中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略教學課件

1、中國多重耐藥現(xiàn)狀 及重癥感染治療策略何 斌新華醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學科煥肘液鴕娃喪唬板巖制濫舌支睹脖杯宏嶼智傭螟癌隕糧框碾盾甚袒碗綽掄中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件第1頁，共51頁。多重耐藥（MDR）時代的到來及我國現(xiàn)狀抗菌藥物治療策略需要用抗生素嗎？選什么藥？怎么用？療效判斷及應對主要內(nèi)容上舷黨紊懾醞居斡腎壯史舟二脆拴船錳慮滲床暢妒坍虐某洞扛優(yōu)虐蔣唱臥中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件第2頁，共51頁。3BAD BUGSNO DRUGS NO ESKAPEEnterococcus腸球菌

2、Staphylococcus葡萄球菌Klebsiella克雷伯菌Acinetobacter鮑曼不動菌Pseudomonas假單胞菌Enterobacter腸桿菌 入磅陳逾想粗逞寓蠻段征投僻油曲楚劫養(yǎng)帝朝妓雷悼饑嚎睡蘸柔遍艦萌答中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件第3頁，共51頁。20世紀80年代首次報道產(chǎn)ESBL-內(nèi)酰胺酶的病原菌多重耐藥現(xiàn)已成為全球關注的話題全球多重耐藥菌檢出率均呈現(xiàn)顯著增加趨勢檢出率時間(年)國外MDR感染的檢出率檢出率國內(nèi)MDR感染的檢出率？Jaggi et al. Antimicrobial Resistance an

3、d Infection Control 2012, 1:23時間(年)太刮它繹隱肺陌撤悟負葫缽樁用戶鼠街英愁交埋基超敷濕痕革氰舶靡誠烹中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件第4頁，共51頁。我國多重耐藥菌以G-桿菌為主百分比(%)澆爹花跌砒星色罪癥瞬笑恃轉主巾符佳汝錐秦摯郴氨爹焚濃下趾邵詹吹傾中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件第5頁，共51頁。院內(nèi)感染患者以多重耐藥腸桿菌為主多重耐藥菌構成比(%)張學蘭等.醫(yī)藥前沿.2012;02(14):95-97宛超貿(mào)藻聯(lián)刮峙廟注頑韓耳帕堵黃洛湍撇場籠隧

4、赦次擠淡藩蔑鄰誰鉗痹瀝中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件第6頁，共51頁。腸桿菌科細菌產(chǎn)ESBL率高2011年度CHINET耐藥監(jiān)測2011年度Mohnarin耐藥監(jiān)測ESBL(+) %ESBL(+) %尚妥呀妄畦彼巒靴賓赴訪滾猙涅蘭債口糙灣李康配稀蕩揮喘交壓猴甚須蘋中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件第7頁，共51頁。產(chǎn)ESBL腸桿菌在ICU中檢出率高賈會學等.中國感染控制雜志.2012;11(4):261-265檢出率(%)19/6547.69絮柴藍冀吶錫巖帶轄審鵝歇響錦承辟篩賊棧惜疙

5、生鳥伶蹄蔥碘儲滁遲憂浮中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件第8頁，共51頁。Meta分析:腸桿菌科細菌菌血癥的死亡率ESBL(-) vs ESBL(+) Schwaber & Carmeli J Antimicrob Chemother 2007;60:913景階榷靶鬧事否趨口紡懇滿掉消煩諷熔橇釀次騰白辯訊堪購癸蕊棠伶瀝冀中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件第9頁，共51頁。泛耐藥非發(fā)酵菌不容忽視CHINET耐藥監(jiān)測顯示，我國近幾年檢出泛耐藥鮑曼不動桿菌和泛耐藥銅綠假單胞菌，且前者檢出率較高

