單，不耐心；不能處理的問題不及時請上級醫(yī)師診治；不是本?？频募膊〔荒苷J(rèn)真、及時的向患者及家屬解釋；本專科不能處理的問題不及時請有關(guān)科室會診，也不及時轉(zhuǎn)科治療。第4頁，共60頁。（2）、查房制度落實(shí)不

3、到位個人方面：經(jīng)治醫(yī)生不能做到每日至少2次的查房，節(jié)假日讓其他醫(yī)生代查，甚至三天見不到醫(yī)師； 上級醫(yī)生不按時查房或查房流于形式，只聽下級醫(yī)生的口頭報(bào)告，既不對病人檢診，也不檢查下級醫(yī)生的病歷；科室方面：普遍存在對三級查房重視不夠的現(xiàn)象，其中手術(shù)科室往往只注重本專業(yè)情況，缺乏對病人全面、系統(tǒng)的體檢和分析，缺乏鑒別診斷，從而造成漏診誤診；非手術(shù)科室存在過分注重理論知識而忽略病人實(shí)際情況，使三級查房起不到真正解決臨床實(shí)際問題的作用。第5頁，共60頁。（3）、病歷內(nèi)涵質(zhì)量不高表現(xiàn)在：首頁填寫不規(guī)范，空項(xiàng)、漏項(xiàng)較多心；記錄描述不詳實(shí)，要素不全，甚至診斷當(dāng)主訴，現(xiàn)病史中主要癥狀描述不準(zhǔn)確，層次不清晰。如感

4、覺應(yīng)以過敏、減退、消失描述感覺障礙情況，運(yùn)動應(yīng)以肌力等級描述運(yùn)動障礙情況，而一些病案均以”障礙”描述感覺和運(yùn)動狀況，不準(zhǔn)確；診斷名稱不準(zhǔn)確，有的把疾病的癥狀、體征、檢查結(jié)果當(dāng)診斷，有的排列無序、主次顛倒；第6頁，共60頁。（3）、病歷內(nèi)涵質(zhì)量不高病程記錄不按規(guī)定時限完成，記錄內(nèi)容簡單，對異常檢驗(yàn)檢查結(jié)果缺少必要的分析、判斷，對病情變化和處理措施記錄不及時；小結(jié)記錄不完整，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)和死亡討論記錄等內(nèi)容簡單，不能反映治療情況、目前狀況和下一步治療措施；知情同意不確認(rèn)，特殊檢查、治療和手術(shù)方式改變，以及病危通知無家屬簽字確認(rèn)；電子醫(yī)囑簽名不及時；檢查項(xiàng)目不全；對檢查結(jié)果不正常的病人，缺少必

5、要的進(jìn)一步檢查，或治療后復(fù)查；質(zhì)量評定不嚴(yán)格，科主任對病歷等級評定把關(guān)不嚴(yán)，所有出院病歷均評定為甲級病案。第7頁，共60頁。（4）、病例討論制度落實(shí)不認(rèn)真表現(xiàn)在術(shù)前病例討論對于合并其它疾病，或涉及其它?？茣r，往往協(xié)作和配合不夠，甚至有的將擇期手術(shù)按急診實(shí)施，回避術(shù)前討論；疑難病例討論走過場，只有科主任、上級醫(yī)師和管床醫(yī)師參加，其余相關(guān)人員不參加或靜坐無言；死亡討論未在規(guī)定時限內(nèi)完成。討論質(zhì)量不高，材料準(zhǔn)備不充分，病情介紹沒重點(diǎn)，重要的檢查檢驗(yàn)結(jié)果無分析，不能深入分析死亡原因，更沒有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可談。第8頁，共60頁。（5）、會診制度落實(shí)不規(guī)范表現(xiàn)在會診醫(yī)師資歷達(dá)不到要求，包括安排主治醫(yī)師以下人員承

