瓣膜性心臟病的外科治療時機精選課件

1、主動脈瓣狹窄（AS）主動脈瓣狹窄程度的評估輕度 （瓣口面積1.5cm2，平均跨瓣壓差 25mmHg，瓣口流速3.0m/s）中度 （瓣口面積1.01.5cm2，平均跨瓣壓差 2540mmHg，瓣口流速3.04.0m/s）重度 （瓣口面積1.0cm2，平均跨瓣壓差 40mmHg，瓣口流速4.0m/s）第1頁，共47頁。主動脈瓣狹窄（AS）主動脈瓣替換的適應(yīng)證Class 重度AS并有癥狀（Level of Evidence, LOE：B）重度AS同時行冠狀動脈旁路移植（CABG）（LOE：C）重度AS同時行主動脈手術(shù)或其他瓣膜手術(shù)（LOE：C）重度AS，左心室收縮功能減退（EF0.50）（LOE：C

2、）第2頁，共47頁。主動脈瓣狹窄（AS）Class a 中度AS同時進行CABG或主動脈手術(shù)，或其他心臟瓣膜手術(shù)第3頁，共47頁。主動脈瓣狹窄（AS）Class b重度AS無癥狀病人，對運動有異常反應(yīng)（如出現(xiàn)癥狀，無癥狀性低血壓）（LOE：C）重度無癥狀A(yù)S的成人病人，其病情非?？赡苎杆龠M展（年齡、鈣化、冠心?。?，如果發(fā)生癥狀時進行手術(shù)，則手術(shù)可能太遲（LOE：C）進行CABG的病人同時有輕度AS，這些病人主動脈瓣有中重度鈣化，其進展可能較快（LOE：C）非常嚴重的無癥狀A(yù)S病人（瓣口面積0.6m2，平均跨瓣壓差60mmHg，瓣口流速5.0m/s），病人手術(shù)死亡率估計1.0%（LOE：C）第4

3、頁，共47頁。主動脈瓣狹窄（AS）Class 無癥狀A(yù)S病人如果沒有出現(xiàn)Class a/b推薦中所列的情況，主動脈替換對預(yù)防突然死亡是無用的（LOE：B）第5頁，共47頁。 主動脈瓣反流（AR）主動脈反流程度的評估輕度（反流1+ ，多普勒示中心反流，寬度25%LVOT，多普勒脈沖寬度0.3cm，反流量30ml/搏，反流分數(shù)30%，反流口面積0.1 cm2）中度（反流2+ ，多普勒示反流寬度大于輕度但小于重度，多普勒脈沖寬度0.30.6cm，反流量3059ml/搏，反流分數(shù)3049%，反流口面積0.1 0.29cm2）重度（反流34+ ，多普勒示中心反流，寬度65%LVOT，多普勒脈沖寬度0.6

4、cm，反流量60ml/搏，反流分數(shù)50%，反流口面積0.30 cm2，左心室增大）第6頁，共47頁。主動脈瓣反流（AR）主動脈瓣替換的適應(yīng)證Class 重度AR并有癥狀，不管左室收縮功能如何（LOE：B）慢性重度AR無癥狀，休息時左心收縮功能減退（EF0.50）（LOE：B）慢性重度AR需要進行CABG或主動脈外科或其他心臟瓣膜手術(shù)時（LOE：C）第7頁，共47頁。主動脈瓣反流（AR）Class a 重度AR無癥狀，左心室收縮功能正常（EF0.50），但重 度LV增大（EDD75mm，或ESD55mm）（LOE：B）Class b中度AR同時行升主動脈手術(shù)（LOE：C）中度AR同時行CABG（

5、LOE：C）重度AR無癥狀，休息時左心室收縮功能正常（EF0.50），但EDD70mm或ESD50mm，或左心室進行性擴大，運動耐量下降，或運動后血流動力學出現(xiàn)異常 （LOE：C）第8頁，共47頁。主動脈瓣反流（AR）Class 輕、中、重度AR無癥狀，休息時左心收縮功能正常（EF0.50），EDD70mm或ESD50mm，不適宜AVR（LOE：B） 第9頁，共47頁。二尖瓣狹窄（MS） 二尖瓣狹窄程度的評估輕度 （平均跨瓣壓差5mmHg，肺動脈收縮壓 30mmHg，瓣口面積1.5 cm2）中度 （平均跨瓣壓差510mmHg，肺動脈收縮 壓3050mmHg，瓣口面積1.01.5 cm2）重度