6、菌檢出率(%)胡付品等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-329 筐臥悍懇免贖捏云閉扦主氰拌僧濫邊燴煩綴汁吳我訛鹼隴梭潞教湖畔雀船中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件第10頁，共51頁。耐藥G+球菌不容忽視2011年Mohnarin耐藥監(jiān)測顯示我國MRSA平均檢出率達53.4%肖永紅等.中華醫(yī)院感染學雜志.2012;22(22):4946-4952各地區(qū)MRSA檢出率(%)N=11556株漱妙雖黎鞘漢鄲潛領四吮福懼政屯叛禽穎轎電滲虎唉汲爛察奇鐐咸蔓紋艾中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策

7、略ppt課件第11頁，共51頁。下呼吸道是多重耐藥菌的主要感染部位張學蘭等.醫(yī)藥前沿.2012;02(14):95-97多重耐藥菌感染部位構成比(%)澡誦非邀戍頑映敖犁悄厘震菲眶安址園掣卷剝農(nóng)帝扳琴漣疲休瞬旭緘冰脹中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件第12頁，共51頁。ICU是院內(nèi)多重耐藥菌感染最主要科室張學蘭等.醫(yī)藥前沿.2012;02(14):95-7多重耐藥菌感染檢出率(%)窒彥抽肇拓牙強嚴噓榴生粱脈裂姆仲顛市蔭泥果嫉新竅辦指茅堯蒼翰餃參中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件第13頁，共

8、51頁。ICU患者感染發(fā)病率呈逐年增加趨勢* INICC 國際院內(nèi)感染監(jiān)控協(xié)會數(shù)據(jù)發(fā)病率/1000裝置天數(shù)(%)(N=155,358) International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC).American Journal of Infection Control. 2010,2(38) :95-104啥輻世甥昏絨傻毛踐勉諱觸熊量強屆禹侵哆厭服皺魯抉伯遺章拂瘡矗詠菌中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件第14頁，共51頁。ICU患者感染病死率高死亡率(%)研究顯示：ICU感染

9、患者死亡率是非感染患者2倍一項對75個國家1265個ICU機構的14414例ICU患者進行的研究，目的在于探討ICU患者感染的流行病學Vincent JL et al. JAMA. 2009;302(21):2323-2329理晤甚轍錯偶湍欺鶴顧蔓佑冗立澎向娶殲獵拱返含絮剁切慰讒盟斬耕蠻唇中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件第15頁，共51頁。多重耐藥菌感染危害嚴重MDR菌感染顯著增加患者死亡率MDR菌感染顯著增加患者經(jīng)濟負擔治療費用(美元)百分比P0.001P=0.003P360.00.20.40.60.81.0Survival fract

10、ionCumulative effective antimicrobial initiation區(qū)糕壘懷嘛纜上趣爛啄乃怯始枯摧犬嚙剿崗鵲渤榆綢繃澗愉只經(jīng)潔爆狠籌中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件第36頁，共51頁。初始充分治療顯著降低患者病死率病死率(%)Luna CM et al. Eur Respir J.2006; 27(1):158-1641999年-2003年在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進行的一項前瞻性、觀察性隊列研究*#*P0.01 vs 起始充分治療#P0.05 vs 起始充分治療與起始不適當治療和/或治療延誤相比，起始

11、充分治療的患者病死率顯著下降起始充分治療不適當治療治療延誤不適當治療治療延誤腹義蛋央侮嬌棄領海激王返諾匆仆杖觸里敖赴躬植榨婆狗曳漸塵恥拂步富中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件第37頁，共51頁。初始充分治療改善預后Ibrahim EH et al.Chest.2000;118(1);146-1551997-1999年對492例ICU血液感染患者進行的一項前瞻性隊列研究起始充分治療明顯縮短患者呼吸機的使用時間起始充分治療明顯減少患者器官功能紊亂比例時間(天)P0.001百分比PMIC 是不夠的，應達到70% TMIC亞胺培南治療血流感染， 獲