6、擔(dān)院內(nèi)會診，特別是讓剛剛單獨(dú)值班（或輪轉(zhuǎn)）的住院醫(yī)師參加急診會診，使得會診質(zhì)量不高，耽誤病人診療；會診時限達(dá)不到：普通會診應(yīng)在48（24）小時內(nèi)完成，急診會診須在10分鐘內(nèi)到達(dá)。（6）、值班制度落實(shí)不嚴(yán)格表現(xiàn)在值班醫(yī)生缺位，導(dǎo)致病人病情突變因搶救不及時死亡；安排輪轉(zhuǎn)醫(yī)生或無醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證的醫(yī)師臨時代班；科室二線值班人員不在醫(yī)院，遇有緊急情況時不能按時到達(dá)。第9頁，共60頁。（7）、查對制度落實(shí)不細(xì)致醫(yī)療、護(hù)理、 醫(yī)技、 藥房都有各自的查對制度，查對的項(xiàng)目、內(nèi)容都有明確的要求，這些看似簡單的工作卻常常被忽視，以至于出現(xiàn)非常低級，但影響很大的問題。譬如，湖北仙桃等地發(fā)生的手術(shù)部位開錯事故，搶救藥物

7、劑量把握不當(dāng)造成病人損傷，因檢查報(bào)告病人姓名錯誤，險(xiǎn)致錯誤手術(shù)，以及發(fā)錯藥被病人投訴等。第10頁，共60頁。二、問題的成因1、人力資源緊缺，有效工作時間不足2、醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，法律觀念淡薄3、醫(yī)師結(jié)構(gòu)不合理，接診不及時4、科室負(fù)責(zé)人責(zé)任意識不強(qiáng)5、檢查考評的手段和方法不多第11頁，共60頁。1、建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，充分發(fā)揮各委員會和科室質(zhì)控小組職能主管院長醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)院各職能、主管部門病案質(zhì)量管理委員會輸血管理委員會藥事管理和藥物治療委員會手術(shù)安全委員會倫理委員會護(hù)理質(zhì)量管理委員會醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)學(xué)裝備委員會學(xué)術(shù)委員會各科室質(zhì)量與安全管理小組醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

8、教學(xué)質(zhì)量管理委員會醫(yī)療事故鑒定委員會實(shí)驗(yàn)生物安全管理委員會委員會三、措施得力，保障醫(yī)療質(zhì)量可持續(xù)改進(jìn)第12頁，共60頁。 各委員會認(rèn)真履行職責(zé)每半年召開質(zhì)量與安全委員會例會，通過例會匯報(bào)具體工作情況，提出存在的問題，制定整改措施，督促檢查各部門落實(shí)情況，通過醫(yī)療質(zhì)量考核推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)發(fā)展。 成立科室質(zhì)量控制小組，科室主任為第一責(zé)任人，任組長。 與護(hù)士長、臨床路徑管理員、院感專干、高年資醫(yī)師組成質(zhì)控小組。每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，其職責(zé)和任務(wù)是制定科室質(zhì)量目標(biāo)，分析討論本科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、患者投訴情況、質(zhì)量缺陷等問題，制定整改措施。主要內(nèi)容有：病歷質(zhì)量、臨床用血、抗生素使用

9、、手術(shù)安全管理、危急值、醫(yī)療安全（不良）事件、糾紛、非計(jì)劃再次手術(shù) 第13頁，共60頁。2、加強(qiáng)制度建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療行為，落實(shí)核心制度 編印了醫(yī)療核心制度手冊、等級醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會 修訂了醫(yī)院醫(yī)療管理制度匯編、藥事管理制度匯編、醫(yī)院感染管理制度匯編涵蓋醫(yī)療制度200余項(xiàng) 制定了新醫(yī)大二附院基本藥物目錄、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療制度手冊、手術(shù)安全管理委員會手冊等 根據(jù)等級醫(yī)院評審要求和醫(yī)院實(shí)際需要，新增醫(yī)療制度近百項(xiàng)（住院患者診療計(jì)劃評價(jià)與核準(zhǔn)制度、住院超過30天患者管理與評價(jià)制度、患者參與醫(yī)療安全管理制度等） 。第14頁，共60頁。強(qiáng)化臨床“危急值”管理，涵蓋檢驗(yàn)、輸血、影像、病理、心電、內(nèi)鏡等項(xiàng)目，規(guī)范