6、（平均跨瓣壓差10mmHg，肺動脈收縮壓 50mmHg，瓣口面積1.0 cm2）第10頁，共47頁。二尖瓣狹窄（MS）二尖瓣狹窄外科手術(shù)適應(yīng)證Class 中重MS并有癥狀（NYHA -級），而（1）不適宜經(jīng)皮二尖瓣球囊擴張；（2）左房血栓，合并中度MR，經(jīng)皮二尖瓣球囊擴張為禁忌；（3）瓣膜形態(tài)不適宜二尖瓣球囊擴張，而手術(shù)危險在可接受范圍（LOE：B）中重度MS并有癥狀，同時合并中重度MR，應(yīng)行二尖瓣替換（MVR），除非手術(shù)時行二尖瓣成形有可能性（LOE：C）第11頁，共47頁。二尖瓣狹窄（MS）Class a 重度MS及重度肺高壓（肺動脈收縮壓60mmHg），心功能NYHA 級，不考慮行經(jīng)皮二

7、尖瓣球囊擴張或二尖瓣成形手術(shù)的病人適宜行MVR（LOE：C）Class b 中重度MS無癥狀，其在足量抗凝的情況下反復出現(xiàn)栓塞事件，其瓣膜形態(tài)適宜行瓣膜成形者可考慮二尖瓣成形術(shù)（LOE：C）第12頁，共47頁。二尖瓣狹窄（MS）Class 輕度MS不適宜行二尖瓣成形術(shù)（LOE：C）進行二尖瓣成形的病人不應(yīng)該行閉式交界分離術(shù)；可行直視二尖瓣交界分離（LOE：C） 第13頁，共47頁。 二尖瓣反流（MR）二尖瓣反流程度的評估輕度（反流1+ ，少量、中心性反流，4 cm2或20%左房 面積，多普勒脈沖寬度0.3cm，反流量 30ml/搏， 反流分數(shù)30%，反流口面積0.2 cm2）中度（反流2+ ，

8、反流征象大于輕度但小于重度，多普勒脈沖 寬度0.30.69cm，反流量3059ml/搏，反流分數(shù) 3049%，反流口面積0.2 0.39cm2）重度（反流34+ ，反流面積40%左房面積，多普勒脈沖 寬度0.7cm，反流量60ml/搏，反流分數(shù) 50%，反流口面積0.4 cm2）第14頁，共47頁。 二尖瓣反流（MR）二尖瓣反流外科手術(shù)適應(yīng)證Class 急性重度MR并有癥狀（LOE：B）慢性重度MR，或尚無嚴重左心室功能減退，但心功能NYHA為、或級（嚴重左心室功能減退是指射血分數(shù)（EF）0.30）和/或左心室收縮末直徑55mm（LOE：B）慢性重度MR無癥狀，輕中度左心室功能減退，EF/ 0

9、.30-0.60，和/或左心室收縮末直徑40mm（LOE：B）大多數(shù)慢性重度MR需要外科手術(shù)者，首先推薦MV成形而不是MV替換，病人應(yīng)到有成形經(jīng)驗的外科中心手術(shù)（LOE：C）第15頁，共47頁。 二尖瓣反流（MR）Class a慢性重度MR無癥狀，左心功能儲備較好（EF0.60，左心室收縮末直徑40mm）者應(yīng)到有經(jīng)驗的外科中心行二尖瓣成形，其成功率90%（LOE：B）慢性重度MR無癥狀，左心功能儲備較好，新發(fā)的房顫（LOE：C）慢性重度MR無癥狀，左心功能儲備較好，肺動脈高壓（肺動脈收縮壓休息時50mmHg，運動時大于60mmHg）（LOE：C）原發(fā)性二尖瓣裝置異常造成的慢性重度MR，心功能N