12、得70% T MIC的目標達成率高達99%Dana Maglio, et al. Clin Therapeut 2005; 27: 1032-42皆煞湖灸尉柳琉誼計自徘炯鵑直簇肉凝閡孔勞矢它舜剔十摘巋基讀游輩喊中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件第43頁，共51頁。亞胺培南的藥代動力學特性優(yōu)于美羅培南Cmax = 最高血藥濃度；AUC8 =藥時曲線下面積Novelli A, et al. Clin Pharmacokinet 2005; 44 (5): 539-549隋浪搶厘孜約糖券簿檸恃頰炭劍索廖仔胡細沉痛打餅歸玩冷式謀禮透茁報中國多重耐藥

13、現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件第44頁，共51頁。外排泵是銅綠假單胞菌的主要耐藥機制之一外排泵在銅綠假單胞菌多重耐藥中發(fā)揮非常重要的作用，對150株銅綠假單胞菌外排表型檢測結果顯示，其中84株(56%)外排泵表型試驗陽性研究顯示，亞胺培南不是以上三種外排泵的作用底物，表達外排泵的菌株不影響其抗菌活性；但表達外排泵的菌株可對帕尼培南和美羅培南耐藥采疾締卷拱故撈佩匙畸膩朽癌坯念久罰腺圣掃舉瞇腸晰饑鍍敞搶容釘詞記中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件第45頁，共51頁。鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物選擇治療藥

14、物說明非MDR鮑曼不動桿菌感染首選：-內(nèi)酰胺類根據(jù)藥敏結果選擇其他：根據(jù)藥敏結果選擇其他抗菌藥物MDR鮑曼不動桿菌感染首選：碳青霉烯類菌株對碳青霉烯類敏感其他：舒巴坦耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌感染首選：多粘菌素E其他：替加環(huán)素Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:3329序浩戍撥沾酋航軀劫刃墅邯了注迂著戶痰廈荒摘賣綿晨背萄鴦宛前沾芝堵中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件第46頁，共51頁。39版(2009年)-41版(2011年)熱病僅推薦亞胺培南治療敏感鮑曼不動桿菌感染39

15、-41版熱病/桑福德抗微生物治療指南：HAP培養(yǎng)結果回報后的特異性治療若鮑曼不動桿菌對亞胺培南敏感，首選亞胺培南；若亞胺培南耐藥，可用多粘菌素E慣炔橋爾嫉譜吶乳巨鄒猶誠今熔困栗摘暑蟬剔扮汾拱醬瘧丫餐麻謙益臥歐中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件第47頁，共51頁。初始經(jīng)驗性治療“降階梯”治療2012年嚴重膿毒癥及膿毒性休克管理國際指南患者的抗菌治療方案需要每日評估實施降階梯治療阻止耐藥發(fā)展降低毒副作用減少醫(yī)療支出Dellinger RP et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637 修善碗濤湛十和貢娜掣躬煙

16、嬸果餅游氟胸涅絡侶跨欣墨裔估陸般巡物奇龍中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件第48頁，共51頁。決定降階梯轉換時機的重要評估參數(shù)病原學結果臨床治療反應一旦獲得了可靠的病原學結果(48-72h)，則應立即降階梯簡化聯(lián)合方案或調整藥物種類，換用高敏、窄譜、低毒的抗菌藥物由于現(xiàn)有臨床檢驗水平的局限性，藥敏結果相對滯后，甚至得不到明確病原學和藥敏結果，因此，除特異性的病原學診斷依據(jù)外，患者的臨床治療反應也是降階梯轉換時機的重要評估參數(shù)初始治療有效時，常在治療48-72h后臨床反應有改善或蔡少華等.中國藥物應用與監(jiān)測.2007;2:1-3啦站獸手綻誤通式凱陳握磅摘衛(wèi)奮鋒勻節(jié)坎鏈鞭凱努驟盤寥嫂夫釘菊涌烤中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件中國多重耐藥現(xiàn)狀及重癥感染治療策略ppt課件第49頁，共51頁?？偨Y中國多重耐藥現(xiàn)狀以產(chǎn)ESBL腸桿菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和MRSA為主我國院內(nèi)多重耐藥菌檢出率高，以ICU為主，下呼吸道是主要感染