10、報(bào)告流程，實(shí)現(xiàn)了信息系統(tǒng)預(yù)警。根據(jù)實(shí)際工作，對危急值項(xiàng)目進(jìn)行階段性分析，適時更新危急值項(xiàng)目，個別科室（血液科）的危急值上下限進(jìn)行調(diào)整。適合各科室的危急值項(xiàng)目。如神經(jīng)外科的劇烈頭痛，麻醉科的酗酒患者等。第15頁，共60頁。 實(shí)行手術(shù)/麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，開展醫(yī)師資格定期評價(jià)與再授權(quán)，將“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。以兩年一度醫(yī)師定期考核為載體，進(jìn)行資格再授權(quán)工作，從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、實(shí)際工作能力（經(jīng)手術(shù)安全管理委員會審核評價(jià)）、技術(shù)職稱三方面進(jìn)行再授權(quán)。第16頁，共60頁。嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評估制度。實(shí)施手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士三方核查，確保醫(yī)療安全。

11、手術(shù)安全核查執(zhí)行率不達(dá)標(biāo)人員因素人員配備不足培訓(xùn)力度不足核查意識不強(qiáng)核查流程簡化制度流程監(jiān)督監(jiān)督力度不足管理上不重視手術(shù)安全核查執(zhí)行率不達(dá)標(biāo)原因分析 第17頁，共60頁。明確責(zé)任，實(shí)時監(jiān)管。術(shù)前劃線制度落實(shí)把關(guān)科室為手術(shù)室，術(shù)前不執(zhí)行劃線，手術(shù)患者不允許接入手術(shù)室；手術(shù)安全核查制度落實(shí)把關(guān)科室為麻醉科，術(shù)前不進(jìn)行認(rèn)真的三方核查不予麻醉。積極推行醫(yī)療安全（不良）事件主動報(bào)告制度，醫(yī)務(wù)部歸口管理。對不良事件進(jìn)行分析，研究如何規(guī)避不良事件發(fā)生，發(fā)掘醫(yī)療安全不良事件的根源，持續(xù)改進(jìn)。第18頁，共60頁。3、加大培訓(xùn)考核，提高知曉率，落實(shí)執(zhí)行力 結(jié)合實(shí)際需求，真對崗前培訓(xùn)、三基三嚴(yán)培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培

12、訓(xùn)制定詳細(xì)培訓(xùn)計(jì)劃。組織專題培訓(xùn)，對醫(yī)療核心制度、應(yīng)急預(yù)案與流程、法律法規(guī)、患者安全等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。做到有計(jì)劃、有培訓(xùn)、有考核、有分析，提高醫(yī)務(wù)人員知曉率，落實(shí)患者安全目標(biāo)。目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性目標(biāo)二、提高用藥安全目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)九、主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件目標(biāo)十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全第19頁，

13、共60頁。核心制度培訓(xùn)：加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、三級查房制、疑難病歷討論制、病歷書寫規(guī)范等核心制度的培訓(xùn)，嚴(yán)禁推諉病人、查房流于形式、病例討論走過場等現(xiàn)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法2012.8.1起實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 2012.8.1起實(shí)施第20頁，共60頁。病歷書寫培訓(xùn)：將病歷規(guī)范化書寫作為三基三嚴(yán)培訓(xùn)的重點(diǎn)工作，住院病歷實(shí)施三級質(zhì)控，通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)和每月的醫(yī)療信息簡報(bào)公示質(zhì)控病歷具體情況，獎優(yōu)罰劣，提升病歷質(zhì)量?？剖屹|(zhì)控小組質(zhì)管科兼職質(zhì)控員臨床質(zhì)控專家第21頁，共60頁。死亡病歷超長住院病歷輸血病歷運(yùn)行病歷終末病歷抗菌藥物病歷開展的常規(guī)病歷質(zhì)量控制 第22頁，共60頁。4、積極開展多學(xué)科聯(lián)