10、YHA -級，左心功能嚴重減退（EF0.30和/或左心室收縮末直徑55mm），這些病人行二尖瓣成形是非常合適的（LOE：C）第16頁，共47頁。 二尖瓣反流（MR）Class b 由于嚴重左心室功能減退（EF0.30）造成的繼發(fā)性慢性重度MR，盡管對心衰進行了優(yōu)化治療，包括雙心室起搏，但心功能仍為NYHA -級，這些病人可考慮行二尖瓣成形（LOE：C） 第17頁，共47頁。 二尖瓣反流（MR）Class MR無癥狀，左心功能儲備較好（EF0.60，左心室收縮末徑40mm）者不適應(yīng)行二尖瓣外科手術(shù)，其成形的益處很難確定（LOE：C） 第18頁，共47頁。 三尖瓣病變?nèi)獍瓴∽兂潭鹊脑u估重度三尖瓣

11、狹窄：瓣口面積1.0cm2重度三尖瓣反流（TR）：多普勒脈沖寬度0.7，肝靜脈收縮血流倒流第19頁，共47頁。 三尖瓣病變?nèi)獍瓴∽兊耐饪铺幚鞢lass 二尖瓣病變合并重度TR，需要行二尖瓣外科手術(shù)者適宜三尖瓣成形術(shù)（LOE：B）Class a原發(fā)性重度TR并有癥狀適宜三尖瓣替換術(shù)或成形（LOE：C）繼發(fā)于三尖瓣葉病變或異常的重度TR，如不能行瓣環(huán)環(huán)縮或成形者適宜行三尖瓣替換（LOE：C）第20頁，共47頁。 三尖瓣病變Class b對重度以下的TR，合并肺動脈高壓或三尖瓣環(huán)擴張者，在進行二尖瓣手術(shù)時可考慮行三尖瓣瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)（LOE：C）Class TR無癥狀，其肺動脈收縮壓60mmHg，二尖

12、瓣正常者不適宜行三尖瓣替換或成形術(shù)（LOE：C）輕度原發(fā)性TR不適宜行三尖瓣替換或成形術(shù)（LOE：C）第21頁，共47頁。感染性心內(nèi)膜炎自然瓣膜性心內(nèi)膜炎的外科處理Class 急性感染性心內(nèi)膜炎合并瓣膜狹窄或關(guān)閉不全引起心力衰竭者（LOE：B）急性感染性心內(nèi)膜炎合并AR或MR，同時左心室舒張末壓或左房壓升高（如：二尖瓣過早關(guān)閉并有AR，多普勒連續(xù)波有迅速的MR征（波切斷征），或中重度肺高壓）（LOE：B）第22頁，共47頁。感染性心內(nèi)膜炎由霉菌或其他高耐藥菌引起的感染性心內(nèi)膜炎（LOE：B）感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)心臟傳導阻滯，瓣環(huán)或主動脈膿腫，或毀損性、穿透性病變（如：乏氏竇右房、右室或左房瘺道；

13、主動脈瓣心內(nèi)膜炎并二尖瓣葉穿孔或感染性瓣環(huán)纖維性變）（LOE：B）第23頁，共47頁。感染性心內(nèi)膜炎Class a 感染性心內(nèi)膜炎合并反復栓塞，盡管合理抗 菌素治療仍持續(xù)存在贅生物（LOE：C）Class b 感染性心內(nèi)膜炎合并飄動的贅生物，其大小 10mm ，不管是否有過栓塞（LOE：C）第24頁，共47頁。感染性心內(nèi)膜炎人工瓣膜性心內(nèi)膜炎的外科處理Class 人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)咨詢心臟外科醫(yī)生（LOE：C）人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎合并心力衰竭（LOE：B）人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎，熒光技術(shù)或超聲心動圖證實有人工瓣膜裂開（LOE：B）人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎，并有人工瓣膜梗阻或反流加重（LO

14、E：C）人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎，有并發(fā)癥，如：膿腫形成（LOE：C） 第25頁，共47頁。感染性心內(nèi)膜炎人工瓣膜性心內(nèi)膜炎的外科處理Class a人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎，盡管行合理化抗生素治療，仍持續(xù)存在菌血癥或反復發(fā)生栓塞（LOE：C）人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎存在感染復發(fā)（LOE：C）Class 人工瓣膜感染性心內(nèi)膜為第一次感染引起，且感染 菌對藥物敏感者不適宜常規(guī)外科手術(shù)（LOE：C） 第26頁，共47頁。 青少年先天性心瓣膜病的處理 主動脈瓣狹窄（AS）青少年無癥狀A(yù)S的評估Class 青少年無癥狀A(yù)S病人其多普勒超聲顯示平均壓差30mmHg，或峰值流速3.5m/s（峰值壓差50mmHg）