14、合診療，開展病例大討論活動 對疑難病例、腫瘤患者，實(shí)行多學(xué)科聯(lián)合診療，相關(guān)學(xué)科的專家一起，集思廣益，分析討論疑難病癥的現(xiàn)狀及治療方案，為病人量身制定最優(yōu)方案，保障患者安全。通過開展病例大討論活動旨在解決臨床疑難復(fù)雜問題，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，培養(yǎng)年輕醫(yī)師臨床思維能力，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高病人滿意度。 第23頁，共60頁。5、組織各類競賽，規(guī)范醫(yī)療行為，提高技術(shù)水平。 通過開展臨床、醫(yī)技三基技能大比武活動，醫(yī)務(wù)人員的法規(guī)意識、服務(wù)意識、奉獻(xiàn)意識進(jìn)一步增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)專業(yè)知識進(jìn)一步強(qiáng)化，臨床操作技能進(jìn)一步提高，能力素質(zhì)全面適應(yīng)崗位要求，促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員溝通與交流，激發(fā)青年醫(yī)師學(xué)習(xí)熱情，營造積極向上的學(xué)術(shù)氛

15、圍，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 第24頁，共60頁?，F(xiàn)狀合格率電子化2015年實(shí)現(xiàn)60個病種進(jìn)入臨床路徑。入徑率達(dá)50%，完成率達(dá)70%，衛(wèi)生部要求。實(shí)行臨床路徑電子化管理，使路徑管理更趨于科學(xué)化、規(guī)范化。6、積極開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理第25頁，共60頁。 心力衰竭、心肌梗塞、腦梗塞、 膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、肺炎（成人、 兒童）、冠狀動脈旁路移植術(shù)、圍 手術(shù)期預(yù)防感染8個單病種第26頁，共60頁。7、抗菌藥物專項(xiàng)治理活動 分批次組織培訓(xùn)。院長與各臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂了抗菌藥物合理使用責(zé)任書，制定各科室抗菌藥物使用比例，積極開展處方點(diǎn)評，由醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管科、藥劑科、院感辦四方聯(lián)合進(jìn)行抗菌藥物處方

16、和醫(yī)囑點(diǎn)評，根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，及時采取措施進(jìn)行干預(yù)。第27頁，共60頁。2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。第28頁，共60頁。（二）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)本?。▍^(qū)、市）抗菌藥物分級管理目錄，明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別（非限制、限制、特殊）的

17、抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。第29頁，共60頁。（三）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；第30頁，共60頁。（三）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。同一通用名稱注射劑型和口服劑型

18、各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。第31頁，共60頁。（四）加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30

19、分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。第32頁，共60頁。（五）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，有條件的醫(yī)院利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測；分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時調(diào)查并采取有效干預(yù)措施。第33頁，共60頁。（六）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑

20、資格管理。二級以上醫(yī)院要按年度對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。第34頁，共60頁。（七）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織感染、藥學(xué)、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評。充分運(yùn)用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。第35頁，共60頁。（八）充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

21、。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大信息化建設(shè)力度，積極運(yùn)用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。包括利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機(jī)和療程等，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用全過程控制；開發(fā)利用電子處方點(diǎn)評系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點(diǎn)評工作力度，擴(kuò)大處方點(diǎn)評范圍和點(diǎn)評數(shù)量；開發(fā)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)功能軟件實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測、評估和預(yù)警。第36頁，共60頁。（九）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門報(bào)告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報(bào)告

22、一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，半年報(bào)告一次。第37頁，共60頁。（十）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。衛(wèi)生行政部門按照中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等法律法規(guī)，將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內(nèi)容，加大對于抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣和合理用藥氛圍。第38頁，共60頁。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視

23、情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。第39頁，共60頁。八、召開醫(yī)技科室與臨床聯(lián)席會，優(yōu)化服務(wù)流程，縮短平均住院日為了加強(qiáng)臨床、醫(yī)技科室之間的相互協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，及時召開聯(lián)席會，集中反映臨床中存在的不合理現(xiàn)象、不科學(xué)流程。要通過臨床醫(yī)技聯(lián)席會議這個平臺加強(qiáng)各科室之間的了解，做好溝通協(xié)調(diào)工作，多換位思維，互相理解，提升醫(yī)院整體執(zhí)行力。促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高，防范醫(yī)療糾紛發(fā)生。如

24、：醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)需要改進(jìn)，醫(yī)囑錄入及執(zhí)行過程存在醫(yī)師簽名不及時現(xiàn)；輔助科室報(bào)告單遲發(fā)、輔助檢查預(yù)約時間過長，影響醫(yī)院平均住院日時間；急診復(fù)合傷搶救流程要進(jìn)一步規(guī)范，各科室密切配合，急診綠色通道保持通暢；臨床醫(yī)生填寫各類申請單、報(bào)告單不規(guī)范，空項(xiàng)多；報(bào)告單發(fā)放、管理不規(guī)范，經(jīng)常出現(xiàn)報(bào)告單遺失現(xiàn)象。 第40頁，共60頁。 縮短平均住院日管理措施一、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范及操作規(guī)程，合理檢查，避免重復(fù)檢查及過度檢查。?？茖Ｖ危瑴p少延誤病情現(xiàn)象。二、縮短入院后醫(yī)技科室檢查時間。三、積極開展微創(chuàng)手術(shù)（腔鏡手術(shù)）。對于化療病人開展日間病房。四、手術(shù)室24小時無障礙手術(shù)。五、加強(qiáng)臨床路徑、單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的管

25、理，規(guī)范臨床診療行為，完善服務(wù)流程。第41頁，共60頁。九、積極開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通報(bào)，和諧醫(yī)護(hù)、醫(yī)患關(guān)系，防范醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生 醫(yī)護(hù)關(guān)系1.醫(yī)生濫用口頭醫(yī)囑過后漏記按規(guī)定口頭醫(yī)囑僅限于搶救或手術(shù)中，過后醫(yī)生一定要在6h內(nèi)補(bǔ)記。2.護(hù)理級別的界定認(rèn)識不一分級護(hù)理內(nèi)容不為醫(yī)生、護(hù)士所共識，醫(yī)生不能完全界定特別護(hù)理和一級、二級、三級護(hù)理，常憑感覺下護(hù)理級別。 3.應(yīng)對患者病情變化時反應(yīng)不一此類情況發(fā)生是因?yàn)樽o(hù)士相對缺乏業(yè)務(wù)知識和對病情估計(jì)經(jīng)驗(yàn)不足，對病情的告知與醫(yī)生不一致，導(dǎo)致患者不信任。夜間病情變化，認(rèn)為無須叫醫(yī)生，擅作主張導(dǎo)致延誤病情。4.醫(yī)護(hù)關(guān)系緊張長期以來，醫(yī)護(hù)關(guān)系的主要模式是主從型護(hù)士從屬于

26、醫(yī)生，護(hù)士只能被動地執(zhí)行醫(yī)囑，很多醫(yī)生對護(hù)士的建議和正確意見不接受，從而導(dǎo)致醫(yī)護(hù)關(guān)系緊張，護(hù)士也不愿向醫(yī)生提出建議，從而對醫(yī)治及搶救患者產(chǎn)生一定的影響。第42頁，共60頁。新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2012年第一季度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通報(bào)一、本季度醫(yī)療、藥事、護(hù)理共上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件18例，其中醫(yī)療不良事件4例、藥品不良事件5例、護(hù)理不良事件9例。1、醫(yī)療不良事件4例，其中輔助檢查發(fā)錯報(bào)告或膠片3例，病理診斷與臨床診斷不符1例。分析：（1）輔助檢查發(fā)錯報(bào)告主要原因是沒有嚴(yán)格執(zhí)行臨床查對制度，如病理報(bào)告單上報(bào)告日期與實(shí)際報(bào)告日期不符、影像中心發(fā)放的報(bào)告單與膠片不是同一個患者的、影像膠片發(fā)放錯誤。（