15、，建議每年進行ECG檢查。如平均壓差30mmHg或峰值流速3.5m/s（峰值壓差50mmHg），建議每2年行ECG檢查（LOE：C）第27頁，共47頁。青少年先天性心瓣膜病的處理主動脈瓣狹窄（AS） 青少年無癥狀A(yù)S病人其多普勒超聲顯示平均壓差30mmHg，或峰值流速3.5 m/s（峰值壓差50mmHg），建議每年行多普勒超聲檢查。如平均壓差30mmHg或峰值流速3.5m/s（峰值壓差50mmHg，建議每2年行多普勒超聲檢查（LOE：C）青少年無癥狀病人如果多普勒超聲的結(jié)果對AS的嚴重程度評估有疑問，或臨床與無創(chuàng)檢查對AS的嚴重程度評估出現(xiàn)不一致時，心導管評估AS的程度是有效的方法（LOE：C

16、）第28頁，共47頁。青少年先天性心瓣膜病的處理主動脈瓣狹窄（AS）青少年AS病人多普勒超聲顯示平均壓差30mmHg，或峰值流速3.5m/s（峰值壓差50mmHg），運動后出現(xiàn)心絞痛，暈厥或呼吸困難癥狀者，適應(yīng)心導管檢查（LOE：C）青少年無癥狀A(yù)S病人多普勒超聲顯示平均壓差30mmHg，或峰值流速3.5m/s（峰值壓差50mmHg），如休息時心前區(qū)導聯(lián)出現(xiàn)T波倒置 情況適應(yīng)心導管檢查（LOE：C）第29頁，共47頁。青少年先天性心瓣膜病的處理主動脈瓣狹窄（AS） Class a 青少年AS病人多普勒超聲顯示平均壓差30mmHg，或峰值流速3.5m/s（峰值壓差50mmHg），如病人喜歡運動，

17、或臨床表現(xiàn)與多普勒超聲結(jié)果不一致，可行階梯運動試驗（LOE：C）第30頁，共47頁。青少年先天性心瓣膜病的處理主動脈瓣狹窄（AS） 青少年無癥狀A(yù)S病人多普勒超聲顯示平均壓差40mmHg，或峰值流速4m/s（峰值壓差64mmHg），心導管檢查是評估AS的有效診斷方法（LOE：C） 青少年AS病人多普勒超聲顯示平均壓差30mmHg，或峰值流速3.5m/s（峰值壓差50mmHg），如病人喜歡運動，或妊娠，或出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與多普勒超聲結(jié)果不一致，心導管檢查是評估AS的有效診斷方法（LOE：C） 第31頁，共47頁。青少年先天性心瓣膜病的處理主動脈瓣狹窄（AS） 青少年AS的主動脈瓣球囊擴張的適應(yīng)癥Cl

18、ass 青少年AS并有呼吸困難、暈厥，或運動時出現(xiàn)呼吸 困難，心導管顯示左心室主動脈峰值壓差50mmHg，而瓣膜無嚴重鈣化（LOE：C）青少年AS無癥狀病人，心導管顯示左心室主動脈峰值壓差60mmHg（LOE：C）青少年AS無癥狀病人，ECG顯示休息或運動時心前區(qū)導聯(lián)ST或T波改變，心導管顯示左心室主動脈峰值壓差50mmHg（LOE：C）第32頁，共47頁。青少年先天性心瓣膜病的處理主動脈瓣狹窄（AS） 青少年AS的主動脈瓣球囊擴張的適應(yīng)癥Class a青少年AS無癥狀，心導管顯示左心室主動脈峰值壓差50mmHg，病人希望進行比賽性運動或希望妊娠（LOE：C）青少年AS病人可能行主動脈瓣球囊擴