27、2）病理診斷有誤，需要加強(qiáng)病理醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平能力同時加強(qiáng)上級醫(yī)師對于報(bào)告的審核工作。整改：（1）加強(qiáng)各級醫(yī)師的培訓(xùn)工作，在提高工作能力的同時加強(qiáng)醫(yī)師責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)查對制度。認(rèn)真開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高技術(shù)水平。（2）加強(qiáng)上級醫(yī)師對于下級醫(yī)師的臨床診療、輔助檢查報(bào)告的審核工作。2、藥品不良事件共涉及7種藥第43頁，共60頁。一、根據(jù)我院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急處置預(yù)案，將下列患者作為重點(diǎn)人群加強(qiáng)關(guān)注與溝通，防范醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。1 、低收入階層的患者。2 、孤寡老人或雖有子女，但家庭不和睦者。3 、自費(fèi)患者。4 、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。5 、預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以

28、預(yù)料者。6 、本人對治療期望值過高者。7 、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。8 、發(fā)生院內(nèi)感染者。9 、病情復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者。10 、住院預(yù)交金不足者。11 、已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2012年第二季度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通報(bào)第44頁，共60頁。典型案例集中培訓(xùn)醫(yī)療糾紛案例分析，開展醫(yī)療安全教育。防范措施：1、嚴(yán)把語言關(guān)，避免“禍從口出”。2、重視病歷記載，避免“證據(jù)死結(jié)”。3、妥善保存證據(jù)，避免“良心貶值”。4、加強(qiáng)崗位協(xié)作，避免“錯上加錯”。5、慎重對待熟人，避免“破例惹禍”。第45頁，共60頁。履行患者知情同意，加強(qiáng)醫(yī)患溝通知情同意權(quán)是患者對病情、診療（手術(shù)）方

29、案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。知情同意具體內(nèi)容：（一）醫(yī)療常規(guī)內(nèi)容知情同意（入院三天內(nèi)）1、非手術(shù)病人診療方案確定當(dāng)天，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的告知同意談話，并以書面的形式記錄在病程錄中。第46頁，共60頁。（二）手術(shù)知情同意（術(shù)前2-3天）1、手術(shù)前由主刀醫(yī)師同患者或授權(quán)委托人進(jìn)行術(shù)前談話，應(yīng)詳細(xì)交待術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案、危險(xiǎn)性、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、預(yù)后以及術(shù)前準(zhǔn)備、防范措施等。2、手術(shù)進(jìn)行過程中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術(shù)方案，必須及時與患者家屬解釋說明，征求其

30、意見。第47頁，共60頁。（三）麻醉知情同意（術(shù)前1天）需麻醉的手術(shù)病人，在術(shù)前應(yīng)由施麻醉者進(jìn)行麻醉前談話。（四）輸血知情同意(每次輸血均要有告知，注明時間)經(jīng)管醫(yī)師在給患者實(shí)行輸血制品治療前，應(yīng)向患者或其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性以及使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊。第48頁，共60頁。（五）特殊檢查（治療）知情同意（特殊檢查前）1、有一定損傷或危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療（如組織活檢、各種穿刺、各種內(nèi)窺鏡等檢查和腫瘤化療、放療、介入治療、透析、內(nèi)窺鏡等）。2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療。（老年患者鋇餐透視）3、臨床試

31、驗(yàn)性檢查和治療。4、費(fèi)用對患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。第49頁，共60頁。民法通則第十六條規(guī)定：“未成年人（18周歲以下）的父母是未成年人的第一監(jiān)護(hù)人。監(jiān)護(hù)順序：父母、祖父母和外祖父母、兄姐、關(guān)系密切的親屬或朋友、父母單位和未成年人所在地的居委會或村委會、民政部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。被宣告無行為能力或限制行為能力人（精神病、意識障礙）的配偶、父母、成年子女、其他近親屬為其監(jiān)護(hù)人。第50頁，共60頁。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理有創(chuàng)診療管理輸血與藥物管理危急重患者管理圍手術(shù)期管理十、完善醫(yī)療質(zhì)量考核體系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展第51頁，共60頁。重點(diǎn)部門管理急診科手術(shù)室血液透析室內(nèi)鏡室導(dǎo)管室重癥病房產(chǎn)房