19、張而介紹去行外科手術(shù)，這時病人應(yīng)咨詢有主動脈瓣球囊擴張經(jīng)驗的醫(yī)生（LOE：C）第33頁，共47頁。青少年先天性心瓣膜病的處理主動脈瓣狹窄（AS） 青少年AS的主動脈瓣球囊擴張的適應(yīng)癥Class 青少年AS無癥狀病人，心導管顯示左心室主動脈 峰值壓差40mmHg，病人無癥狀，或ECG無 異常，不適合行主動脈瓣球囊擴張（LOE：C）第34頁，共47頁。青少年先天性心瓣膜病的處理 主動脈瓣返流（AR） Class 青少年慢性重度AR病人運動時出現(xiàn)心絞痛、暈 厥或呼吸困難，應(yīng)行主動脈瓣成形或替換 （LOE：C）青少年無癥狀慢性重度AR合并左室收縮功能低 下（EF0.50），觀察13個月后應(yīng)行主動脈瓣成

20、形或替換（LOE：C）第35頁，共47頁。青少年先天性心瓣膜病的處理主動脈瓣返流（AR） 青少年無癥狀慢性重度AR合并左心室進行性擴大（舒張末直徑大于正常標準差4倍）應(yīng)行主動脈瓣成形或替換（LOE：C）青少年AR病人考慮要行肺動脈自體移植（Ross手術(shù)），而在無創(chuàng)檢查不能確認冠狀動脈時建議行冠狀動脈造影（LOE：C）第36頁，共47頁。青少年先天性心瓣膜病的處理主動脈瓣返流（AR） Class b青少年無癥狀慢性重度AR并有中度AS（心導管顯示左室一主動脈峰值壓差40mmHg）可考慮主動脈瓣成形或替換（LOE：C）青少年無癥狀慢性重度AR合并休息時ECG心前區(qū)導聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低或T波倒置可考慮

21、主動脈瓣成形或替換（LOE：C） 第37頁，共47頁。青少年先天性心瓣膜病的處理 二尖瓣返流（MR） Class 青少年重度MR合并心功能NYHA或級癥狀者適應(yīng)MV外科手術(shù)（LOE：C）青少年無癥狀重度先天性MR，左室收縮功能低 下（EF0.60）者適應(yīng)MV外科手術(shù)（LOE：C）第38頁，共47頁。青少年先天性心瓣膜病的處理 二尖瓣返流（MR） Class a 青少年無癥狀重度先天性MR左室收縮功能尚好，如果MV成形后無殘余MR的可能成功率90%，有理由在有經(jīng)驗的外科中心行MV成形術(shù)（LOE：C）Class b 青少年無癥狀重度先天性MR左心室收縮功能尚好，很可能要行瓣膜替換者，MV外科的確切

22、效果尚未很好確定（LOE：C）第39頁，共47頁。青少年先天性心瓣膜病的處理 二尖瓣狹窄（MS） Class 青少年先天性MS病人出現(xiàn)癥狀（NYHA心功能或級），多普勒超聲顯示平均二尖瓣跨瓣壓差10mmHg，適應(yīng)MV外科手術(shù)（LOE：C）第40頁，共47頁。青少年先天性心瓣膜病的處理 二尖瓣狹窄（MS） Class a青少年先天性MS有輕度癥狀（NYHA心功能級），多普勒超聲顯示平均二尖瓣跨瓣壓差10mmHg，有理由行MV外科手術(shù)（LOE：C）青少年無癥狀先天性MS并肺動脈收縮壓50mmHg，平均二尖瓣跨瓣壓差10mmHg，有理由行MV外科手術(shù)（LOE：C） Class b 青少年無癥狀先天性MS新發(fā)房顫或在適當抗凝的情況下出現(xiàn)多器官栓塞，其MV外科的確切效果尚未很好確定（LOE：C） 第41頁，共47頁。青少年先天性心瓣膜病的處理 三尖瓣返流（TR）Class 青少年重度TR運動能力惡化（NYHA心功能或級），建議行外科手術(shù)（LOE：C）青少年重度TR合并進行性紫紺，休息或運動時動脈血氧飽和度80%，建議行外科手術(shù)（LOE：C）青少年TR休息出現(xiàn)低氧血