32、新生兒病房第52頁，共60頁。任務(wù)性指標(biāo)：一、住院平均日二、醫(yī)囑、處方合格率95%三、手衛(wèi)生依從性95%，洗手正確率100%四、高危患者入院時壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率100% 五、在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%，考核合格率100%六、傳染病報(bào)告率100%七、危重病人搶救成功率80%八、醫(yī)院感染漏報(bào)率20%，醫(yī)院感染率10%質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)：一、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)二、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)三、住院重點(diǎn)疾病四、重點(diǎn)手術(shù)醫(yī)院各科室質(zhì)量與安全指標(biāo)第53頁，共60頁。專業(yè)科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)心內(nèi)科一般?？?.頑固性心律失常的診治（Holter、食道調(diào)搏）2.急性大面積心肌梗死的搶救（再灌注治療：溶栓或PIC）

33、3.右心導(dǎo)管檢查及造影（可選）4.心臟亞級量負(fù)荷試驗(yàn)（踏車運(yùn)動試驗(yàn)或活動平板試驗(yàn)）重點(diǎn)?？?.快速心律失常介入治療（起搏與消融）2.冠狀動脈成形術(shù)（PICA）（氣囊擴(kuò)張）+支架植入3.冠狀動脈造影術(shù)4.冠狀動脈CT成像5.主動脈反搏泵應(yīng)用于泵衰竭6.左心導(dǎo)管檢查及造影7.埋藏式永久起搏8.先天性心臟病介入封堵術(shù)（ASD.VSD.PDA）9.緩慢性心率失常，心力衰竭，再同步化治療第54頁，共60頁。 醫(yī)療質(zhì)量考核體系 麻醉醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量（500分）.第55頁，共60頁。 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)考核體系重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量（500分）第56頁，共60頁。 根據(jù)考核評分標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行一次臨床、醫(yī)技科室大檢查

34、，其評分結(jié)果納入當(dāng)月的質(zhì)量考核，與績效掛鉤并作為年終科室各項(xiàng)工作評比的主要依據(jù)，對存在的問題在院周會通報(bào)，并及時整改 。 醫(yī)療質(zhì)量管理任重而道遠(yuǎn)，通過等級醫(yī)院評審工作，規(guī)范醫(yī)療行為，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作質(zhì)量和效率，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。第57頁，共60頁。 不讓領(lǐng)導(dǎo)說兩遍 不叫臨床走兩趟【醫(yī)務(wù)部科訓(xùn)】第58頁，共60頁。59謝 謝第59頁，共60頁。5、世上最美好的事是：我已經(jīng)長大，父母還未老;我有能力報(bào)答，父母仍然健康。6、沒什么可怕的，大家都一樣，在試探中不斷前行。7、時間就像一張網(wǎng)，你撒在哪里，你的收獲就在哪里。紐扣第一顆就扣錯了，可你扣到最后一顆才發(fā)現(xiàn)。有些事一開始就是錯的，可只有到

35、最后才不得不承認(rèn)。8、世上的事，只要肯用心去學(xué)，沒有一件是太晚的。要始終保持敬畏之心，對陽光，對美，對痛楚。9、別再去抱怨身邊人善變，多懂一些道理，明白一些事理，畢竟每個人都是越活越現(xiàn)實(shí)。10、山有封頂，還有彼岸，慢慢長途，終有回轉(zhuǎn)，余味苦澀，終有回甘。11、人生就像是一個馬爾可夫鏈，你的未來取決于你當(dāng)下正在做的事，而無關(guān)于過去做完的事。12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果兩者你都不占絕對優(yōu)勢，那你就選擇善良。13、時間，抓住了就是黃金，虛度了就是流水。理想，努力了才叫夢想，放棄了那只是妄想。努力，雖然未必會收獲，但放棄，就一定一無所獲。14、一個人的知識，通過學(xué)習(xí)可以得到;一個人的成長，就必須通過磨練。若是自己沒有盡力，就沒有資格批評別人不用心。開口抱怨很容易，但是閉嘴努力的人更加值得尊敬。15、如果沒有人為你遮風(fēng)擋雨，那就學(xué)會自己披荊斬棘，面對一切，用倔強(qiáng)的驕傲，活出無人能及的精彩。5、人生每天都要笑，生活的下一秒發(fā)生什么，我們誰也不知道。所以，放下心里的糾